Синдром раздраженного кишечника актуальность темы

Толстый и тонкий кишечник

Синдром раздраженного кишечника – это патологическое состояние, доставляющее больному массу неудобств, как физических, так и моральных. Основной корень проблемы состоит в том, что подавляющее большинство врачей всего мира просто не знают, как лечить это заболевание.

В этой записи вы увидите интервью с Maura Corsetti, доктором медицинских наук, проведенное April Cashin-Garbutt в 2016 году.

QО чем нам говорит отчет IBS Global Impact?

Профессор Maura Corsetti, доктор медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии в Центре по изучению заболеваний ЖКТ в Ноттингеме при Университете Ноттингема

AАнализируя полученные данные, складывается весьма тревожная ситуация относительно экономического влияния синдрома раздраженного кишечника (СРК) на систему здравоохранения, общество и самих пациентов в частности.

Кроме всего прочего, отчет дает нам понять, что в настоящее время есть много скрытых затрат, связанных с использованием ресурсов системы здравоохранения. Дело в том, что для диагностирования и лечения СРК человеку, зачастую, назначается множество ненужных исследований, неэффективных препаратов и даже хирургических операций.

СРК в некоторых случаях представляется как “несуществующая” болезнь, и это влечет за собой определенные последствие, такие как “прогулы” на работе или учебе “без всякой причины”, а также презентеизм (неэффективное присутствие на рабочем месте).

Опираясь на свой опыт, я могу сказать, что синдром раздраженного кишечника может значительно снизить качество жизни больного. Люди с СРК избегают общественной деятельности из-за боязни, например, невозможности контролировать позывы в туалет.

Ухудшение качества жизни больного также влияет на качество жизни их близких, которые вынуждены мириться с ограничениями дорогого им человека.

QБыли ли вы удивлены результатами исследования?

A Как гастроэнтеролог с особым интересом к изучению этих функциональных расстройств, конечно, я была в курсе некоторых представленных данных. Тем не менее, многое из доклада удивило меня.

В частности, поразил тот факт, что пациенты могут ждать до 4-х лет, прежде чем им наконец поставят правильный диагноз. К сожалению, сегодня актуальность воздействия СРК на системы здравоохранения и общества весьма недооценена.

QПочему так трудно верно диагностировать СРК?

A Основная причина кроется в том, что большинство врачей не знает о различных аспектах СРК и, в частности, о том, что по симптоматике это заболевание схоже с многими другими желудочно-кишечными патологиями (например, фибромиалгией).

Помимо этого, так как многие доктора за всю свою жизнь не сталкиваются с такого рода пациентами, работники медицинской сферы чувствуют себя некомфортно, боясь ошибочно диагностировать совсем другое заболевание. Именно поэтому они назначают больному множество ненужных обследований с целью исключить органические поражения органов ЖКТ, что приводит к перерасходу бюджетных средств и потере времени.

QЕсть ли общепринятый стандарт лечения СРК?

A К сожалению, нет. Все зависит от очень многих аспектов. До недавнего времени мы не были в состоянии предложить больным СРК эффективные методы лечения. Эффективность имеющихся препаратов была под вопросом, и критерии для оценки новых лекарств сильно варьировалась в зависимости от каждой конкретной страны..

В последние годы были предпринятые обширные меры для пересмотра эффективности имеющихся методов лечения в соответствии с методологией на основе фактических данных. Также, была проведена переоценка эффективности новых лекарственных средств в соответствии с аналогичными критериями в разных странах.

Сегодня, вероятно, мы на пороге создания общепризнанного стандарта медицинской помощи больным СРК. Однако, повторюсь, все зависит места проживания пациента.

В настоящее время, например, англичане с СРК могут получить денежную компенсацию от своей системы здравоохранения, чего не скажешь об итальянцах.

QКакую помощь можно оказать больному СРК?

A Я искренне считаю, что настало время правительству понять, что СРК – это реальное заболевание, представляющее собой проблему как для самого больного, так и для его семьи. Как помочь человеку, который по 10 раз в сутки ходит в туалет и одновременно должен по роду своей деятельности часто контактировать с другими людьми или, допустим, летать на самолетах? А что насчет общественных туалетов, которые, зачастую, являются платными?

СРК также является и серьезной проблемой для системы здравоохранения. Врачи должны четко знать, какие анализы и обследования необходимо назначать пациенту.

Я думаю, необходимо создать интегрированную систему, в которой бы люди, участвующие в лечении этих больных, пришли к консенсусу относительно диагностики и лечения, основываясь на неоспоримых доказательствах.

Конкретная цель нашей медицины должна состоять в том, чтобы заполнить пробелы в знаниях с высоким качеством многоцентровых исследований, одновременно с этим оптимизируя экономические затраты.

