Синдром сердечно сосудистой недостаточности в педиатрии
Своевременная диагностика проблем с сердцем у ребенка, правильная тактика и адекватная терапия – это основа успешного лечения и залог скорейшего выздоровления малыша. Для этого необходимо вовремя заметить тревожные симптомы.
Сердечная недостаточность у детей представляет собой сочетанный клинический синдром, развивающийся в связи с внезапным нарушением кровотока, обусловленный резким снижением сократительной способности сердца и/или расстройствами ритма, которые значительно снижают насосную функция сердца.
Сердечная недостаточность может возникать при развитии:
- выраженных воспалительных процессов миокарда (кардитов);
- острых инфекционных и/или токсических заболеваниях;
- отравлениях;
- жизнеугрожающих нарушениях ритма;
- кардиомиопатиях;
- пороках сердца;
- васкулитах;
- тромбоэмболиях;
- разрушении клапанов сердца.
При сердечной недостаточности у ребенка возникает:
- значительное изменение сократительной способности миокарда в результате перегрузки правых или левых отделов сердца и/или стойком нарушении обменных процессов в миокардиоцитах;
- первичное изменение метаболических и энергетических процессов в сердечной мышце при острых интоксикациях, инфекционных и/или аллергических заболеваниях, острой гипоксии, кардитах.
Метаболические изменения в миокарде проявляются циркуляторными и нейроэндокринными нарушениями.
Диагностика сердечной недостаточности основана на анализе жалоб, данных анамнеза заболевания, клинического обследования ребенка и инструментальных методов (УЗИ сердца, ЭКГ, доплерокардиография, рентгенологическое исследование), а также определения ЦВД.
Лечение малыша с диагностированной недостаточностью сердечной деятельности зависит от причины болезни и типа и тяжести недостаточности, возраста ребенка. Терапия направлена на устранение причины, устранение гипоксических нарушений, коррекцию электролитных изменений, разгрузку кровообращения, улучшение сократительных свойств миокардиоцитов.
Причины
Основными причинами острой недостаточности сердца являются:
- повреждение клеток и структур миокарда в результате воспаления, воздействия инфекционных, аллергических агентов, экзогенных интоксикаций, кардиомиопатий и других факторов;
- чрезмерной пред — и постнагрузкой объемом и/или давлением, (при пороках сердца);
- тяжелые нарушения ритма (тахи – или брадиаритмия);
- сочетание нескольких причин.
Острая или хроническая сердечная недостаточность у детей наиболее часто развивается:
- при инфекционно-воспалительном поражении миокарда (токсических, бактериальных или вирусных кардитах);
- при врожденных кардитах или миокардиопатиях, вызванных исходной слабостью миокарда;
- при пороках сердца (врожденных или приобретенных);
- при тяжелой патологии легких (острой гипоксии, тяжелых приступах бронхиальной астмы, муковисцидозе, врожденных пороках бронхолегочной системы);
- при электролитной недостаточности;
- при тяжелых аритмиях;
- при острых нефритах;
- при развитии новообразований в полости сердца, клапанного аппарата;
- при тяжелых анемиях;
- при нервно-мышечной патологии;
- при васкулитах;
- при заболеваниях соединительной ткани.
Механизм развития
В зависимости от механизма развития острой сердечной недостаточности условно выделяют две ее формы:
- энергетически – динамическую;
- гемодинамическую.
Энергетически-динамическая форма развивается в связи с первичным нарушением энергетических процессов или стойких метаболических изменениях в миокардиоцитах и структурах сердца (недостаточность повреждения).
Эта форма возникает при миокардитах, миокардиодистофиях, кардиомиопатиях, токсических повреждениях миокарда при бактериальных, вирусных инфекциях, токсической пневмонии, экзогенных отравлениях.
Гемодинамическая форма обусловлена чрезмерной перегрузкой сердца с вторичными метаболическими расстройствами, которые развиваются на фоне гипертрофических процессов в миокарде (недостаточность перенапряжения). Эта форма острой сердечной недостаточности развивается при различных пороках сердца, аритмиях.
