Синдром раздраженного кишечника протокол лечения

Синдром раздраженного кишечника является хроническим заболеванием, характеризующимся болью в животе, связанной с дисфункцией кишечника. Боль часто облегчается после дефекации и иногда сопровождается вздутием живота. Структурные аномалии, которые бы объяснили боль, как правило, отсутствуют. СРК выявляется примерно у 15% взрослого населения. Этиология возможно многофакторная и исследования предполагают роль моторики, воспалительных, генетических, иммунных, психологических и пищевых факторов.

Этиология

Нет патогномоничных эндоскопических, биохимических, анатомических, микробиологических или гистологических признаков СРК, которые проясняют этиологию, хотя большинство авторов считает, что это заболевание полиэтиологично.

Долгое время считалось, что это расстройство моторики желудочно-кишечного тракта. Тот факт, что СРК может сопровождать воспалительное заболевание кишечника или следовать за приступом бактериальной или паразитарной дизентерии, также сформировал гипотезу, что заболевание может иметь воспалительную или иммунную природу, но только при СРК биопсия слизистой оболочки нормальна.

Кишечная микрофлора может играть определенную роль в функциональных заболеваниях кишечника, включая СРК, – во-первых, в связи с ее воздействием на определенные пищевые продукты, особенно углеводы, а, во-вторых, в связи с ее влиянием на целостность эпителиального барьера и энтероэндокринное взаимодействие. Хотя точная роль микробов неизвестна, СРК – одно из тех заболеваний, которые могут быть связаны с дисбиозом и однообразием микрофлоры. У некоторых пациентов с СРК, особенно со вздутием живота, был выявлен избыточный бактериальный рост. Важно отметить, что хотя и нет специфических личностных профилей или психиатрических диагнозов, связанных с СРК, все же стресс и эмоциональное напряжение часто вызывают приступы СРК.

Патофизиология

Большинство доказательств свидетельствует о том, что есть дисфункция с аспектами моторных и сенсорных нарушений пищеварительного тракта у людей с СРК.

Определяется измененная реактивность кишки (моторика и секреция) в ответ на различные раздражители, которые могут быть связаны с окружающей средой (стрессы в личной жизни или насилие) или с просветом кишечника (определенные продукты питания, избыточный рост бактерий или токсины, или вздутие и воспаление кишечника). Эта измененная реактивность может привести к боли, а также запору или диарее. Есть также доказательства того, что существует гиперчувствительность с усилением восприятия боли висцерального типа и чувствительности.

Например, пациенты с СРК испытывают боль при более низком давлении, когда баллон раздувается в просвете нижней ободочной кишки или прямой кишки, по сравнению с людьми без СРК. Также наблюдается дисрегуляция оси мозг-кишка. Это может быть связано с большей стрессовой реактивностью и модуляцией или восприятием афферентных сигналов со стороны кишечной нервной системы.

Классификация

Римские критерии IV: типирование СРК по преобладающему образцу кала

1. СРК с запором (СРКЗ): жесткий стул в виде комочков при ≥25% движений кишечника и мягкий или водянистый стул при ≤25% движений кишечника.
2. СРК с диареей (СРКД): мягкий или водянистый стул при ≥25% движений кишечника и жесткий стул в виде комочков при ≤25% движения кишечника.
3. Смешанный СРК (СРКС): жесткий стул в виде комочков при ≤25% движений кишечника и мягкий или водянистый стул при ≤25% движений кишечника.
4. Неопределенный СРК: незначительные нарушения стула в соответствии с критериями для СРКЗ, СРКС или СРКС.

Диагностика

СРК характеризуется болью в животе или дискомфортом, связанным с измененными привычками кишечника. Боль снимается при дефекации. Другие типичные сопутствующие симптомы включают в себя вздутие живота, пассаж слизи с калом и ощущение неполного опорожнения после дефекации.

Анамнез

В анамнезе у пациента может быть обнаружено воздействие нескольких факторов риска, таких как физическое или сексуальное насилие, предыдущая кишечная инфекция и стресс дома или на работе. Взрослые пациенты также в два раза чаще были женщинами.

Физикальное обследование

Физикальное обследование в норме, за исключением легкой болезненности в нижних квадрантах, без дополнительных образований. Тест Карнетта помогает отличить боль в проекции брюшной стенки от боли в животе, возникающей изнутри. При этом тесте, если боль усиливается при втяжении живота, она связана с брюшной стенкой. Внутрибрюшная боль уменьшается при сокращении брюшной стенки.

