Синдром раздраженного кишечника лекция по терапии

(синдром раздраженной толстой кишки)

Сидром раздраженной кишки (СРК) это комплекс функциональных кишечных нарушений, включающий в себя боль,дискомфорт в животе, уменьшающиеся после дефекации, нарушение консистенции и изменение частоты стула, продолжительностью не менее трех дней в месяц на протяжении трех месяцев за истекший год.

Эпидемиология

Во всем мире СРК страдает 10-20% взрослого населения, 2/3 лиц, испытывающих симптомы заболевания, к врачам не обращаются. Заболеваемость СРК в среднем равна 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30-40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 2:1. Среди мужчин после 50 лет, СРК распространен так же часто, как и среди женщин.

Классификация

Выделяют четыре варианта течения СРК:

1. СРК с запорами

2. СРК с диареей

3. Смешанная форма СРК

4. Неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение формы стула для определения СРК с запорами, СРК с диареей или смешанного варианта заболевания).

Этиология

А. Стрессовые ситуации

Доказана прямая зависимость начала заболевания от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Психотравмирующая ситуация может быть перенесена в детстве (например потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания (развод, тяжелая утрата) или это может быть хронический социальный стресс, протекающий в настоящее время (тяжелая болезнь кого либо из близких).

Б. Личностные особенности

Могут быть обусловлены генетически или сформироваться под влиянием окружающей среды. К таким особенностям относятся неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке своих ощущений, высокий уровень тревоги, тенденция к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация). Кроме того, согласно приведенным в литературе данным, от 40 до 60% больных, поступающих в гастроэнтерологические стационары в связи с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, страдают депрессивным или тревожным расстройством.

В. Генетическая предрасположенность

Г. Перенесенная кишечная инфекция

Патогенез

По современным представлениям, СРК это биопсихосоциальное заболевание. В его формировании принимают участие психологические (личностные особенности), социальные (перенесенный стресс) и биологические факторы.

Клиническая картина

Жалобы,предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:

— кишечные;

— относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта;

— негастроэнтерологические.

Каждая отдельно взятая группа симптомов не является важной в диагностическом плане, однако, наличие совокупности симптомов, относящихся к трем вышеперечисленным группам, в сочетании с отсутствием органической патологии делает диагноз СРК весьма вероятным.

Кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей.

Боли могут характеризоваться как «неопределенные», «жгучие», «тупые», «ноющие», «постоянные», «кинжальные», «выкручивающие». Локализуются в основном в подвздошных областях, чаще слева. Известен так называемый «синдром селезеночной кривизны» — возникновение болей в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчение их в положении лежа с приподнятыми ягодицами. Боли обычно усиливаются после приема пищи, уменьшаются после акта дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков. У женщин боли усиливаются во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК является отсутствие болей в ночные часы.

Ощущение вздутия живота беспокоит в меньшей степени в утренние часы и нарастает в течение дня, усиливаясь обычно после приема пищи.

Выделение слизи с каловыми массами достаточно часто встречается при СРК, особенно у мужчин.

Диарея при данном заболевании возникает обычно утром, после завтрака, стул бывает от 2 до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул бывает более плотной консистенции, чем при последующих, при которых объем его уменьшается, но он становится более жидким. Общая суточная масса кала не превышает при этом 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует.

При запорах может отмечаться «овечий» кал, стул в виде «карандаша», а также «пробкообразный» стул, характеризующийся выделением плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, а в дальнейшем кашицеобразного или даже водянистого кала. Стул не содержит примесей крови и гноя.

Однако, эти клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, т.к. они также могут встречаться при других заболеваниях кишечника. Это обусловливает необходимость выяснения наличия у больного жалоб, относящихся к другим отделам желудочно-кишечного тракта, а также негастроэнтерологических жалоб.

Было доказано, что у 56% больных с диагнозом СРК отмечаются симптомы функционального расстройства пищевода, у 37% пациентов признаки неязвенной диспепсии и у 41% больных симптомы функциональных аноректальных расстройств.

Негастроэнтерологические симптомы, такие как головная боль, ощущение внутренней дрожи, боли в спине, ощущение неполного вдоха очень часто могут выходить на первый план и играть главную роль в снижении качества жизни.

Стоит отметить наличие несоответствия между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.

Диагностика

Сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания крайне важен для постановки правильного диагноза. При расспросе необходимо уделять большое внимание анамнезу жизни пациента (жилищно-бытовые условия, состав семьи, состояние здоровья родственников, профессиональная деятельность, нарушения режима и характера питания, наличие вредных привычек); а также анамнезу заболевания (связь возникновения клинических симптомов с внешними факторами, такими как нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение, его эффективность).

Диагностические исследования:копрология (слизь), ирригоскопия (признаки дискинезии), ректороманоскопия и колоноскопия (слизь и склонность к спазму кишечника).

Лекция 22

Хронический панкреатит

Прогрессирующее хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся хроническим воспалительно-дегенеративным процессом железистой ткани, в результате которого развивается склероз органа с утратой его экзо- и эндокринной функции.

Этиология.

Хронический панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. Острый панкреатит может предшествовать хроническому. Чаще всего хронический панкреатит формируется постепенно в результате воздействия определенных факторов:

1. Бессистемное нерегулярное питание.

2. Частое употребление острой и жирной пищи.

