Синдром ретта по мкб 10

Рубрика МКБ-10: F84.2

МКБ-10 / F00-F99 КЛАСС V Психические расстройства и расстройства поведения / F80-F89 Расстройства психологического развития / F84 Общие расстройства психологического развития

Определение и общие сведения[править]

Синдром Ретта

Синдром Ретта представляет собой тяжелое расстройство нейроразвития, поражающее центральную нервную систему. Синдром Ретта наследуется как Х-сцепленный доминантный признак.

Синдром Ретта выделили из группы недифференцированного аутизма, или ранней злокачественной шизофрении (Rett A., 1963). Помимо Ретта, большой вклад в его изучение внесли японский исследователь A. Ishikava (1976, 1978) и особенно шведский учёный B. Hagberg (1993), которые осуществили клинико-психопатологическое описание синдрома Ретта, отметив стадийность течения, «моющие» движения кистей рук и другие моторные стреотипии. Синдром Ретта в течение последних двух десятилетий активно изучали во всём мире, о чём свидетельствует создание Международной ассоциации синдрома Ретта в 1980 г. Ряд авторов в рамках этого синдрома выявили тяжёлые неврологические расстройства, утрату способности к хватанию, удерживанию предметов в руках, судорожные расстройства, снижение сенсомоторного развития до уровня ребёнка 4-6 мес.

До 1990 г. считали, что синдром Ретта возникает только у девочек. В последние годы появились публикации, в которых представлены единичные описания лиц мужского пола с синдромом Ретта.

Эпидемиология

В 1995 г. M. Campbell и J. Shay указали распространённость синдрома Ретта у женщин в пределах 1:10 000 до 1:15 000, подчеркивая, что синдром практически не встречается у мужчин. Распространённость в популяции синдрома Ретта составляет 1 на 10 000 девочек. Н.Л. Горбачевская и В.Ю. Улас (1997), представляя обзор, указывают, что, по современным данным, распространённость этого синдрома варьирует от 0,72:10 000 до 3,5:10 000. Случаи возникновения синдрома Ретта у мальчиков единичны (при этом речь идёт скорее о предполагаемом синдроме).

Этиология и патогенез[править]

Несмотря на идентификацию мутаций в X-сцепленном гене метилированного CpG-связывающего белка 2 (MECP2) у большинства пациентов с синдромом Ретта, этиология остается неясной. Совсем недавно мутации в двух других генах — циклинзависимой киназы 5 (CDKL5) и Netrin G1, были идентифицированы у пациентов с клиническим фенотипом, который сильно перекрывается с синдромом Ретта.

Патогенез

Опираясь на нейроморфологические данные, полученные при исследовании синдрома Ретта, выдвинута идея прерванного развития ЦНС с остановкой развития головного мозга. Она основана на том, что у больных отмечают замедление и остановку в росте и развитии головного мозга наряду с замедлением развития других систем.

Предположение об атрофии паренхимы головного мозга отчасти подтверждено данными МРТ. При синдроме Ретта установлено снижение числа шипиков на дендритах и нарушение структуры дендритного дерева нейронов коры и базальных ганглиев головного мозга, которые, скорее, могут свидетельствовать о патологии межклеточных (синаптических) связей, что, по всей вероятности, поддерживает гипотезу о преимущественном нарушении развития головного мозга, а не его атрофии. Этой гипотезе также соответствуют данные о снижении плотности глутаматных рецепторов в базальных ганглиях, дофаминергических нейронов в хвостатом ядре, снижении функции холинергической системы. В связи с гипотезой о «прерванном развитии» особый интерес при синдроме Ретта представляют результаты исследования фактора роста нервов. Выявлено снижение его уровня в цереброспинальной жидкости и повышение титра аутоантител к этому фактору в крови обследованных. По этой причине появились предположения о существенной роли в генезе синдрома Ретта нейротрофических факторов.

Таким образом, патогенетические механизмы синдрома Ретта до конца не ясны.

Клинические проявления[править]

Синдром Ретта обычно возникает у детей с нормально протекавшими беременностью и родами. Он развивается в течение первых месяцев жизни. Пик болезни в среднем приходится на возраст 16-18 мес. В течение синдрома Ретта выделяют четыре стадии.

Стадии течения синдрома Ретта

1. I стадия («аутистическая»). В этом периоде происходит остановка психического развития ребёнка и накопления новых навыков, возникают снижение или исчезновение интересов к играм и окружающим близким родственникам. Нарастает чувствительность с чертами раздражительности, меняется настроение, становясь неустойчивым и сниженным, с чертами капризности.

В последующем становятся отчётливыми расстройства настроения астенодистимического типа, перемежающиеся при их усилении ажитированными состояниями. Больные утрачивали интерес к игрушкам, не могли организовать даже примитивную игру, проводили время в бездействии, бесцельно перемещались по помещению.

Длительность этой стадии может составлять от нескольких месяцев до полутора лет. В целом поведение ребёнка на этом этапе почти не отличается от того, что наблюдают при других аутистических синдромах. Из особых признаков обращают на себя внимание частичная сохранность глазной реакции, тактильного контакта с матерью, понижение мышечного тонуса и замедление роста головы.