При развитии сердечной недостаточности выделяют ее основные клинические формы:
- правожелудочковая;
- левожелудочковая;
- тотальная.
Главную роль для обеспечения компенсаторных реакций миокарда имеют:
- активация симпатоадреналовой системы — выброс катехоламинов при значительном снижении сокращения сердечной мышцы. При этом развивается спазм коронарных сосудов, учащение сердечных сокращений (тахикардия), централизация кровообращения с активацией сократительной способности миокарда, но этот адаптационный механизм быстро истощается;
- механизм Франка-Старлинга — усиление сокращения миокарда и повышение венозного возврата к сердцу;
- стимуляция ренин-ангиотензиновой системы способствует задержке воды и натрия почками, формируются альвеолярные и/или периферические отеки;
- стойкое снижение насосной функции сердца и минутного выброса крови приводит к гипертрофии миокарда с постепенной дилатацией желудочков.
В зависимости от степени и скорости нарушения сердечного оттока и вероятности включения адаптационных механизмов возникает острая или хроническая недостаточность миокарда. При отсутствии активации компенсаторных механизмов у ребенка развивается острая недостаточность сердца – сердечная астма, отек легких или кардиогенный шок. При постепенном развитии недостаточности миокарда адаптационные механизмы активируются с достаточно длительной поддержкой сократительной способности сердечной мышцы с постепенным формированием застойной сердечной недостаточности.
Симптомы сердечной недостаточности у детей
Признаки сердечной недостаточности у детей зависят от клинической формы патологии, тяжести состояния и причины болезни.
К общим симптомам, которые проявляются при развитии данного патологического состояния, относятся:
- слабость, повышенная утомляемость, вялость ребенка;
- стойкая бледность кожных покровов;
- головокружения, периодические обмороки, потемнения в глазах;
- учащение сокращений сердца;
- одышка;
- синюшность носогубного треугольника, пальцев рук;
- сухой кашель;
- нарушения сна;
- отеки.
Левожелудочковая
Причинами развития острой левожелудочной недостаточности сердца являются патологические процессы в миокарде: воспаление, инфекционно-аллергическое поражение, врожденные нарушения (острые кардиты врожденные или приобретенные, кардиомиопатии) или нарушения клапанного аппарата левых отделов сердца.
При этом происходит значительное уменьшение насосной функции левого желудочка, его перегрузка и развитие ретроградной гипертензии малого круга. Эти патологические процессы вызывают спазм сосудов и гидростатического давления в артериолах и венулах с пропотеванием жидкости в альвеолы, связанной с увеличением проницаемости капилляров и развитием основных признаков недостаточности миокарда по левожелудочковому типу – сердечной астмы и отека легких.
При постепенном развитии сердечной недостаточности по левожелудочковому типу родители замечают:
- одышку, усиливающуюся в горизонтальном положении или при физической нагрузке;
- боли в области сердца;
- периодический сухой кашель;
- выраженную слабость ребенка;
- потливость;
- цианоз носогубного треугольника;
- головокружения, потемнения в глазах;
- нарушения сна, беспокойство и страх смерти.
Острый приступ сердечной астмы возникает чаще ранним утром – малыш беспокоен, предъявляет жалобы на боль и тяжесть в груди, нехватку воздуха, ребенок занимает вынужденное положение – сидя, при принятии горизонтального положения – симптомы усугубляются. Отмечается одышка, частый непродуктивный болезненный кашель со скудной прозрачной мокротой.
При усугублении сердечной недостаточности и в результате повышения проницаемости капилляров альвеол происходит скопление жидкости в альвеолах с развитием отека легких. Это состояние проявляется усилением кашля, приобретающего влажный оттенок с выделением пенистой мокроты, постепенно приобретающей розовый цвет. Отмечается шумное, клокочущее дыхание с усилением одышки. Ребенок жалуется на тяжесть в груди, беспокоен, при отсутствии медицинской помощи отмечается потеря сознания.