QНасколько эффективны критерии Rome Foundation?

A Диагностические критерии СРК под редакцией III, предлагаемые Rome Foundation, помогают отсеять некоторые заболевания со схожей симптоматикой, тем самым повысив точность оценки эффективности и безопасности оказываемой терапии. Недавно вышедшее обновление до версии IV поспособствовало дальнейшему упрощению критериев с целью сделать их более доступными для применения в клинической практике.

Я считаю, что все это поможет в диагностике СРК . И, конечно, есть куда стремиться, но я не думаю, что мы должны тратить все свободное время и ресурсы для совершенствования этих критериев.

Конечно, каждый из пациентов отличается от другого, и у каждого своя история болезни. Тем не менее, всех этих людей объединяет одна проблема – синдром раздраженного кишечника. Проблема, которая на протяжение длительного периода времени воспринималась врачами и обществом только лишь как психологическая. Около 2/3 всех предполагаемых больных СРК почему-то предпочитают не лечить свое заболевание.

Кроме того, следует подчеркнуть, что СРК может также пересекаться со многими другими органическими заболеваниями, такими как неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК). На самом деле мы допускаем тот момент, что СРК может являться причиной воспалительного заболевания кишечника.

QЧего не хватает для понимания проблемы СРК?

A За последнее время был достигнут большой прогресс в понимании возможных механизмов СРК. Понимание возможного влияния различных продуктов питания в модуляции функций кишечника дало нам возможность разработать новые методы исследований. К примеру, мы изучаем влияние количества желудочного сока на провоцирование симптоматики СРК.

Я думаю, что мы должны продолжать работу в этом направлении и, в частности, стремиться разработать более эффективные инструменты для измерения экономических издержек при диагностике и лечении СРК. Мы должны оценивать работу кишечника в ответ на физиологические раздражители, к которым, в т.ч., относится и еда, и различные медикаменты.

QМожно ли будет избавить людей от СРК?

A Я думаю, что мы идем в правильном направлении, и, к счастью, в этой области есть много врачей и исследователей, полных энтузиазма разработать более эффективные диагностические и терапевтические подходы с целью улучшить качество жизни больных. Пациенты должны быть уверены… Мы работаем для них!

В статье представлены данные патогенеза, клинической картины, диагностики и терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Приведены основные диагностические критерии, согласно III Римскому консенсусу и WorldGastroenterologyOrganisation. Описаны клинические варианты в зависимости от преобладающих нарушений стула у пациентов. Отмечены основные фармакологические группы препаратов, наиболее часто используемых в терапии СРК.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональной патологии органов пищеварения. Важно отметить, что развитию данного недуга особенно подвержены молодые, трудоспособные лица [1]. Синдром раздраженного кишечника является широко распространенным в клинической практике заболеванием. По данным мировой статистики, его распространенность в общей популяции населения колеблется от 8 до 30 % [2]. По результатам исследования профессора В.И. Симаненкова и соавт. (2006), распространенность СРК в Санкт-Петербурге составляет не менее 8,5 % [3].

В связи с высокой социально-экономической значимостью, значимым задействованием медицинских ресурсов на длительный диагностических поиск и подбор терапии данная патология по праву относится к одной из наиболее актуальных задач здравоохранения [3].

Несмотря на многочисленные работы, посвященные вопросам этиологии и патогенеза СРК, его истинная природа до конца не ясна [4–7]. Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных механизмов – психосоциального и сенсомоторной дисфункции, т.е. нарушение висцеральной чувствительности и двигательной активности [8]. Особым вариантом данной патологии является постинфекционный синдром раздраженного кишечника, в формировании которого нельзя не отметить значимость роли нейроиммунных повреждений после перенесенных острых инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Вышеуказанная информация объясняет наличие трех основных и взаимосвязанных клинических синдромов заболевания: болевого абдоминального, метеоризма и нарушения моторики толстой кишки [9, 10].

Согласно определению World Gastroenterology Organisation (WGO), СРК представляет собой функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциированы с дефекацией или изменением кишечного транзита [11].

Согласно III Римскому консенсусу (2006), при СРК боль или дискомфорт в животе должны беспокоить пациента не менее 3 дней в течение месяца на протяжении последних 3 месяцев и быть связанными с двумя или более из нижеперечисленных симптомов:

• уменьшаются после акта дефекации;
• сочетаются с изменениями частоты стула;
• сочетаются с изменениями консистенции стула.

Кроме того, данные клинические проявления должны появиться у пациента 6 или более месяцев назад.

