Синдром селективной задержки роста плода

Синдром селективной задержки роста плода thumbnail

31 января 2020

Синдром задержки развития плода (СЗРП)

Содержание:

  • Симптомы СЗРП
  • Формы и степени СЗРП
  • Причины СЗРП. Последствия СЗРП
  • Диагностика СЗРП
  • Лечение СЗРП
  • Профилактика СЗРП

Cиндром задержки развития (роста) плода (СЗРП), иначе именуемый гипотрофией плода – это отставание размеров малыша от их средних значений, установленных в качестве нормы для указанного срока беременности.

Симптомы синдрома задержки развития плода

Впервые СРЗП может заподозрить акушер-гинеколог, по обязательным периодическим замерам высоты дня матки. Показатель ВДМ, измеряемый в сантиметрах, должен соответствовать сроку беременности, измеряемому в неделях (т.е. в 17 недель ВДМ=17 см, в 30 недель ВДМ=30 см). Отставание показателей ВДМ от нормы на 2 см и более является основанием для использования дополнительных диагностических методов.

Формы и степени синдрома задержки развития плода

Различают 2 формы СЗРП:

  • симметричная форма, при которой задержка роста всех показателей (окружность головки, окружность животика, длина бедренной кости) отмечается пропорциональная. Такая форма наблюдается у 10–30% будущих мам с СЗРП;
  • асимметричная форма. Наблюдается в 70–90% случаях беременностей с СЗРП и характеризуется отставанием от нормы размеров окружности живота при размерах головы и бедренной кости в пределах нормальных значений.

Степень СЗРП зависит от срока, на который отмечается отставание. Существует три степени СЗРП:

  1. степень (I) – малыш отстает в размерах на срок до 2 недель;
  2. степень (II) – отставание в размерах от 2 до 4 недель;
  3. степень (III) – плод отстает в развитии на срок более 4 недель.

Причины СЗРП Все факторы, которые могут повлиять на развитие гипотрофии плода, можно объединить в следующие группы:

1. Социально-бытовые факторы:

  • возраст будущей мамы моложе 17 или старше 35 лет;
  • вредные привычки будущей мамы (активное и пассивное курение, употребление алкоголесодержащих напитков и наркотических средств);
  • прием некоторых лекарственных препаратов;
  • постоянное физическое перенапряжение;
  • преобладание пониженного фона настроения, стрессы;
  • профессиональные вредности.

2. Отягощенный акушерский анамнез:

  • аномалии развития матки;
  • наличие случаев невынашивания беременностей или их осложненного течения в анамнезе;
  • гинекологические заболевания.

3. Соматические факторы матери:

  • острые и хронические заболевания печени,почек, сосудов, сердца, ЖКТ, эндокринные и аутоиммунные заболевания;
  • инфекционные заболевания в период беременности (грипп, токсоплазмоз, уреаплазмоз и др).

4. Осложнения текущей беременности:

  • фетоплацентарная недостаточность;
  • токсикоз и гестоз; угроза прерывания беременности;
  • нарушения в системе маточно-плацентарного кровотока;
  • отслойка или предлежание плаценты;
  • анемия;
  • многоводие;
  • маловодие.

5. Факторы, связанные с особенностями плода:

  • аномалии развития малыша;
  • генетические (хромосомные) нарушения;
  • врожденные заболевания (например, гипофункция щитовидной железы);
  • внутриутробные инфекции;
  • многоплодная беременность.

Одной из самых безобидных причин, по которым ставится СЗРП, являются антропометрические характеристики малыша, иными словами – особенности конституции, когда ребенок сам по себе невысокий и некрупный.

Последствия синдрома задержки развития плода

Синдром задержки роста плода – состояние, которое может иметь серьезные последствия. Чем больше степень выраженности СЗРП, тем опаснее могут быть последствия. Опасности связаны как с осложнениями в родовом периоде (асфиксия, гипоксия), так и в неонатальном периоде (сложности в адаптации к внеутробной жизни).

