Синдром раздраженного кишечника методические рекомендации

Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России

Краткая информация
Диагностика
Лечение
Реабилитация
Профилактика и диспансерное наблюдение
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций «Синдром раздраженного кишечника» могут только зарегистрированные пользователи

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство, проявляющееся рецидивирующей не менее раза в неделю болью в животе, связанной с изменением частоты стула и/или формы стула. Симптомы на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

1.2 Этиология и патогенез

К развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики кишки приводит генетическая предрасположенность в сочетании с психосоциальными факторами: стрессовые ситуации с неспособностью их преодоления (копинга) при недостаточной социальной поддержке.

У 75–100% больных СРК отмечаются сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства.

1.3 Эпидемиология

Страдают 10-15%.

За медицинской помощью обращаются лишь 25-30%.

Женщины страдают чаще.

Диагноз устанавливается в возрасте 30-50 лет.

Сочетается с СФД в 15-44.6% случаев.

Не повышает риск колоректального рака, воспалительных заболеваний кишечника, не увеличивает смертность.

1.4 Кодирование по МКБ 10

K58.0 – Синдром раздраженного кишечника с диареей

K58.9 – Синдром раздраженного кишечника без диареи

1.5 Классификация

По бристольской шкале формы кала при СКР соответствуют:

типу 1 (отдельные «орехи»),
типу 2 (комковатая колбаска),
типу 6 (кашицеобразный),
типу 7 (водянистый).

СРК с запором (СРК-З): тип 1-2 более чем в 25% дефекаций; типы 6-7 менее чем в 25% или преимущественно запоры;

СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма 6-7, менее чем в 25% дефекаций – 1-2 или преимущественно диарея;

Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма 1-2 и столько же — типы 6-7;

Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы соответствуют критериям, но недостаточны для квалификации по вариантам.

1.6 Клиническая картина

Диагноз СРК — при соответствии жалоб Римским критериям IV, без органических заболеваний ЖКТ и без «симптомов тревоги».

Типичные жалобы:

кишечные;
относящиеся к другим отделам ЖКТ (тошнота, изжога);
негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень).

Боль в животе:

Неопределённая, жгучая, тупая, ноющая, выкручивающая, кинжальная.

Преходящая более характерна, чем постоянная, но никогда – ночная.

Преимущественно в подвздошных областях, чаще слева.

Усиливается после еды, уменьшается после дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитиков.

Может усиливаться при менструации.

Вздутие живота:

Меньше поутру и нарастает днём,

Усиливается после еды.

Нарушения стула:

Запора, понос или их чередование,

Диарея обычно утром, после завтрака, 2-4 раза и более за короткое время, часто с императивными позывами и чувством неполного опорожнения.

При первой дефекации стул плотнее.

Суточная масса кала до 200 г.

Без ночной диареи.

При запорах без примеси крови и гноя, часто слизь.

Часто:

Диспепсия, тошнота, изжога
Боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;
Урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);
Диспареуния;
Нарушение ночного сна

Несоответствие количества жалоб удовлетворительному состоянию больного.

Симптомы тревоги (органическая патология):

потеря массы тела;
начало в пожилом возрасте;
ночная симптоматика;
семейный анамнез рака толстой кишки, целиакии, язвенного колита и болезни Крона;
постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом;
прогрессирующее течение заболевания.

Обследование необходимо при лихорадке; изменениях внутренних органов; изменениях анализа крови; крови в кале; стеаторее и полифекалии.

2. Диагностика

Диагноз СРК ставится при соответствии симптомов Римским критериям IV при отсутствии органических причин — это рецидивирующая боль в животе, возникающая не реже 1 раза в неделю, характеризующаяся двумя или более признаками:

связь с дефекацией;
сочетание с изменением частоты стула и его консистенции.

Симптомы на протяжении последних 3-х месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

Для исключение органической патологии — осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки.

