Синдром сдавления левой почечной вены
ЭТИОЛОГИЯ
В 1980
году B.L. Coolsaet на выборке из более чем 500 больных с
варикоцеле описал три гемодинамических типа варикоцеле.
«Обычным» варикоцеле страдало 80% больных, составивших группу
варикоцеле I типа, где синдром был обусловлен нарушением оттока
крови по левой яичковой вене. Гемодинамика обследованных
характеризовалась реносперматическим рефлюксом. Однако довольно
большая доля пациентов имела иной генез варикоцеле. Так,
варикоцеле II типа характеризовалось сдавлением левой
подвздошной вены правой подвздошной артерией при ее переднем
расположении. Больные имели илеосперматический рефлюкс.
Варикоцеле III типа является комбинацией первых двух типов. Как
видно, варикоцеле включает в себя как «почечный», так и,
несколько реже, «подвздошный» механизмы развития (Coolsaet
B.L. The varicocele syndrome: venography determining the
optional level for surgical management // J. Urol. — 1980. —
Vol. 124. — P. 833-839.).
Гемодинамические типы варикоцеле: 1 – реносперматический, 2 –
илеосперматический и 3 – смешанный тип. Coolsaet B.L. (1980).
Исходя из
наличия или отсутствия артерио-венозных конфликтов
Капто А.А. (2016) предложил этиопатогенетическую классификацию
варикоцеле (Капто А.А. Клинические аспекты сосудистой
анатомии у пациентов с варикоцеле (лекция). Экспериментальная и
клиническая урология. №2, 2006, стр. 70-79).
Классификация варикоцеле Капто А.А., 2016.
Nutcracker syndrome
Анатомом Grant L.C.B. (1937)
впервые описал синдром сдавления левой почечной вены верхней
брыжеечной артерией (Grant J.C.B. Method of anatomy. —
Baltimore: Williams&Wilkins, 1937. — 158 p.). De Schepper
A. (1972) описал случай макрогематурии связанный с
аортомезентериальной компрессией и назвал его «Nutcracker
phenomenon» (De Schepper A: Nutcracker phenomenon of the
renal vein causing left renal vein pathology. J Belg Rad 1972,
55:507-511). Синдром аорто-мезентериального сдавления левой
почечной вены является причиной лабильной венной почечной
гипертензии и вторичной декомпенсации клапанов левой яичковой
вены. В англоязычной литературе известен как «Nutcracker
syndrome» — синдром орехокола, а в российской как «артериальный
аорто-мезентериальный пинцет». Причина конфликта не врожденная,
а приобретенная – неодинаковый рост сосудов в процессе роста
мужского организма.
Известно два наиболее часто встречающихся варианта компрессии
левой почечной вены при Nutcracker syndrome: 1) низкое
отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты и 2) отхождение
верхней брыжеечной артерии от аорты под острым углом (при
астеническом или долихоморфном строение тела).
Артериальный аорто-мезентериальный пинцет. Два варианта
компрессии левой почечной вены: 1. низкое отхождение верхней
брыжеечной артерии от аорты, 2. отхождение верхней брыжеечной
артерии от аорты под острым углом.
Posterior nutcracker syndrome
Термин «Posterior Nutcracker
Phenomenon» относится к гипертензии в ретроаортальной левой
почечной вене вследствие ее компрессии между аортой и
позвоночным столбом (Shokeir AA, el-Diasty TA, Ghoneim MA.
The nutcracker syndrome: new methods of diagnosis and treatment.
Br J Urol 1994; 74: 139–143). Эта патология встречается от
1,7% (Arslan H, Etlik O, Ceylan K, Temizoz O, Harman M,
Kavan M. Incidence of retro-aortic left renal vein and its
relationship with varicocele. Eur Radiol 2005;15:1717-20)
до 3,7% случаев (Trigaux JP, Vandroogenbroek S, De
Wispelaere JF, Lacrosse M, Jamart J. Congenital anomalies of the
inferior vena cava and left renal vein: evaluation with spiral
CT. J Vasc Interv Radiol 1998;9:339-45). В настоящее время
выделяют четыре типа ретроаортальной левой почечной вены: тип I
– горизонтальная; тип II — косая, впадающая в нижнюю полую вену
на уровне L4-5; тип III – кольцевидная и тип IV —
анастомозирующая с левой общей подвздошной веной (Jong Kil
Nam, Sung Woo Park, Sang Don Lee, Moon Kee Chung. The Clinical
Significance of a Retroaortic Left Renal Vein. Korean J Urol
2010;51:276-280).
