Синдром раздраженного кишечника лечение клинические рекомендации

Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России

Краткая информация
Диагностика
Лечение
Реабилитация
Профилактика и диспансерное наблюдение
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций «Синдром раздраженного кишечника» могут только зарегистрированные пользователи

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство, проявляющееся рецидивирующей не менее раза в неделю болью в животе, связанной с изменением частоты стула и/или формы стула. Симптомы на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

1.2 Этиология и патогенез

К развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики кишки приводит генетическая предрасположенность в сочетании с психосоциальными факторами: стрессовые ситуации с неспособностью их преодоления (копинга) при недостаточной социальной поддержке.

У 75–100% больных СРК отмечаются сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства.

1.3 Эпидемиология

Страдают 10-15%.

За медицинской помощью обращаются лишь 25-30%.

Женщины страдают чаще.

Диагноз устанавливается в возрасте 30-50 лет.

Сочетается с СФД в 15-44.6% случаев.

Не повышает риск колоректального рака, воспалительных заболеваний кишечника, не увеличивает смертность.

1.4 Кодирование по МКБ 10

K58.0 – Синдром раздраженного кишечника с диареей

K58.9 – Синдром раздраженного кишечника без диареи

1.5 Классификация

По бристольской шкале формы кала при СКР соответствуют:

типу 1 (отдельные «орехи»),
типу 2 (комковатая колбаска),
типу 6 (кашицеобразный),
типу 7 (водянистый).

СРК с запором (СРК-З): тип 1-2 более чем в 25% дефекаций; типы 6-7 менее чем в 25% или преимущественно запоры;

СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма 6-7, менее чем в 25% дефекаций – 1-2 или преимущественно диарея;

Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма 1-2 и столько же — типы 6-7;

Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы соответствуют критериям, но недостаточны для квалификации по вариантам.

1.6 Клиническая картина

Диагноз СРК — при соответствии жалоб Римским критериям IV, без органических заболеваний ЖКТ и без «симптомов тревоги».

Типичные жалобы:

кишечные;
относящиеся к другим отделам ЖКТ (тошнота, изжога);
негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень).

Боль в животе:

Неопределённая, жгучая, тупая, ноющая, выкручивающая, кинжальная.

Преходящая более характерна, чем постоянная, но никогда – ночная.

Преимущественно в подвздошных областях, чаще слева.

Усиливается после еды, уменьшается после дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитиков.

Может усиливаться при менструации.

Вздутие живота:

Меньше поутру и нарастает днём,

Усиливается после еды.

Нарушения стула:

Запора, понос или их чередование,

Диарея обычно утром, после завтрака, 2-4 раза и более за короткое время, часто с императивными позывами и чувством неполного опорожнения.

При первой дефекации стул плотнее.

Суточная масса кала до 200 г.

Без ночной диареи.

При запорах без примеси крови и гноя, часто слизь.

Часто:

Диспепсия, тошнота, изжога
Боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;
Урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);
Диспареуния;
Нарушение ночного сна

Несоответствие количества жалоб удовлетворительному состоянию больного.

Симптомы тревоги (органическая патология):

потеря массы тела;
начало в пожилом возрасте;
ночная симптоматика;
семейный анамнез рака толстой кишки, целиакии, язвенного колита и болезни Крона;
постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом;
прогрессирующее течение заболевания.

Обследование необходимо при лихорадке; изменениях внутренних органов; изменениях анализа крови; крови в кале; стеаторее и полифекалии.

2. Диагностика

Диагноз СРК ставится при соответствии симптомов Римским критериям IV при отсутствии органических причин — это рецидивирующая боль в животе, возникающая не реже 1 раза в неделю, характеризующаяся двумя или более признаками:

связь с дефекацией;
сочетание с изменением частоты стула и его консистенции.

Симптомы на протяжении последних 3-х месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

Для исключение органической патологии — осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки.

2.3 Лабораторная диагностика

Клинический и биохимический анализ крови;

Гормоны щитовидной железы;

Анализ кала на скрытую кровь;

При диарейном и смешанном вариантах дополнительно:

Антитела к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG
Водородный дыхательный тест с глюкозой/лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста;
Бактериологический анализ кала на Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp, токсины А и В C.difficile,
Уровень кальпротектина в кале;
Суточная потеря жира (по показаниям)

2.4 Инструментальная диагностика

Без симптомов тревоги решение об обследовании принимается индивидуально с учетом анамнеза и наследственности.

