Синдром рейе у детей с гипертермией

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — одно из самых популярных жаропонижающих средств при лечении гриппа. Но этот препарат может привести к трагедии, если его назначают при гриппе у детей. Все дело в так называемом синдроме Рея.

Это редкое, но очень тяжелое и потенциально смертельное заболевание возникает у детей 2–14 лет, которым дают аспирин. Синдром Рея может быть ещё при ветрянке, кори и некоторых других вирусных инфекциях. Обычно он возникает, когда ребенок уже идет на поправку. Вдруг начинается рвота, потом — спутанность сознания, состояние быстро ухудшается, развивается кома… Смертность при этом заболевании колоссальная. Если активное лечение начали на первых стадиях — до 20%, если на поздних — 80%. 

Болезнь имени патологоанатома

Впервые об этой болезни подробно рассказал в 1963 году австралийский патологоанатом Дуглас Рей. В знаменитом медицинском журнале «Ланцет» он с коллегами описал 21 случай неизвестной детской болезни, при которой у детей развиваются энцефалопатия (поражение мозга) и жировой гепатоз (жировое перерождение печени). Реже встречалось избыточное накопление жира в почках и других внутренних органах. 17 из этих детей умерли. Ни о какой связи болезни с аспирином, гриппом или какой другой вирусной инфекцией в статье не говорилось. 

В следующем году американец Джонсон Джонсон опубликовал описание вспышки гриппа, и среди больных были описаны 16 детей с такими же признаками, как и в статье Д. Рея. После этого новую болезнь нередко называли даже синдромом Рея — Джонсона. А роль аспирина была обнаружена только через 15 лет — в 1979 году в США. В 1980-м Центр по контролю за болезнями (американская организация вроде нашей санэпидслужбы) оповестила врачей и родителей о связи этой болезни с применением аспирина у детей с гриппом и другими вирусными инфекциями. Но официальное предупреждение в инструкции к препаратам, содержащим аспирин, появилось только в 1986 г. 

В нашей стране эту проблему стали активно обсуждать в 1990-е годы. И надо сказать, что застрельщиками тогда выступили производители парацетамола. Это лекарство было главной альтернативой аспирину при гриппе и других состояниях, когда необходимо было снижать температуру. 

В зеркале статистики

Отказ от аспирина в качестве жаропонижающего при гриппе и других вирусных инфекциях у детей быстро привел к тому, что синдром Рея практически исчез. Вот как это выглядело в зеркале американской статистики. С 1980 по 1997 годы было зарегистрировано 1207 случаев этого синдрома у детей в возрасте до 18 лет. Пик заболеваемости пришелся на 1980 год (555 случаев). В 1985 и 1986 гг., когда информация о синдроме Рея в обществе была уже известна и многие отказались от использования аспирина у детей, было зафиксировано примерно по 100 случаев в год. А после включения официального предупреждения в инструкции к лекарствам заболеваемость стала снижаться еще больше: с 1987 по 1993 регистрировалось около 36 случаев синдрома Рея в год, а с 1994 по 1997 — всего по 2 случая в год в среднем. По России статистики нет, но сегодня в мире фиксируют единичные случаи болезни. 

А был ли синдром Рея?

В последние годы многие медики начали сомневаться в наличии синдрома Рея вообще и в том, что его вызывает аспирин. Стали появляться статьи с говорящими названиями «Синдром Рея все ещё является правильным диагнозом?» или «Является ли аспирин причиной синдрома Рея?». 

И поводы для таких взглядов есть. Выяснилось, что кроме аспирина похожие состояния могут вызывать не только многие другие жаропонижающие препараты, но и лекарства из совсем других групп. Были зафиксированы похожие синдромы вообще без этих лекарств и без инфекций. Появился новый диагноз — «Рея-подобный синдром». 

Болезнь плохих митохондрий

Было высказано мнение, что за синдромом Рея скрываются какие-то врожденные нарушения обмена веществ, которые в свое время были не распознаны и проявились только на фоне критических состояний, вызванных инфекцией и приемом лекарств, которые их усугубляют. И сегодня уже ясно, что в основе большинства случаев синдрома Рея действительно лежит врожденная функциональная несостоятельность митохондрий. Эти образования в наших клетках играют роль электростанций — они вырабатывают необходимую для жизни энергию. Но в экстремальных ситуациях они могут не выдержать и «сломаться». Поражение мозга и жировое перерождение печени и других органов при синдроме Рея — все это следствие «отказа» митохондрий. У многих детей, выживших после этой болезни, развивались осложнения, связанные с недостаточностью этих живых энергетических станций. Они становились хроническими больными, требующими постоянного лечения.