Наличие хронических болей в животе неизбежно способствует изменению психоэмоционального статуса (тревожно-депрессивные нарушения, склонность к ипохондрии) и снижению качества жизни данной категории пациентов [11]. Зачастую у больных развиваются астенические расстройства. Данная абдоминалгия отличается по интенсивности и локализации не только у разных пациентов, но и у одного больного в разные периоды времени. Клинической особенностью абдоминальной боли при СРК является ее усиление на фоне позывов к дефекации и полное или частичное уменьшение после акта дефекации. Кроме того, следует отметить, что болевой абдоминальный синдром при данной патологии может быть связан с избыточным скоплением газов в кишечнике, чувством распирания за счет повышенного газообразования и как следствие – перерастяжения кишечника.

Помимо абдоминалгии клиническая картина СРК включает нарушения моторной функции толстого кишечника и метеоризм. В зависимости от преобладающих нарушений стула у пациентов принято выделять следующие клинические варианты СРК:

• СРК-C – вариант с запором (частота твердого/шероховатого стула > 25 % кишечного транзита и мягкого/водянистого < 25 %);
• СРК-D – вариант с диареей (частота мягкого/водянистого стула > 25 % кишечного транзита и твердого/шероховатого < 25 %);
• СРК-M – смешанный вариант (частота твердого/шероховатого и мягкого/водянистого стула > 25 % кишечного транзита);
• СРК-U – перемежающийся (альтернирующий, неопределенный) вариант (имеющиеся расстройства консистенции стула недостаточны для применения критериев первых трех вариантов СРК) [12].

Схемы обследования пациентов предусматривают верификацию диагноза СРК по типу диагноза исключения, что диктует необходимость исключения органической патологии желудочно-кишечного тракта, кишечных энзимопатий, нейроэндокринных опухолей и многих других заболеваний.

Процесс дифференциального диагностического поиска протекает в пять этапов. На первом этапе ставится предварительный диагноз. На втором выделяются доминирующий симптом и, соответственно, клиническая форма синдрома. На третьем исключаются симптомы тревоги и проводится дифференциальный диагноз. На четвертом этапе завершается скрининг органического заболевания при выполнении ряда диагностических тестов, который включает клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, ирригоскопию ректосигмоидоскопию или колоноскопию. Эндоскопическое исследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта выполняют большинству пациентов с подозрением на СРК для проведения дифференциального диагноза. При запорах исследование позволяет исключать обструктивные повреждения, при диарее – воспалительные заболевания кишечника. У пациентов с диареей и нормальной картиной слизистой биопсия может исключать микроскопические формы колитов (лимфоцитарный, коллагеновый, эозинофильный) и амилоидоз. При впервые появившейся симптоматике СРК у пациентов старше 50 лет необходима оценка слизистой на всем протяжении при полной колоноскопии или ирригоскопии для исключения рака толстой кишки. На пятом этапе назначают первичный курс лечения не менее чем на 6 недель, по результатам которого вновь обращаются к верификации диагноза. При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности проводится дополнительное обследование. При болевой форме дополнительную ценность могут иметь такие диагностические тесты, как серийная энтерография, интестинальная манометрия, баллонно-дилатационный тест; при диарейной – лактозотолерантный тест, аспирация содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры; при обстипационной – радиоизотопное исследование транзита, изучение аноректальных функций и др. [12]

Лечение пациентов с СРК является крайне непростой задачей. Непрекращающиеся до настоящего времени попытки разработать эффективную схему терапии данной патологии с формированием длительной стойкой ремиссии пока не дали результата [13]. Известно, что лечение СРК является комплексным и включает диетотерапию, этиопатогенетический подход (спазмолитическая терапия, полиферментные препараты, психофармакокоррекция, коррекция дисбиотических нарушений с помощью антибактериальных препаратов и средств для коррекции микробиоты) и назначение симптоматических средств (адсорбенты, пеногасители) [14–16].

С пациентами, страдающими СРК, обсуждают индивидуальные привычки питания, которые сами по себе могут вызывать хронические симптомы СРК-подобного состояния. Пациенту назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты. Пациентам с наличием метеоризма из рациона необходимо исключать из употребляемых в пищу продуктов черный хлеб, бобовые (горох, фасоль, бобы), капусту, шпинат, щавель, виноград, сладкие сорта яблок, малину, крыжовник, изюм, финики, газированные и повышающие бродильные процессы напитки (квас, пиво, молодое вино). Рекомендуется употреблять овощи в отварном виде, приготовленные на пару, в виде пюре, рассыпчатую кашу из гречневой и пшеничной крупы, мясо; птицу, рыбу готовить в вареном или запеченном виде [12].

