Синдром регенерации и опухолевого роста

Классификация функциональных проб печени по патофизиологическим синдромам

Синдром регенерации и опухолевого роста

Индикатором регенерации и опухолевого роста печени считается а-фетопротеин (АФП) сыворотки крови. Главным его источником является гепатоцит. Чем выше концентрация АФП (> 500 нг/мл), тем больше вероятность карциномы печени, рака общего желчного протока. Повышение ее до 50—100 нг/мл может свидетельствовать об остром гепатите и других болезнях, включая регенераторные процессы, наблюдающиеся при циррозе печени. В норме АФП практически отсутствует.

С целью ранней диагностики опухолевых заболеваний весьма информативным является исследование ассоциированного с карциномой антигена СА 199.

· Синдром цитолиза

· Синдром холестаза

· Иммунновоспалительный синдром

· Синдром печеночноклеточной недостаточности

· Синдром «шунтирования»

· Синдром регенерации и опухолевого роста

Синдром цитолиза— это синдром нарушения целостности гепатоцитов.Возникает вследствие нарушения структуры клеток печени. Главный фактор — нарушение целостности мембран гепатоцитов.

Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов — АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ3; специфических печеночных ферментов: фрукто-зо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.

В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз — как средняя степень и свыше 10 раз — как высокая степень выраженности.

Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.

Синдром цитолиза отражает повышение концентрации трансаминаз АСТ, АЛТ, ГГТП (трансфераз) и билирубина в сыворотке крови.

Ферменты и изоферменты

Ферменты — специфические белки, которые выполняют в организме роль катализаторов. В сыворотке крови определяют три группы ферментов:

— клеточные;

— секреторные;

— экскреторные.

Клеточные ферменты в зависимости от локализации в тканях делят на две группы:

— неспецифические;

— органоспецифические, или индикаторные. Они специфичны только для одного определенного типа тканей.

Секреторные ферменты:

— церулоплазмин;

— псевдохолинэстераза;

— липопротеиновая липаза.

Эти ферменты синтезируются в печени и постоянно высвобождаются в плазму. Клиническое значение имеет снижение их активности за счет нарушений функции печени.

Экскреторные ферменты:

— альфа-амилаза;

— липаза;

— щелочная фосфатаза и др.

Образуются органами пищеварительной системы. При патологии и блокировании выхода ферментов, их активность в сыворотке крови значительно возрастает.

Изоферменты —различные формы ферментов, которые весьма близки по свойствам, но несколько отличаются друг от друга молекулярной формой.

Типы изменений активности ферментов:

— гиперферментемия (повышение);

— гипоферментемия (снижение);

— дисферментемия (появление в крови ферментов, которые в норме не обнаруживаются).

АСТ (АсАТ)-аспартатаминотрансфераза глутаматоксалоацетаттрансаминаза) в сыворотке.

Уровень активности в норме 10-30 МЕ/л*.

Широко распространена в сердце, печени, скелетной мускулатуре, почках, поджелудочной железе, легких и других органах.

Повышение наиболее выражено при поражении сердечной мышцы, остром гепатите и других тяжелых повреждениях клеток печени.

Умеренно повышается при механической желтухе, у больных с метастазами в печень и циррозом.

АЛТ (АлАТ) — аланинаминотрансфераза (глутаматпируваттрансаминаза) в сыворотке

Уровень активности в норме 7-40 МЕ/л*.

Является более чувствительным и специфичным, а часто первым, маркером повреждения клеток печени при остром гепатите, алкогольном и других тяжелых поражениях гепатоцитов.

При инфаркте миокарда повышение выявляют в 50-70 % случаев.

Сохранение повышенной активности трансаминаз более 6 мес. служит признаком хронического гепатита.

Коэффициент де Ритиса — отношение АСТ/АЛТ, в норме равно 1.33. При заболеваниях печени ниже этой величины, а при заболеваниях сердца — выше.

Билирубин-аминотрансферазная диссоциация — сочетание выраженной гипербилирубинемии (преимущественно за счет прямого) и низкой активности аминотрансфераз. Характерна для подпеченочной желтухи со стабильной желчной гипертензией, острой печеночной недостаточности.

ЩФ — щелочная фосфатаза в сыворотке

Для диагностики чаще проводят определение общей и костной ЩФ.