Posterior
nutcracker syndrome.
Типы ретроаортальной
левой почечной вены: 1 – горизонтальная; 2 — косая, впадающая в
нижнюю полую вену на уровне L4-5;
3 – кольцевидная; 4 — анастомозирующая с левой общей подвздошной
веной. Jong Kil Nam
et al. (2010).
Артериовенозные конфликты верхнего уровня
(Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome) являются
причиной реносперматического типа варикоцеле.
Схема венозного оттока от яичка и его придатка при реносперматическом типе
варикоцеле.
Компрессия
левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией к
телу 5-го поясничного позвонка была описана Virchow R. (1851) (Taheri
S.A., Williams J., Powell S., et al. Iliocaval compression
syndrome. Am J Surg. 1987;154:169-72), McMurrich J.P.
(1908) (McMurrich J.P. The occurrence of congenital
ahhesions in the common iliac veins and their relations to
thrombosis of the femoral and iliac veins. The American Journal
of the Medical Sciences, 1908, 135:342), Ehrich W.E. и
Krumbhaar E.B. (1943) (Ehrich W.E., Krumbhaar E.B. A
frequent obstructive anomaly of the mouth of the left common
iliac vein // Am. Heart J. — 1943. — Vol. 23. — P. 737-750),
May R. и Thurner J. (1957) (May R., Thurner J. The cause of
the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the
pelvic veins // Angiology. — 1957. — Vol. 8. — P. 419-427),
Cockett F.B. и Thomas M.L. (1965) (Cockett F.B., Thomas M.L.
The iliac compression syndrome. Br. J Surg. — 1965. — Vol. 52, №
10. — P. 816-821). В англоязычной литературе синдром
сдавления правой общей подвздошной артерией левой общей
подвздошной вены или синдром илеофеморальной компрессии чаще
называют May-Thurner
syndrome.
May-Thurner
syndrome.
По статистике до 16-20% всего взрослого
населения имеют бессимптомное сдавление левой общей подвздошной
вены (Baron H.C., Shams J., Wayne M. Iliac vein compression
syndrome: a new method of treatment // Am. Surg. — 2000. — Vol.
66 (7). — P. 653-655). Естественное течение синдрома May-Thurner
является предпосылкой к развитию илеофеморального тромбоза –
синдрому Cockett (Cockett F.B., Thomas M.L. The iliac
compression syndrome. Br. J Surg. — 1965. — Vol. 52, № 10. — P.
816-821). Варианты компрессии подвздошных вен были
представлены McLafferty R.B. в его докладе «Pelvic Vein
Thromboembolism» в 2012 году, однако этот вопрос в настоящее
время является практически не изученным. Артериовенозные
конфликты нижнего уровня могут включать в себя не только
известный May-Thurner syndrome (между правой общей подвздошной
артерией и левой общей подвздошной веной), но и другие варианты:
между правой наружной подвздошной артерией и правой наружной
подвздошной веной, между левой внутренней подвздошной артерией и
левой наружной подвздошной веной.
Различные варианты артерио-венозных
конфликтов нижнего уровня. 1- между правой общей подвздошной
артерией и левой общей подвздошной веной (May-Thurner syndrome,
2- между правой наружной подвздошной артерией и правой наружной
подвздошной веной, 3 — между левой внутренней подвздошной
артерией и левой наружной подвздошной веной.
May-Thurner syndrome является причиной
хронического венозного полнокровия органов малого таза и
илеосперматического типа варикоцеле.
Ретроградная флебография левой общей подвздошной вены и
селективная флебография левой внутренней подвздошной вены у
пациента с варикоцеле и May-Thurner syndrome. Выраженный варикоз
паравезикального и парапростатического венозного сплетения
слева.