Дополнительное подтверждением СРК — определение висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ).

УЗИ органов брюшной полости;

ЭГДС с биопсией 12-перстной кишки при титре AT к tTG в или целиакии у родственников первой линии;

Колоноскопия с биопсией.

2.5 Дифференциальная диагностика

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — начало заболевания в детстве, замедленное развитие ребенка. Определяются антитела IgA к тканевой трансглутаминазе;
Лактазная и дисахаридазная недостаточность — связь симптомов с определенными продуктами, выполнение дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ);
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) — возможны ректальные кровотечения, длительная постоянная диарея, инфильтрат в брюшной полости, необъяснимая потеря веса, анемия, перианальные поражения (свищи, трещины);
Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты) — колоноскопия с биопсией;
Радиационный (постлучевой) колит;
Колит, ассоциированный с НПВС;
Ишемическая болезнь органов пищеварения;
Рак толстой кишки;
Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит;
Лямблиоз;
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке — диарея, вздутие и мальабсорбция, проведение дыхательного водородного теста;
Дивертикулит — лихорадка, мягкий инфильтрат в левой подвздошной области, а локализованная боль;
Эндометриоз;
Воспалительные заболевания органов малого таза — неострые боли в нижних отделах живота, лихорадка, боли при влагалищном исследовании, набухание придатков;
Рак яичника.

3. Лечение

Коррекция диеты,
Модификация образа жизни,
Прием фармакологических средств,
Психотерапевтические методы воздействия.

3.1 Консервативное лечение

Подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма.

Не нашли широкого применения препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки.

3.1.1 Диета и образ жизни

Индивидуальная элиминационная диета — исключение продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания.

Принимать пищу регулярно в специально отведенное время, без спешки и не есть в процессе работы.

Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи.

При диарейном и смешанном варианте СРК возможна аглютеновая диета, а также с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола).

При недостаточной эффективности диеты – можно 1-3 таблетки альфа-галактозидазы с первыми порциями пищи.

Введение «пищевого дневника».

3.1.2 Препараты для купирования боли

Для лечения абдоминальной боли – спазмолитики, эффективность в сравнении с плацебо 58% vs 46%.

Высокая эффективность отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида.

Мебеверин, наряду с уменьшением боли в животе, достоверно улучшает качество жизни при высоком профиле безопасности и хорошей переносимости длительного применения.

3.1.3 Препараты для купирования диареи

Для СРК с диареей:

Лоперамид – снижает тонус и моторику, число позывов, не влияя на боль;
Диоктаэдрический смектит — достоверное улучшение качества жизни, уменьшение интенсивности боли и метеоризма;
Коротким курсом невсасывающийся антибиотик рифаксимин – эффективно купирует диарею, уменьшает метеоризм;
Пробиотики (см. ниже)

3.1.4 Препараты для лечения запора

Увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л в сутки.

Увеличение содержания растительной клетчатки.

Повышение физической активности.

Слабительные следующих групп:

увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника);
осмотические (макрогол 4000, лактулоза, ПЭГ);
стимулирующие моторику кишки (бисакодил).

При неэффективности слабительных — энтерокинетик прукалоприд.

3.1.5 Препараты комбинированного действия

Тримебутин — агонист периферических опиоидных рецепторов, безопасен при длительным применении, эффективен при сочетанной функциональной патологии, уменьшает абдоминальную боль.

STW 5 — экстракт 9 растений: иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая. Нормализует моторику, снижает висцеральную чувствительность и повышенное газообразование, противовоспалительное и антиоксидантное действие.

3.1.6 Пробиотики

В мета-анализе 43 клинических исследований подтверждено позитивное влияние на основные симптомы СРК.

Доказана эффективность содержащих различные штаммы лакто- и бифидумбактерий пробиотиков.

Качественный пробиотик:

оболочка обеспечивает беспрепятственную доставку бактериальных клеток в кишку
содержит не менее миллиарда бактериальных клеток
способствует уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике без отрицательного влияния на полезные.

Жизнеспособность и доставку микробных клеток в кишку обеспечивают микрокапсулированные пробиотические препараты.

Активные ингредиенты препарата:

Bifidobacterium bifidum (не менее 1х109 КОЕ);
Bifidobacterium longum (не менее 1х109 КОЕ);
Bifidobacterium infantis (не менее 1х109 КОЕ);
Lactobacillus rhamnosus (не менее 1х109 КОЕ).
микрокристаллическая целлюлоза, кальция стеарат, лактоза.