Что делать?

Что все это значит для родителей и их чад? Нужно им избегать не только аспирина, но и других лекарств при гриппе? Надо ли это делать и при других вирусных инфекциях? 

Во-первых, не нужно паниковать. Судя по всему, вероятность получить синдром Рея грозит не всем, а тем, у кого есть врожденные проблемы с митохондриями. Правда, у жертв этой болезни до её развития они обычно были скрытыми. Можно ли их как-то выявить в таком состоянии? Нет, но есть признаки, при которых их вероятность выше. Это бывает, если в семье у кровных родственников были или есть врожденные проблемы с обменом веществ или с дисфункцией митохондрий. Точно так же особую осторожность надо проявлять, если среди таких родственников были наследственные энцефалопатии (болезни мозга) или другие болезни мозга. Многие из них могут сопровождаться проблемами с митохондриями.

Во-вторых, применение аспирина и других жаропонижающих у детей лучше избегать и чаще использовать немедикаментозные методы снижения температуры. Часто для этого рекомендуют обтирать уксусом кожу под мышками и в подколенных ямках. Но у известного педиатра, советника директора НМИЦ здоровья детей, профессора Владимир Таточенко по этому поводу другое мнение: «Ни в коем случае не используйте уксус, забудьте про него, обязательно найдется какая-нибудь мама, которая вместо него использует уксусную эссенцию, и будет ожог. Гораздо эффективнее уксуса обычная чуть теплая вода. И смачивать нужно всю поверхность тела. Ребенка надо при этом держать открытым в помещении без сквозняков и с нормальной температурой воздуха, чтобы не было переохлаждения. Точно так же можно смазывать кожу водкой. Лечение основано на том, что спирт и вода, испаряясь с кожи, забирают тепло и тем самым снижают температуру».

В-третьих, если ребенок удовлетворительно переносит температуру, то до 39 градусов её можно не снижать. Если дело все-таки дошло до необходимости приема жаропонижающих препаратов, то детям лучше давать средства с ибупрофеном или парацетамолом.

Общая информация

Синдром Рея, синдром Рейе (острая печёночная недостаточность и энцефалопатия) — редкое детское заболевание. Болезнь поражает в первую очередь лиц моложе 18 лет, особенно детей в возрасте примерно от 4 до 12 лет. В редких случаях, может поражать младенцев или взрослых людей.

Причина заболевания неизвестна. Однако, по-видимому, существует связь между наступлением синдрома Рея и применением аспиринсодержащих препаратов (салицилатов) у детей или подростков с некоторыми вирусными заболеваниями, в частности, инфекциями верхних дыхательных путей (например, гриппом B) или, в некоторых случаях, ветрянкой (ветряная оспа).

Хотя болезнь может поражать любой орган, синдром Рейе в первую очередь характеризуется характерными жировыми изменениями печени и внезапным (острым) отеком головного мозга. Связанные с этим симптомы и признаки могут включать:

• внезапное начало сильной, постоянной рвоты;
• повышенный уровень некоторых печеночных ферментов в крови (печеночные трансаминазы);
• необычно высокое содержание аммиака в крови (гипераммониемия);
• нарушения сознания;
• внезапные эпизоды неконтролируемой электрической активности в мозге (эпилепсия);
• и/или другие аномалии, приводящие в некоторых случаях к потенциально опасным для жизни осложнениям.

В связи с потенциальной ассоциацией между применением аспирин-содержащих препаратов и развитием синдрома Рейе рекомендуется избегать применения таких препаратов для лиц в возрасте до 18 лет, которые страдают от вирусных инфекций, таких как грипп или ветряная оспа.

Признаки и симптомы

Симптомы синдрома Рея обычно начинаются после вирусного заболевания, особенно инфекции верхних дыхательных путей (например, вирусом гриппа B) или, в некоторых случаях, ветряной оспы. Реже синдром Рейе может развиться после заражения другими вирусными агентами, такими как грипп A или краснуха.

