Синдром раздраженной кишки клинические рекомендации

МКБ-10

K58Синдром раздраженного кишечника

1. 2013 Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных синдромом раздраженного кишечника (Ассоциация колопроктологов России).

Определение

Классификация

Диагностика

Лечение

Прогноз

Пищевые волокна и слабительные препараты

В качестве первой линии терапии у пациентов с СРК-З, рекомендуется назначение препаратов пищевых волокон. Подтверждена эффективность гидрофильного муциллоида псиллиума (экстракт шелухи семян подорожника яйцевидного), который назначается в дозе 4-5 г от 3 до 6 раз в сутки. Проведение терапии псиллиумом требует адекватного приема жидкости (не менее 100-200 мл жидкости дополнительно на каждый прием препарата). Пшеничные и кукурузные отруби не эффективнее плацебо в отношении купирования основных симптомов СРК. Нередко самостоятельно применяемые пациентами препараты алоэ вера неэффективны. Несмотря на подтвержденный слабительный эффект, лактулоза неэффективна в лечении СРК в связи с высокой частотой нежелательных явлений, в первую очередь, повышенного газообразования.

Эффект от назначения пищевых волокон следует оценивать не ранее чем через 2-4 недели от начала приема. При неэффективности терапии псиллиумом и диетотерапии целесообразно назначение препаратов полтиэтиленгликоголя по 10 мг 1-2 раза в день на 1-2 приема (предпочтителен однократный прием утром), эффективно нормализующего консистенцию стула, но не оказывающего статистически значимого влияния на остальные симптомы СРК.

Целью назначения слабительных препаратов при СРК является поддержание нормальной консистенции стула, соответствующей типу 4 по Бристольской шкале форм кала.

Следует учитывать, что эффективность слабительных средств при СРК-З может не совпадать с их эффективностью при хроническом запоре без болевого синдрома. Тем не менее, при подборе адекватной терапии слабительными следует руководствоваться алгоритмом диагностики и лечения хронического запора.

Алгоритм диагностики и лечения хронического запора

Беседа с пациентом, выполнение общего анализа крови, оценка «симптомов тревоги»

↓

Назначение пищевых волокон (пшеничные отруби и т.д.) ± осмотических слабительных (полиэтиленгликоль)

↓

Недостаточный ответ

↓

Проведение аноректальной манометрии, теста с выталкиванием баллончика.

При необходимости: рентгеновская или МР-дефекография

↓

Отклонения от нормы

↓

Расстройства дефекации

(проктогенный запор)

↓

Отклонений нет

↓

Исследование пассажа по ЖКТ

↓

Запор с нормальным или замедленным пассажем

↓

Терапия по принципу «биологической обратной связи», при неэффективности – слабительные клизмы / свечи

Подключение стимулирующих слабительных (пикосульфат натрия, при неэффективности – бисакодил)

Пробиотики и антибиотики

Эффективность различных пробиотиков при СРК подтверждена рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ) и систематическим обзором Cochrane Database. Эффективность препаратов, содержащих исключительно лактобактерии не подтверждена. Предпочтение следует отдавать мультиштаммовым препаратам, а также средствам, содержащим бифидобактерии. Эффект от терапии пробиотиками следует оценивать не ранее чем через 4 недели от начала приема препарата в дозе, рекомендованной производителем.

В ходе 3 РКИ подтверждена эффективность неабсорбируемого антибиотика рифаксимина при СРК-Д в отношении уменьшения вздутия живота и совокупности симптомов. Препарат назначается в дозе от 800 до 1200 мг в сутки на 2-3 приема на 10-14 дней. Данные о долгосрочной эффективности отсутствуют.

Спазмолитики

Первой линией при купировании болевого компонента СРК является назначение спазмолитиков. Возможности применения М-холинолитиков и дротаверина ограничены их неселективностью и риском нежелательных явлений, в первую очередь, за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Предпочтительным является назначение селективных миотропных спазмолитиков, к которым относится пинаверия бромид, итоприда гидрохлорид, гиосцин, мебеверина гидрохлорид, тримебутин. Препараты принимаются за 30-45 минут до приема пищи. Эффект следует оценить не ранее чем через месяц после начала приема. Также в качестве средства купирования болей в животе может применяться масло перечной мяты.