Также по статистике дети, рожденные с весом менее 2500 грамм, чаще подвержены следующим заболеваниям:

  • заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипофункция или гиперфункция щитовидной железы и т.д.);
  • заболевания легких;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • снижение иммунитета, частые респираторные заболевания;
  • неврологические заболевания.

Кроме того, у детей, маловесных при рождении, с повышенной частотой наблюдается:

  • задержка речевого развития;
  • синдром гиперактивности и синдром дефицита внимания;
  • задержка психомоторного развития.

Диагностика синдрома задержки развития плода

Диагноз СЗРП ставит врач по результатам комплексных исследований, которые включают:

  • наружное акушерское исследование (наружное измерение таких параметров, как окружность живота и высота дна матки);
  • ультразвуковое исследование. Исследование, которое называется ультразвуковой фетометрией, позволит определить форму, а также степень СЗРП, а также установить некоторые возможные причины.

Более точная диагностика возможна при фетометрии в динамике, с разницей в 2 недели:

  • допплерометрия (УЗИ Доплера). Сканирование кровотока и определение его нарушений;
  • кардиотокография (КТГ)– определение реакции сердечных сокращений ребенка в ответ на раздражители.

Стоит отметить, что при истинной СЗРП показания допплера и КТГ будут иметь отклонения от нормы (выраженность зависит от степени тяжести СЗРП), а при так называемой конституционной гипотрофии (обусловленной особенностями конституции малыша) отклонений не будет.

Лечение синдрома задержки развития плода

Лечение СЗРП назначает врач, исходя из данных о степени тяжести СЗРП и причин, его вызвавших. Чаще всего лечение СЗРП включает:

  • лечение хронических заболеваний беременной и лечение инфекций, коррекция гемостазиограммы;
  • лечение, направленное на нормализацию системы маточно-плацентарного кровотока. Для этого врач назначает препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (актовегин, курантил), а также оказывающие расслабляющее действие на мускулатуру матки (гинипрал, но-шпа).

Обязательным во время лечения является контроль состояния малыша с целью оценки эффективности проводимой терапии:

  • ультразвуковое исследование (фетометрия). Проводится каждые 7–14 дней для проведения замеров и оценки темпа роста малыша;
  • допплерографическое исследование. Проводится каждые три-пять дней для наблюдения за маточно-плацентарным кровотоком;
  • кардиотокография. Проводится с периодичностью через день или ежедневно, для оценки состояния сердечно-сосудистой системы ребеночка.

Для оценки эффективности терапии необходимы данные всех трех методов диагностики в комплексе.

Исходя из этих результатов доктор принимает решение о продолжении беременности или необходимости срочного родоразрешения, а также о самом способе родоразрешения (естественным путем или оперативным).

Что делать самой будущей маме для повышения эффективности лечения?

  • постараться не волноваться, так как эмоциональное напряжение и стрессы только вредят малышу;
  • полноценно питаться, отдыхать, спать;
  • больше быть на свежем воздухе;
  • выполнять рекомендации врачей по приему лекарственных препаратов и диагностическим процедурам.

Профилактика СЗРП

К профилактическим мерам на этапе планирования и подготовки к беременности относятся:

  • лечение хронических заболеваний, диагностика инфекционных заболеваний, санация полости рта (незалеченный кариес – это так же источник инфекции);
  • отказ от вредных пристрастий.

Когда беременность уже наступила, то для профилактики развития СЗРП важно:

  • правильное питание, прием витаминно-минеральных комплексов;
  • избегание тяжелого физического труда, смена режимов труда и отдыха, полноценный сон;
  • отсутствие стрессов;
  • регулярное посещение акушера-гинеколога, проведение всех обязательных скрининговых исследований в рекомендованные сроки.

СЗРП – не приговор. Своевременное начало адекватного лечения способно максимально снизить, а то и устранить возможные последствия и увеличивает шансы родить здорового малыша.