Тесты

Конкретного диагностического теста нет, и выбор тестов для отработки будет зависеть от таких факторов, как симптомы и возраст пациента. Информативно выполнить ОАК, определить СОЭ и протестировать кал на скрытую кровь. Если у пациента СРК с поносом, необходимо проверить стул на наличие лейкоцитов, яиц глистов и паразитов. Для пациентов с диареей или вздутием может понадобиться дальнейшее обследование – водородный дыхательный тест на наличие избыточного бактериального роста или дефицита лактазы. Для исключения целиакии определяют анти-эндомизиальные антитела или проводят тест на антитела к тканевой трансглутаминазе.

Рак толстой кишки часто является проблемой, особенно для пожилых пациентов. Поэтому следует рассматривать возможность эндоскопической оценки рака толстой кишки. Если пациенту < 50 лет, гибкой сигмоидоскопии может быть достаточно. Если пациент старше 50 лет или если у него в семейном анамнезе есть рак толстой кишки, и ему не была выполнена ранее колоноскопия, ее следует рассмотреть. Может быть показано исследование кала на кальпротектин и C-реактивный протеин (CRP) для проведения дифференциальной диагностики между СРК и воспалительным заболеванием кишечника. СРП <0.5 мг /л и кальпротеин кала <40 мкг /г помогают эффектно исключить воспалительное заболевание кишечника.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Болезнь Крона	Может проявляться усталостью, диареей, болью в животе, потерей веса, лихорадкой и кровотечением из прямой кишки. Среди других признаков могут быть изъязвления слизистой оболочки ротовой полости, перианальные папилломы, свищи, абсцессы и свищевые ходы; при обследовании брюшной полости может определяться пальпируемое образование в илеоцекальной области; при пальцевом ректальном исследовании новообразования не определяются.	Бактериологическое исследование кала, микроскопия кала и определение антигенов: отрицательный результат. Рентгеновские снимки верхних отделов ЖКТ: отек и изъязвление слизистой оболочки, сужение просвета и формирование стриктур. КТ/МРТ брюшной полости: скрытые поражения, утолщение стенки кишечника, воспаление окружающих тканей, абсцессы, свищи. Колоноскопия: афтозные изъязвления, гиперемия, отек, узловые уплотнения, сегментарное поражение.
Язвенный колит	Может проявляться кровянистой диареей, наличием в анамнезе болей внизу живота, учащением стула, внекишечными проявлениями (например, узловатой эритемой, острой артропатией), первичным склерозирующим холангитом в анамнезе. При пальцевом ректальном исследовании новообразования не определяются.	Бактериологическое исследование кала, микроскопия кала и определение антигенов: отрицательный результат. Гистологическое исследование: диффузное поражение дистальных отделов, дефицит муцина, базальный плазмоцитоз, диффузная атрофия слизистой оболочки, отсутствие гранулем и сохранность анального отдела. Колоноскопия: поражение прямой кишки, диффузное равномерное поражение, отсутствие сосудистого рисунка, диффузная эритема, зернистость слизистой оболочки, нормальное состояние терминального отдела подвздошной кишки (или легкий «обратнопоступательный» илеит при панколите).
Лимфоцитарный и коллагенозный колит (микроскопический колит)	Пациент с лимфоцитарным или коллагеновым колитом будет иметь мягкую водянистую диарею, зачастую не связанную с болью и не имеющую тенденцию быть эпизодической. Физикальное обследование обычно дает нормальный результат. У некоторых из этих пациентов ранее были признаки СРК. Однако, микроскопический колит является общим как для пациентов с СРК, так и для пациентов без СРК.	Биохимическое исследование крови: может выявить азотемию и гипокалиемию. Эндоскопия и гистология: хотя слизистая оболочка толстой кишки может выглядеть нормально эндоскопически, патологические изменения могут быть выявлены гистологически при биопсии толстой кишки.
Целиакия	У пациентов с целиакией, как правило, наблюдается потеря веса. Физикальное обследование обычно дает отрицательный результат У некоторых пациентов с целиакией будут ранние признаки остеопороза.	Основные лабораторные исследования: могут выявить железодефицитную анемию, гипокальциемию или удлинение протромбинового времени, хотя у многих пациентов с целиакией не выявляются отклонения при рутинном лабораторном исследовании. Анти-эндомизиальные антитела или тест на антитела к тканевой трансглутаминазе может быть проведен при целиакии. Биопсия слизистой тонкой кишки помогает выявить атрофию кишечных ворсинок при целиакии
Рак толстой кишки	Рак толстой кишки иногда может вызвать изменение работы кишечника либо с запором, либо с более частым стулом меньшего калибра. Некоторые, но не все, пациенты с раком толстой кишки будут иметь кровь в стуле, и рак прямой кишки может определяться при ректальном исследовании.	ОАК: определяется железодефицитная анемия. Эндоскопия: демонстрирует злокачественный рост; рак толстой кишки может быть диагностирован при колоноскопии, тогда как рак прямой кишки, сигмовидной и нижней нисходящей ободочной кишки можно увидеть с помощью гибкой сигмоидоскопии. Бариевая клизма: хотя менее чувствительна, чем эндоскопия, многие раки толстой кишки можно увидеть на границе раздела воздух-контраст при бариевой клизме. КТ-колонография является точным методом диагностики новообразований толстой кишки, но еще не широко доступна и часто приводит к колоноскопии.