Приблизительно через 3-5 дней после появления вирусной инфекции у больных детей возникает внезапная, постоянная неконтролируемая рвота. Далее возникают нарушения сознания, они могут начаться одновременно или развиваться в течение нескольких часов. Такие расстройства сознания часто включают:

• раздражительность;
• беспокойство;
• дезориентацию;
• вялость и ухудшение памяти.

Некоторые дети могут оставаться вялыми без прогрессирования до потери сознания. В других случаях неврологическое ухудшение может быть быстро прогрессирующим, приводя к:

• очевидному отсутствию осведомленности об окружающей среде (ступор);
• состоянию бессознательного состояния и безразличия (кома);
• расширению зрачков (мидриаз);
• учащенному, неглубокому дыханию (тахипноэ);
• учащенному сердцебиению (тахикардия);
• потере определенных рефлексов (например, глубоких сухожилий, зрачков, окулоцефальных (феномен головы и глаз куклы)).

Тяжелая неврологическая дисфункция может также привести к:

• эпизодам неконтролируемых электрических нарушений в мозге (эпилепсия);
• ненормальной осанке (децеребрационная и декортикационная ригидность), указывающая на повреждение определенных участков мозга;
• потенциально опасным для жизни осложнениям.

Признаки, связанные с жировой дегенерацией печени, могут включать увеличение печени (гепатомегалия) и ненормально повышенные уровни некоторых ферментов печени (печеночных трансаминаз), что указывает на нарушение функции печени. Тем не менее, желтуха, часто ассоциирующееся с дисфункцией печени, обычно не проявляется или является минимальной у лиц с расстройством.

Желтуха — состояние, при котором кожа, склеры глаз и слизистые оболочки приобретают желтоватый цвет из-за чрезмерного накопления пигмента билирубина в крови.

У людей с синдромом Рейе тяжесть заболевания может быть крайне вариабельной. Согласно сообщениям в медицинской литературе, некоторые больные могут иметь легкие симптомы без прогрессирования заболевания. Однако, как обсуждалось выше, у других людей с расстройством может развиться быстрое неврологическое ухудшение, приводящее к потенциально опасным для жизни последствиям.

Ученные предложили клиническую систему стадирования, основанную на различных уровнях тяжести болезни, причем I, II и III стадия указывают на относительно легкую или умеренную болезнь, а IV и V стадии указывают на более тяжелую болезнь.

Причины синдрома Рея

Конкретная причина синдрома Рея остается неизвестной. Однако, по мнению ученных, существует связь между началом заболевания и приемом аспиринсодержащих препаратов (салицилатов) у детей или подростков с некоторыми вирусными заболеваниями. Обычно это инфекции верхних дыхательных путей, вызванные вирусом гриппа В или ветряной оспой (ветрянка). Реже развитие синдрома Рея сообщалось в связи с другими вирусными инфекциями, включая грипп А, вирус простого герпеса, краснухи или вируса Эпштейна-Барр.

Первичные симптомы и результаты, связанные с синдромом Рейе, по-видимому, являются результатом характерных жировых изменений печени, нарушения функционирования печени и ненормального накопления жидкости в тканях мозга (отек мозга), что может привести к повышению давления жидкости и потенциальному сжатию ткани головного мозга. У людей с синдромом Рейе дегенеративные изменения печени связаны с аномальной инфильтрацией клеток печени (гепатоцитов) жирными соединениями (например, триглицеридами). Кроме того, в меньшей степени может наблюдаться жировая инфильтрация селезенки, поджелудочной железы, произвольных (скелетных) мышц, сердечной мышцы (миокарда) и/или трубчатых структур в почках, собирающих и проводящих мочу (почечные канальцы).

Ученные предполагают, что первичным основным дефектом синдрома Рейе является аномальное функционирование митохондрий с пониженной активностью печеночных митохондриальных ферментов (например, орнитин-транскарбамилаза, карбамилфосфатсинтетаза, пируватдегидрогеназа). Однако причина такой митохондриальной дисфункции остается неизвестной. Митохондрии — крошечные стержнеобразные структуры (органеллы) вне ядер клеток, функционирующие в клеточном метаболизме и других процессах. Они содержат различные ферменты и служат первичным местом генерации клеточной энергии. Ферменты — белки, ускоряющие скорость специфических химических реакций. Термин «метаболизм» относится ко всем химическим процессам, происходящим в организме.