Илеосперматический тип варикоцеле при May-Thurner syndrome.
Схема венозного оттока от яичка и его придатка при илеосперматическом типе
варикоцеле.
Схема венозного оттока от яичка и его придатка при смешанном (рено- и
илеосперматическом) типе варикоцеле.
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ВАРИКОЦЕЛЕ
Гипертензионное симптоматическое
варикоцеле было впервые описано российским хирургом В.Г.
Цеге-фон-Мантейфелем (Werner Zoege von Manteuffel) в 1896 году (Кадыров
З.А. Варикоцеле. Москва, 2006, стр. 34). Гипертензионное
симптоматическое варикоцеле является приобретенным и вызывается
механическим сдавлением яичковой вены содержимым пахового канала
(паховая грыжа) или элементами семенного канатика (фуникулоцеле,
липома) (Капто А.А., Габлия М.Ю. Симтоматическое варикоцеле
обусловленное локальным нарушением венозной гемодинамики. Новые
медицинские технологии в реализации программы «Здоровье
населения России». Материалы 9 Дорожной научно-практической
конференции врачей учреждения здравоохранения Московской
железной дороги. Москва. 2008. стр. 98-99).
ВРОЖДЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ
Идиопатическое варикоцеле
развивается вследствие врожденной несостоятельности клапанного
аппарата яичковых вен. Варикоцеле развивается у пациентов без
какого-либо градиента венозного давления не менее чем в 10%
случаев, что объясняется врожденной неполноценностью левой
яичковой вены (Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П., Гераськин В.И. и
др. К проблеме варикоцеле у детей // Урол. и нефрол. — 1977. — №
5. — С. 51-55). Чаще всего это является проявлением
врожденной дисплазии соединительной ткани (Шенбергер А.Б.,
Мустафин Т.П., Куклин Д.С. Морфологические и гистохимические
изменения в соединительной ткани левой внутренней семенной вены
у больных идиопатическим варикоцеле // Медицинский вестник
Башкортостана. 2008. Т. 3, №1. С. 30-33). Врожденная недостаточность или
отсутствие клапанов яичковых вен приводит как правило к двустороннему
ортостатическому выраженному варикоцеле.
Источник
Варикозная болезнь вен таза
Основные понятия:
- Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) – заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений.
- Вульварный варикоз (ВВ) – расширение вен наружных половых органов.
- Хроническая тазовая боль (ХТБ) — нециклическая боль продолжительностью более 6 месяцев, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения.
Предрасполагающие факторы:
- Генетическая предрасположенность;
- Беременность и роды;
- Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены;
- Синдром Мея-Тёрнера;
- Посттромботическая болезнь, хронические окклюзии подвздошных вен, нижней полой вены;
- Венозные дисплазии;
Анатомическая номенклатура
Анатомическая терминология Терминология Международного Союза флебологов:
- Глубокие вены
- Нижняя полая вена
- Общая подвздошная вена
- Внутренняя подвздошная вена
- Наружная подвздошная вена
- Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие
Классификация и формулировка диагноза
Вместе с тем, наиболее распространенной классификацией служит следующая:
- по клиническим проявлениям:
- синдром тазового венозного полнокровия;
- варикоз наружных половых органов (вульварный варикоз).
- по течению:
- болевая форма;
- безболевая форма;
- латентная форма.
- по распространенности поражения тазовых вен:
- изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
- сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;
- одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
- расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.
Диагностика варикозной болезни вен таза
Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБВТ служат:
- Установление факта наличия ВБВТ;
- Установление очевидного этиологического фактора развития ВБВТ;
- Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами;
- Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить;
- Объективная оценка эффективности лечебных действий.
Методами диагностики варикозной болезни вен таза, которые позволяют решить поставленные задачи являются:
- клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);
- ультразвуковое сканирование вен таза;
- сцинтиграфия тазовых вен (эмиссионная компьютерная томография);
- мультиспиральная компьютерная томография вен таза;
- селективная оварикография и тазовая флебография.