3. Хронический алкоголизм, особенно в сочетании с систематическим дефицитом белков и витаминов.

4. Инфекционные заболевания (паротит, острый гепатит, туберкулез, сифилис).

5. Заболевания желчного пузыря и желчных путей.

7. Гиперлипопротеинемия.

8. Сосудистые поражения.

9. Первичные дуоденальные факторы

10. Аллергия и аутоаллергия.

11. Наследственная предрасположенность.

Патогенез.

К ведущим патогенетическим механизмам хронического панкреатита следует отнести специфическое действие алкоголя на железу, задержку выделения и внутриорганную активацию панкреатических ферментов (в первую очередь трипсина и фосфолипаз), осуществляющих аутолиз паренхимы железы.

Гидрофильные свойства продуктов распада в очагах некроза ткани поджелудочной железы способствует отеку, а в последующем происходит реактивное разрастание соединительной ткани, приводящее к склерозированию органа. Однако, одного злоупотребления алкоголем для развития панкреатита недостаточно. Нужна определенная иммуногенетическая предрасположенность. Отмечено, что чаще болеют лица с группой крови 1(0). Патогенез хронического панкреатита связан с распространением инфекции по протоку поджелудочной железы на ее паренхиму из желчных путей или 12-перстной кишки. Нередко возникают условия для затекания желчи в проток поджелудочной железы. Инфекция может проникать в поджелудочную железу лимфогенным и гематогенным путем.

Патоморфология.Хронический панкреатит подразделяется на первичный склерозирующий и на рецидивирующий.

Первичный склерозирующий хронический панкреатитчаще развивается у мужчин, редко сочетается с поражением желчных ходов, признаки переваривания ткани поджелудочной железы отсутствуют.

Хронический рецидивирующий панкреатитхарактеризуется повторяющимися болевыми приступами, часто связан с поражением желчных путей и 12′-перстной кишки, преобладает у женщин. В ткани железы наряду с очагами некроза различной давности определяется фиброз, воспалительные инфильтраты, регенерация паренхимы.

Клиника хронического панкреатитаочень разнообразна. Во многом клиника заболевания обусловлена фазой развития, имеет ряд стадий и характеризуется наклонностью к периодическим обострениям.

Болевой синдром является наиболее ярким признаком хронического панкреатита.Боли обычно ощущаются в эпигастральной области. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса и осложнений боль может локализоваться в правом подреберье (при локализации в головке поджелудочной железы), в эпигастрии (при вовлечении в процесс ее тела), в левом подреберье (при поражении ее хвоста). Неоедко боль иррадирует в спину (на уровне X-XI грудных позвонков) или имеет опоясывающий характер, усиливается в положении лежа на спине и может ослабевать в положении сидя, особенно при небольшом наклоне вперед. Боли могут быть периодическими, длительностью от нескольких часов до нескольких дней, возникающими обычно после приема пищи, особенно острой и жирной, алкоголя, или постоянными, усиливающимися после еды.

Больможет носить давящий, сверлящий, жгучий характер. Характер боли при хроническом панкреатите нередко изменяется в течение суток: до обеда больные реже или совсем не предъявляют жалоб, после обеда боль появляется и особенно усиливается к вечеру. Постоянные боли обусловлены остаточными явлениями воспаления в поджелудочной железе.

Сравнительно редко хронический панкреатит протекает без выраженной боли, тогда как на первый план выступают другие признаки этого заболевания.

Вторым клиническим синдромом хронического панкреатитаявляется диспептический. Для хронического панкреатита характерны диспептические явления: потеря аппетита, жажда, тошнота, рвота, отвращение к жирной пище, метеоризм, понос и исхудание. Рвота облегчения не приносит. Для больных хроническим панкреатитом характерны панкреатические поносы с выделением зловонного с жирным блеском кала. Часто у больных отмечается запор, или чередование запора и поноса. Исхудание бывает очень значительным и может развиться за короткий срок. Это может быть вызвано наклонностью к быстрому опорожнению кишок и нарушением процессов всасывания. В период ремиссии все диспептические явления могут исчезнуть полностью или быть слабо выраженными.

Многие больные предъявляют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, адинамию, нарушение сна. Изменения в головке поджелудочной железы вследствие отека или развития фиброза может привести к сдавлению общего желчного протока и развитию механической желтухи. Стойкая желтуха как поздний симптом обусловлена чаще стенозом желчного протока вследствие склероза головки железы.

Нередко у больных наблюдаются повышенная раздражительность, бессонница, сонливость, головокружение, обмороки, судороги с явлениями гипогликемии.

При объективном обследованииобращает на себя внимание исхудание, сухость кожи, лаковый язык, иногда желтушность. На коже часто имеются ярко-красные пятнышки, разбросанные по всему телу, преимущественно на животе, груди, спине (симптом «красных капелек»).

Нередко при выраженной боли больные принимают вынужденное положение — сидят с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

При пальпации животаопределяется болезненность в эпигастральной области и в обоих подреберьях, нередко можно прощупать увеличенную железу на 4-5см выше пупка. Обнаруживаются зоны кожной гипералгезии, соответствующие иннервации VIII грудного сегмента.

Иногда при хроническом панкреатите возникает левосторонний плеврит, асцит.

Осложнения:абсцесс и рак поджелудочной железы, сахарный диабет, поражение печени и желчных путей.