Уровень активности ЩФ в норме (реакция с фенилфосфатом)*

Возраст	Общая, МЕ/л	Костная, %
Новорожденные 1 мес 3 года 10 лет взрослые до 31 года взрослые старше 31 года	35-106 71-213 71-142 106-213 39-92 39-117

Повышениеактивности ЩФ наблюдается при:

— инфильтративном поражении печени (злокачественная опухоль, абсцесс, гранулема);

— обструкции билиарного тракта;

— склерозирующем холангите;

— первичном билиарном циррозе;

— отравлениях алкоголем;

— приеме гепатотоксических лекарств;

— инфекционном мононуклеозе, гепрпетической и цитомегаловирусной инфекции;

— повышенном метаболизме в костной ткани;

— внепеченочном сепсисе;

— язвенном колите;

— кишечных инфекциях;

— тиреотоксикозе;

— вакцинации против гепатита В.

Снижение активности наблюдается при:

— гипотиреозе;

— цинге;

— выраженной анемии;

— квашиоркоре;

— гипофосфатаземии.

ГГТП — гамма-глютамилтранспептидаза в сыворотке.

Уровень активности в норме у мужчин 10.4-33.8 МЕ/л, у женщин — 8.8.-22 МЕ/л*.

Чувствительный, но не специфический индикатор гепатобилиарных заболеваний. Отсутствие повышения активности ГГТП при костных заболеваниях позволяет дифференцировать источник повышения ЩФ.

Повышается при:

— токсическом поражении печени. Тест ценен для контроля лечения алкоголизма;

— острых гепатитах. Активность повышается раньше, чем АСТ и АЛТ;

— почечной недостаточности;

— инфаркте миокарда;

— панкреатите;

— сахарном диабете;

— опухолевом росте в печени;

— инфекционном мононуклеозе;

— холестазе (одновременно с ЩФ).

У детей ЩФ может быть повышена до периода полового созревания.

Уровень активности в норме 2-17 МЕ/л*.

Относится к фосфатазам. Повышаетсяпри холестазах любой локализации. Главное отличие от ЩФ — отсутствие реакции 5-нуклеотидазы на костные заболевания. Особенно целесообразно ее определение у детей для дифференцирования физиологического повышения ЩФ от такового при заболеваниях печени.

Церулоплазмин (медьсодержащая оксидаза) — главный медьсодержащий белок плазмы. Относится к альфа-2-глобулинам.

Норма содержания в сыворотке у взрослых 300-580 мг/л*.

Низкие уровни в сыворотке крови отмечаются при:

— болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральной дегенерации) вследствие нарушения его синтеза в печени;

— нефротическом синдроме;

— заболеваниях ЖКТ;

— тяжелых заболеваниях печени из-за его потерь и нарушения синтеза.

Возрастание уровня наблюдается при:

— острых и хронических инфекционных заболеваниях;

— циррозе печени;

— гепатитах;

— инфаркте миокарда;

— системных заболеваниях;

— лимфогранулематозе;

— злокачественные новообразования. Успешная химио- и лучевая терапия сопровождается нормализацией уровня церулоплазмина.

* — Примечание редакции сайта: показатели нормальных величин могут отличаться в разных лабораториях.

Синдром холестаза – это наиболее частое клиническое проявление патологических процессов, протекающих в печени и характеризующихся уменьшением поступления желчи в ДПК вследствие нарушения желчеобразования, экскреции и/или выведения на каком-либо участке от гепатоцита до устья Фатерова сосочка.

Источник

СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ

Желтуха – это синдром, который развивается при повышении уровня билирубина в крови.

Оценка характера нарушений пигментного обмена проводится по результатам исследования билирубина сыворотки крови и билирубина и его метаболитов в моче и кале.

В норме в крови содержание билирубина 8,53 – 20.55 мкмоль/л. Желтуха возникает при нарушении равновесия между образованием и выделением билирубина.

Выделяют 3 вида желтух: надпеченочную или гемолитическую, печеночную или паренхиматозную, подпеченочную или механическую. В клиникеданный синдром диагностируется по окрашиванию кожи и слизистой в различные оттенки желтого цвета.

Нормальный обмен билирубина(Рис1.)

Рис.1 Нормальный обмен биллирубина.

Билирубин образуется в результате распада эритроцитов и выделения гемоглобина, который в свою очередь распадается на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железа гематоидин. В ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, костный мозг), посредством комплекса окислительно-восстановительных реакций, происходит образование свободного, непрямого, несвязанного билирубина и выделение его в кровь.

Глобин распадается на аминокислоты и снова идет на построение белков организма. Железо подвергается окислению и снова использется организмом в виде ферритина. Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через стадию биливердина в билирубин. Свободный билирубин захватывается плазмой крови. Он не растворим в воде и соединяется с белками плазмы.

Процесс превращения свободного (непрямого) билирубина, в билирубин-диглюкуронид (связанный, или прямой билирубин) в печеночной клетке (Рис.2) осуществляется следующим образом:

I — захват билирубина (Б) из крови печеночной клеткой после отщепления альбумина;

2. — связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и образование водорастворимого комплекса билирубин-диглюкуронида (Б-Г);

3. — выделение образовавшегося связанного (прямого) билирубина (Б-Г) из печеночной клетки в желчные капилляры.

