Синдром рейтера при гепатите с

Синдром рейтера при гепатите с thumbnail

Синдром Рейтера представляет собой заболевание ревматического характера. Он поражает суставы, слизистые оболочки глаз, а также урогенитальный тракт. Соответственно, у человека развиваются простатит, конъюнктивит, уретрит и некоторые другие заболевания. Они могут появляться последовательно либо же одновременно.

Подобное заболевание возникает из-за проблем с иммунной системой, спровоцированных кишечным или мочеполовым возбудителем. Во время диагностики необходимо обязательно проверять изменения в крови, а также установить связь с перенесенной ранее инфекцией. При лечении лучше всего использовать антибиотики и противовоспалительные средства. Подобное заболевание может нередко рецидивировать, а также оно способно перейти в хронический тип.

Описание болезни

Синдром Рейтера в 80 % случаях поражает мужчин от 20 до 40 лет. Женщины страдают подобным заболеванием намного реже, дети практически не подвержены. Возбудителем считается хламидия. Данный микроорганизм может довольно долго паразитировать в хозяине. Описываемое заболевание развивается иногда после перенесенного колита. Некоторые другие инфекции также провоцируют его. При наличии генетической склонности эта патология может встречаться у некоторых пациентов.

Болезнь по своему течению делится на несколько стадий. Речь идет об инфекционной и иммунопатологической. Первая характеризуется тем, что возбудитель находится в мочеполовом тракте. Вторая стадия свидетельствует о том, что у человека началось поражение конъюнктивы и суставов.

Классификация патологии

На данный момент разделяют две формы синдрома Рейтера. Речь идет о спорадической и эпидемической. Первая развивается после того, как у человека была диагностирована мочеполовая инфекция. Эпидемическая же может возникать по различным причинам, как правило, они имеют сальмонеллезную, дизентерийную и так далее природу.

По течению болезнь может быть острой, то есть длиться не более полугода, затяжной, протяженностью до года, а также хронической. Последней называется заболевание, которое рецидивирует более чем один год.

Симптомы, связанные с мочеполовой системой

При диагностике синдрома Рейтера очень важно заметить проблемы со стороны мочеполовой системы. Именно они и являются первыми сигналами. Развиваются цистит, уретрит, простатит и так далее. У мужчин появляются боли внизу живота, частое мочеиспускание, болевые ощущения, жжение или зуд во время опорожнения мочевого пузыря. У женщин же наблюдаются неприятные выделения из влагалища, боли при мочеиспускании, а также дискомфорт внизу живота. В мазках и моче может выявиться лейкоцитоз.

Как можно заметить, и женщины, и мужчины имеют схожую симптоматику подобного заболевания. При возникновении одного из проявлений необходимо сразу же обратиться к врачу для того, чтобы вовремя вылечить болезнь.

Симптомы, связанные со зрением

Уже через некоторое время после появления проблем с мочеполовой трактом у человека воспаляются глаза. Это также является одним из симптомов синдрома Рейтера. Через время подобное приводит к развитию конъюнктивита, может вызывать также неврит, кератит и так далее. Способно увеличиваться слезотечение, нарушается зрение, появляются покраснения, светобоязнь, а также могут присутствовать гной и боль. Иногда бывает так, что проявления со стороны зрения наблюдаются всего несколько дней, а далее притупляются.

Симптомы, связанные с суставами

Одним из главных симптомов синдрома Рейтера является проблема с суставами. Она возникает через полтора-два месяца после первичных проявлений. Сначала воспаляются всего один-два сустава, однако уже через время развивается полиартрит. Чаще всего проблемными считаются суставы ног, распространяется воспаление снизу вверх. То есть сначала поражается голеностопный сустав, далее — коленный и так далее. Могут возникать болевые ощущения, асимметричность воспаления, изменение цвета кожи, а также отечность в области воспаления. Иногда может поражаться позвоночный столб. Поэтому у человека возникают неприятные ощущения по утрам.

Если речь идет о поражении суставов стопы, то развивается плоскостопие. По данным статистики, у половины больных подобные проявления при правильном лечении полностью исчезают, у 30 % — рецидивируют, а у 20 % — развивается хронический артрит.