Диагностические критерии

Римские критерии IV

Периодические абдоминальная боль или дискомфорт, в среднем 1 день в неделю в течение последних 3-х месяцев и связанных с ≥, чем 2-мя из следующих критериев:

Относящиеся к дефекации
Связанные с изменением частоты стула
Связанные с изменением формы (внешний вид) стула.

Критерии Маннинга

Периодические боли в животе и ≥ 2-х признаков из следующих:

Облегчение боли после дефекации
Более частый стул при возникновении боли
Произвольный стул при возникновении боли
Видимое вздутие живота
Пассаж слизи через прямую кишку
Ощущение неполного опорожнения

Лечение

Основной целью лечения является уменьшение тяжести симптомов и улучшение качества жизни. Хотя фармакологическая терапия часто используется при СРК, доказательства эффективности хорошего качества отсутствуют для большей части из используемых агентов. Этому способствуют несколько факторов, в том числе отсутствие больших, хорошо спланированных испытаний, а также высокая эффективность плацебо.

Образ жизни и диета

У всех пациентов важно установить эффективные терапевтические отношения и обеспечить обучение и поддержку. Первичное лечение должно быть консервативным, включая обсуждение изменения стиля жизни, что может привести к меньшему стрессу. Возможные осаждающие вещества, такие как кофеин, лактоза или фруктоза, возможно, необходимо удалить из рациона. Мониторинг симптомов с помощью дневника может быть полезен для выявления осаждающих веществ и факторов Также следует рассмотреть возможность использования пробиотиков.

Существует несколько штаммов, и разные пробиотики могут иметь разное действие на функцию кишечника. Один штамм, Bifidobacterium infantis, показал эффективность в виде улучшения симптомов СРК и является предпочтительным препаратом по сравнению с другими пробиотиками.

Было обнаружено, что изменение флоры кишечника происходит в результате нормализации соотношения противовоспалительных мононуклеарных клеток крови к провоспалительным цитокинам, что предполагает их иммуномодулирующую роль у пациентов с СРК.

Ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы (FODMAP) являются трудно усвояемыми короткоцепными углеводами, которые склонны вызывать симптомы у пациентов с СРК. Диета с низким содержанием FODMAPs была использована для улучшения симптомов, включая диарею, вздутие живота и боль.

Эта диета стала популярной и легко доступна из многих источников в интернете. Неясно, лучше ли она, чем более традиционные диеты. Она вызывает благоприятные изменения микрофлоры и значительно уменьшает содержание гистамина, который может играть провокационную роль у некоторых пациентов. Приверженность к диете FODMAP может быть проблемой.

Понос и запор

Если у пациента запор или имеется чередование запоров и диареи, часто рекомендуются волокна. Свидетельства показывают, что использование испагулы (наполнителя, доступного в нескольких запатентованных препаратах) в стакане жидкости перед сном может помочь облегчить симптомы запора. Один метаанализ показал, что растворимое волокно более эффективно, чем нерастворимое. Если добавления волокна недостаточно, можно дать лактулозу или полиэтиленгликоль. Лактулоза может увеличить вздутие живота у некоторых пациентов. Лечение лубипростоном оправдано у пациентов с преобладающим запором при СРК, которые не переносят слабительные или смягчители стула или у которых они неэффективны.