Рис.2 Процесс превращения свободного (непрямого) билирубина, в билирубин-диглюкуронид (связанный, или прямой билирубин) в печеночной клетке

Связанный биллирубин в желчи образует макромолекулярный комплекс (мицеллу), состоящий из холестерина, фосфолипидов и желчных солей, небольшого количества белка. . Таким образом в печени образуется прямой билирубин, который растворим в воде и в дальнейшем выделяется с желчью в кишечник. В нижних отделах желчевыводящих путей и кишечнике под воздействием микробной флоры происходит постепенное восстановление связанного билирубина до уробилиногеновых тел.

— Часть уробилиногена (мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где в норме происходит практически полное его разрушение (кишечно-печеночная циркуляция).

— Другая часть уробилиногена (стеркобилиноген) проходит по кишечнику и всасывается в кровь в геморроидальных венах, попадая в общий кровоток и выделяясь почками с мочой в незначительных количествах в виде уробилина, который часто не выявляется лабораторными методами.

— Наконец, третья часть уробилиногена (стеркобилиноген) превращается в стеркобилин и выделяется с калом, обусловливая его характерную темно-коричневую окраску.

Гемолитическая желтуха

Повышение в крови уровня непрямого билирубина может быть следствием повышенного гемолиза, при снижении способности гепатоцитов захватывать билирубин из плазмы крови, обусловленного недостаточностью трансферазной активности клеток печени (синдромы Жильбера и Криглера — Найяра — наследственная недостаточность глюкуронилтрансферазы).

Рассмотрим механизмы развития гемолитической желтухи. Для этого необходимо кратко вспомнить определение гемолиза и его механизмы. Гемолизом называется усиленное разрушение эритроцитов. В норме эритроциты циркулируют в крови в течение 120 дней. При гемолитических состояниях продолжительность жизни эритроцитов значительно укорачивается, иногда до нескольких часов.

Гемолиз бывает внутрисосудистым, когда эритроцит лизируются в крови, и внесосудистым — эритроциты подвергаются деструкции и перевариваются системой макрофагов. Внутрисосудистый гемолиз встречается относительно редко. Он может возникнуть вследствие механического разрушения эритроцитов. Внесосудистый гемолиз осуществляется преимущственно в селезенке и печени. Селезенка способна захватывать и разрушать малоизмененные эритроциты, печень различает лишь эритроциты с большими нарушениями, однако поскольку ток крови к печени примерно в 7 раз больше, чем в селезенке, печень может играть существенную роль в гемолизе.

Наиболее важным признаком в начальной диагностике гемолиза является увеличение числа ретикулоцитов.

При гемолитической желтухе (Рис.3) уровень непрямого (свободного, не связанного) билирубина в сыворотке крови при гемолизе повышен. Уровень его повышения зависит от активности гемолиза и способности гепатоцитов к образованию прямого билирубина и его экскреции. Уровень прямого (связанного) билирубина в сыворотке крови нормальный и билирубинурия (желчные пигменты в моче) отсутствует, так как через неповрежденный почечный фильтр проходит только прямой билирубин. В моче и кале содержится увеличенное количество уробилина и стеркобилина.

Рис.3 Гемолитическая желтуха.

Таким образом, повышенный гемолиз независимо от его этиологии всегда приводит к характерной клинической картине:

К основным жалобам будут относиться:

Головокружение, слабость быстрая утомляемость – связанные с анемией;

Боли в правом подреберье очень редко.

Кожный зуд и расчесы отсутствуют.

При физикальном обследовании:

Бледность кожных покровов Желтушное окрашивание склер, слизистых и кожи Желтуха с лимонным оттенком, так как на фоне анемии желтушное окрашивание кожи имеет менее интенсивный цвет.

Увеличение печени может быть незначительным.

Увеличение селезенки (спленомегалия) –при хроническом течении заболевания

В общем анализе крови — анемия различной степени выраженности, ретикулоцитоз, снижение осмотической стойкости эритроцитов;

В биохимическом анализе крови -гипербилирубинемия за счет несвязанного билирубина. Функциональные пробы печени без изменений.

В моче повышено количество уробилина.

Кал окрашен в темно-коричневый цвет за счет содержания большого количества стеркобилина (плейохромия).

Паренхиматозная желтуха

При паренхиматозной желтухе (Рис.4) повышается уровень свободного (несвязанного или не прямого) и прямого (связанного) билирубина, в результате того, что страдает сама печеночная клетка. Этот вид желтухи возникает, например, при гепатитах и циррозах различной этиологии.