Противодиарейные средства

Лоперамид – препарат первой линии для купирования диареи при СРК. Лоперамид эффективно нормализует частоту дефекаций и консистенцию стула, а также повышает тонус анального сфинктера, но не более эффективен, чем плацебо в уменьшении совокупности симптомов СРК. Доза подбирается индивидуально и составляет от 4 до 16 мг/сутки. Не реже одного раза в 3 месяца рекомендуется оценка эффективности и целесообразности продолжения терапии.

Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Эффективность антипредрессантов в лечении СРК подтверждена систематическим обзором Cochrane Database. Данные препараты должны рекомендоваться в качестве второй линии терапии при неэффективности комбинированной терапии слабительными/противодиарейными препаратами в сочетании со спазмолитиками. Для лечения СРК применяются трициклические антидепрессанты (ТЦА), включающие амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, лофепрамин, нортриптилин, тримипрамин и миансерин, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), включающие циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин. Доказательная база эффективности ТЦА больше, чем для СИОЗС, поэтому ТЦА, несмотря на более высокий риск нежелательных явлений, применяются в качестве первой линии терапии антидепрессантами.

Стартовая терапия проводится малыми дозами препаратов: 10 мг для всех видов антидепрессантов. При отсутствии эффекта, не ранее чем через 2 недели от начала приема, возможно увеличение дозы на 10 мг в 2 недели. При отсутствии эффекта от приема максимальной дозы (30 мг для ТЦА и 20 мг для СИОЗС) следует сменить препарат (ТЦА на СИОЗС и наоборот). Консультация для решения вопроса о целесообразности продолжения терапии проводится каждые 6 месяцев.

Лечение СРК включается в себя коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия.

Диета и образ жизни

Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать:

Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы.
Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи.
Выпивать не менее 8 стаканов жидкости в течение дня, особенно воды или других не содержащих кофеин продуктов (например, травяного чая).
Ограничить прием черного чая и кофе тремя чашками в день.
Ограничить прием алкоголя и газированных напитков, курения.
Даже при наличии сопутствующего запора – провести тест с исключением продуктов с повышенным содержанием нерастворимых пищевых волокон, в частности хлебо-булочных изделий, зерновых хлопьев и необработанного риса. Уменьшению вздутия может способствовать прием овса в виде хлопьев и каш (растворимых пищевых волокон), а также семян льна (до одной столовой ложки в день).
Провести тест с исключением лактозы из рациона. При этом следует помнить, что даже пациенты с подтвержденной непереносимостью лактозы нормально переносят прием 10-12 г лактозы в день, содержание которой наиболее велико в коровьем молоке (5 г в 100 мл), творожном сыре (1 г в столовой ложке), плавленом сыре (1 г в 18 г ломтике) и йогуртах (4 г в 100 г).
Ограничить прием свежих фруктов тремя порциями в день (по 80 г каждая).
При наличии сопутствующей диареи – исключить прием сорбитола, входящего в состав подсластителей пищевых продуктов (например, жевательной резинки) и напитков, а также в продукты для похудения.
При наличии сопутствующего вздутия – ограничение приема животных жиров и продуктов, приготовленных на нем, ограничение приема капусты, молока, мучных изделий.

Эффективность гипоаллергенной диеты в отношении уменьшения симптомов заболевания не доказана. При подозрении на непереносимость конкретного продукта питания следует рекомендовать консультацию диетолога, в том числе для проведения иммунологических тестов (выявление антител IgG к определенным пищевым белкам), хотя сведения об эффективности диеты, подобранной на основании анализа уровня антител, остаются противоречивыми.

Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при СРК не проводились. Тем не менее, пациентам с СРК следует рекомендовать тратить не менее чем 30 минут в день в течение рабочей недели на умеренные физические нагрузки (бег, занятия на тренажерах, плавание), а также планировать рабочий день таким образом, чтобы выделять время на необходимый отдых в течение дня.