Другая альтернатива, когда слабительные не эффективны, — это линаклид; он представляется безопасным и потенциально полезным у пациентов с СРК с запором. По данным Американской ассоциации гастроэнтерологии (AGA), единственным средством фармакологической терапии любой формы СРК, для которой AGA дает четкую рекомендацию, является линаклотид. На данный момент плеканатид одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения СРК с запором. В одном систематическом обзоре было установлено, что линаклотид и плеканатид были одинаково эффективны и одинаково переносились при лечении СРК с запором.

Для пациентов с диареей лоперамид можно назначать после жидкого стула. Если у пациента была холецистэктомия, холестирамин может быть полезен и может быть более эффективным в этой подгруппе пациентов. Если у пациента все еще есть симптомы, алосетрон (антагонист 5-HT3) может быть полезным, хотя его доступность может быть ограничена из-за опасений, что это увеличивает риск ишемического колита. 5-HT3-антагонисты показали значительное улучшение симптомов у пациентов с СРК.

Элюксадолин является агонистом мю- и каппа-опиоидного рецептора и антагонистом дельта-опиоидных рецепторов, который может уменьшить боль в животе и диарею у пациентов с СРК с диареей, без запора как побочного эффекта. Он одобрен FDA при СРК с преобладанием диареи. Хотя элуксадолин ранее рекомендовали пациентам без желчного пузыря (в более низкой дозе), FDA больше не рекомендует использовать его у этих пациентов из-за сообщений о панкреатите, приведшем к госпитализации или смерти. В Великобритании элуксадолин рекомендован для лечения СРК с диареей у взрослых, только если заболевание устойчиво к фармакологическим методам лечения, либо они противопоказаны и непереносимы, либо препарат назначают на вторичном уровне медицинской помощи.

Боль или вздутие живота

Существует множество вариантов лечения боли, включая упомянутый выше образ жизни и диетические изменения. Лечение первой линии для пациентов, испытывающих боль или вздутие живота, должно включать спазмолитики. Дицикломин или гиосциамин можно принимать регулярно или по мере необходимости у пациента с нечастыми симптомами. Масло перечной мяты — древний препарат, обладающий спазмолитическими свойствами. Было обнаружено, что оно было полезным для облегчения боли при СРК в некоторых исследованиях и доступно в виде капель или в виде кишечно-покрытых, устойчивых к кислоте таблеток. Если боль сохраняется несмотря на спазмолитические средства, могут быть полезны трициклические антидепрессанты.

Однако, трициклические антидепрессанты вызывают запоры, так что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) например пароксетин или циталопрам могут быть более подходящими, если у пациента есть запор. СИОЗС также показаны при наличии у пациента депрессии. Однако эффективность СИОЗС как группы препаратов для лечения СРК была изучена в одном мета-анализе. Маленькая группа пациентов, которые не реагируют на вышеуказанные меры, может нуждаться в переходе на более интенсивное психологическое лечение и поддержку. Было показано, что гипнотерапия и когнитивно-поведенческая терапия приносят пользу пациентам с устойчивым СРК.

Пациентам с болевыми симптомами может потребоваться консультация специалиста по лечению боли или направление в клинику. Было показано, что рифаксимин, минимально абсорбируемый антибиотик, имеет небольшое преимущество в устранении общих симптомов и вздутия у пациентов с СРК без запора после двухнедельного курса. Его преимущество в этих исследованиях незначительно, и препарат дорогостоящий. Поэтому его нельзя рекомендовать в качестве терапии первой линии, но он может быть использован как дополнительный препарат в рефрактерных случаях. В некоторых странах он одобрен к применению при СРК с преобладанием диареи.

Список источников

Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1480-91.
Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016 May;150(6):1393-407.
Weinberg DS, Smalley W, Heidelbaugh JJ, et al; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014 Nov;147(5):1146-8.
Ford AC, Brandt LJ, Young C, et al. Efficacy of 5-HT3 antagonists and 5-HT4 agonists in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2009 Jul;104(7):1831-43.
BMJ

Источник

Владимир Крамченко, 13 сентября 2019

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, характеризующееся болью и дискомфортными ощущениями в животе, сопровождающееся нарушением стула при отсутствии органической патологии.