Текущие исследования показали, что некоторые метаболические нарушения или врожденные нарушения метаболизма могут приводить к появлению симптомов, имитирующих симптомы, связанные с синдромом Рейе (так называемые «болезни, подобные Рея»). Метаболические расстройства, вызывающие симптомы и признаки, схожие с теми, которые наблюдаются при синдроме Рея, включают определенные нарушения цикла мочевины, органические ацидурии и нарушения метаболизма жирных кислот.

Затронутые группы населения

Синдром Рея — редкое заболевание, поражающая мужчин и женщин в относительно равных количествах. Заболевание встречается почти исключительно у лиц моложе 18 лет. Большинство случаев происходит в возрасте около 6 лет, причем большинство больных людей в возрасте примерно от 4 до 12 лет. Тем не менее, были редкие случаи, когда синдром Рейе поражал младенцев и взрослых людей. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что дети и подростки в сельских и пригородных районах оказываются затронутыми чаще, чем в городских районах.

Это расстройство было первоначально признано как отдельное заболевание в 1963 году, когда было зарегистрировано несколько случаев в Соединенных Штатах и Австралии. Наблюдение за синдромом Рейе показало, что расстройство имеет тенденцию возникать в виде вспышек, связанных с вирусной инфекцией (например, грипп B, ветряная оспа, различные другие вирусные инфекции) или может иногда происходить более спорадически (единично), также в связи с этими вирусными инфекциями.

Начиная с конца 1980-х годов, заболеваемость в мире, в том числе и в России резко снизилась. В течение 1974-1984 годов в Соединенных Штатах ежегодно регистрировалось от 200 до 550 случаев. В России их число неизвестно. Однако с 1988 года ежегодно регистрировалось менее 20 случаев. Многие исследователи связывают это с повышением осведомленности общественности о потенциальной связи между синдромом Рея и использованием аспирин-содержащих препаратов для некоторых вирусных инфекций и признанием того, что у некоторых детей, подозреваемых на наличие синдрома Рейе, действительно есть врожденная ошибка метаболизма.

Диагностика

По словам ученных, синдром Рея следует подозревать у любых младенцев, детей или подростков, испытывающих сильную, постоянную рвоту в связи с доказательствами необъяснимого острого отека мозга. Состояние может быть диагностировано на основании полной истории болезни пациента, тщательной клинической оценки, характерных физических данных и результатов специализированных лабораторных исследований.

Начальные анализы могут включать анализы ферментов печени (АЛТ, АСТ), которые показывают повышенные уровни определенных ферментов печени (например, аспартаттрансаминазы [АСТ], аланинтрансаминазы [АЛТ]) в крови. Результаты этих анализов, как правило, доступны в течение нескольких часов, и высокий уровень этих ферментов убедительно свидетельствует о синдроме Рейе.

У некоторых людей с синдромом Рея анализ спинномозговой жидкости (ликвора) может подтвердить повышение давления.

Ликвор — водянистая защитная жидкость, циркулирующая через четыре полости (желудочка) мозга, канал, содержащий спинной мозг (позвоночный канал), и пространство между слоями защитных мембран (менингий), окружающих головной и спинной мозг (т.е. субарахноидальное пространство).

Кроме того, анализы крови, как правило, выявляют повышенные уровни определенных мышечных ферментов (например, креатинкиназы) и митохондриального фермента глутаматдегидрогеназы. Также может быть значительно повышен уровень аммиака в крови (гипераммониемия), хотя это очень изменчивый покатель.

Как отмечалось выше, аммиак является побочным продуктом белкового обмена, который может быть токсичным для мозга.

Анализы крови также могут выявить низкий уровень определенного фактора свертывания крови (гипопротромбинемия).

Согласно сообщениям в медицинской литературе, у лиц со значительно повышенным уровень аммиака в крови и/или гипопротромбинемией, которые не реагируют на лечение витамином К, может повышаться вероятность развития комы.