Психотерапевтические методы лечения

При неэффективности медикаментозного лечения СРК, результат которого следует оценить через 9-12 месяцев, больным показана консультация психоневролога для определения целесообразности психотерапевтических методов лечения. Согласно систематическому обзору, эффективными при СРК являются когнитивная поведенческая терапия, гипнотерапия и психологическая поддержка. Эффективность релаксационных методик не подтверждена. Двойное слепое исследование также не подтвердило эффективность акупунктуры у пациентов с СРК.

Источник

А. А. Шептулин, д. м. н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней
1-го МГМУ им. И. М. Сеченова

Цель создания данных рекомендаций — дать практическим врачам (терапевтам, гастроэнтерологам) необходимые сведения, на которые они могли бы ориентироваться при диагностике и лечении синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Определение синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии III, 2006 г.): СРК — комплекс функциональных расстройств, продолжающихся не менее трех дней в месяц на протяжении последних трех месяцев и включающих в себя боли или ощущение дискомфорта в животе, характеризующиеся следующими особенностями:

уменьшаются после акта дефекации;
сочетаются с изменениями частоты стула;
сочетаются с изменениями его консистенции.

Общая продолжительность жалоб составляет не менее 6 месяцев(Gastroenterology, 2006. V. 130. P. 1480–1491).

СРК по МКБ-10:

К58 — синдром раздраженного кишечника;
К58.0 — синдром раздраженного кишечника с диареей;
К58.0 — синдром раздраженного кишечника без диареи.

Клинические варианты СРК:

с преобладанием диареи;
с преобладанием запоров;
с чередованием запоров и диареи.

Определяющий признак того или иного варианта СРК — изменение консистенции кала. Консистенция кала оценивается с помощью Бристольской шкалы стула.

Бристольская шкала стула:

1. Отдельные твердые комочки кала (стул в виде «орешков»).

2. Кал нормальной формы, но с твердыми комочками.

3. Кал нормальной формы, поверхность с глубокими бороздками.

4. Кал нормальной формы или в виде змейки с гладкой поверхностью и мягкой консистенции.

5. Кал в виде шарика с ровными краями, легко эвакуируется.

6. Комочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции.

7. Водянистый или полностью жидкий кал без твердых кусочков.

1-й и 2-й типы консистенции кала по Бристольской шкале соответствуют варианту СРК с преобладанием запоров, 5-й и 6-й типы — варианту СРК с преобладанием диареи.

Клинические особенности болей при СРК:

Локализуются в подвздошных областях
Усиливаются после приема пищи
Уменьшаются после дефекации или отхождения газов, приема спазмолитиков
У женщин усиливаются во время менструаций
Не возникают в ночное время

Клинические особенности диареи при СРК:

Отсутствует в ночное время
Возникает утром после завтрака («morning rush syndrome», «синдром утренней бури»)
Частота стула 2–4 раза в сутки
Стул с небольшими интервалами в течение короткого времени
Общая масса кала не превышает 200 г в сутки

Внекишечные симптомы при СРК:

Головные боли по типу мигрени
Ощущение кома при глотании
Неудовлетворенность вдохом
Невозможность спать на левом боку
Вазоспастические реакции
Учащенное мочеиспускание
Гинекологические нарушения

Отличительные особенности течения СРК:

Возникновение в молодом возрасте
Связь кишечных расстройств с нервно-психическими факторами
Высокая частота тревожных и ипохондрических реакций
Несоответствие многообразия жалоб объективными данными
Отсутствие прогрессирования
Отсутствие «симптомов тревоги»

«Симптомы тревоги» («alarm symptoms») при СРК:

Появление симптомов в пожилом возрасте
Лихорадка
Примесь крови в кал
Кишечные расстройства прерывают сон?
Немотивированное похудание
Анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ

Диагностика СРК

Алгоритм постановки диагноза СРК в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и Ассоциации колопроктологов России (АКР) отличается от такового в Римских критериях III.