Иные проявления

Иногда наблюдается нестандартное течение синдрома Рейтера. Это говорит о том, что могут поражаться и другие органы. На коже появляются красные пятна, которые могут напоминать бугорки. Как правило, такие проявления касаются ладоней и подошв. Со временем могут возникать шелушения и ороговение кожи. У некоторых больных поражаются слизистые оболочки рта и половых органов. Отметим, что артрит — это основной симптом, поэтому могут возникать воспаления в области сухожилий и связок. Соответственно, у человека будут наблюдаться неприятные ощущения, покраснение и отечность. В очень редких случаях синдром может приводить к проблемам с почками, легкими и сердцем.

Методы диагностики

Перед тем как начать лечение синдрома Рейтера, необходимо провести диагностику, чтобы понять, какую именно терапию нужно назначить. В первую очередь врач обращает внимание на жалобы пациента, особенно если он недавно перенес мочеполовую или кишечную инфекцию.

Для того чтобы подтвердить диагноз с медицинской точки зрения, необходимо сделать лабораторные анализы. Следует сдать кровь на то, чтобы выявить наличие хламидий, этот же возбудитель может находиться в слизистой глаза, в уретре или влагалище, суставной жидкости. Далее необходимо сделать биохимию крови для того, чтобы провериться на ревматоидный фактор. Если речь идет о разрушении суставов, то назначается рентген, МРТ и КТ.

Терапия

Выяснив причины синдрома Рейтера, необходимо приступать к лечению. Терапия в общей сложности может длиться от 3 до 12 месяцев. Она направлена на то, чтобы купировать воспаление, снизить аутоиммунные реакции и устранить инфекцию.

Если речь идет о развитии хламидиоза, то врач прописывает антибиотики в максимальных дозах. Для того чтобы избежать повторного инфицирования, рекомендуется назначать данный препарат и половому партнеру. Антибиотики необходимо пить довольно долго, минимальный срок — 3 недели, максимальный — 8 недель. Подобное может привести к развитию кандидоза либо же к проблемам с пищеварением. Для того чтобы подобные последствия не беспокоили, необходимо пить специальные поливитаминные комплексы, гепатопротекторы и противомикотические медикаменты. Благодаря ним, влияние на организм со стороны антибиотиков будет снижено до минимума. Желательно еще принимать протеолитические ферменты, для того чтобы повысить эффективность терапии.

Если у человека наблюдается сильное воспаление глаз, необходимо пить антибактериальные средства, а также использовать капли или мази. Последние должны быть на основе тетрациклина. Можно использовать народные средства в виде настоек из лекарственных трав. Для того чтобы снять воспаление глаз, следует применять ромашку и календулу.

Для ликвидации проблем с суставами, чтобы вылечить артрит, необходимо применять противовоспалительные средства. Используются либо глюкокортикоиды, либо же нестероидные противовоспалительные медикаменты. Обе группы препаратов позволяют снизить боль, при наличии температуры — сбить ее, а также снять отечность. Многие пациенты о такой терапии пишут положительные отзывы.

Синдром Рейтера также может проявляться повышенной температурой либо же интоксикацией. Пациенту в таком случае назначаются специальные средства, которые позволяют не только облегчить состояние больного, но и повысить эффективность других используемых препаратов. Некоторым пациентам после купирования воспалительного процесса прописывается физиотерапия в виде лечебной физкультуры, электрофореза, магнитотерапии.

Терапия, связанная с иммунной системой

Синдром подразумевает также и прием средств в ходе терапии, которые оказывают влияние на реакцию иммунной системы. Как правило, ее процессы приводят к тому, что соединительная ткань полностью разрушается. Применяются эти медикаменты длительно. Минимальный срок — 4 месяца. Если речь идет о тяжелой форме заболевания, то больному, скорее всего, придется пить препараты всю жизнь. Подобные средства способны приводить к пассивному состоянию иммунной системы, она становится слабой, соответственно, организм человека может легко поддаться заражению инфекцией. Именно поэтому нужно параллельно пить иммуномодуляторы. Для того чтобы повысить работу защитной функции, можно использовать ультрафиолетовое облучение крови.

Читайте также:  Блокада при синдроме кубитального канала

Дополнительные методы

Поскольку инсоляция провоцирует развитие синдрома Рейтера, могут возникать множественные осложнения. При отсутствии правильного и адекватного лечения данное заболевание впоследствии будет требовать более тяжелой терапии, чем было описано выше. На поздних стадиях синдрома может наблюдаться развитие ВИЧ-инфекции, поэтому обязательно нужно сдавать анализы на ее наличие. После отрицательного результата назначают цитостатики.