Комментарии

Добавить комментарий

Ирина

17 марта 2020, 13:18

Ирина

17 марта 2020, 13:18

Беременна вторым ребенком и в первую беременность боли в спине меня так не мучили. Сейчас же на работе очень тяжело сидеть, стараюсь вставать и двигаться, но при обслуживании клиентов это не совсем получается. Делаю минимальный упражнения, чтобы не навредить малышу. Может вы знаете и подскажите мне какие-либо хорошие упражнения для спины, которые вам помогали во время беременности? Срок еще только 5 месяцев .

Читайте также:  Люди с синдромом дауна имеют в соматических клетках

комментировать

Анна Семенова

18 марта 2020, 10:35

Анна Семенова

18 марта 2020, 10:35

У меня была аналогичная ситуация, беременность вторым ребенком, из-за сидячей работы, начали жутко болеть кости, и даже стали отекать ноги. Я стала принимать кальцемин, боли уменьшились, а потом одела бандаж для беременных. Но все же рекомендую вам пожаловаться врачу у которого вы стоите на учете, он лучше знает, что вашему организму не нанесет вреда.

Катя

12 марта 2020, 16:36

Катя

12 марта 2020, 16:36

У меня было 1 степени, живот маленький был, рожала в 42,3, вызывали роды, деятельности не было, но у меня большой рубец на шейке после прижигания эрозии. Врачи вытрепали все нервы, очень переживала. В итоге, тот, все норм. Малыш родился не переношенный, воды не зеленые, плацента тоже норм. Вес 3260, рост 51. Хотя тоже говорили, что мы будем до 3х кг. Сейчас нам 2,1 года. С развитием и пр. все хорошо. Меньше переживайте!!! P.S. Моей подруге в ОПЦ вообще сказали, у вас мальчик родился с 3 мя сосками!!! А это всего лишь пятнышко было, которое вскоре исчезло)))

комментировать

Анна

10 марта 2020, 12:59

Источник

За гестационный, или, по-другому говоря, внутриутробный период ребенок претерпевает удивительные изменения – от слившейся из двух клеток зиготы до полноценного жизнеспособного организма. Однако иногда развитие происходит не по запланированному сценарию и фактическое состояние плода отличается от нормы.

Что такое СЗРП при беременности

СЗРП – это понятие, используемое в гинекологии для обозначения такого состояния плода, при котором его физические параметры –визуально определяемое развитие органов и вес, не соответствуют установленным для этого срока нормам. СЗРП расшифровывается как синдром задержки развития плода, иначе это заболевание называется также гипотрофией плода.

СЗРП при беременности не всегда является патологическим явлением и чаще всего не представляет опасности для ребенка.

Что означает такая формулировка на практике? При диагнозе СЗРП плод или определенная его часть развиваются не так, как следует. Например, будущий младенец может иметь недостаточный вес, что приводит к рождению детей с малым и критически малым весом даже при доношенности. Или же определенная часть его тела, часто – живот, может быть сформирована с отставанием по отношению к другим органам. Как следствие, это снижает шансы ребенка на выживание вне тела матери.

Причины возникновения

Точные причины возникновения заболевания установлены быть не могут. Часто это сочетание различных факторов, действующих на развитие плода в большей или меньшей мере. Среди факторов, увеличивающих риск заболевания, выделяют:

  • Сложное течение беременности. Сюда могут относиться анемия матери, разница резус-факторов матери и ребенка, токсикоз, гестоз, угроза выкидыша или преждевременного прерывания беременности.
  • Аномалии развития плода. Под этим термином подразумеваются различные уродства, пороки развития или хромосомные нарушения.
  • Инфекционные заболевания во время беременности.
  • Хронические заболевания у матери, а также носительство скрытых инфекций.
  • Вредные привычки и воздействие токсинов – курение, наркотики, алкоголизм, профессиональные вредности, воздействие плохой экологической обстановки и т.д.
  • Прием некоторых лекарственных препаратов во время беременности.
  • Возрастной фактор: возраст наступления беременности до 17 или после 35 лет.

Важно! В зависимости от интенсивности воздействия этих факторов, а также от влияния генетики и других условий, СЗРП при беременности может проявиться в различной тяжести или отсутствовать вовсе.