Это широко распространенное заболевание — встречается примерно у 10-20 % людей.

Симптомы

Заболевание проявляется следующими основными симптомами:

Запор;
Диарея;
Боль и неприятные ощущения в животе (как правило низ живота и его нижняя левая часть).

Также может меняться характер стула, встречается тошнота, рвота, изжога, сексуальная дисфункция и снижение либидо, болезненное и учащенное мочеиспускание и др.

Боль может быть острой или тупой, характер ее может меняться у одного и того же человека. Как правило, боль в животе ослабевает или исчезает после дефекации.

Постановка диагноза

Для постановки диагноза используются так называемые Римские критерии IV:

у пациента должна быть рецидивирующая боль в животе, возникающая в среднем не менее одного раза в неделю в течение предыдущих 3 месяцев, и сопровождающаяся двумя или более симптомами: боль связана с дефекацией;
связана с изменением частоты стула;
связана с изменением формы или внешнего вида стула.

При этом «дискомфорт» в кишечнике больше не является диагностическим критерием, так как симптом неспецифический.

Синдром раздраженного кишечника имеет 4 формы:

СРК с преобладанием диареи;
СРК с преобладанием запоров;
СРК смешанного типа;
Неклассифицируемый СРК.

О пользе такой классификации сломано немало копий в дискуссиях гастроэнтерологов, поскольку в течение 1 года 75% пациентов изменяется форма болезни.

Диагностируется СРК скорее методом исключения. В первую очередь при подобных симптомах необходимо исключить органическую патологию (желудочно-кишечное кровотечение, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, опухоли кишечника и т.д.), хотя, как правило, они имеют еще какие-либо симптомы.

Симптомы, которые не характерны для СРК, и требуют настороженности:

Начало в среднем или старшем возрасте;
Острые симптомы (СРК – это хроническое заболевание);
Прогрессирующие симптомы;
Симптомы, возникающие ночью;
Анорексия или потеря веса;
Лихорадка;
Ректальное кровотечение;
Безболезненный диарея;
Стеаторея («жирный стул»);
Непереносимость глютена.

Если же клиническая картина характерна, то диагноз может быть установлен на основании опроса и осмотра пациента.

Например, Американский колледж гастроэнтерологов не рекомендует проводить лабораторную и инструментальную диагностику у пациентов моложе 50 лет с типичными симптомами СРК без следующих тревожных симптомов:

Потеря веса;
Железодефицитная анемия;
Семейная история некоторых органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (воспалительное заболевание кишечника, колоректальный рак).

Для исключения других патологических состояний рекомендуется проведение следующих обследований:

общий и биохимический анализ крови с СОЭ;
электролиты крови, в том числе кальция (для исключения гиперпаратиреоза);
исследование кала с целью выявления яиц паразитов, кишечных патогенов, токсина Clostridium difficile, определение количества лейкоцитов;
определение водорода в выдыхаемом воздухе для исключения бактериального разрастания у пациентов с диареей и для выявления непереносимости лактозы и/или фруктозы;
Антитела к тканевой трансглутаминазе для диагностики целиакии;
ТТГ для определения функции щитовидной железы;
С-реактивный белок;
Также в определенных случаях могут понадобиться УЗИ, МРТ, КТ, эндоскопические исследования.

Лечение

Лечение СРК должно быть направлено прежде всего на оказание психологической помощи пациенту, а также рекомендациями по диете. Фармакологическое лечение является дополнительным и должно быть направлено на симптомы.

По данным Американского колледжа гастроэнтерологии при СРК психологические вмешательства, когнитивно-поведенческая терапия, динамическая психотерапия и гипнотерапия более эффективны, чем плацебо.

В рекомендации по диете как правило включается добавление клетчатки, увеличение потребляемой жидкости у пациентов с запорами, исключение кофеина, бобовых, лактозы, фруктозы и т.д.

Применение пробиотиков не имеет доказательной базы при лечении СРК, но активно изучается.

При СРК в зависимости от симптомов могут применяться противодиарейные средства, антидепрессанты, прокинетики, спазмолитики, препараты, снижающие газообразование и др.

Владимир Крамченко

Врач терапевт, врач ультразвуковой диагностики

Источник