Некоторым пациентам рекомендуют пройти курс гормонов. Иногда на фоне данной болезни может развиваться депрессия, которая приводит к страху. Нередко на данной стадии больные не верят в то, что говорит им врач, поэтому лучше всего назначать антидепрессанты, которые позволят человеку прийти в норму.

Первые 3 месяца болезни любой пациент должен провести под наблюдением врачей. Анализы следует сдавать каждые две недели, чтобы проверять эффективность лечения. Один раз в месяц придется сдавать анализы после окончания лечения. Если же через полгода (или ранее) после купирования болезни развивается простатит, а также скованность в районе суставов, то придется повторно госпитализироваться, так как это считается рецидивом.

Народное лечение

При лечении синдрома Рейтера рекомендации соблюдать крайне важно. После предварительной консультации с врачом можно применять народную медицину. Рассмотрим наиболее популярные и действенные методы:

  • Снять воспалительный процесс поможет отвар из осины. Ее кора оказывает хороший эффект. Необходимо залить немного коры (1 ст. л.) стаканом воды, варить на водяной бане около четверти часа. Настаиваться отвар должен не менее 45 минут. Его можно смешивать с чаем, разрешается пить в чистом виде. Однако употреблять более 3 раз в день нельзя.
  • Подобный противовоспалительный эффект способен дать отвар из овсяной соломы. Необходимо взять 200 г сырья, залить водой и варить в кастрюле полчаса. Следует учитывать, что жидкости должно хватить для комфортного принятия ванночки (около 5 литров). После того как отвар остынет, необходимо погрузить в воду ноги или руки, в зависимости от того, какие суставы были поражены.
  • Можно использовать отвары из одуванчиков и первоцвета. Их следует принимать внутрь. Для того чтобы приготовить, нужно использовать столовую ложку сухой травы, залитую кипятком (200 мл). Можно пить уже через час, как отвар настоится. Порцию следует разделить на четыре раза и принимать в течение дня.

Прогноз

Для того чтобы вовремя диагностировать синдром Рейтера, анализы необходимо сдавать регулярно. Как правило, если вовремя начать терапию, то прогноз будет благоприятным. Чаще всего у пациентов заболевание переходит в стойкую ремиссию, однако это не исключает того, что может возникнуть рецидив. Меньше чем у половины больных данная болезнь переходит в хроническую форму, из-за чего могут развиться плоскостопие, атрофия мышц и так далее. Для профилактики необходимо предупреждать кишечные и урогенитальные инфекции, а также вовремя проводить терапию возникших болезней.

Профилактические меры

Как уже было сказано выше, обязательно необходимо следить за состоянием своего организма. Однако это не все. Специфических каких-либо мер профилактики не существует, поэтому необходимо вовремя обнаружить венерические заболевания и вылечить их. Так можно избежать возникновения осложнений.

Если речь идет о хронической форме, то следует предупреждать рецидивы. Именно поэтому нужно регулярно проходить лечение в санаториях, где проводятся различные грязелечебные процедуры. Всем пациентам, у которых уже однажды был диагностирован синдром Рейтера, необходимо состоять на диспансерном учете и периодически сдавать анализы. В период обострения нужно соблюдать диету, то есть не есть жирную пищу, а также те блюда, которые раздражают поджелудочную железу.

Источник: FB.ru

Источник

Оглавление
Хронический гепатит (ещё)
Лечение хронического гепатита

Страница 1 из 2

Хронический гепатит — воспалительное заболевание печени различной этиологии,  которое длится более полугода. По морфологическим признакам хронический гепатит представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохранении дольковой структуры печени.

Классификация хронического гепатита

По этиологии:

•  хронический вирусный гепатит В, С,  D и др.;
•  хронический  не определенный вирусный  гепатит;
•  хронический криптогенный гепатит;
•  хронический аутоиммунный гепатит;
•  хронический лекарственный гепатит;
•   первичный билиарный цирроз печени;
•   первичный склерозирующий холангит;
•  болезнь Вильсона—Коновалова;
•   недостаточность а-антитрипсина.