Постановка диагноза

Подозрения на СЗРП впервые могут возникнуть на осмотре у гинеколога, ведущего беременность. В связи с тем, что матка увеличивается пропорционально размеру плода, именно по ней можно судить об его соответствии весу. Поэтому если матка во время беременности отстает в размере от нормативного интервала, то будущей матери назначается дополнительное обследование.

Первым этапом делается УЗИ плода. В его ходе производится фетометрия – т.е. измерение параметров тела плода и их соотнесение с показателями нормы. Если УЗИ выявляет отклонения, то назначается дополнительное исследование.

Вторым этапом проводится допплерография – т.е. сканирование сосудов плаценты и матки. Если установлена плацентарная недостаточность, именно она является причиной недостаточного развития плода. Параллельно с допплерографией назначается КТГ – измерение реакции сердечных сокращений плода для определения его жизнеспособности.

Важно! Только по результатам допплер-исследования и КТГ можно поставить окончательный диагноз.

Если в ходе этих исследований аномалий не наблюдается, а недостаток по весу есть, то такая картина вписывается в вариант нормы – например, если у родителей малыша наследственно обусловлен малый размер плода.

Дополнительно матери назначают анализы на исследование уровня гормонов – чтобы понять, нормально ли материнский организм выполняет функции вынашивания плода.

Виды и степени

СЗРП может носить различный характер, и не всегда такая особенность плода является патологической. Среди видов этого состояния выделяют симметричную и ассиметричную формы.

В СЗРП выделяют различные степени тяжести.

Симметричная форма – пропорциональное, соответствующее норме развитие плода, который отличается от обычного только меньшим весом и размером. Это может быть связано с недостаточным питанием женщины, генетическими особенностями, а также другими вредными воздействиями на организм. Такой вид диагностируется в первой половине срока беременности.

Ассиметричная форма является наиболее распространенным вариантом развития СЗРП. Чаще всего она диагностируется в третьем триместре беременности, когда плод наиболее сформирован и диспропорции можно явно отследить. Асимметрия проявляется в данном случае диспропорцией развития: чаще всего это недоразвитие внутренних органов при нормальном развитии головы и конечностей.

Важно! Вероятность возникновения СЗРП возрастает при наличии в утробе двух и более детей.

Установление степеней заболевания зависит от срока отставания развития плода от нормативного. Всего их три:

  • Отставание менее чем на 2 недели.
  • Отставание на 2–4 недели.
  • Задержка в развитии на срок более месяца.

При установлении подобного диагноза не следует отчаиваться, потому как СЗРП первой стадии относительно легко подвергается коррекции при помощи лечения.

Что делать

Лечение СЗРП производится под контролем врачей в стационарных условиях. Это позволяет часто проводить необходимые исследования и держать под контролем состояние и матери, и плода. Следует отметить, что серьезные последствия для жизни и здоровья ребенка наступают только в случае II и III стадий болезни, которые наблюдаются гораздо реже, чем стадия I.

Читайте также:  История болезни по педиатрии судорожный синдром

Чтобы избежать последствий для здоровья будущего ребенка, врачами устанавливается причина недоразвития. Если плацентарная недостаточность возникает вследствие инфекции или хронического заболевания, то все внимание врачей сосредотачивается на минимизации их влияния на плод. Если же причина в недостаточности кровотока, то беременной назначается курс лекарств для его нормализации.

Важно! Если задержка в развитии плода вызвана генетическими болезнями или врожденным уродством, вопрос о сохранении беременности и терапии решается с матерью в индивидуальном порядке.

В целом дети, рожденные после постановки диагноза СЗРП, нагоняют сверстников в развитии уже к двум годам, хоть поначалу и имеют недостаточный вес и отставание в развитии пищеварительной и респираторной систем. Правильное питание и развитие, регулярное наблюдение у врача – все это способствует формированию организма, полностью соответствующего возрастным нормам.

