Синдром раздраженной толстой кишки патогенез

Проблема синдрома раздраженного кишечника является одной из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии. Это связано не только с его широкой распространенностью среди населения, но и с неоднозначной трактовкой (особенно в отечественной литературе) сущности данного заболевания. Так, некоторые авторы считают неправомерным говорить о синдроме раздраженного кишечника, как о самостоятельной нозологической форме, поскольку понятие «синдром», по их мнению, включает в себя не одно, а несколько заболеваний. Другие авторы отвергают функциональную природу имеющихся при этом синдроме расстройств. Что же понимают в современной гастроэнтерологии под синдромом раздраженного кишечника?

Определение

Последнее уточненное определение синдрома раздраженного кишечника (СРК) было принято в ходе состоявшегося в 1999 г. в Риме согласительного совещания по функциональным расстройствам желудочно–кишечного тракта и получило название «Римских критериев II» [5]. Согласно этому определению, о СРК – как о функциональном заболевании – правомерно говорить в тех случаях, когда у больного на протяжении последнего года по меньшей мере в течение 12 недель отмечались боли или дискомфорт в животе, проходившие после дефекации (I) и сопровождавшиеся изменением частоты (II) или консистенции стула (III). Ниже приводятся различные кишечные расстройства, характерные для СРК [1].

Клинические симптомы, свойственные СРК:

1. Стул реже 3 раз в неделю.

2. Стул чаще 3 раз в сутки.

3. Твердая консистенция кала («овечий»).

4. Жидкий или кашицеобразный кал.

5. Напряжение при акте дефекации.

6. Императивные позывы на дефекацию.

7. Ощущение неполного опорожнения кишечника.

8. Выделение слизи при дефекации.

9. Ощущение вздутия и переполнения в животе.

Для варианта СРК с преобладанием диареи характерно сочетание признаков 2, 4, 6 при отсутствии признаков 1, 3, 5. В свою очередь, для варианта СРК с преобладанием запоров характерно сочетание признаков 1, 3, 5 при отсутствии признаков 2, 4, 6.

Эпидемиология

Частота СРК среди населения развитых стран Европы составляет в среднем 15–20% [1]. Однако указанные данные, полученные в основном по результатам обращаемости, не отражают истинной распространенности этого заболевания, поскольку к врачу обращается лишь каждый третий больной с СРК. Остальные пациенты, считающие, что их жалобы носят «деликатный» характер, предпочитают лечиться самостоятельно. У женщин СРК встречается чаще, чем у мужчин (в соотношении 2:1). Правда, эти различия могут быть связаны в определенной мере и с большей обращаемостью женщин за медицинской помощью по сравнению с мужчинами [2]. Наибольшая распространенность заболевания отмечается в возрасте от 30 до 40 лет. Первое появление симптомов СРК в пожилом возрасте считается маловероятным и делает этот диагноз сомнительным.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез СРК остаются пока еще недостаточно изученными. Тот факт, что симптомы СРК у монозиготных близнецов встречаются чаще, чем у дизиготных, может свидетельствовать об определенной роли наследственной предрасположенности к развитию заболевания.

Большое внимание уделяется возможному значению психоэмоционального стресса в возникновении СРК. Показано, в частности, что больные с функциональными расстройствами кишечника в период, предшествующий появлению клинических симптомов, нередко (в 32–44% случаев) подвергались физическим или сексуальным домогательствам. В анамнезе у таких пациентов часто отмечаются т.н. «стрессовые жизненные события» (например, потеря близкого человека, развод и др.). Специальные психологические исследования не дали основания говорить о наличии какого–либо особого личностного профиля, присущего больным с СРК, однако показали, что у таких пациентов чаще отмечаются проявления депрессии и панические атаки.

В ряду патогенетических факторов СРК важное место отводится различным нарушениям двигательной функции кишечника. У больных с СРК были обнаружены нарушения базальной моторики кишечника, расстройства двигательной функции кишечника после приема пищи и в ответ на действие эмоционального стресса, нарушения миоэлектрической активности мышечных волокон толстой кишки. Однако эти изменения не были специфичными для СРК и наблюдались также у больных с органическими заболеваниями кишечника.