Правожелудочковая
Острая недостаточность сердца по правожелудочковому типу развивается при возникновении патологических состояний с внезапным и стойким уменьшением активности кровотока в большом круге кровообращения и перегрузкой правых отделов сердца в результате развития:
- пороков сердца;
- тяжелых приступов бронхиальной астмы;
- синдрома дыхательных расстройств;
- острой гипоксии;
- гидроторакса;
- тяжелого муковисцидоза;
- сложных пороков бронхолегочной системы.
При развитии данных патологий отмечается перегрузка правых отделов сердца с последующим повышением венозного давления и быстрого развития застойных явлений большого круга кровообращения с последующим нарушением функции печени и почек.
Это состояние развивается внезапно с приступа удушья, тяжести в грудной клетке, болей в области сердца, выраженной слабости, профузного холодного пота, с нарастанием цианоза. Отмечается видимое выбухание вен шеи, гепатомегалия и ее болезненность, учащение пульса и снижение давления. Отсутствие своевременной медицинской помощи может привести к развитию кардиогенного шока.
Тотальная
Тотальная недостаточность миокарда характеризуется проявлением совокупности признаков, которые наблюдаются при лево — и правожелудочной недостаточности:
- одышка, тяжелое дыхание;
- тахикардия;
- резкая вялость и бледность;
- тотальный цианоз (носогубного треугольника и дистальных отделов конечностей);
- болезненный кашель;
- выбухание шейных вен;
- увеличение и болезненность печени;
- отеки конечностей;
- стойкое снижение давления.
Патология протекает тяжело и возникает чаще в неонатальном периоде при сочетанных врожденных пороках сердца, транспозициях крупных сосудов, врожденных кардимиопатиях или кардитах с септицемией, стойких метаболических расстройствах, тяжелой асфиксии.
Кардиогенный шок
Это состояние у детей развивается при резком снижении сократительной способности миокарда левого желудочка, которое развивается:
- при тяжелых, жизнеугрожающих аритмиях;
- при острых обширных миокардитах;
- дилятационной кардиомиопатии;
- при остром разрушении клапанов сердца;
- при острой дистрофии миокарда;
- при инфаркте миокарда.
Также кардиогенный шок может развиваться при септицемии, массивных ожогах.
При развитии кардиогенного шока резко снижается сердечный выброс, а также пульсовое и артериальное давление.
Патология проявляется – стойкой мраморностью кожных покровов, нарастающим акроцианозом, учащением дыхания, выбухание шейных вен, холодным потом, олигурией, прогрессирующим снижением артериального давления, различными видами нарушения сознания.
У новорожденных
У новорожденных данная патология развивается при врожденных кардитах и миокардиодистрофиях, врожденных пороках сердца (гипоплазии левого желудочка, недостаточности клапанов, транспозиции магистральных сосудов, сочетанных пороках), тяжелых аритмий, анемий, сложных метаболических изменений миокарда.
Сердечная недостаточность в раннем неонатальном периоде по клиническим проявлениям диагностируется сложно, поскольку ее проявления сходны с симптомами бронхолегочной патологии:
- одышка, нарастающая при незначительной физической нагрузке, плаче;
- стойкая, нарастающая бледность;
- цианоз;
- повышенная потливость;
- срыгивания;
- отказ от еды, повышенная утомляемость при кормлении грудью;
- нарушения сна или беспокойство при длительном нахождении ребенка в горизонтальном положении;
- покашливание, влажные, часто дистанционные хрипы;
- кратковременные потери сознания.
Выявить кардиологическую патологию в раннем возрасте помогают дополнительные инструментальные обследования – ЭКГ, УЗИ сердца, рентгенография.
Лечение
Лечение данной патологии у детей проводят на основании клинических и инструментальных исследований, полного спектра необходимых лабораторных обследований, консультаций узких специалистов. При этом важным фактором является уточнение диагноза с определением формы и степень тяжести патологии для выбора тактики лечения.
При развитии у малыша тяжелой сердечной недостаточности необходимо обеспечить покой и возвышенное положение в кровати. Щадящее питание с ограничением соли, суточного объема жидкости и с полным исключением рациона острой, жирной и жареной пищи, продуктов, стимулирующих образование газов и стимулирующих напитков (крепкий чай, энергетики с кофеином или кофе).