Читайте далее: можно ли забеременеть за день до месячных

Источник

Монохориальная плацентация наблюдается у 2/3 монозиготных двоен и имеет распространенность около 0,4% среди всех наступивших беременностей [1]. В связи с развитием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в последнее время отмечается рост числа случаев многоплодия с монохориальным (МХ) типом плацентации. Данный вид плацентации при многоплодии чрезвычайно тесно связан с высокой вероятностью неблагоприятных исходов: 73% всех случаев антенатальной смерти плода связаны с монохориальными двойнями, у таких новорожденных наблюдаются повышенная ранняя неонатальная смертность, а также случаи диссоциации массы тела близнецов при рождении и задержки их внутриутробного развития [2—4]. При М.Х. двойне существует единая плацента, которая изначально приспособлена для питания одного плода, но должна обеспечивать двоих. В связи с непропорциональным распределением плацентарной массы между близнецами и частым патологическим прикреплением пуповины происходит ухудшение питания одного из близнецов, в результате чего формируется селективная задержка внутриутробного роста одного из плодов (СЗВУР).

СЗВУР поражает около 12—25% MХ беременностей [1, 5]. Общепринятое определение СЗВУР у МХ близнецов отсутствует. Разными исследователями [2—7] используются переменные критерии в определении, в том числе оценки массы плодов, окружности брюшной полости и/или соотношения массы плодов. СЗВУР, по мнению многих исследователей [3, 6—9], является осложнением МХ плацентации, с высоким риском внутриутробной гибели и неблагоприятных неврологических исходов. Несмотря на схожие данные о неблагоприятных перинатальных исходах MХ близнецов, дихориальных близнецов и таковых при одноплодной беременности, причины СЗВУР различны [3, 4]. Эти различия, как полагают, определяют наличием анастомозов между участками плаценты, снабжающими разных близнецов при МХ плацентации. Преобладающее направление и объем крови, проходящей по анастомозам, могут существенно варьировать в зависимости от количества и типа плацентарных анастомозов, что может привести к ограничению роста плода [10]. Следовательно, MХ беременности с аналогичными данными по СЗВУР могут иметь существенные различия по исходам. Классификация, основанная на исследовании кровотока в артерии пуповины (АП) при допплерометрии, предложенная E. Gratаcos и соавт. в 2004 г. [11], лучше всего отражает различия у плодов с ЗВУР при MХ беременности.

Кровоток у плодов в АП при MХ беременностях с ЗВУР может иметь следующие характеристики диастолического потока:

тип I — антеградный,

тип II — нулевой/реверсный,

тип III — прерывистый (периодически отсутствующий)/реверсный диастолический кровоток [1, 11].

Приведенные изменения допплеровских характеристик кровотока в артерии пуповины можно наблюдать в ранних сроках беременности и они, как правило, остаются неизменными до родоразрешения [4, 11, 12].

Еще более важны параметры, связанные с клинической картиной и исходами родов [3, 4, 8]. У плодов с антеградным диастолическим потоком, как правило, прогноз более благоприятный.

Плоды с нулевым/реверсным кровотоками в АП имеют высокий риск ухудшения внутриутробного состояния и, следовательно, внутриутробной гибели [4, 8, 13].

В двух крупных популяционных исследованиях было показано, что у плодов с прерывистым диастолическим потоком обычно развивается атипичная клиническая картина, имеется повышенный риск внезапной смерти близнеца с СЗВУР [3, 11], а также наблюдается высокий процент повреждения головного мозга у большего близнеца [11].

E. Gratacos и соавт. [1, 4, 11] предположили, что классификация СЗВУР зависимости от перечисленных моделей кровотоков в АП и ее использование в клинической практике могут повысить точность диагностики состояния плода, а в перспективе определить клинический исход. Авторы проанализировали развитие МХ близнецов с СЗВУР в серии из 134 двоен с МХ плацентацией и определили связь каждой допплеровской картины с существующими в данной плаценте анастомозами, что помогло в понимании различия результатов беременностей.

K. Ishiiи соавт. [14] также провели исследование предикторов смерти в монохориальных двойнях с селективной внутриутробной задержкой роста плода. Ретроспективно было проведено исследование 101 МХ многоплодной беременности с формированием диагноза СЗВУР до 26 нед беременности. Результатом исследования стал вывод, что не только аномальные результаты допплерометрии в AП, но и тяжелое изолированное маловодие должны быть признаны в качестве значимых предикторов смерти при СЗВУР.