Исследования, проведенные в последние годы с помощью введения в прямую кишку специального баллона и последующего растяжения ее стенок (т.н. баллонного дилатационного теста), показали, что у больных с СРК отмечается снижение порога ректальной болевой чувствительности (висцеральная гипералгезия). Висцеральная гипералгезия у пациентов с СРК может проявляться не только в виде снижения порога восприятия боли, но и в более интенсивном болевом ощущении при нормальном пороге ее восприятия.

В свою очередь, условием формирования висцеральной гиперчувствительности часто является наличие т.н. сенсибилизирующих факторов (например, перенесенной кишечной инфекции, психоэмоционального стресса, физической травмы и др.). Эти факторы, вызывая изменения двигательной функции кишечника, способствуют активации спинальных нейронов и приводят в дальнейшем к развитию феномена спинальной гипервозбудимости, когда обычные по силе раздражители (например, растяжение кишечника небольшим количеством газа) вызывают усиленный болевой ответ. При этом у больных с СРК может быть нарушен также и процесс нисходящего (т.е. обусловленного влиянием коры головного мозга) подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечника (например, метеоризма). Это явление носит название аллодинии [3].

Клиническая картина

Клинические проявления СРК часто характеризуются определенными особенностями, позволяющими нередко уже на этапе сбора жалоб предположить о наличии у больных данного заболевания.

Так, боли при СРК локализуются обычно в подвздошных областях (преимущественно в левой). Они могут быть ноющими, тупыми, жгучими или схваткообразными, как правило, не иррадиируют, усиливаются после приема пищи и уменьшаются после акта дефекации или отхождения газов. Важно, что боли не возникают в ночное время и не прерывают, таким образом, сон больного. У женщин боли усиливаются во время менструации, что, возможно, связано с изменением уровня простагландинов Е2 и F2 в первую фазу менструального цикла.

Если в клинической картине СРК преобладают запоры, то они носят либо постоянный характер, либо возникают периодически, продолжаясь от нескольких дней до нескольких недель и прерываясь короткими эпизодами диареи. Из–за возникающих у больных спастических нарушений моторики сигмовидной и прямой кишки стул принимает вид ленты или карандаша. Усиленная гаустрация толстой кишки обусловливает появление стула в виде «овечьего кала» или «орешков». С целью нормализации функции кишечника больные часто прибегают к приему слабительных или постановке клизм.

Определенные особенности имеет у больных с СРК и диарейный синдром. Диарея также отсутствует в ночное время и возникает обычно утром после завтрака. Позывы на дефекацию носят часто императивный характер, что объясняется не только усилением моторики кишечника, но и повышенным газообразованием. Столь выраженные клинические проявления получили в литературе название «синдрома утреннего натиска» (или «утренней бури») [morning rush syndrome]. Частота стула не превышает, как правило, 2–4 раз в день. Позывы на дефекацию возникают с небольшими интервалами в течение короткого времени. При этом при первом акте дефекации стул нередко бывает оформленным, при последующих – кашицеобразным или жидким. Общая масса кала в течение суток не превышает 200 г.

Тщательный расспрос больного позволяет выявить у него наличие большого числа т.н. «внекишечных» симптомов, носящих вегетативный характер. К ним относятся нередкие головные боли (по типу мигрени), ощущение кома при глотании, неудовлетворенность вдохом (периодически появляющееся желание вдохнуть полной грудью), невозможность спать на левом боку из–за появляющихся неприятных ощущений в области сердца, вазоспастические реакции (зябкость пальцев рук). Отмечено частое сочетание симптомов СРК с клиническими проявлениями неязвенной диспепсии (в 25% случаев), синдромом раздраженного мочевого пузыря (в 30% случаев), сексуальными нарушениями. Обращает на себя внимание, что вопреки большому числу разнообразных жалоб больные обычно сохраняют цветущий вид, и признаков прогрессирования заболевания – несмотря на его длительное течение – в большинстве случаев выявить не удается.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Хотя клиническая картина СРК и характеризуется описанными выше особенностями, она все же является недостаточно специфичной и требует нередко проведения дифференциальной диагностики с целью исключения различных органических заболеваний. При обследовании больных рекомендуется прежде всего обращать внимание на наличие у них т.н. «симптомов тревоги» (alarm symptoms) или «красных флагов» (red flags), обнаружение которых, как правило, исключает диагноз СРК.