По степени активности:

•   неактивный;
•   активный (слабо выраженная, умеренно выраженная, выраженная степень активности).

По стадиям процесса:

0 — без фиброза;
1  — слабо выраженный пери портальный фиброз;
2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;
3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;
4 — цирроз печени.

При вирусных гепатитах выделяются также две фазы: А — фаза репликации; Б — фаза интеграции.

Согласно классификации хронических диффузных заболеваний печени, принятой в 1994 г. на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе.

В данную классификацию не вошла алкогольная этиология поражения печени, так как в настоящее время отдельно выделяется алкогольная болезнь печени, в которую входят:
•   алкогольная жировая дистрофия печени;
•   алкогольный гепатит (острый и хронический);
•   алкогольный цирроз печени.

Этиология  хронического гепатита

Наиболее часто хронический гепатит вызывается гепатотропными вирусами В,  С,  D и другими (классификация вирусов гепатита).

Заражение вирусом гепатита В происходит преимущественно парентеральным, реже половым путем. Хронический гепатит при остром вирусном гепатите В развивается у 8—10% больных.
Для гепатита С с парентеральным путем заражения свойственна высокая частота перехода в хроническую форму (в 30—70%).

Вирус гепатита D является вирусом-спутником, его репликация происходит только в присутствии вируса гепатита В. Наличие вируса гепатита D утяжеляет течение гепатита В и часто приводит к развитию хронического гепатита. Заражение вирусом гепатита D может произойти одновременно с заражением гепатитом В,  но возможна и суперинфекция.

Другими этиологическими факторами хронического гепатита являются алкоголь, гепатотоксические яды (четыреххлористый углерод, фосфор, хлороформ, бензол, свинец, ртуть, мышьяк и др.), лекарства (метилдофа, сульфаниламиды, тетрациклин, метотрексат, изониазид и др.), яд бледной поганки. Однако возможность развития хронического воспалительного процесса в печени при воздействии токсических веществ признается не всеми.

Наиболее часто хронический гепатит вызывается сочетанием двух причин в виде инфицирования вирусами гепатита В, С или D и злоупотребления алкоголем. При микст-гепатите (В + С, В + D и другие сочетания вирусов), как правило, имеет место суперинфекция, реже — коинфекция с последовательной или одновременной активностью нескольких гепатотропных вирусов.
Немаловажную роль в возникновении хронического гепатита играет генетическая  предрасположенность.

Патогенез хронического гепатита имеет общие черты: повреждение печеночной ткани различными этиологическими факторами (вирусы, алкоголь, лекарства), затем иммунный ответ — клеточный и гуморальный, включение механизмов аутоиммуноагрессии, которые поддерживают и способствуют прогрессированию хронического воспаления в печеночной ткани, формируя хронический активный гепатит с трансформацией в цирроз печени, с некоторыми особенностями патогенеза в зависимости от этиологии.

Клинические синдромы при  хроническом гепатите

Астеновегетативный синдром характеризуется выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, раздражительностью, подавленным настроением, головными болями, что обусловлено нарушением всех видов обмена веществ, печеночноклеточной  недостаточностью.
Диспепсический синдром проявляется снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, тяжестью в эпигастральной области, отрыжкой, горьким вкусом во рту, вздутием живота, непереносимостью жирной пищи, неустойчивым стулом.
Боль в правом подреберье носит постоянный, ноющий характер, усиливается после физической нагрузки или погрешностей в питании. У части больных хроническим гепатитом боли отсутствуют или их беспокоит тяжесть в эпигастральной области без связи с приемом пищи.
Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для обострения хронического гепатита.
При объективном исследовании выявляются следующие синдромы.
Пальмарная эритема — покраснение тенара и гипотенара.
Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) расположены на шее, лице, плечах,  верхней  половине туловища.
Гепатомегалия. Реже в период обострения хронического гепатита определяется умеренная спленомегалия.
Геморрагический синдром проявляется образованием петехий, кровоподтеков на коже, чаще нижних конечностей; носовые кровотечения, маточные кровотечения у женщин.
Синдром желтухи.