Современное лечение беременных с СЗВУР одного плода в МХ двойне включает:

— выжидательную тактику;

— коагуляцию сосудов пуповины плода с выраженной СЗВУР;

— селективную лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов.

Единого мнения о тактике ведения беременных МХ двойнями с СЗВУР одного из плодов нет. Как правило, применяется выжидательная тактика, что не всегда оправдано. До сих пор ведутся дискуссии о том, что более приемлемо при III типе диастолического потока крови в артерии пуповины: коагуляция плацентарных анастомозов или коагуляция сосудов пуповины [15—20]. Проф. J. Deprest и соавт. [21] проведено исследование по сравнению этих методов лечения: по их мнению, наилучшие исходы регистрируются при коагуляции сосудов пуповины, но данная методика применяется — только с согласия семьи, в противном случае применяется лазерная коагуляция плацентарных анастомозов с целью сохранения обоих близнецов. При выборе данного метода лечения супружеская пара информируется об эффективности данной процедуры, которая составляет 50%.

В 2001 г. R. Quintero и соавт. [3] опубликовали данное исследование, целью которого была оценка исходов МХ беременностей с селективной задержкой внутриутробного роста в сроке беременности менее 26 нед. В артерии пуповины регистрировался нулевой или реверсный диастолический кровоток. Критериям исследования соответствовали 30 пациенток: к 17 пациенткам применили выжидательную тактику; у 2 беременных произвели перевязку пуповины близнеца с селективной задержкой внутриутробного роста, 11 пациенткам была проведена лазерная фотокоагуляция плацентарных анастомозов.

При оценке результатов исследователи пришли к выводу, что СЗВУР можно эффективно лечить, применяя лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов. Этот метод позволяет провести дихориализацию, что улучшает течение беременности и результаты по снижению неонатальной заболеваемости. R. Quintero и соавт. [3] позиционировали данный тип лечения как альтернативный подход в лечении МХ многоплодных беременностей с СЗВУР одного плода.

При регистрации кровотока в артерии пуповины II и III типов в сроке беременности до 22 нед (26 нед в странах Европы и США), беременности при СЗВУР III степени возможно поставить вопрос о хирургической коррекции данного состояния при согласии на этот вид лечения пациентки.

Однако при выявлении нарушения маточно-плацентарного кровотока у плода с СЗВУР («нулевой»/реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины) после 22 нед беременности (после 26 нед в странах Европы и США) чаще применяется выжидательная тактика при допплерометрическом контроле каждые 3 дня. В ходе исследования наряду с кровотоком в артерии пуповины оценивается кровоток в средней мозговой артерии плода (СМА). При патологических показателях пиковой скорости кровотока в СМА показана экстренная госпитализация. После поступления в клинику беременной назначается лечение глюкокортикоидами для индукции процессов созревания легких плода при сроке беременности до 34 нед и дальнейшего родоразрешения. Однако для проведения профилактики синдрома дыхательных расстройств и принятия решения вопроса о родоразрешении требуется время. В то же время, если в сроке до 34 нед беременности при допплерометрии обнаруживается нарушение кровотока в артерии пуповины и СМА, но имеются нормальные показатели кардиотокографии (КТГ) и биофизического профиля, возможно пролонгирование беременности под тщательным наблюдением за состоянием плодов.

Читайте также:  Что такое урологический синдром у кот

Таким образом, встает вопрос о необходимости использования наряду с допплерометрией других методов исследования у МХ двоен с СЗВУР. В частности, использование КТГ-монитора позволяет наблюдать пациенток в течение 24 ч с целью выявления изменений в сердечной деятельности плода, что широко применяется при одноплодной беременности.

В НИИ охраны материнства и младенчества (НИИ ОММ) на протяжении последнего десятилетия изучение МХ беременности и связанных с ней осложнений является одним из приоритетных направлений. В частности, вызывает интерес поиск диагностических критериев оценки состояния плодов при селективной задержке роста одного из них.