2. II стадия («быстрый регресс»). Аутистические расстройства смягчаются, быстро наступает распад речи, возникают апраксия и общее моторное беспокойство. В кистях рук появляются движения «моющего» и «потирающего» характера. Больные царапают себя, жуют пальцы рук. Могут возникать и другие насильственные движения: касания руками подбородка, головы, груди; нанесение сведёнными в кулаки пальцами рук ударов по щекам, подбородку, заведение рук за спину и др. Перечисленные движения больные совершают непрерывно, реже — через небольшие интервалы насильственно (за исключением периода сна или при фиксации рук).

Постепенно пропадает способность к удерживанию в руках предметов (например, вложенные в руки игрушки, ложка тут же выпадают). В связи с постоянными движениями «потирающего» характера в области II фаланги первого пальца, а также II и III фаланг второго пальца развиваются гипертрофия мышц, мозолистые утолщения и экскориация кожных покровов; в области IV и V пальцев рук, пястных костей — истончение и атрофия мышц. У детей меняется походка: они широко расставляют ноги при ходьбе и двигаются покачиваясь (эти изменения напоминают атаксическую походку).

Отмечают мышечную дистонию, временами переходящую в атонию или гипертонию; лёгкую атрофию мышц стоп и голеней (по типу «носков»), синюшность кожных покровов и холодность их на ощупь, а также рекурвацию в суставах, приводящую к частому спотыканию и трудностям спуска с лестницы. Движения туловища обеднены, голова втягивается в плечи. Гипертонус шейных и плечевых мышц сочетается со сколиозом и кифосколиозом. При прогрессировании описанных нарушений дети полностью теряют способность к изменению положения тела (из положения лёжа не могут сесть или встать).

На этой стадии больные выглядят отгороженными от внешнего мира. Сохраняющаяся реакция слежения глазами крайне истощаема; появляются гримасничание, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз. Выраженность аути-стического отрешения изменчива, и временами появляется лёгкая тенденция к общению, тогда же отмечают и определённую сохранность эмоционального отношения к родным. Но большую часть времени поведение остаётся однообразным и монотонным.

У больных на этой стадии могут возникать нарушения дыхания: учащённое дыхание сопровождается внезапным апноэ с напряжением мышц шеи и плечевого пояса. Иногда это состояние переходит в общее напряжение с приведением рук к телу и нередко сопровождается гортанным выкриком. Продолжительность этих состояний может составлять несколько секунд, после чего восстанавливается нормальное дыхание. Подобные состояния имеют тенденцию к повторению через разные промежутки времени. В некоторых случаях при подобном нарушении дыхания происходит заглатывание воздуха с развитием пневматоза кишечника.

Длительность стадии «быстрого распада» может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, реже лет.

3. III стадия («псевдостационарная»). Характерно слабоумие с полной утратой речи (сохраняются лишь контуры отдельных слов и слогов). Более длительное время сохраняется лишь понимание простейших жестов бытового содержания. Движения в кистях рук в этот период протекают с меньшим мышечным напряжением и возникают реже; появляется крупноразмашистый тремор головы, туловища, рук, усиливающийся при попытке выполнения направленных движений. Утрачивается даже способность жевать, возникает попёрхивание, затем нарушается глотание и больные переходят на сосание.

В 1/3 случаев у больных возникают эпилептиформные припадки (малые и большие судорожные). Могут также возникать атипичные приступы по типу вздрагиваний с ознобоподобными явлениями, дрожью всего тела во время сна. В ряде случаев наблюдают гиперкинез в группах мышц верхнего плечевого пояса в виде частых повторов, что напоминает приступы фокальной эпилепсии.

Общая активность детей быстро обедняется, приобретая характер бесцельной ходьбы взад и вперёд, во время которой может возникать мимолётный интерес к игрушкам. Больные подходят к ним, приближают к ним лицо, касаются губами.

Сохранены глазная реакция «глаза в глаза» и реакция откликания на зов, но они резко отставлены во времени и кратки. В отношениях с матерью и близкими ребёнку лицами сохраняется только «тактильная игра», свойственная детям первого года жизни с возможностью лёгкого эмоционального оживления.

Эта стадия может длиться несколько лет (иногда 10 лет и более), в течение которых отрешённость от внешнего мира и аутистические проявления нивелируются и даже появляется некоторое оживление интереса к окружающему. Одновременно несколько смягчается насильственность «моющих» и других движений в кистях рук.

4. IV стадия («тотальное слабоумие»). Возникает полная утрата не только речи, но и способности к ходьбе и жеванию, а также распад других навыков. Нарастают неврологические симптомы (развиваются спинальная атрофия, спастическая ригидность с наибольшей выраженностью в конечностях), которые на этой стадии преобладают в клинической картине. Смерть наступает в разные сроки (обычно через 12-25 лет от начала заболевания, что практически соответствует и возрасту больных).

Синдром Ретта: Диагностика[править]

Диагноз клинический, основан на диагностических критериях Треватана, недавно пересмотренных на встрече экспертной группы Европейского общества детской неврологии.