Source: LekMed.ru

Читайте также:  Лечение болевого синдрома при язвенной болезни

Источник

Введение

Инфекция вируса гепатита С (HCV), является одной из основных глобальных проблем здравоохранения приводящих к тяжелым последствиям. По предварительным оценкам во всем мире инфицировано свыше 150-170 миллионов человек, включая 19 миллионов в Европе. Осложнения заболевания, включая цирроз и первичный рак печени достаточно широко распространены. При этом, уровень смертности связанный с этими осложнениями составляет 350 000 человек в год. Кроме того, у двух третей больных наблюдаются внепеченочные проявления. Некоторые из этих проявлений являются общими и хорошо описаны в литературе ввиду своего широкого распространения, например аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания которые широко и прямо связанны с HCV. Менее распространенные кардио-метаболические и неврологические растройства и нарушения сейчас активно изучаются. С появлением противовирусных препаратов прямого действия (DAAs) перспектива терапии HCV важна в том числе и в лечебно-профилактическом вне печеночных проявлений и последствий данного заболевания. Этот обзор направлен на описание большинства ревматологических внепеченочных проявлений HCV, которые в настоящее время глубоко изучаются.

Криоглобулинемический васкулит

Смешанный криоглобулинемический васкулит (CryoVas) — системный васкулит, который приводит к различным клиническим проявлениям, начиная от пурпуры, артралгии и усталости до более серьезных поражений при неврологических или почечных проявлениях. У 40-60% пациентов, хронически инфицированных HCV, обнаруживается высокий уровень смешанных криоглобулинов, при том что явные проявления CryoVas наблюдается только в 5-10% случаев. HCV-инфекция представляет собой причину возникновения CryoVas в 70-80% случаев. Симптоматическое выражение и течение заболевания может варьироваться от мягких симптомов до угрожающих жизни фульминантных осложнений. Основной симптом — ощутимая пурпура; также возможно появление хронических язв на кожных покровах, синдрома Рейно и акроцианоза. В 70% случаев наблюдается артралгия крупных периферических суставов, реже — артрит. Наиболее часто описываемым неврологическим проявлением является дистальная сенсорная или сенсорно-моторная полинейропатия с болезненной асимметричной парестезией. Мононевропатия возникает значительно реже. Острый или хронический мембранно-пролиферативный гломерулонефрит представляет собой значительную долю осложнений, сильно связанную с смешанной криоглобулинемией IgM типа II (MC) и как правило представляет собой протеинурию, гематурию и почечную недостаточность с  постепенным снижение скорости клубочковой фильтрации.

Множество факторов предрасполагают к развитию CryoVas у пациентов с гепатитом С. Взаимодействие HCV с лимфоцитами непосредственно модулирует функции B- и T-клеток что приводит к поликлональной активации и росту популяции B-клеток, продуцирующих IgM с RF-активностью. У пациентов с HCV-CryoVas значительная снижается регуляционная функция Т-клеток. Данный дефицит может способствовать развитию аутореактивной экспансии B-клеток, приводящего к аутоиммунным проявлениям у пациентов с HCV-CryoVas. HLA-DR11 увеличивает риск возникновения CryoVas, тогда как HLA-DR7 снижает его влияя на продуцирование криоглобулина II типа. У пациентов с HCV-CryoVas по сравнению с пациентами не имеющих данных проявлений был обнаружен высокий уровень гомозиготности специфического аллеля промотора BAFF. Сообщалось о различных профилях экспрессии микроРНК в мононуклеарных клетках периферической крови, связанных с лимфопролиферативными и аутоиммунными нарушениями. При этом, на сегодня не обнаружено никаких конкретных факторов вирусологического влияния на возникновение CryoVas ассоциированного с HCV.

Было установлено, что большинство проявлений HCV-CryoVas исчезают после проведения антивирусной терапии, тогда как вирусологические рецидивы обычно провоцировали рецидивы CryoVas. В настоящее время терапия HCV-CryoVas зависит от тяжести проявлений и качества проведения терапии гепатита С. В случае постоянных проявлений CryoVas у пациентов с устойчивым вирусологическим ответом (SVR) следует рассмотреть другие патологии которые могут обусловить данную проблему, в первую очередь в В-клеточную лимфому. Во многих руководствах по лечению гепатита С (EASL 2015) прямо указывается, что терапию пациентов с клинически значимыми внепеченочными проявлениями такими как CryoVas откладывать нельзя. В недавнем французском исследовании применение схемы софосбувира и рибавирина в течение 24 недель давала высокую частоту клинического ответа CryoVas (87,5%) и низкую частоту неблагоприятных эффектов и осложнений (8,3%). В других недавних исследованиях сообщается о безопасности и эффективности противовирусных препаратов у пациентов с тяжелой формой течения CryoVas. Sise et al. сообщили о ретроспективной серии случаев из двенадцати пациентов с HCV-CryoVas, получавших схемы на основе Софосбувира. Все пациенты имели необнаружимую РНК на 4-й неделе терапии. SVR12 был достигнут у 83% пациентов. Индивидуальные изменения eGFR показали положительный эффект у двух из семи пациентов с активным гломерулонефритом; наблюдалось снижение протеинурии в 3/3 случаях. При этом, только у двух (17%) пациентов наблюдались серьезные побочные эффекты.