Цель исследования — оценка использования новых технологий — суточного мониторирования с помощью КТГ-монитора для своевременной диагностики состояния плода с селективной задержкой роста при МХ двойне.

Было проведено проспективное обследование 28 беременных с МХ типом плацентации и СЗВУР, жительниц Уральского Федерального округа, которые наблюдались и были родоразрешены в ФГБУ НИИ ОММ в 2013—2014 гг.

Все пациентки были в возрасте от 18 до 35 лет, в основном повторнородящие.

Из исследования были исключены пациентки с тяжелой соматической патологией и преэклампсией.

Тип плацентации был определен в I триместре беременности по совокупности ультразвуковых признаков и не вызывал сомнения. Обследование и лечение проводились на базе клиник института, где пациентки получали амбулаторную и стационарную помощь согласно «Отраслевым стандартам объемов исследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии».

Наряду с клиническим обследованием проводилось ультразвуковое, допплерометрическое исследования у беременной. При отрицательной динамике применялось суточное мониторирование КТГ-монитором 1 раз в 3 дня.

Принцип работы системы КТГ-мониторинга. Система КТГ-мониторинга — это система беспроводной регистрации, визуализации, графического отображения, автоматического расчета и анализа параметров КТГ, архивирования и печати. Система КТГ-мониторинга состоит из фетального ЭКГ-монитора и министанции.

Министанция — это часть системы КТГ-мониторинга, состоящая из программного обеспечения (инсталлированного в персональный компьютер медицинского или немедицинского класса), использующего алгоритм MDS (Monica decision support), основанный на критерии Dawes/Redman (наличие эпизодов высокой вариабельности — признак нормы; средняя общая LTV — long-term variation — в течение всех эпизодов высокой вариабельности >32 мс; STV (short-term variation) >3 мс; отсутствие децелераций большой площади; наличие хотя бы одного движения плода или трех акцелераций; соответствие базального уровня диапазону 116—160 уд/мин).

Фетальный ЭКГ-монитор (регистратор) использует пять ЭКГ-электродов, установленных на животе матери и соединенных при помощи ЭКГ-кабеля с монитором.

Полученные электрофизиологические сигналы преобразуются регистратором в цифровую форму для передачи по беспроводной технологии (Bluetooth) на министанцию в режиме реального времени.

Министанция дает возможность пользователю:

— одновременно в режиме реального времени мониторировать до 4 беременных, начиная с 20 нед гестации и заканчивая в первом периоде родов;

— рассчитывать частоту сердечных сокращений плода (ЧССП);

— рассчитывать частоту сердечных сокращений матери (ЧССМ);

— рассчитывать параметры сократительной активности матки (МА);

— рассчитывать средний минутный диапазон вариабельности (MMR);

— рассчитывать вариабельность коротких отрезков — STV (short-term variation);

— добавлять аннотации/комментарии в режиме реального времени;

— просматривать данные КТГ-мониторинга в режиме реального времени или загружать с регистратора ретроспективно;

— проводить автоматический расчет и анализ параметров КТГ в режиме реального времени.

Система КТГ-мониторинга легко встраивается во внутрибольничную систему центральной станции КТГ-мониторинга любых производителей (система Sonicaid Centrale, станция центрального наблюдения OB TraceVue и др.). Центральная станция с системой кардиотокографического мониторирования обеспечивает возможность выполнения всех направлений кардиотокографического наблюдения в родовспомогательном лечебном учреждении как автономно, так и в рамках единой больничной сети в режиме реального времени.

Данная система позволяет обеспечить контроль за состоянием плода в течение 24 ч, за это время ежечасно проводится отчет о состоянии плода по критериям Dawes/Redman.

Под контролем УЗИ были установлены датчики с целью наблюдения за состоянием страдающего плода.

Ввиду характерных признаков СЗВУР плода часто отличается маловодием, что способствует ограничению подвижности плода и дает возможность наблюдать непосредственно за этим плодом.