После еды 1 капсула 3 раза в день, минимальный срок лечения – 28 дней.

3.1.7 Психотропные препараты

Стресс, психические травматические события прошлого — значимые факторы развития СРК.

Для коррекции эмоциональных нарушений и уменьшения боли в животе при СРК:

Трициклические антидепрессанты (ТЦА),
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС),
Нейролептики.

Антидепрессанты

Уменьшают выраженность основных симптомов.

Достоверно улучшается самочувствие пациентов на ТЦА, на фоне СИОЗС отличия с исходным самочувствием не достоверны.

Для уменьшения боли в животе при 4-кратном ежедневном приёме:

25-100 мг дезипрамина;
10-40 мг пароксетина;
25-100 мг сертралина;
10-40 мг циталопрама.

На ТЦА возможна сухость во рту, сонливость сердцебиение;

На СИОЗС – нарушение сна, головная боль, тошнота и тревога.

Нейролептики

Нейролептики (антипсихотики) исследованы менее антидепрессантов.

Назначают при определённых формах СРК, когда клинически значимое сопутствующее психическое расстройство усиливает выраженность гастроэнтерологических симптомов.

Блокада гистаминовых рецепторов 1 типа облегчает болевую чувствительность, спазмолитическая холинолитическая атропиноподобная активность уменьшает мышечный спазм, влияние на периферические серотониновые рецепторы изменяет частоту стула.

Возможны антипсихотики второго поколения (атипичные):

Оланзапин,
Кветиапин,
Арипипразол,
Рисперидон.

Антипсихотик первого поколения Алимемазина тартрат в суточной дозе 15 мг, рекомендуется титровать дозу, начиная с 2.5 мг на ночь.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургические методы не применяются.

4. Реабилитация

Специфические меры реабилитации отсутствуют.

При неэффективности назначенного гастроэнтерологом медикаментозного лечения, рекомендована консультация психиатра для определения дальнейшей тактики лечения.

Успешны:

когнитивная поведенческая терапия,
гипнотерапия,
мультикомпонентная психотерапия,
методики по телефону,
динамическая психотерапия.

Не было улучшения при:

релаксационной терапии,
когнитивно-бихевиоральной психотерапии,
онлайн бихевиоральной писхотерапии,
психотерапии, направленной на управление факторами стресса,
медитативных психотерапевтических практиках.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфических мер профилактики не существует.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием ремиссии с периодами обострения, нередко провоцируемых психоэмоциональными стрессами.

Лечение эффективно у 30% пациентов, стойкая ремиссия — у 10%.

У большинства пациентов симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются.

Риск развития органических заболеваний кишечника у лиц с СРК не выше, чем в общей популяции.

Негативно влияют на прогноз:

нежелание получать лечение,
тревога по поводу рисков, связанных с заболеванием,
нарушение повседневных функций в результате СРК,
длительный анамнез СРК,
хронический стресс,
сопутствующие психиатрические заболевания.

Источник

1. Brian E. Lacy, Fermín Mearin, Lin Chang, William D. Chey, Anthony J. Lembo, Magnus Simren, Robin Spiller. Gastroenterology 2016; 150:1393-407.

2. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А. Сочетание синдрома функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2011, (4):75-81.

3. Yarandi S.S., Christie J. Functional Dyspepsia in Review: Pathophysiology and Challenges in the Diagnosis and Management due to Coexisting Gastroesophageal Reflux Disease and Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Res Pract 2013.

4. Nagasako C.K., Garcia Montes C., Silva Lorena S.L., Mesquita M.A. Irritable bowel syndrome subtypes: Clinical and psychological features, body mass index and comorbidities. Rev Esp Enferm Dig 2016 Feb; 108(2):5964.

5. Cho H.S., Park J.M., Lim C.H., Cho Y.K., Lee I.S., Kim S.W., Choi M.G., Chung I.S., Chung Y.K. Anxiety, depression and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. Gut Liv 2011 Mar; 5(1):29-36.

6. Mark Pimentel, Laura Hwang, Gil Y. Melmed et al. New Clinical Method for Distinguishing D-IBS from Other Gastrointestinal Conditions Causing Diarrhea: The LA/IBS Diagnostic Strategy. Dig Dis Sci 2010 Jan; 55(1):145-9.