Клиническое обследование
В классическом варианте ВБВТ проявляется триадой симптомов – тазовая боль, вульварный варикоз, дисменорея. Зачастую заболевание сопровождается и другими признаками, их различной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие характерные для ВБВТ особенности.
Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ВБВТ, следует считать следующие:
- Хроническая тазовая боль (ХТБ) – наиболее яркий симптом болезни. Её особенностями служат усиление/возникновение болей при статических (длительное сидение, стояние) и физических нагрузках, во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, на фоне применения гормональных препаратов, содержащих гестагены. Уменьшение болевого синдрома происходит после отдыха пациентки в горизонтальном положении с приподнятыми ногами, после использования веноактивных препаратов. Боль носит постоянный тупой ноющий характер, локализуется в подвздошных областях, чаще слева, возможна её иррадиация в промежность, бедра. Для объективной оценки ХТБ целесообразно визуально-аналоговую школу боли.
- Тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области при указанных выше ортостатических нагрузках
- Диспареуния – боли, возникающие во время или после полового акта. Особенностью данного симптома служит сохранение болей от 30 мин до суток после полового акта
- Дизурические расстройства проявляются частыми позывами к мочеиспусканию. Синдром мезаортальной компрессии левой почечной вены сопровождается микро- и макрогематурией.
- Дисменорея – нарушение ритма и продолжительности менструаций. Характерно наличие длительных, обильных и нерегулярных маточных кровотечений
- Бесплодие, обусловленное, вероятно, инволюцией матки и ячиников на фоне длительно существующего венозного полнокровия тазовых органов
- Психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, раздражительность, бессонница, маскированная депрессия).
Объективными признаками варикозной болезни вен таза служат:
- Вульварный варикоз
- Болезненность при пальпации гипогастральной области, левой или правой подвздошных областей.
Инструментальное обследование
Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на наличие ВБВТ. Исследование следует выполнять в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен). Метод используют в качестве скрининг-диагностики, его целью служит факт подтверждения либо исключения существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.
Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширеие вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 4 мм), обнаружение ретроградного кровотока по этим сосудам. Мезаортальная компрессия левой почечной вены при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в рено-кавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены.
В протоколе ультразвукового исследования тазовых вен при ВБВТ либо её рецидиве следует указать:
- Проходимость и диаметр гонадных вен
- Проходимость и диаметр вен тазовых сплетений (гроздьевидного, параметрия, аркуатного)
- Проходимость и диаметры нижней полой, почечных и подвздошных вен
Возможности ультразвукового ангиосканирования. Исследование является надежным способом обнаружения варикозной трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены.
Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБВТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгентомографическими признаками ВБВТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях.
Возможности мультиспиральной компьютерной томографии. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности тазовых вен, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек. Преимуществами метода в сравнении с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 минут), меньшая инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях.
Селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ХТБ в послеоперационном периоде. Это исследование не может быть заменено никаким другим в случае подозрения/обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, т.к. только в ходе оварикографии возможно определение градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм.рт.ст. служит показанием к реконструктивной операции на почечной вене или выполнению шунтирующего вмешательства.
Флебографическими признаками ВБВТ служат:
- расширение гонадных вен более 5 мм
- рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений
- депонирование контраста в венах параметрия и матки и его переток на противоположную сторону.
Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную компьютерную томографию) следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБВТ. Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия (ТВП), рассчитываемое с помощью компьютерной программы. Динамику коэффициента ТВП можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБВТ.
Лечение варикозной болезни вен таза
Компрессионная терапия
Задачами компрессионного лечения при ВБВТ служат уменьшение явлений застоя крови в органах малого таза, ускорение венозного оттока из них. Это может быть достигнуто путем использования пациентками лечебного компрессионного трикотажа, областью воздействия которого служит гипогастральная область передней брюшной стенки. Путем увеличения интраабдоминального давления происходит ускорение кровотока по тазовым венам, что, в свою очередь способствует уменьшению тазового венозного полнокровия. Таким требованиям удовлетворяют компрессионные колготы с компрессией в нижней части живота и компрессионные шорты 2 класса компрессии.