В зависимости от расположения плодов датчики устанавливались в соответствии с анатомическими особенностями, например, при косом расположении плодов датчики устанавливались под углом.

Расстояние между датчиками было сравнительно меньше, чем при одноплодной беременности, но точность данных от этого не менялась ввиду правильной их фиксации (рис. 1).

Синдром селективной задержки роста плодаРис. 1. Установка датчиков в соответствии с расположением плодов.

При анализе течения и ведения данных пациенток за период 2013—2014 гг. были выявлены следующие особенности. На основании результатов приведенных выше популяционных исследований все пациентки были разделены на три группы, согласно классификации, на основании исследования кровотока в артерии пуповины. В 1-ю группу вошли беременные с МХ двойней с синдромом ЗВУР плода и антеградным кровотоком в артерии пуповины (12 наблюдений). Выраженное маловодие в данной группе (вертикальный карман менее 2 см) составило 34% и сопровождалось более неблагоприятными перинатальными исходами (сроки родоразрешения менее 32 нед в 52%, неврологические нарушения у новорожденных в 45%). Срок диагностики задержки развития одного из плодов колебался от 22 до 24 нед, число случаев диссоциации составило 25—30%. При морфологическом исследовании плаценты были выявлены анастомозы всех типов. В данной группе сроки родоразрешения составили 33,4 нед гестации. Все новорожденные данной группы получали лечение в детской клинике на втором этапе выхаживания. Тяжелая неврологическая патология новорожденных составила 5%. Перинатальной смертности в данной группе зарегистрировано не было. Неблагоприятные перинатальные исходы были связаны с переходом I типа диастолического кровотока во II тип в процессе динамического наблюдения, потребовавшего досрочного родоразрешения (37%).

Во 2-ю группу вошли беременные с МХ двойней с селективной задержкой развития одного плода и постоянной формой отсутствия кровотока в артерии пуповины (10 наблюдений). Данная группа характеризовалась ранней диагностикой селективной задержки развития плода (20 нед), которая сопровождалась выраженным маловодием (84%). Все пациентки данной группы находились под сугубым наблюдением в клиниках нашего института. Число наблюдений диссоциации в данной группе составило 40% и более. Сроки родоразрешения соответствовали 28—29 нед, неврологическая патология наблюдалась у более 15% новорожденных. При морфологическом исследовании плаценты в 95% случаев отмечалось патологическое прикрепление пуповины плода с задержкой развития, питающая часть плаценты составила менее 1/3 ее площади при малом числе анастомозирующих сосудов. Перинатальная смертность в этой группе была равна 6,3‰.

В 3-ю группу вошли пациентки с прерывистым кровотоком в артерии пуповины (6 случаев), срок постановки диагноза составил 20—23 нед беременности. При ультразвуковом исследовании и морфологическом исследовании плаценты в большинстве случаев определялся крупный артерио-артериальный анастомоз, расстояние между прикреплением пуповин — до 6 см. Срок родоразрешения составил 32 нед, неврологические нарушения наблюдались у 20—40% новорожденных, перинатальная смертность в этой группе равнялась 1,8‰.

У всех плодов с отрицательной динамикой при допплерометрии (5 случаев) проводилось суточное КТГ-мониторирование, средние результаты которого представлены в таблице. По результатам наблюдения можно сделать вывод, что плод при данной патологии достаточно стабилен, имеются эпизоды децелераций, от 4—5 в 1 ч с последующим восстановлением сердцебиения. Средние показатели вариабельности коротких отрезков КГТ плодов в данном сроке колебались от 8,6 до 11,5 мс, что дало нам возможность оценить состояние плода как удовлетворительное и пролонгировать беременность (рис. 2). На рис. 2 представлена вариабельность сердечного ритма плодов с отрицательной динамикой при суточном наблюдении.

Синдром селективной задержки роста плодаРезультаты суточного КГТ-мониторирования плодов с отрицательной динамикой при допплерометрии

Синдром селективной задержки роста плодаРис. 2. Вариабельность сердечного ритма плодов с отрицательной динамикой при суточном ?