Малышей грудного возраста необходимо кормить сцеженным грудным молоком из бутылочки или из рожка, реже питание осуществляют через зонд или парентерально.
Основой лечебной тактики при недостаточности миокарда является:
- назначение сердечных гликозидов;
- применение диуретиков;
- использование в схеме терапии кардиотропных лекарственных средств;
- назначение препаратов для улучшения микроциркуляции;
- коррекция электролитных нарушений;
- мягкие успокаивающие и кардиотонические препараты;
- лечение сопутствующих патологий, санация очагов хронической инфекции.
Первая помощь
При появлении у малыша признаков недостаточности миокарда по левожелудочковому типу с появлением симптомов сердечной астмы и постепенным развитием отека легких необходимо:
- срочно вызвать бригаду «скорой помощи»;
- успокоить ребенка;
- придать ему возвышенное положение в постели с опущенными ногами;
- обеспечить проходимость дыхательных путей, снять стесняющую одежду, пояс, галстук или шейный платок, обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно или форточку).
На доврачебном этапе необходимо провести ингаляцию кислорода с 30% этанолом (15 минут) чередуя с ингаляциями увлажненного кислорода (15 -20 минут).
Ребенка госпитализируют в специализированный стационар (кардиологическое отделение) или в реанимационное отделение при тяжелом состоянии и развитии кардиогенного шока.
При уточнении диагноза определяется тактика лечения с обязательным проведение оксигенотерапии, стабилизации состояния больного и терапии основного заболевания, вызвавшего развитие недостаточности миокарда, консультация кардиохирурга (при пороках или других врожденных аномалиях сердца).
При развитии кардиогенного шока обязательно проводиться:
- инфузионная терапия (реополиглюкин, глюкоза с кокарбоксилазой);
- введение глюкокортикостероидов;
- применение симпатомиметиков;
- назначаются препараты магния и калия;
- седативная терапия (ГАМК, дроперидол).
Развитие сердечной недостаточности у ребенка – сложное патологическое состояние, приводящие к постепенному истощению всех компенсаторных возможностей организма, а при отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения считается жизнеугрожающим состоянием, приводящие к инвалидизации и летальным исходам.
Особенно при возникновении кардиомиопатий, кардитов, пороков сердца и тяжелых аритмий. Поэтому раннее установление причины развития данного клинического синдрома и лечение основного заболевания – основа благоприятного прогноза для здоровья и жизни ребенка.
врач-педиатр Сазонова Ольга Ивановна
Источник
В последние годы детская сердечная недостаточность встречается все чаще, становясь очень важной не только медицинской, но и социальной проблемой. Она приводит к инвалидизации, снижению продолжительности и качества жизни детей.
Классификация и причины возникновения
Сердечная недостаточность – это синдром, при котором снижается сократительная способность миокарда, что приводит к недостаточному сердечному выбросу и, как следствие, плохому кровоснабжению всех органов и систем организма.
Общепринятые степени сердечной недостаточности в детском возрасте не применимы, поэтому у детей используется своя классификация:
I степень характеризуется одышкой в покое и увеличением сердцебиения на 25-30% от нормы. Цианоз слизистых оболочек, который исчезает при кислородотерапии. При аускультации сердца определяется приглушенность сердечных тонов.
II А степень: характеризуется сильной одышкой в покое (на 50% больше нормы) и усилением сердцебиения на 35-40%. При осмотре выявляется цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, отеки вокруг глаз. При аускультации – глухость сердечных тонов.
II Б степень: характеризуется теми же изменениями, что и при А степени. Также возникают олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи) и периферические отеки, локализующиеся, в первую очередь, на голенях и лице.
III степень является декомпенсационной. Характеризуется одышкой в покое (увеличение на 80% от нормы), усилением сердцебиения на 50-65% от возрастной нормы. Возникает отек легких. В терминальной стадии сердцебиение и дыхание замедляются (брадикардия и брадипноэ), снижается артериальное давление, возникает мышечная гипотония, угнетается сознание.