7. Полуэктова Е.А. Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома раздражённого кишечника. Дис. … канд мед наук. М.; 2001.

8. Shalaby S.A., Sayed M.M., Ibrahim W.A., Abdel- hakam S.M., Rushdy M. The prevalence of coeliac disease in patients fulfilling Rome III criteria for irritable bowel syndrome. Arab J Gastroenterol 2016 Jun 24. pii: S1687-1979(16)30028-4.

9. Шульпекова Ю.О., Баранская Е.К. Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника и глютеновой энтеропатии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2009; 19(6):39-48.

10. Jian-Feng Yang, Mark Fox, Hua Chu, Xia Zheng, Yan-Qin Long, Daniel Pohl, Michael Fried, Ning Dai. Four-sample lactose hydrogen breath test for diagnosis of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome patients with diarrhea. World J Gastroenterol 2015 Jun 28; 21(24):7563-70.

11. Leeds J.S., Hopper A.D., Sidhu R., Simmonette A., Azadbakht N., Hoggard N., Morley S., Sanders D.S. Some patients with irritable bowel syndrome may have exocrine pancreatic insufficiency. Clin Gastroenterol Hepatol 2010 May; 8(5):433-8.

12. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей / Под общей редакцией В.Т. Ивашкина. М.: Литерра; 2011. С. 506-16.

13. Guagnozzi D., Arias Á., Lucendo A.J. Systematic review with meta-analysis: diagnostic overlap of microscopic colitis and functional bowel disorders. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(8):851-62.

14. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Галимова С.Ф., Юрманова Е.Н. Микроскопический колит: клинические формы, диагностика, лечение. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 16(6):56-60.

15. Chachu K.A., Osterman M.T. How to Diagnose and Treat IBD Mimics in the Refractory IBD Patient Who Does Not Have IBD. Inflamm Bowel Dis 2016 May;22(5):1262-74.

16. Shah E.D., Basseri R.J., Chong K., Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2010; 55:2441-9.

17. Кучумова С.Ю. Патогенетическое и клиническое значение кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника: Дис. … канд. мед. наук. М.; 2016.

18. Longstreth G.F., Tieu R.S. Clinically Diagnosed Acute Diverticulitis in Outpatients: Misdiagnosis in Patients with Irritable Bowel Syndrome. Dig Dis Sci 2016 Feb; 61(2):578-88.

19. Cuomo R., Barbara G., Andreozzi P. et al. Symptom patterns can distinguish diverticular disease from irritable bowel syndrome. Eur J Clin Invest 2013 Nov; 43(11):114755.

20. Wu C.Y., Chang W.P., Chang Y.H., Li C.P., Chuang C.M. The risk of irritable bowel syndrome in patients with endometriosis during a 5-year followup: a nationwide population-based cohort study. Int J Colorectal Dis 2015 Jul; 30(7):907-12.

21. Mathur R., Ko A., Hwang L.J, Low K., Azziz R., Pimentel M. Polycystic ovary syndrome is associated with an increased prevalence of irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2010 Apr;55(4):1085-9.

22. Layer P., Andresen V., Pehl C. et al. Guideline Irritable Bowel Syndrome: Definition, Pathophysiology, Diagnosisand Therapy. Joint Guideline of the German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) and the German Society for Neurogastroenterology and Motility (DGNM). Z Gastroenterol 2011; 49:237-93.

23. Moayyedi P., Quigley E.M., Lacy B.E. et al. The effect of dietary intervention on irritable bowel syndrome: a systematic review. Clin Transl Gastroenterol 2015: e107.

24. Johannesson E., Ringström G., Abrahamsson H., Sadik R. Intervention to increase physical activity in irritable bowel syndrome shows long-term positive effects. World J Gastroenterol 2015 Jan 14; 21(2):600-8.

25. Sackett D.L., Strauss S.E., Richardson W.S. et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Philadelphia, Pa: Churchill-Livingstone; 2000.

26. Ruepert L., Quartero A.O., van der Heijden G.J., et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10; (8):CD003460.

27. Ford A.C., Moayyedi P., Lacy B.E. et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2014 Aug;109 (Suppl 1):S2-26.