Ритуксимаб показал явное преимущество в контроле CryoVas, поскольку оказывает прямое влияние на В-клетки, которые ответственны за производство криоглобулина. В рандомизированном исследовании ритуксимаб показал гораздо большую эффективность, чем обычные иммунодепрессанты. Аналогичные результаты были зарегистрированы в плацебо-контролируемом исследовании. При этом, у пациентов с HCV в отличии от HBV, не было риска вирусной реактивации или вирусологического прорыва во время терапии. Сочетание ритуксимаба с пэгилированным интерфероном и рибавирином приводило к снижению необходимого времени для достижения клинической ремиссии.

Подводя итог, в случае HCV–ассоциированного смешанного криоглобулинемического васкулита от легкой до умеренной тяжести, оптимальный вариант терапии — применение препаратов прямого противовирусного действия, либо же альтернативных схем не содержащих интерферон. Для пациентов с тяжелым васкулитом, который выражается в явном ухудшении функции почек, мультиневрологическом синдроме, обширных кожных заболеваниях или ишемии кишечника обычно требуется контроль васкулита ритуксимабом с потенциально-возможным плазмаферезом и одновременной антивирусной терапией препаратами прямого действия. Низкие дозы кортикостероидов могут помочь контролировать воспалительные проявления и отдельные симптомы (такие как артралгия), но не дают преимуществ при системном нарушении работы внутренних органов. Иммунодепрессанты следует назначать только в случае рефрактерных форм CryoVas связанных B-клеточной лимфомой.

В-клеточные лимфопролиферативные заболевания

Первоначально предопогалось о высокой распространенности неходжкинской лимфомф B-клеток (B-NHL) среди пациентов с гепатитом С, не так давно это наблюдение было подтверждено в нескольких метаанализах.

Частота возникновения B-NHL была значительно ниже среди пациентов достигших SVR. равно как и достижение SVR было тесно связано с регрессией NHL, в то время после рецидива или вирусологического прорыва наблюдался рецидив лимфомы. HCV-положительная селезеночная лимфома со ворсистыми лимфоцитами (SLVL) достоверно регрессирует после антивирусной терапии, так же наблюдается регрессия клональных B-клеток, что описано во многих источниках. Это указывает на отсутствие необратимых точек в лимфомагенезе вызванном HCV.

Связанные с HCV лимфопролиферативные заболевания, по-видимому, являются результатом многочисленных событий и взаимодействий как в иммунной системе, таких как активация В-клеток, изменение времени их жизненного цикла, так и эпигенетических и экологических факторов. Роль пролонгированной антигенной стимуляции была продемонстрирована лимфотропизмом HCV, наличием антигенов HCV в периферической крови, инфильтрационных лимфоцитах и лимфатических узлах печени. Связывание белка E2 находящегося на поверхности HCV с уменьшенным порогом активации B-клеток тетрасапина CD81, более высокая распространенность HCV в РВМС и костном мозге, равно как и исследования in vitro подтверждают лимфотропность вируса. Скорость мутаций в онкогенах и генах иммуноглобулина значительно увеличивается в клетках, инфицированных HCV. Ошибки в экспрессии генов под воздействием HCV и возникновение лимфомы коррелировало в трансгенных моделях. Транслокация увеличивала уровни Bcl-2 и выживаемость B-клеток, однако данная проблема исчерпывала себя после применения противовирусных препаратов. Роль цитокинов и хемокинов, включая BAFF, а так же роль микроРНК широко изучается при исследовании лимфопролиферативных заболеваниях ассоциативно связанных с HCV.