В каждой возрастной группе можно выделить свои наиболее часто встречаемые причины возникновения сердечной недостаточности.
Период новорожденности – первый месяц после рождения:
- Врожденные пороки сердца.
- Длительная гипоксия.
- Нарушение перестройки кровообращения новорожденного – с внутриутробного на внеутробное.
- Аномальное отхождение коронарных артерий от аорты.
Период грудного возраста:
- Миокардит, перикардит.
- Наследственный генетический синдром.
- Кардиомиопатии.
Ранний дошкольный период:
- Инфекционный эндокардит.
- Нарушения ритма сердца.
- Нервно-мышечные заболевания, мышечные дистрофии.
Поздний дошкольный период:
- Легочная гипертензия.
- Острая ревматическая лихорадка и ревматизм.
- Заболевания соединительной ткани (васкулиты).
Во всех остальных периодах детства причины возникновения сердечной недостаточности могут встречаться из любого вышеописанного периода.
Таким образом, сердечная недостаточность может возникнуть вследствие повреждения сердечной мышцы на клеточном уровне (миокардиты, кардиомопатии), перегрузки сердца давлением (при аортальном, митральном, трикуспидальном стенозах – необходим сильный напор, чтобы протолкнуть кровь через суженное отверстие), или вследствие перегрузки сердца объемом (недостаточность сердечных клапанов, врожденные пороки сердца).
Симптомы
Клиника сердечной недостаточности будет различаться в зависимости от того, какой отдел сердца поражен в большей степени. В связи с этим выделяют сердечную недостаточность по левожелудочковому и правожелудочковому типам.
Общие признаки сердечной недостаточности (характерны как для лево- так и для правожелудочковой) можно заметить уже с самого рождения ребенка.
| Критерии | Левожелудочковый тип | Правожелудочковый тип |
|---|---|---|
| Жалобы | Быстрая утомляемость Снижение аппетита Потливость Одышка сначала при физической нагрузке, а затем и в покое Учащенное сердцебиение Кашель сухой или влажный | Быстрая утомляемость Слабость Нарушение сна Одышка Никтурия, олигурия и анурия Кашель |
| Объективные симптомы | Вынужденное полусидячее положение в связи с усилением одышки лежа Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры – втяжение крыльев носа, западение межреберных промежутков Влажные хрипы в легких Центральный цианоз Охриплость голоса и афония Затруднение вдоха, но при этом удлинение выдоха | Набухание вен (на шее, руках, ногах, животе, груди) Пульсация в эпигастрии Увеличение размеров и болезненность при пальпации печени. Нарушение ее функции Увеличение селезенки Диспепсические расстройства – поносы, запоры, тошнота, рвота Периферические отеки |
Новорожденный отказывается от груди или сосет грудь с большими перерывами, высасывает небольшое количество молока и в весе не прибавляет. Ребенок очень вялый, крик и плач у него слабые. Кожные покровы бледные, хорошо заметен подкожный рисунок вен.
Ребенок грудного возраста отстает в физическом и нервно-психическом развитии. У него заметно выражены одышка и тахикардия. Ребенок вялый, не хочет кушать и играть. При тщательном осмотре можно выявить скрытые отеки, так как ткани детей до года обладают высокой гидрофильностью и поглощают избыточную жидкость.
В дальнейших возрастных периодах симптомы одинаковые. Дети сильно отстают в росте, у них повышенная потливость. Цвет кожных покровов сначала бледный, при прогрессировании заболевания – синий, может быть акроцианоз. Дети отказываются от подвижных игр, им тяжело бегать, прыгать, быстро ходить. При любой возможности онистараются куда-нибудь прилечь. При прогулке в среднем темпе дети часто просят остановиться и передохнуть. Наблюдается выраженная одышка и тахикардия. Заметны периферические отеки на голенях, стопах, лодыжках, усиливающиеся к концу дня.
К нетипичным симптомам сердечной недостаточности можно отнести: боли в животе (на фоне застойных явлений в печени, желудке, селезенке), кашель с мокротой, боли в ногах (болезненное набухание вен нижних конечностей), охриплость голоса, афонию.