У тех, кто страдает этим расстройством, лабораторные анализы также обычно показывают снижение активности печеночных митохондриальных ферментов, таких как пируватдегидрогеназа (ПДК), орнитинтранскарбамилазы (OTC) и карбамоилфосфатсинтетаза (КФС). Ученные указывают, что приобретенное снижение активности ферментов OTC и КФС может привести к повышению уровня аммиака в крови (гипераммониемии).

Лабораторные исследования могут также подтвердить снижение уровня простой глюкозы в крови (гипогликемию), особенно у маленьких детей. Анализ ликвора также может выявить низкий уровень глюкозы (сахара) в цереброспинальной жидкости (гипогликорахию), отражающий гипогликемию. По мнению ученных, диагностические скрининг-тесты должны проводиться для всех маленьких пациентов, чтобы помочь исключить или выявить основные метаболические нарушения, которые могут присутствовать.

Кроме того, особенно для детей младше 1-2 лет, может быть рекомендовано проведение биопсии печени, чтобы помочь исключить или подтвердить основные метаболические или токсические нарушения печени. Биопсия печени включает в себя хирургическое удаление (биопсию) и микроскопическую оценку небольших образцов удаленных тканей печени. У пациентов с синдромом Рея биопсия печени обычно выявляет аномальное накопление определенных жировых соединений (например, триглицеридов) в клетках печени и структурные изменения митохондрий печени.

Лечение синдрома Рея

Согласно сообщениям в медицинской литературе, основы лечения включают:

• раннюю диагностику;
• быстрое введение интенсивной терапии по мере необходимости;
• меры по исправлению метаболических нарушений;
• меры по предотвращению или контролю повышенного давления между черепом и мозгом (внутричерепного давления), вторичного к отеку головного мозга.

Конкретные методы лечения могут варьироваться от человека к человеку, в зависимости от тяжести заболевания и прогрессирования. Например, у детей с легкими заболеванием (например, I стадии) лечение может в основном состоять из тщательного наблюдения. Однако, в случаях с более тяжелым заболеванием может потребоваться интенсивное неотложное лечение. Такие меры могут включать:

• постоянный мониторинг жизненно важных функций (например, кровообращения, баланса жидкости/электролита, дыхания);
• доставка жидкостей, электролитов и глюкозы через вену (внутривенно);
• использование респиратора для облегчения дыхания.

Уровни внутричерепного давления также должны тщательно контролироваться, и некоторые лекарства (например, маннит, дексаметазон) могут вводиться, чтобы помочь контролировать отек мозга и уменьшить внутричерепное давление.

Дополнительные меры могут включать:

• введение клизмы с антибиотиком (неомицин) и агента, способствующего удалению аммиака из крови (например, лактулозы);
• лечение витамином К или переливание крови (например, тромбоцитами или свежезамороженной плазмой) при нарушениях свертываемости крови;
• использование охлаждающего одеяла или других методов для стабилизации или предотвращения ненормально повышенной температуры тела (гипертермии);
• и/или другие меры.

Для некоторых больных с расстройством могут быть рекомендованы дополнительные симптоматические и поддерживающие меры.

Ученные указывают, что, по-видимому, существует корреляция между остаточными когнитивными эффектами и тяжестью неврологического ухудшения после начала терапии.

Люди с легким заболеваниями (например, I стадией) обычно полностью выздоравливают. Тем не менее, люди с более тяжелым заболеванием могут иметь остаточные неврологические симптомы, такие как умственная отсталость, трудности с формированием мыслей и визуальных и двигательных функций, или другие связанные с этим аномалии.

Необходимо соблюдать большую осторожность при назначении обезболивающих препаратов пациентам с подозрением на эпизод синдрома Рея. Пациенты и их семьи должны обсудить со своими врачами причины выбора определенных обезболивающих препаратов.

Прогноз

Синдром Рейе встречается почти исключительно у детей. Несмотря на то, что в течение ряда лет сообщалось о нескольких случаях заболевания взрослых, в этих случаях, как правило, не наблюдалось стойких повреждений нервной системы или печени. Синдром Рея у детей редко приводит к летальному исходу. Однако, это может вызвать различные степени постоянного повреждения головного мозга.