Флебосклерозирующее лечение
Склерооблитерация вульварных и промежностных вен. Методики проведения склеротерапии варикозных вен наружных половых органов, рекомендуемые склерозанты, показания и противопоказания к использованию метода, осложнения данного способа лечения аналогичны таковым при варикозной болезни вен нижних конечностей (см. соответствующий раздел настоящих рекомендаций).
Склерооблитерация гонадных вен. Для проведения лечебной манипуляции необходима операционная, оснащенная ангиографической установкой, набор инструментов для катетеризации гонадных вен. Использовать нужно жидкие либо пенные формы склерозантов в высоких концентрациях (например — натрия тетрадецилсульфат 3%, полидоканол 3%). Склерозант следует вводить в дистальные отделы гонадных вен до полного заполнения гроздьевидного сплетения и вен параметрия.
Хирургическое лечение варикозной болезни вен таз
Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБВТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея-Тёрнера и мезаортальной компрессии левой почечной вены (рено-кавальный градиент >5 мм.рт.ст).
Операции при ВБВТ можно разделить на 3 типа:
- вмешательства на подкожных венах промежности и нижних конечностей;
- вмешательства на гонадных венах;
- операции на левой почечной и левой общей подвздошной венах;
Удаление вен вульвы и промежности. Оптимальным способом флебэктомии в промежности служит выполнение операции небольших разрезов, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области.
Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам. Этого достигают с помощью резекции участка вены либо её окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиантурко.
Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см, в ходе выделения гонадной вены нужно лигировать все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены.
Чрезбрюшинная эндоскопичсекая резекция гонадных вен. Для проведения данной операции необходимо 3 или 4 доступа–порта, через которые в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, накладывают клипы на дистальный и проксимальный отрезки сосуда и резецируют сосуд. Протяженность резецированного участки вены должна быть не менее 10 см.
Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиантурко, которые раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая тем самым ток крови по вене.
Операции на левой почечной вене выполняют в случае обнаружения сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8-10 мм.рт.ст. В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены. Суть операции заключается в создании нового рено-кавального соустья ниже имеющегося, что позволяет ликвидировать аорто-мезентериальную компрессию сосуда. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены.
Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. Данная методика служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены.
Гонадо-подвздошные венозные анастомозы. Операция направлена на купирование левосторонней рено-флебогипертензии, ликвидации явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не превышает 5 мм.рт.ст.).
Фармакотерапия варикозной болезни вен таза
Медикаментозное лечение показано больным ВБВТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и при отказе больной от оперативного лечения.
Учитывая единый субстрат заболевания при варикозной болезни вен нижних конечностей и варикозной болезни вен таза, флеботропные препараты, используемые в лечении ВБВТ аналогичны таковым при варикозной болезни нижних конечностей. Их подробное описание представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.
Гормональная терапия с использованием прогестинов и агонистов гонадотропин-релизинг гормона, достаточно широко использующаяся за рубежом, показала свою несостоятельность в связи с кратковременным лечебным эффектом, необходимостью длительного периода приема препаратов, высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений.
Осложнения варикозной болезни вен таза
Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности либо через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких либо дополнительных условий, на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах.
Клинические признаки:
- выраженный болевой синдром в гипогастральной области;
- гипертермия (до 38-39 °С), недомогание, озноб.
Прогрессирование тромбоза может привести к развитию интерна-типа тромбоза, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла.
Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен. С его помощью возможно констатировать факт тромботического поражения вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий). Рентгеноконстрастная флебография (кавография) показано только в случаях распространения тромботического процесса на подвздошные либо нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба.
Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым принципам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 месяца. В ряде случаев, при наличии гектической температуры необходима антимикробная терапия.
Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства. Оптимальным оперативным методом в таких случаях служит эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства целесообразно выполнить прямую тромбэктомию их нижней полой вены. В послеоперационном периоде необходимо проведение антикоагулянтной терапии.
Статья добавлена 22 июля 2013 г.
Источник