Читайте также:  Аутизм у детей с синдромом дауна

В нескольких исследованиях наблюдалась клиническая ремиссия низко дифференцированной В-клеточной NHL после применения противовирусных препаратов, главным образом в случаях лимфомы маргинальной зоны. Использование терапии на основе ИФН у пациентов с индолентным HCV-NHL показало общее улучшение выживаемости. Однако, применение терапии на основе ИФН не рекомендуется ввиду гематологической токсичности ИФН. Ритуксимаб как при самостоятельном применении, так и совместно с противовирусными препаратами прямого действия независимо от применения химиотерапии показал хорошие результаты для лечения низкодифференцированной B-NHL. Использование препаратов прямого действия обладающих высокой вирусологической эффективностью и не имеющих гематологической токсичности допускает возможность совместного применения с химиотерапией что существенно повышает эффективность терапии и долгосрочную выживаемость пациентов.

Артралгия и миалгия

Артралгия обнаруживается у 30-70% пациентов среди пациентов имеющих HCV и повышенный уровень криоглобулина. В большинстве случаев, пациенты, имеют жалобы на двусторонние, симметричные, не деформирующие боли в суставах, включающие главным образом колени и руки, значительно реже — локти и лодыжки. У 70-80% пациентов обнаруживается активность RF из-за наличия смешанного криоглобулина. Как правило, при проведении диагностики рентгенографическими методами не наблюдается картины разрушения суставов. Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду отрицательно. В данном случае применение терапии основанной на ИФН, может значительно усугублять симптомокомплекс артралгии и миалгии. В любом случае, клиницисту необходимо дифференцировать ревматологические проявления которые могут возникать у пациентов с гепатитом С из-за самой инфекции от недавно развившегося ревматологического заболевания.

Синдром Сикка

Окулярный и буккальный синдром Сикка описывается у 20-30% пациентов инфицированных HCV, в тоже время синдром Шёгрена выявляется менее чем в 5 % пациентов с гепатитом С. Эти статистически значения распространенности могут вводить в заблуждение и обусловить низкую выявляемость «истинного» синдром Шегрена. HCV-положительные пациенты с синдромом Шегрена старше и чаще имеют признаки повышенной фоточувствительности и смешанной криоглобулинемии. Наличие низких титров ядерных антител и RF у пациентов с HCV с синдромом Сикка, в тоже время наличие аутоантител при синдроме Шегрена (Анти-SSA и SSB-антитела) встречается редко и позволяет производить дифференцирование данных патологий. Сиаладенит встречается редко и может быть связан с аллотропией вируса и экспрессией гликопротеинов E1- и E2-HCV.

Аутоиммунные антитела

Пациенты с гепатитом С часто имеют положительную реакцию по определению  аутоиммунные антител (до 53%), смешанных криоглобулинов (60-80%), активного RF (70%), антикардиолипина (aCL) (20-15%), антитиреоидных (12%) и антител к антиглазничные мышцам (7%). Образование данных аутоиммунных антител достоверно не связано с проявлениями болезней соединительной ткани, за исключением смешанной криоглобулинемии и CryoVas. Например, несмотря на то что aCL часто встречается при вирусных инфекциях, особенно ВИЧ (49,75%), HBV (24%) и HCV (20-15%), они очень редко ассоциируются с одновременным обнаружением антител против бета-2 гликопротеина I и не коррелируют с повышенным риском тромбообразования. У пациентов с неаутоиммунными заболеваниями печени рост aCL является неспецифическим проявлением повреждения печени и не связано с тромботическими осложнениями. Активация и пролиферация В-клеток под воздействием HCV является наиболее распространенной причиной роста большинства аутоиммунных антител.

Почечная недостаточность

Среди пациентов инфицированных HCV чаще встречаются тяжелые почечные проявления, связаны с CryoVas. Однако это один из факторов, могут быть задействованы и другие механизмы. Так в США наблюдается более высокая частота возникновения почечной недостаточности у пациентов с гепатитом С по сравнению с группой не инфицированных и не перенесших гепатит ранее (0,36% против 0,05%, P <0,0001) с проявлениями мембранной гломерулопатии (0,33% против 0,19%, P = 0,86). Хронический гепатит С потенциально имеет прямое влияние на функцию почек и возникновение хронической почечной недостаточности ввиду достоверного снижения скорости клубочковой фильтрации. Кроме того, у данной группы пациентов значительно увеличивается риск протеинурии у независимо от наличия сахарного диабета, артериальной гипертензии, ожирения и дислипидемии.