2.3 Лабораторная диагностика

Клинический и биохимический анализ крови;

Гормоны щитовидной железы;

Анализ кала на скрытую кровь;

При диарейном и смешанном вариантах дополнительно:

Антитела к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG
Водородный дыхательный тест с глюкозой/лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста;
Бактериологический анализ кала на Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp, токсины А и В C.difficile,
Уровень кальпротектина в кале;
Суточная потеря жира (по показаниям)

2.4 Инструментальная диагностика

Без симптомов тревоги решение об обследовании принимается индивидуально с учетом анамнеза и наследственности.

Дополнительное подтверждением СРК — определение висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ).

УЗИ органов брюшной полости;

ЭГДС с биопсией 12-перстной кишки при титре AT к tTG в или целиакии у родственников первой линии;

Колоноскопия с биопсией.

2.5 Дифференциальная диагностика

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — начало заболевания в детстве, замедленное развитие ребенка. Определяются антитела IgA к тканевой трансглутаминазе;
Лактазная и дисахаридазная недостаточность — связь симптомов с определенными продуктами, выполнение дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ);
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) — возможны ректальные кровотечения, длительная постоянная диарея, инфильтрат в брюшной полости, необъяснимая потеря веса, анемия, перианальные поражения (свищи, трещины);
Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты) — колоноскопия с биопсией;
Радиационный (постлучевой) колит;
Колит, ассоциированный с НПВС;
Ишемическая болезнь органов пищеварения;
Рак толстой кишки;
Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит;
Лямблиоз;
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке — диарея, вздутие и мальабсорбция, проведение дыхательного водородного теста;
Дивертикулит — лихорадка, мягкий инфильтрат в левой подвздошной области, а локализованная боль;
Эндометриоз;
Воспалительные заболевания органов малого таза — неострые боли в нижних отделах живота, лихорадка, боли при влагалищном исследовании, набухание придатков;
Рак яичника.

3. Лечение

Коррекция диеты,
Модификация образа жизни,
Прием фармакологических средств,
Психотерапевтические методы воздействия.

3.1 Консервативное лечение

Подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма.

Не нашли широкого применения препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки.

3.1.1 Диета и образ жизни

Индивидуальная элиминационная диета — исключение продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания.

Принимать пищу регулярно в специально отведенное время, без спешки и не есть в процессе работы.

Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи.

При диарейном и смешанном варианте СРК возможна аглютеновая диета, а также с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола).

При недостаточной эффективности диеты – можно 1-3 таблетки альфа-галактозидазы с первыми порциями пищи.

Введение «пищевого дневника».

3.1.2 Препараты для купирования боли

Для лечения абдоминальной боли – спазмолитики, эффективность в сравнении с плацебо 58% vs 46%.

Высокая эффективность отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида.

Мебеверин, наряду с уменьшением боли в животе, достоверно улучшает качество жизни при высоком профиле безопасности и хорошей переносимости длительного применения.

3.1.3 Препараты для купирования диареи

Для СРК с диареей:

Лоперамид – снижает тонус и моторику, число позывов, не влияя на боль;
Диоктаэдрический смектит — достоверное улучшение качества жизни, уменьшение интенсивности боли и метеоризма;
Коротким курсом невсасывающийся антибиотик рифаксимин – эффективно купирует диарею, уменьшает метеоризм;
Пробиотики (см. ниже)

3.1.4 Препараты для лечения запора

Увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л в сутки.

Увеличение содержания растительной клетчатки.

Повышение физической активности.

Слабительные следующих групп:

увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника);
осмотические (макрогол 4000, лактулоза, ПЭГ);
стимулирующие моторику кишки (бисакодил).

При неэффективности слабительных — энтерокинетик прукалоприд.

3.1.5 Препараты комбинированного действия

Тримебутин — агонист периферических опиоидных рецепторов, безопасен при длительным применении, эффективен при сочетанной функциональной патологии, уменьшает абдоминальную боль.

STW 5 — экстракт 9 растений: иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая. Нормализует моторику, снижает висцеральную чувствительность и повышенное газообразование, противовоспалительное и антиоксидантное действие.

3.1.6 Пробиотики

В мета-анализе 43 клинических исследований подтверждено позитивное влияние на основные симптомы СРК.