Алгоритм постановки диагноза в Римских критериях III: при отсутствии «симптомов тревоги» («красных флагов») предлагается ставить диагноз, всецело ориентируясь на соответствие жалоб больных Римским критериям СРК (критерии «позитивного диагноза») (2006).

Выдержки из Римских критериев III:

«При наличии типичных симптомов СРК и отсутствии «симптомов тревоги» требуется мало диагностических тестов…»
«Диагноз СРК часто правильно ставится без обследования …»
«Важно поставить диагноз СРК при первом визите больного к врачу…» (Longstreth G. F. et al., 2006).

Известный гастроэнтеролог Talley N. J., занимающийся функциональными расстройствами, в 2012 г. издал научно-популярную книгу для пациентов с СРК, в которой указал: «Лучший тест (имеется в виду для диагностики СРК — А. Ш.) — это Римские критерии». Кроме того, в своей книге Talley N. J. призывал больных самим ставить себе диагноз: «Ваш доктор может быть вполне уверен, что у вас СРК, если Ваши жалобы соответствуют Римским критериям».

Подходы к постановке диагноза СРК в рекомендациях РГА и АКР

Римские критерии не специфичны. Формальное соответствие клинических симптомов этим критериям может наблюдаться при самых разных заболеваниях. Если ориентироваться только на Римские критерии и не обследовать больных, это может стать причиной серьезных диагностических ошибок. РГА и АКР рассматривает диагноз СРК в качестве диагноза исключения.

В последние годы многие другие гастроэнтерологические ассоциации обратили внимание на пагубность подхода к постановке диагноза СРК, предлагаемого Римскими критериями.

В 2011 г. были опубликованы рекомендации Немецкого общества гастроэнтерологов, которые по некоторым позициям совпадают с рекомендациями РГА и АКР: «Римские критерии III СРК имеют принципиальные недостатки и не вполне правильно отражают клиническую реальность», «они ориентированы на постановку диагноза только на основании соответствия симптомов и не предусматривают диагноза исключения», «симптомы СРК не специфичны» (Layer P. et al., 2011).

Один из крупнейших специалистов по нарушениям моторики желудочно-кишечного тракта Camilleri M. (США) в 2013 г. сделал очень содержательный доклад под названием «СРК 10 лет спустя: взгляд внутрь хрустального шара» («IBS 10 years from now: a look into a crystal ball»), в котором он подчеркнул: «Полное обследование больного с подозрением на СРК должно заменить диагностику, основанную на рутинной оценке Римских критериев».

Заболевания, требующие исключения при подозрении на диарейный вариант СРК:

целиакия;
дисахаридазная недостаточность;
внешнесекреторная панкреатическая недостаточность;
гипертиреоз;
хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
микроскопический колит;
лекарственный (НПВП-ассоциированный) колит;
синдром избыточного бактериального роста;
Сlostridium difficile-ассоциированная болезнь.

Заболевания, требующие исключения при подозрении на обстипационный вариант СРК:

колоректальный рак;
дивертикулярная болезнь кишечника;
диссинергия мышц тазового дна;
системные заболевания;
гипотиреоз;
сахарный диабет;
электролитные нарушения (гипокалиемия);
лекарственно обусловленные запоры.

Лабораторные и инструментальные исследования при диагностике СРК:

клинический и биохимический анализы крови;
анализ мочи;
анализ кала (в т. ч. на скрытую кровь);
УЗИ органов брюшной полости;
колоноскопия (с биопсией при подозрении на диарейный вариант СРК);
КТ-энтероколонография (при необходимости для исключения болезни Крона и язвенного колита);
определение антител к глиадину, эндомизию, тканевой трансглутаминазе (по показаниям биопсия 12-перстной кишки);
исследование уровня кальпротектина в кале;
определение токсинов А и В С. difficile;
дыхательный тест с лактулозой;
определение уровня гормонов щитовидной железы;
консультация гинеколога.

Лечение больных СРК

1. Общие мероприятия.

