Синдром сдавления нижней полой вены при кесаревом сечении

Синдром нижней полой вены при беременности

Аорто-кавальная компрессия при гестации обычно вызывается механическим сдавливанием венозных сосудов увеличенной маткой и общим повышением внутриабдоминального давления. Крайне редко кровоток в нижней полой вене нарушается из-за сочетания беременности с другими причинами — врожденным сужением, тромбофлебитом, объемными неоплазиями органов брюшной полости, забрюшинного пространства, заболеваниями печени. К концу беременности масса матки увеличивается в 10-20 раз, вес плода достигает 2,5 кг и более, объем околоплодной жидкости составляет 1-1,5 л. В результате эластичная сосудистая стенка при положении пациентки на спине испытывает давление 6-7 кг, что приводит к уменьшению просвета вены.

Хотя такая ситуация возникает практически у всех беременных, типичная клиническая картина СНПВ наблюдается лишь у 9-10% больных, еще у 17-20% женщин заболевание протекает субклинически. В ходе исследований специалисты в сфере акушерства и гинекологии установили, что вероятность развития расстройства при беременности повышают следующие предрасполагающие факторы:

• Недостаточность коллатерального кровообращения. В норме для компенсации нарушенного кровотока в системе НПВ формируется сеть паравертебральных и безымянных венозных сплетений, обеспечивающих сброс крови выше места компрессии или в верхнюю полую вену. При недостаточном развитии коллатералей или их ускоренной редукции под влиянием неустановленных причин возникает гипотензивный постуральный синдром.
• Недифференцированная дисплазия соединительной ткани. При генетически обусловленном нарушении синтеза коллагена и его пространственной организации средняя оболочка вен менее устойчива к внешней компрессии. Ситуация усугубляется гестационной гормональной перестройкой. Повышение концентрации прогестерона в 10 раз и более приводит к расслаблению гладкомышечных волокон наружной оболочки полой вены.
• Патологическая гестация. НПВ сильнее сдавливается при многоплодной беременности, многоводии, вынашивании крупного плода, возникшем на фоне резус-конфликта, врожденных аномалий ребенка, экстрагенитальных заболеваний (сахарного диабета, кардиопатологии) и др. Почти треть беременных с СНПВ страдают вегетососудистой дистонией, 15% — артериальной гипертензией, 17% — гестозами, 22% имеют избыточную массу тела.

Синдром нижней полой вены при беременности обычно диагностируют на основании снижения АД и характерной симптоматики, возникающей в положении женщины на спине. При подозрении на субклиническое течение расстройства назначают комплексное обследование, позволяющее выявить изменения гемодинамики и нарушения кровоснабжения плода. Для подтверждения диагноза рекомендованы:

• Эхокардиография. В ходе ЭхоКГ-исследования оценивается изменение показателей при повороте беременной с левого бока на спину. О наличии скрытого постурального гипотензивного синдрома свидетельствует падение на 15-20% ударного объема, минутного объема крови, сердечного индекса, учащение ЧСС, нарушение других показателей, отображающих нагнетательную функцию сердца.
• Допплерография. Результаты УЗДГ маточно-плацентарного кровотока также оценивают с учетом положения тела пациентки. При повороте женщины на спину в результате кавальной компрессии индекс резистивности (ИР) в пуповинной артерии в 1,15-1,29 раза превышает нормативные показатели. Одновременно на 10-19% снижается ИР в обеих маточных артериях.
• Интегральная реография. Неинвазивная регистрация изменения сопротивления тканей высокочастотному току позволяет быстро оценить кровенаполнение сосудистого русла. Реографическое определение ударного и минутного объемов крови, ЧСС, сердечного индекса подтверждает результаты эхокардиографического исследования или при необходимости заменяет его.

С учетом повышенного риска возникновения гипоксии плода рекомендован динамический мониторинг его состояния с помощью КТГ, фонокардиографии. По показаниям выполняется спектрофотометрический анализ газового состояния крови женщины и в исключительных случаях — ребенка. Обычно этот метод выявляет снижение парциального давления кислорода, повышение парциального давления углекислого газа и признаки метаболического ацидоза.

Дифференциальная диагностика проводится с другими расстройствами, при которых сдавливается нижняя полая вена, — стенозом, тромбозом, неоплазиями печени, поджелудочной железы, матки, яичников, почек, мочевого пузыря, забрюшинных лимфоузлов, ретроперитонеальным фиброзом, синдромом Бадда-Киари с ростом тромба в нижнюю полую вену. Исключают патологические состояния, способные спровоцировать коллапс: вегетососудистую дистонию, артериальную гипотензию вследствие пищевого или медикаментозного отравления, острой инфекции, аритмии, сердечной недостаточности. По показаниям пациентку консультирует кардиолог, флеболог, гастроэнтеролог, гепатолог, уролог, онколог.

Как правило, постуральная гипотензия, вызванная кавальной компрессией, проходит самостоятельно при повороте пациентки на бок или вставании. Беременным с клиническими признаками расстройства следует спать на левом боку с подкладыванием между ног или под верхнюю ногу подушки. Некоторые женщины лучше чувствуют себя при отдыхе в полусидячем положении. Для уменьшения венозного застоя и улучшения гемодинамических показателей показаны умеренные физические нагрузки — ходьба, упражнения в воде, йога для беременных. При возникновении внутриутробной гипоксии назначаются препараты, улучшающие кровоток в маточно-плацентарном комплексе.

Наличие СНПВ необходимо учитывать при планировании метода родоразрешения. При отсутствии акушерских и экстрагенитальных показаний к кесареву сечению пациенткам рекомендованы естественные роды в вертикальном положении стоя, сидя или на корточках. Это позволяет существенно уменьшить риск гипоксии плода. Если женщина настаивает на традиционном способе родовспоможения, ее укладывают на левый бок, а в период изгнания переводят на родильное кресло с высоко поднятым головным концом. При оперативном родоразрешении кавальная компрессия чаще провоцирует критические нарушения гемодинамики, о чем важно помнить при подготовке и в ходе вмешательства.