Доказана эффективность содержащих различные штаммы лакто- и бифидумбактерий пробиотиков.

Качественный пробиотик:

оболочка обеспечивает беспрепятственную доставку бактериальных клеток в кишку
содержит не менее миллиарда бактериальных клеток
способствует уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике без отрицательного влияния на полезные.

Жизнеспособность и доставку микробных клеток в кишку обеспечивают микрокапсулированные пробиотические препараты.

Активные ингредиенты препарата:

Bifidobacterium bifidum (не менее 1х109 КОЕ);
Bifidobacterium longum (не менее 1х109 КОЕ);
Bifidobacterium infantis (не менее 1х109 КОЕ);
Lactobacillus rhamnosus (не менее 1х109 КОЕ).
микрокристаллическая целлюлоза, кальция стеарат, лактоза.

После еды 1 капсула 3 раза в день, минимальный срок лечения – 28 дней.

3.1.7 Психотропные препараты

Стресс, психические травматические события прошлого — значимые факторы развития СРК.

Для коррекции эмоциональных нарушений и уменьшения боли в животе при СРК:

Трициклические антидепрессанты (ТЦА),
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС),
Нейролептики.

Антидепрессанты

Уменьшают выраженность основных симптомов.

Достоверно улучшается самочувствие пациентов на ТЦА, на фоне СИОЗС отличия с исходным самочувствием не достоверны.

Для уменьшения боли в животе при 4-кратном ежедневном приёме:

25-100 мг дезипрамина;
10-40 мг пароксетина;
25-100 мг сертралина;
10-40 мг циталопрама.

На ТЦА возможна сухость во рту, сонливость сердцебиение;

На СИОЗС – нарушение сна, головная боль, тошнота и тревога.

Нейролептики

Нейролептики (антипсихотики) исследованы менее антидепрессантов.

Назначают при определённых формах СРК, когда клинически значимое сопутствующее психическое расстройство усиливает выраженность гастроэнтерологических симптомов.

Блокада гистаминовых рецепторов 1 типа облегчает болевую чувствительность, спазмолитическая холинолитическая атропиноподобная активность уменьшает мышечный спазм, влияние на периферические серотониновые рецепторы изменяет частоту стула.

Возможны антипсихотики второго поколения (атипичные):

Оланзапин,
Кветиапин,
Арипипразол,
Рисперидон.

Антипсихотик первого поколения Алимемазина тартрат в суточной дозе 15 мг, рекомендуется титровать дозу, начиная с 2.5 мг на ночь.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургические методы не применяются.

4. Реабилитация

Специфические меры реабилитации отсутствуют.

При неэффективности назначенного гастроэнтерологом медикаментозного лечения, рекомендована консультация психиатра для определения дальнейшей тактики лечения.

Успешны:

когнитивная поведенческая терапия,
гипнотерапия,
мультикомпонентная психотерапия,
методики по телефону,
динамическая психотерапия.

Не было улучшения при:

релаксационной терапии,
когнитивно-бихевиоральной психотерапии,
онлайн бихевиоральной писхотерапии,
психотерапии, направленной на управление факторами стресса,
медитативных психотерапевтических практиках.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфических мер профилактики не существует.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием ремиссии с периодами обострения, нередко провоцируемых психоэмоциональными стрессами.

Лечение эффективно у 30% пациентов, стойкая ремиссия — у 10%.

У большинства пациентов симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются.

Риск развития органических заболеваний кишечника у лиц с СРК не выше, чем в общей популяции.

Негативно влияют на прогноз:

нежелание получать лечение,
тревога по поводу рисков, связанных с заболеванием,
нарушение повседневных функций в результате СРК,
длительный анамнез СРК,
хронический стресс,
сопутствующие психиатрические заболевания.

Источник

Владимир Крамченко, 13 сентября 2019

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, характеризующееся болью и дискомфортными ощущениями в животе, сопровождающееся нарушением стула при отсутствии органической патологии.

Это широко распространенное заболевание — встречается примерно у 10-20 % людей.