Повышенный риск смерти, связанный с нарушениями метаболизма глюкозы и сердечно-сосудистыми заболеваниями

Безусловно, основной причиной смертности у пациентов с гепатитом С являются различные заболевания печени. Однако наблюдаются достоверно высокие показатели смертности из-за внепеченочных осложнений (сердечно-сосудистых, почечных, оонкологических). Некоторые хронические инфекции могут выступать в качестве триггеров для сердечно-сосудистых заболеваний. Их идентификация в качестве факторов риска может дать новые перспективы в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Серопозитивность HCV связана с высокими показателями утолщением стенок сонной артерии, образования атеросклеротических бляшек и риском развития инсульта независимо от других известных факторов риска. HCV способен индуцировать продуцирование проатерогенных цитокинов, которые могут способствовать атеросклеротической нестабильности бляшек, что говорит о высокой роли влияния вируса в риске цереброваскулярных заболеваний. Кроме того, многие исследования показали положительное влияние применения антивирусных препаратов прямого действия на снижение частоты возникновения инсульта.

Было установлено, что хронический гепатит С увеличивает риск патологий коронарной артерии даже после корректировки сердечно-сосудистых факторов риска. Пациенты достигшие SVR показали улучшение перфузии миокарда, тогда как рецидив обуславливал ухудшение после временного улучшения. Риск серьезных сердечно-сосудистых патологий (например, ишемическая болезнь сердца) у пациентов с HCV-инфекцией значительно выше по сравнению с контрольной группой, и этот риск не зависит от тяжести заболевания печени или общих факторов риска связанных с сердечно-сосудистой системой.

Инсулинорезистентность, обычно связывают с ожирением, метаболическим синдромом и сахарным диабетом. Наличие резистентности к инсулину было проанализировано среди большой группы пациентов достигших SVR после терапии пегилированным интерфероном и рибавирином. С одной стороны, достижение SVR не изменило резистентность к инсулину. С другой стороны, неуспешная терапия в сочетании с повышенным индексом массы тела были независимыми факторами риска для появления резистентности к инсулину. Повышенный риск возникновения диабета типа 2 среди пациентов инфицированных HCV возникает в результате сочетания резистентности к инсулину, стеатоза и сложных воспалительных механизмов. Многие эпидемиологические исследования подтверждают связь между диабетом типа 2 и инфекцией HCV. При этом, диабет 2 типа при HCV встречался гораздо чаще, чем цирроз связанный с HBV (23,6% против 9,4%, OR 2,78, 95% ДИ, 1,6-4,79, P = 0,0002). Среди пациентов с гепатитом С, диабет типа 2 чаще встречался у мужчин с циррозом печени.

Сообщалось о достоверно большой распространенности и широком спектре ревматических расстройств и аутоиммунных проявлений среди пациентов с HCV-инфекцией. Многие из данных проявлений являются аутоиммунными нарушениями, с повышенным риском летального исхода и тяжелым течением из-за вовлечения и поражения нескольких органов. До недавнего времени стандартом терапии было использование схем на основе интерферона, которые не только ограничивали эффективность лечения основного вирусного заболевания, плохо переносились, но и вызывали большие потенциальные проблемы для пациентов с ревматическими заболеваниями ввиду высокой аутоиммунной токсичности. В клинической практике терапевтическая стратегия требует не только применения безинтерфероновых схем лечения, но и адаптации к каждому конкретному пациенту.

Выводы

Внепеченочные проявления хронического гепатита С часто приводит к возникновению истинных системных заболеваний, при этом многие проявления приходятся на область ревматологии. По этой причине врачи-ревматологи и кардио-ревматологи должны знать об многочисленных проявлениях и способствовать диагностике направленной на раннее выявление HCV среди своих пациентов.

Источник:

«New insights into HCV-related rheumatologic disorders: A review»

Journal of Advanced Research. Volume 8, Issue 2, March 2017 , Pages 89-97

DOI:  10.1016/j.jare.2016.07.005

Авторы:

Patrice Cacoub, Cloé Comarmond

Sorbonne Universités, UPMC Univ