Диагностика
Диагностика у детей осуществляется неинвазивными способами: рентгенографией, допплерэхокардиографией (узи сердца), электрокардиографией, МРТ, тестом с физической нагрузкой. В затруднительных случаях постановки диагноза возможно использование инвазивной методики – катетеризации сердца.
ЭКГ не выявляет специфических признаков сердечной недостаточности. С ее помощью можно получить информацию о:
- Признаках ишемии миокарда.
- Признаках перегрузки правых или левых отделов сердца.
- Нарушении ритма и проводимости.
- Изменении и нарушении реполяризации.
Рентгенография покажет:
- Увеличение тени сердца (повышение кардиоторакального индекса).
- Застойные изменение рисунка легких (усиленный рисунок).
Допплерэхокардиография является наиболее информативным и безопасным методом диагностики. С помощью него можно выявить:
- Снижение фракции выброса желудочка.
- Снижение ударного объема и сердечного выброса.
- Уменьшение минутного объема кровообращения.
МРТ используется при невозможности полного обзора при эхокардиографии, для оценки взаимоположения сердца, сосудов, легких и других органов. Дает возможность получить точные показатели размеров камер и мышечной массы сердца.
Катетеризация используется крайне редко, в тех случаях, когда необходима информация о содержании кислорода и давлении в камерах сердца.
Своевременная диагностика сердечной недостаточности у детей очень важна. Диагноз, не поставленный вовремя, может привести к страшным последствиям. Сердечная недостаточность приводит к снижению кровоснабжения всех органов, главным из которых является мозг. Ребенок будет сильно отставать в умственном и психическом развитии, а если во время не начать лечение, малыш, возможно, уже никогда не сможет догнать своих сверстников, может случиться остановка роста. Это касается не только высоты маленького пациента, но и отсутствия роста внутренних органов. И самое ужасное, что может случиться – это полиорганная недостаточность и смерть.
Лечение сердечной недостаточности у детей
Лечение направлено на продление и улучшение качества жизни больного ребенка. Терапия является комплексной, она включает в себя: воздействие на этиологический фактор, изменение физической активности, повышение сократимости сердца, коррекцию нарушений недостаточности кровоснабжения органов и профилактику осложнений.
Диетотерапия, как первоначально рекомендуемый метод, призвана увеличить количество приемов пищи до 5-6 раз в день. Еда должна быть разнообразной, обогащенной микро- и макроэлементами (особенно с повышенным содержанием калия и кальция). Следует исключить из рациона жирную пищу, рыбные и мясные бульоны, чай, кофе, шоколад и острую пищу.
Физическая активность – необходимо снизить двигательную активность до уровня умеренной. В тяжелых случаях необходимо соблюдать постельный режим. Во всех остальных – полное отсутствие физической нагрузки ведет к атрофии всех мышц, в том числе и сердечной.
Лекарственная терапия направлена на:
- Повышение сократительной способности сердца. В этом помогут сердечные гликозиды («Дигоксин», «Дигитоксин», «Лантозид») и негликозидные кардиотоники («Добутамин»).
- Разгрузку главного орагна диуретиками («Фуросемид», «Верошпирон»), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента («Каптоприл», «Эналаприл») – они уменьшают пред и постнагрузкку на сердце, b-адреноблокаторами («Пропранолол») уменьшающими ЧСС, удлиняющими диастолу и блокирующими аритмию.
- Профилактику тромбоэмболий и тромбозов – помогут «Гепарин», «Варфарин».
- Улучшение трофики и метаболизма в клетках – с этим справятся аминокислота L-карнитин, препараты калия и магния.
При беспокойном поведении детей возможно назначение седативных препаратов и антидепрессантов.
При наличии дыхательной недостаточности назначается оксигенотерапия.
Сердечная недостаточность у детей не является приговором. При своевременной диагностике, вовремя и правильно назначенном лечении, прогноз для жизни и развития у детей благоприятный. Чем раньше была выявлена сердечная недостаточность, найдена и устранена причина ее появления – тем больше шансов на то, что через несколько лет родители и ребенок не вспомнят о существовании недуга.
Источник