«Симптомы тревоги», исключающие диагноз СРК:

• появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте;

• лихорадка;

• примесь свежей крови в кале (гематохезия);

• возникновение кишечных расстройств в ночное время;

• немотивированное похудание;

• прогрессирующее течение заболевания;

• анемия;

• лейкоцитоз;

• ускорение СОЭ;

• стеаторея и полифекалия.

В круг дифференциальной диагностики при СРК включаются прежде всего хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), инфекционные и паразитарные поражения кишечника (например, лямблиоз), синдром избыточного роста бактерий, опухоли кишечника, дивертикулез кишечника с явлениями дивертикулита, ишемический колит, хронический панкреатит, скрытое злоупотребление слабительными препаратами (наблюдается иногда у женщин, желающих похудеть), эндокринные заболевания (гипер– и гипотиреоз), карциноидный синдром, иммунодефицитные состояния и др. [4].

При постановке диагноза СРК больным в обязательном порядке проводятся лабораторные (клинические и биохимические) исследования крови, анализы кала на скрытую кровь, сигмо– или колоноскопия (в необходимых случаях – с биопсией), позволяющая обнаружить полипы и опухоли, а также различные варианты воспалительных заболеваний кишечника. Ультразвуковое исследование (а по показаниям – компьютерная томография) позволяет исключить наличие желчнокаменной болезни, кист и кальцинатов в поджелудочной железе, объемных образований в органах брюшной полости (например, малом тазу) и забрюшинного пространства, способных обусловить возникновение кишечных симптомов. Определение суточной потери жира с калом позволяет диагностировать внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы. Для выявления скрытой лактазной недостаточности назначают на 2–3 недели диету с исключением лактозы или же прибегают к тесту с нагрузкой лактозой. По показаниям проводят рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопию или исследование пассажа бария по тонкой кишке), гастродуоденоскопию (с глубокой биопсией при подозрении на целиакию или болезнь Уипла), электромиографию или определение давления в просвете прямой кишки, исследование кала на наличие бактерий кишечной группы (шигелл, сальмонелл, иерсиний и т.д.) и паразитов (лямблий). Целесообразным следует считать консультирование больных гинекологом и психотерапевтом.

Лечение

Лечение больных с СРК должно быть комплексным и включать в себя психотерапевтические методы, диетические рекомендации, лекарственную терапию.

Продолжительность первой беседы с пациентом после обследования должна составлять не менее 20–30 минут. При этом необходимо обязательно подчеркнуть, что на основании проведенного обследования у больного с высокой степенью достоверности исключен диагноз органического заболевания (тщательное обследование больного и исключение органических заболеваний уже само по себе является компонентом лечения). Далее больному нужно объяснить причины и механизмы имеющихся у него кишечных расстройств, отметив, что эти расстройства не связаны с его воображением, а обусловливаются нарушением регуляции двигательной функции кишечника. Следует также сосредоточить внимание на поиск и, по возможности, устранение имеющихся у больного стрессовых факторов. Это укрепляет доверие пациента и повышает вероятность успешного лечения.

Диетические рекомендации даются больным с СРК с учетом преобладания у них в клинической картине тех или иных расстройств двигательной функции кишечника. Так, при наклонности к диарее ограничивают содержание грубой клетчатки в пищевом рационе, исключают употребление фруктозы, сорбитола, кофе, алкоголя и газированных напитков. При наличии метеоризма рекомендуют избегать приема продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике (например, молока, капусты и др.). При наклонности к запорам принято назначать больным диету с высоким содержанием пищевых волокон (балластных веществ), хотя данные об их эффективности при СРК остаются противоречивыми. Кроме того, 15–25% больных СРК отмечают, что включение в их рацион питания пищевых волокон (в частности, отрубей) усиливает у них болевые ощущения и метеоризм. В таких случаях хороший эффект может дать прием псиллиума: он удерживает воду, увеличивая тем самым объем кишечного содержимого, и не вызывает повышения газообразования.

Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания у больных с СРК тех или иных клинических симптомов [5].

Для борьбы с болевым синдромом в настоящее время наиболее эффективными признаны спазмолитические препараты. Одним из них является мебеверин (Дюспаталин). Мебеверин оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. В результате предотвращается поступление в клетки Са2+, становится невозможным фосфорилирование миозина и – как следствие этого – не происходит сокращения мышечных клеток. Мебеверин оказывает спазмолитический эффект, не вызывая блокады мускариновых рецепторов, что позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при применении антихолинергических препаратов. Препарат назначается по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 мин. до еды. После достижения клинического эффекта доза препарата постепенно уменьшается в течение нескольких недель.

Пинаверил бромид оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Препарат также лишен антихолинергических эффектов и не влияет на сердечно–сосудистую систему. Пинаверий бромид назначается по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды. В исключительных случаях доза препарата может быть увеличена до 6 таблеток в день.

Отилония бромид оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са2+ из интра– и экстрацеллюлярного пространства гладкомышечных клеток кишечника без влияния на рецепторы клеточной мембраны. Препарат также не проявляет антихолинергического действия. Отилония бромид назначается по 1–2 таблетке (20–40 мг) 2–3 раза в день перед едой.

Препаратом выбора для лечения больных СРК с преобладанием диареи является лоперамид. Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника. В результате этого происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени транзита его содержимого. Кроме того, препарат повышает тонус анального сфинктера, снижая частоту и выраженность позывов к дефекации. Действие наступает быстро и продолжается 4–6 часов. Важно, что лоперамид не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает центральных побочных эффектов. Доза препарата подбирается индивидуально и составляет в среднем 2 капсулы (4 мг) в сутки.

При лечении больных СРК с преобладанием запоров может назначаться псиллиум, который представляет собой препарат растительного происхождения, получаемый из семян подорожника Plantago ovata. Удерживая воду в кишечнике, препарат увеличивает объем кишечного содержимого, в результате чего достигается послабляющий эффект. Препарат назначается по 1 пакетику (5 г) 2–4 раза в день. Перед приемом порошок размешивается в стакане воды. С симптоматической целью могут применяться слабительные препараты: лактулоза, макроголь 4000 и др. При упорных запорах может использоваться цизаприд, стимулирующий моторику кишечника за счет освобождения ацетилхолина в межмышечных нервных ганглиях кишечника. Препарат назначается по 5–10 мг 3–4 раза в день за полчаса до еды.

Прогноз

СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения, нередко провоцируемых психоэмоциональными стрессами, и ремиссии. Хороший эффект лечения наблюдается у 30% больных, стойкая ремиссия – у 10% пациентов [1]. Заболевание, как правило, не прогрессирует, и общее состояние больных обычно остается удовлетворительным на протяжении многих лет. Риск развития органических заболеваний кишечника (в частности, рака прямой и толстой кишки) у больных с СРК оказывается не выше, чем в популяции. Постоянный поиск новых лекарственных препаратов, нормализующих двигательную функцию кишечника и чувствительность рецепторного аппарата его стенки к растяжению, позволяет надеяться на то, что результаты лечения этой группы пациентов и, соответственно, прогноз больных в будущем улучшатся.

Литература:

1. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Gut. – 1999. – Vol.45 – Suppl.11. – P. 143–147.

2. Olden K.W., Schuster M.M. Irritable Bowel Syndrome // Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease (Ed. Feldman M. et al.). – 6th ed., 1998. – Vol.2. – P.1536–1548.

3. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника // Избранные лекции по гастроэнтерологии (под ред. В.Т. Ивашкина и А.А. Шептулина). – М., 2001 – С. 54–83.

4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи.– М, 2000 – 135 c.

5. Heaton K., Thompson W.G. Irritable Bowel Syndrome. – Health press. – Oxford, 1999.– 61 p.

Мебеверин –

Дюспаталин (торговое название)