Для поставки диагноза типичного синдрома Ретта требуется наличие: периода регрессии с последующим восстановлением или стабилизацией, наличие всех основные критериев и наличие всех критериев исключения, наличие дополнительные критерии не требуются, хотя они часто присутствуют при типичном синдроме Ретта.

Основные критерии: частичная или полная потеря приобретенных целенаправленных движений рук,
частичная или полная потеря разговорного языка, нарушения походки, стереотипные движения рук.

Критерии исключения: повреждение головного мозга вследствие травмы, нейрометаболического заболевания или тяжелой инфекции, выраженное отклонение психомоторного развития в первые 6 месяцев жизни.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальный диагноз включает аутизм и синдром Ангельмана; катаракту, ретинопатию или атрофию зрительного нерва; перинатальное или постнатальное повреждения головного мозга, нарушения метаболизма или нейродегенеративные расстройства; приобретенное неврологическое расстройство из-вследствие тяжелой травмы головы или инфекции. Болезни накопления обычно исключается наличием органомегалии.

Синдром Ретта: Лечение[править]

Лечение в основном симптоматическое, сфокусировано на оптимизации способностей каждого пациента. Наиболее эффективен междисциплинарный подход (включая диетологов, физиотерапевтов, профессиональных терапевтов, логопедов и музыкальных терапевтов). Следует обратить внимание на сколиоз и развитие спастичности, а также на развитие эффективных коммуникационных стратегий. Психосоциальная поддержка семей имеет важное значение. Фармакологические подходы направлены на коррекцию нарушений сна, нарушений дыхания, судорог, стереотипных движений и общего благополучия.

Профилактика[править]

Поскольку пациенты с синдромом Ретта имеют повышенный риск угрожающих аритмий, связанных с удлинением интервала QT, рекомендуется избегать приема ряда препаратов. Клиническая картина развивается поэтапно в течение ряда лет, а прогноз оставляет желать лучшего.

Прочее[править]

Атипичный синдром Ретта

Определение и общие сведения

Атипичный синдром Ретта представляет собой психомоторного расстройство, которое диагностируется, когда ребенок обнаруживает симтоматику типичного синдрома Ретта, но не выполняет все его диагностические критерии. По данным литературы, до 32% случаев синдрома Ретта демонстрирует нетипичный фенотип.

Распространенность атипичного синдрома Ретта оценивается на уровне около 1/45000. Как и классический синдром Ретта, атипичная вариант преимущественно поражает девочек.

Клинические проявления и этиология

Были выделены несколько субвариантов атипичного синдрома Ретта:

1) Тип с ранним началом судорог (вариант Hanefeld) характеризуется наличием судорожных припадков в течение первых месяцев жизни с последующим развитием симтоматики типичного синдрома Ретта. Данный вариант часто вызывается Х-сцепленной мутацией гена CDKL5 (Xp22). Транслокации с участием гена NTNG1 (1p13.2-P13.1) также была идентифицированы у пациента с ранними приступами и атипичным фенотипом.

2) Врожденный вариант (вариант Роландо) является наиболее тяжелой формой атипичного синдрома Ретта, с клиникой классического варианта в течение первых трех месяцев жизни. Этот вариант, как правило, вызывается мутациями гена FOXG1 (14q11-q13). Синдром микроделеции 14q12 также была описан в рамках этого варианта, но дополнительно присутствовал дисморфизм лица.

3) Вариант “forme fruste” (абортивная форма) представляет собой более мягкий вариант с началом в раннем детстве и неполным и затяжным течением.

4) Вариант с поздней детской регрессией характеризуется нормальной окружностью головы и более постепенным и поздним началом (конец детства) с регрессом речевых и двигательных навыков.

5) Вариант сохранной речи (вариант Zappella) отмечен восстановлением некоторых словесных и мануальных навыков и вызывается по крайней мере в некоторых случаях мутации гена MECP2 (Xq28), который также отвечает за большинство случаев классического синдрома Ретта.

Диагностика

Диагноз основывается на клинической оценке, с использованием диагностических критериев, первоначально сформулированных Hagberg в 1994 году: нетипичный случай должен отвечать по крайней мере трем из шести основных критериев и ,по меньшей мере, пяти из одиннадцати вспомогательных. Молекулярный анализ может позволить подтверждить диагноз.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает синдром Ангельмана, аутизм, церебральный паралич, врожденные нарушения метаболизма и серьезного интеллектуального дефицита

Лечение

Лечение симптоматическое и поддерживающее. Лекарства могут быть использованы для коррекции нарушений дыхания, нарушений сна (мелатонин), возбуждения (рисперидон), агрессии (карбидопа, леводопа). Противоэпилептические препараты могут быть использованы для контроля судорог. Анти-рефлюкс средства также могут потребоваться.

Прогноз

Течение атипичного синдрома Ретта варьируется, в том числе возраст начала и тяжесть симптомов. Большинство людей доживают до среднего возраста и старше.

Источники (ссылки)[править]

Источники (ссылки): Источники (ссылки): Психиатрия [Электронный ресурс] / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420300.html

https://www.orpha.net

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]