28. Hou X., Chen S., Zhang Y., Sha W., Yu X., Elsawah H. et al. Quality of life in patients with Irritable Bowel Syndrome (IBS), assessed using the IBS-Quality of Life (IBS-QOL) measure after 4 and 8 weeks of treatment with mebeverine hydrochloride or pinaverium bromide: results of an international prospective observational cohort study in Poland, Egypt, Mexico and China. Clin Drug Invest 2014; 34(11):783-93.

29. Boisson J., Coudert Ph., Dupuis J., Laverdant Ch., Toulet J. Tolerance de la mebeverine a long terme. Act Ther 1987; 16(4):289-92.

30. Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Сравнительная оценка американских, немецких, французских и российских рекомендаций по ведению больных с синдромом раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол онлайн — www.gastro-j.ru.

31. Chang F.Y., Lu C.L., Chen C.Y., Luo J.C. Efficacy of dioctahedral smectite in treating patients of diarrheapredominant irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(12):2266-72.

32. Menees S.B., Maneerattannaporn M., Kim H.M., Chey W.D. The efficacy and safety of rifaximin for the irritable bowel syndrome: a systematic review and metaanalysis. Am J Gastroenterol 2012 Jan; 107(1):28-35.

33. Schindlbeck N.E., Müller-Lissner S.A. Dietary fiber. Indigestible dietary plant constituents and colon function. Med Monatsschr Pharm 1988 Oct; 11(10):331-6.

34. Müller-Lissner S.A., Kaatz V., Brandt W., Keller J., Layer P. The perceived effect of various foods and beverages on stool consistency. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005 Jan; 17(1):109-12.

35. Bijkerk C.J., de Wit N.J., Muris J.W. et al. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. Br Med J 2009; 339:b3154.

36. Tack J., Müller-Lissner S. et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation — a European perspective. Neurogastroenterol Motil 2011 Aug; 23(8):697-710.

37. Ивашкин В.Т., Алексеенко С.А., Колесова Т.А., Корочанская Н.В., Полуэктова Е.А., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Трухманов А.С., Хлынов И.Б., Шептулин А.А., Шифрин О.С. Резолюция Экспертного совета, посвященного проблемам диагностики и лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(4):109-10.

38. Müller-Lissner S., Kamm M.A. et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlledtrial of sodium picosulfate in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2010 Apr; 105(4):897-903.

39. Bengtsson M., Ohlsson B. Psychological well-being and symptoms in women with chronic constipation treated with sodium picosulphate. Gastroenterol Nurs 2005 JanFeb; 28(1):3-12.

40. Шептулин А.А. Прукалоприд в лечении хронических запоров функциональной природы. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 22(1):9-13.

Читайте также: Синдром а я не знаю

41. Sajid M.S., Hebbar M., Baig K. et al. Use of Prucalopride for Chronic Constipation: A Systematic Review and Meta-analysis of Published Randomized, Controlled Trials. J Neurogastroenterol Motil 2016 Jul 30; 22(3):412-22

42. Delvaux M., Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J Int Med Res 1997 Sep-Oct; 25(5):225-46.

43. Zhong Y.Q. et al. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea-dominant irritable bowel syndromе. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2007 Nov; 46(11):899-902.

44. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Полуэктова Е.А., Рейхарт Д.В., Белостоцкий А.В., Дроздова А.А., Арнаутов В.С. Возможности применения Опросника «7×7» (7 симптомов за 7 дней) для оценки динамики симптомов функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(3):24.

45. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Рейхарт Д.В., Шептулин А.А., Ляшенко О.С., Бениашвили А.Г., Белостоцкий А.В. Эффективность наиболее часто назначаемых групп препаратов у пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (синдромом функциональной диспепсии и синдромом раздраженного кишечника) (Результаты наблюдательного исследования). Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 2(4):7-14.

46. Ottillinger B., Storr M., Malfertheiner P., Alle- scher H.D. STW 5 (Iberogast®) a safe and effective standard in the treatment of functional gastrointestinal disorders. Wien Med Wschr 2013 Feb; 163(3-4):65-72.

47. Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Эффективность применения растительного препарата STW 5 в многоцелевой терапии функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2015; 25(5):101-6.

48. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Резолюция Экспертного совета «Как улучшить результаты лечения больных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника»? Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(2):101-4.

49. Guarner F., Khan A.G., Garisch J., et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics October 2011. J Clin Gastroenterol 2012 Jul; 46(6):468-81

50. Ford A.C., Quigley E.M.M., Lacy B.E. et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014; 109:1547-61.

51. Tiequn B., Guanqun C., Shuo Z. Therapeutic effects of Lactobacillus in treating irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Intern Med 2015; 54(3):243-9.