Из всех вышеперечисленных фармакологических групп препаратов наиболее часто в терапии данной патологии используются различные спазмолитические средства, назначение которых патогенетически обосновано и способствует купированию болевого абдоминального синдрома, нормализации частоты и консистенции стула, устранению моторно-эвакуаторных расстройств кишечника при СРК, что неизбежно оптимизирует качество жизни пациентов.

В настоящий момент времени в медикаментозном арсенале современного врача существует значительный выбор спазмолитических препаратов различных фармакологических групп со следующими эффектами:

• подавление открытия Ca+-каналов и поступления Са+ из внеклеточного пространства в цитоплазму и выхода К+ из клетки – начальный этап реполяризации (блокаторы Ca2+-каналов – пинаверия бромид);
• подавление открытия Na+-каналов и поступления Na+ в клетку (блокаторы Na+-каналов – мебеверин);
• блокада передачи нервного импульса на мышечное волокно (М-холиноблокаторы – атропин, платифиллин, гиосцина бутилбромид);
• подавление активности фосфоди-эстеразы, распада цАМФ, блокируя энергетические процессы мышечной клетки (блокаторы фосфодиэстеразы – альверин, дротаверин);
• воздействие через серотонинергические рецепторы, нарушая регуляцию транспорта ионов;
• воздействие на опиоидные рецепторы (тримебутин);
• воздействие на оксидазы (нитроглицерин, нитросорбид).

Все вышеуказанные лекарственные средства обладают разным спектром побочных эффектов, что может ограничивать их использование значительной частью пациентов. Важно понимать, что назначение того или иного препарата должно быть обоснованным, эффективным и безопасным.

Необходимо отметить, что с точки зрения American College Gastroenterology (ACG) к спазмолитикам с доказанной эффективностью в лечении СРК отнесены такие средства, как пинаверия бромид, гиосцина бутилбромид, циметропия бромид и масло перечной мяты.

Как было описано выше, нередко болевой синдром связан не со спазмом (спазмолитики в этом случае будут малоэффективны), а с растяжением кишки газом, в связи с чем у ряда пациентов боль исчезает после назначения средств симптоматической терапии, уменьшающих вздутие живота. Пациентам с преобладанием в клинической картине СРК жалоб на метеоризм и сопровождающую его абдоминальную боль показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких препаратов с эффектом пеногасителя является симетикон. В пищеварительном тракте он не абсорбируется и выводится из организма в неизмененном виде. Таким образом, действие препарата симетикон основано на изменении физико-химических свойств газосодержащей пены, а не на физиологическом влиянии на биохимию процесса пищеварения [12].

Для купирования одновременно и нарушения пассажа по кишке, особенно диареи, и абдоминального болевого синдрома патогенетически обусловленным является назначение группы полиферментных препаратов, улучшающих собственно процесс пищеварения. В настоящее время доступным стало большое число ферментных препаратов, отличающихся комбинацией компонентов, энзимной активностью, способом производства и формами выпуска. Несмотря на огромное количество различных ферментных средств, наиболее обоснованным считается назначение лекарственных средств, содержащих панкреатические энзимы в своем составе. Данные полиферментные препараты считаются наиболее универсальными и не влияют на функции желудка, печени, моторику билиарного тракта и кишечника. Вместе с тем они обеспечивают достаточное поступление ферментов и способствуют купированию абдоминалгии. На фоне возникающего дисбактериоза кишечника при СРК может наблюдаться относительный дефицит пищеварительных ферментов, что также обусловливает необходимость использования ферментных препаратов в комплексной терапии данной категории пациентов. Механизм действия объясняется нормализацией процессов пищеварения в целом, переваривания, пассажа содержимого по кишечнику как следствие положительного воздействие на выраженность вздутия и связанного с ним болевого абдоминального синдрома. Нормализация собственно процесса пищеварения в свою очередь способствует восстановлению нормального состава и метаболической активности кишечной микрофлоры, что также обеспечивает улучшение пищеварения, моторики кишечника и уменьшение газообразования [12].

В терапии пациентов с СРК из средств психофармакокоррекции назначают препараты в зависимости от выявляемых нарушений психоэмоциональной сферы. Наиболее часто больные успешно получают антидепрессанты, анксиолитики, антиастенические средства. Важно отметить, что помимо нивелирования изменений психологического статуса пациентов данной категории отмечается положительное влияние на клиническую симптоматику заболевания. В клинической практике проблема синдрома раздраженного кишечника является актуальной. Заболевание характеризуется определенными клинико-патогенетическими особенностями. Терапия пациентов с СРК должна быть комплексной и дифференцированной в зависимости от клинического варианта заболевания, наличия изменений психологической сферы.