Рис.4 Паренхиматозная желтуха.

Нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой и связывания его с глюкуроновой кислотой ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина. Нарушение выделения билирубин-глюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные капилляры, обусловленное воспалением, деструкцией, некрозами и снижением проницаемости мембран гепатоцитов, приводит к регургитации желчи обратно в синусоиды и в общий кровоток и, соответственно, к увеличению содержания в крови прямого (связанного) билирубина . Нарушение функции гепатоцитов кроме того сопровождается утратой способности печеночной клетки захватывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилиноген (мезобилиноген), который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде уробилина.

Таким образом, припаренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина. Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит почечный барьер и появляется в моче, обуславливая ее темную окраску («цвет пива»). В моче также в больших количествах присутствует уробилин (мезобилиноген). В кале содержание стеркобилина может быть несколько уменьшено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.

При расспросе пациента будут выявлены жалобы характерные для заболеваний печени: боли в правом подреберье, диспептические расстройства, кожный зуд, окрашивание кожи в шафраново-желтый цвет.

Увеличение размеров печени иногда селезенки

В биохимическом анализе крови — гипербилирубинемия – за счет свободного и связанного билирубина.

Повышение в крови аминотрансфераз, органоспецифических ферментов печени.

В моче уробилин и желчные пигменты(связанный биллирубин).

Кал несколько обесцвечен, но не белый.

Источник

Лекция № 11

Методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей

Дополнительные методы исследования почек и мочевыводящих путей делятся на индикаторные, функциональные, визуализирующие и морфологические.

Среди индикаторных методов основное значение имеет общий анализ мочи.

Данные общего анализа мочи здорового человека

Физические свойства

Цвет – от светло- до темно-желтого

Прозрачность – полная

Запах – слабый специфический

Реакция – слабокислая, рН = 5,5-6,0

Относительная плотность – утром 1018 и более

Химические свойства

Белок – не более 0,033 г/л

Сахар – реакция отрицательная

Кетоновые тела – реакция отрицательная

Билирубин – реакция отрицательная

Уробилин — реакция отрицательная

Микроскопические данные исследования мочевого осадка

Эритроциты – единичные в препарате

Лейкоциты – муж 0-3 в поле зрения, жен 0-5

Цилиндры – гиалиновые единичные в препарате

Эпителий — плоский единичный в поле зрения

Протеинурия

В общем анализе мочи здоровых людей белок отсутствует или следы (не больше 0,033 г/л)

Метод определения белка с сульфасалициловой кислотой дает ложно (+) результаты при лечении пенициллинами, цефалоспоринами, наличии в моче йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, длительном стоянии мочи из-за распада форменных элементов.

Более точное представление о потере белка с мочой дает суточная протеинурия – в норме за сутки выделяется до 30-50 мг белка (у 10-15% здоровых лиц суточная протеинурия достигает 150 мг.)

Современными методами исследования в норме в моче выявляется свыше 30 белков сыворотки крови — это плазменные белки:

Низкомолекулярные

Преимущественно альбумины

Средне- и высокомолекулярные

Гамма глобулины, альфа2-микроглобулин, бета-липопротеины

Часть белков попадает в мочу за счет нормальной канальцевой секреции – это белки почечного происхождения, преимущественно уропротеин Тамма-Хорсфалла.

Виды протеинурий

I . По происхождению

Бывает функциональная и патологическая

Функциональная:

Ортостатическая

Возникает у 12-40% детей, подростков, молодых лиц до 20 лет

При длительном стоянии или ходьбе

Быстро исчезает в горизонтальном положении

Клубочковая, неселективная

Протеинурия напряженная (маршевая)

Возникает после тяжелых физических нагрузок у 20% здоровых лиц, в том числе спортсменов

Канальцевая – обусловлена перераспределением внутрипочечного кровотока и относительной ишемией проксимальных канальцев

Лихорадочная

Чаще у детей, стариков

Клубочковая

Идиопатическая

Застойная протеинурия ??? — скорее, это патологическая протеинурия (у Шилова отсутствует)

Выявляется при ХСН

Характерные признаки функциональной протеинурии

· Количество белка – до 1-2 г в сутки

· Преходящая

· Редко сочетается с другими изменениями в моче

· Клинические признаки заболевания почек отсутствуют (АГ, отеки и др.)

· Доброкачественный характер

Патологическая

Отмечается при заболеваниях почек, мочевыводящих путей и других систем

II . По источнику возникновения

Может быть преренальной, ренальной и постренальной

Дата: 2018-11-18, просмотров: 216.

Источник