Симптомы

Заболевание проявляется следующими основными симптомами:

Запор;
Диарея;
Боль и неприятные ощущения в животе (как правило низ живота и его нижняя левая часть).

Также может меняться характер стула, встречается тошнота, рвота, изжога, сексуальная дисфункция и снижение либидо, болезненное и учащенное мочеиспускание и др.

Боль может быть острой или тупой, характер ее может меняться у одного и того же человека. Как правило, боль в животе ослабевает или исчезает после дефекации.

Постановка диагноза

Для постановки диагноза используются так называемые Римские критерии IV:

у пациента должна быть рецидивирующая боль в животе, возникающая в среднем не менее одного раза в неделю в течение предыдущих 3 месяцев, и сопровождающаяся двумя или более симптомами: боль связана с дефекацией;
связана с изменением частоты стула;
связана с изменением формы или внешнего вида стула.

При этом «дискомфорт» в кишечнике больше не является диагностическим критерием, так как симптом неспецифический.

Синдром раздраженного кишечника имеет 4 формы:

СРК с преобладанием диареи;
СРК с преобладанием запоров;
СРК смешанного типа;
Неклассифицируемый СРК.

О пользе такой классификации сломано немало копий в дискуссиях гастроэнтерологов, поскольку в течение 1 года 75% пациентов изменяется форма болезни.

Диагностируется СРК скорее методом исключения. В первую очередь при подобных симптомах необходимо исключить органическую патологию (желудочно-кишечное кровотечение, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, опухоли кишечника и т.д.), хотя, как правило, они имеют еще какие-либо симптомы.

Симптомы, которые не характерны для СРК, и требуют настороженности:

Начало в среднем или старшем возрасте;
Острые симптомы (СРК – это хроническое заболевание);
Прогрессирующие симптомы;
Симптомы, возникающие ночью;
Анорексия или потеря веса;
Лихорадка;
Ректальное кровотечение;
Безболезненный диарея;
Стеаторея («жирный стул»);
Непереносимость глютена.

Если же клиническая картина характерна, то диагноз может быть установлен на основании опроса и осмотра пациента.

Например, Американский колледж гастроэнтерологов не рекомендует проводить лабораторную и инструментальную диагностику у пациентов моложе 50 лет с типичными симптомами СРК без следующих тревожных симптомов:

Потеря веса;
Железодефицитная анемия;
Семейная история некоторых органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (воспалительное заболевание кишечника, колоректальный рак).

Для исключения других патологических состояний рекомендуется проведение следующих обследований:

общий и биохимический анализ крови с СОЭ;
электролиты крови, в том числе кальция (для исключения гиперпаратиреоза);
исследование кала с целью выявления яиц паразитов, кишечных патогенов, токсина Clostridium difficile, определение количества лейкоцитов;
определение водорода в выдыхаемом воздухе для исключения бактериального разрастания у пациентов с диареей и для выявления непереносимости лактозы и/или фруктозы;
Антитела к тканевой трансглутаминазе для диагностики целиакии;
ТТГ для определения функции щитовидной железы;
С-реактивный белок;
Также в определенных случаях могут понадобиться УЗИ, МРТ, КТ, эндоскопические исследования.

Лечение

Лечение СРК должно быть направлено прежде всего на оказание психологической помощи пациенту, а также рекомендациями по диете. Фармакологическое лечение является дополнительным и должно быть направлено на симптомы.

По данным Американского колледжа гастроэнтерологии при СРК психологические вмешательства, когнитивно-поведенческая терапия, динамическая психотерапия и гипнотерапия более эффективны, чем плацебо.

В рекомендации по диете как правило включается добавление клетчатки, увеличение потребляемой жидкости у пациентов с запорами, исключение кофеина, бобовых, лактозы, фруктозы и т.д.

Применение пробиотиков не имеет доказательной базы при лечении СРК, но активно изучается.

При СРК в зависимости от симптомов могут применяться противодиарейные средства, антидепрессанты, прокинетики, спазмолитики, препараты, снижающие газообразование и др.

Владимир Крамченко

Врач терапевт, врач ультразвуковой диагностики