52. Skokovic-Sunjic D. Clinical Guide to probiotic supplements available in Сanada: 2015 Еdition. Indications, Dosage Forms, and Clinical Evidence to Date. Montreal, Canada: BHSoft Inc.; 2016.

53. Steer T., Carpenter H., Tuohy K., Gibson G.R. Perspectives on the role of the human gut microbiota and its modulation by proand prebiotics. Nutr Res Rev 2000; 13:229-54.

54. Urbanska A.M., Bhathena J., Martoni C., Prakash S. Estimation of the potential antitumor activity of microencapsulated Lactobacillus acidophilus yogurt formulation in the attenuation of tumorigenesis in Apc (Min/+) mice. Dig Dis Sci 2009; 54:264-73.

55. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Полуэктова Е.А., Кучумова С.Ю. Сравнительная эффективность композиции Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardii в лечении больных с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2015; 25(2):10-21.

56. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Полуэктова Е.А., Кучумова С.Ю. Сравнительная эффективность композиции Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus и прукалоприда в лечении больных с обстипационным вариантом синдрома раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2015; 25(3):21-32.

57. Ivashkin V., Drapkina O., Poluektova Ye., Kuchumova S., Sheptulin A., Shifrin O. The Effect of a Multistrain Probiotic on the Symptoms and Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Constipation-predominant Irritable Bowel Syndrome: A Randomized, Simple-blind, Placebo-controlled Trial. Am J Clin Med Res 2015; 3(2):18-23.

58. Osler W. The principles and practice of medicine: designed for the use of practitioners and students of medicine (1892). New York: D Appleton and Сompany.

59. Creed F. Relationship between IBS and psychiatric disorder // Irritable bowel syndrome / Ed. M. Camilleri, R.C. Spiller; 2002. 45-54.

60. Dekel R., Drossman D.A., Sperber A.D. The use of psychotropic drugs in irritable bowel syndrome. Exp Opin Invest Drugs 2013 Mar; 22(3):329-39.

61. Xie C., Tang Y., Wang Y., Yu T., Wang Y., Jiang L., Lin L. Efficacy and Safety of Antidepressants for the Treatment of Irritable Bowel Syndrome: A Meta-Analysis. PLoS One 2015 Aug 7; 10(8):e0127815.eCollection 2015.

62. Bundeff A.W., Woodis C.B. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors for the Treatment of Irritable Bowel Syndrome. Ann pharmacother 2014; 48(6):777-84.

63. Pae C.U., Lee S.J., Han C., Patkar A.A., Masand P.S. Atypical antipsychotics as a possible treatment option for irritable bowel syndrome. Exp Opin Invest Drugs 2013 May; 22(5):565-72.

64. Wouters M.M. et al. Histamine receptor H1-mediated sensitization of TRPV1 mediates visceral hypersensitivity and symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2016 Apr; 150:875.

65. Annaházi A., Róka R., Rosztóczy A., Wittmann T. Role of antispasmodics in the treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2014 May 28; 20(20):6031-43.

66. Albert U., Carmassi C., Cosci F., De Cori D., Di Nicola M., Ferrari S., Poloni N., Tarricone I., Fio- rillo A. Role and clinical implications of atypical antipsychotics in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, trauma-related, and somatic symptom disorders: a systematized review. Int Clin Psychopharmacol. 2016 Sep; 31(5):249-58

67. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Рейхарт Д.В., Бело- стоцкий А.В., Арнаутов В.С. Многоцентровая неинтервенционная проспективная наблюдательная программа изучения практики назначения препарата тералиджен у больных с диагнозом вегетативного расстройства (СТАРТ-2: российский опыт применения русскоязычной валидированной версии опросника 4DSQ. Промежуточный анализ). Журн неврол психиатр им. С.С. Корсакова 2015; 115(5):27-33.

68. Constanze Hausteiner-Wiehle, Peter Henningsen. Irritable bowel syndrome: Relations with functional, mental, and somatoform disorders. World J Gastroenterol 2014 May 28; 20(20):6024-30.

69. Greenwood-Van Meerveld B., Moloney R.D., John- son A.C., Vicario M. Mechanisms of stress-induced visceral pain: implications in irritable bowel syndrome. J Neuroendocrinol. 2016 Aug; 28(8).