2. Фармакотерапия.

3. Психотерапия или психофармакотерапия.

Общие мероприятия

Главное в лечении больных СРК — установление правильных взаимоотношений между врачом и пациентом. Общие мероприятия включают в себя:

выяснение причин обращения больного к врачу;
переубеждение пациентов;
образование больных;
ведение пищевого дневника;
диетические рекомендации.

Эффективность пробиотиков при лечении СРК (как при диарейном, так и при обстипационном варианте) подтверждена несколькими мета-анализами и систематическими обзорами.

Фармакотерапия

1. Препараты, применяемые для купирования болей.

2. Препараты, применяемые для купирования диареи.

3. Препараты для борьбы с запорами.

Препараты, применяемые для купирования болей

Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что спазмолитики являются наиболее эффективными препаратами для лечения болей у больных СРК (Jaimamala et al., 2000, Tack J., 2005).

Эффективность спазмолитиков при лечении больных СРК составляет 53–61 %, эффективность плацебо — 31–41 % (NNT = 2,5–5) (2009).

Спазмолитики, применяемые для лечения СРК:

антихолинергические препараты (гиосцина бутилбромид);
миотропные спазмолитики (дротаверин, альверина цитрат);
блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид);
блокаторы натриевых каналов (мебеверин);
агонисты μ- и κ-опиоидных рецепторов (тримебутин).

Препараты для купирования диареи:

агонисты опиоидных рецепторов (лоперамид);
рифаксимин;
висмута трикалия дицитрат;
диоктаэдрический смектит;
анагонисты 5-HT3-рецепторов (алосетрон) (применяется только в США);
ингибитор секреции хлоридов (клофелемер) и ингибитор кальциевых каналов (арверапамил) (в стадии клинического изучения).

Препараты для борьбы с запорами:

псиллиум (Plantago ovata);
слабительные препараты: осмотические (полиэтиленгликоль, лактулоза);
раздражающего действия (бисакодил);
агонисты 5-HT4-рецепторов (прукалоприд);
активатор хлоридных каналов (любипростон) (применяется только в США);
синтетический аналог гуанилатциклазы (линаклотид) (применяется только в США).

Недостатки лекарственных препаратов, применяющихся при лечении СРК:

эффективны при нетяжелых формах СРК;
оказывают только симптоматический эффект;
имеют побочные эффекты (лопарамид нередко переводит диарейный вариант СРК в вариант с чередованием диареи и запоров).

Психотерапия и психофармакотерапия

Трициклические антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Когнитивная поведенческая терапия (cognitive-behavioral therapy)
Релаксационная терапия («biofeedback»)
Гипнотерапия

Трициклические антидепрессанты

В 2009 г. был опубликован мета-анализ 9 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 575 больных СРК, показавший достоверно более высокую эффективность трициклических антидепрессантов по сравнению с плацебо (NNT = 4). Препараты данной группы более эффективны в тех случаях, когда ведущими симптомами являются боль и диарея (Ford A. et al., 2009).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Опубликован мета-анализ 5 рандомизированных контролируемых исследований, включавший 230 больных СРК, свидетельствовавший о более высокой эффективности СИОЗС по сравнению с плацебо (NNT = 3,5).

СИОЗС более эффективны при СРК с болями и запорами (за счет прокинетического эффекта) (Ford A. et al., 2009).

Тем не менее остаются нерешенными вопросы переносимости и безопасности трициклических антидепрессантов и СИОЗС. Приверженность больных СРК к лечению данными препаратами достаточная низкая. 28 % пациентов самостоятельно прекращают прием этих препаратов.

Заключение

Соответствие клинических симптомов Римским критериям III позволяет лишь заподозрить наличие у больного СРК. Диагноз СРК ставится только после тщательного обследования больного и исключения широкого спектра органических заболеваний. Лечение СРК включает в себя проведение общих мероприятий, назначение препаратов, уменьшающих боли в животе и нормализующих частоту и консистенцию стула, а в резистентных случаях — применение психофармакологических средств и методов психотерапии.