Синдром расщепленного мозга у детей
10. Синдром «расщепленного мозга».
Операция по перерезке комиссур (главным образом мозолистого тела) была разработана американскими нейрохиругами с целью хирургического лечения эпилепсии. Модель «расщепленного мозга» открыла широкие возможности для изучения механизмов межполушарного взаимодействия, а также работы левого и правого полушарий мозга в условиях их относительно изолированного функционирования. Исследование комиссуротомированных больных обнаружило у них целый комплекс нарушений высших психических функций, получивший в литературе название синдрома «расщепленного мозга». После операций на мозолистом теле, как указывают М. Газзанига, Р. Сперри и другие исследователи, нет каких-либо отчетливых изменений темперамента, личности и общего интеллекта больного. Однако при специальном исследовании обнаруживаются характерные симптомы нарушений психических функций. К ним относятся сенсорные, речевые, двигательные и конструктивно-пространственные феномены, которые не встречаются при какой-либо другой патологии мозга. Эти данные и послужили основанием для выделения специального синдрома «расщепленного мозга».
Сенсорные феномены состоят в том, что зрительные стимулы, предъявленные в левое поле зрения (т. е. проецируемые в правое полушарие), больные (правши) как бы не замечают и не могут их назвать. Однако вспышка света в левом поле зрения ими замечается, т. е. передача зрительной информации через зрительную хиазму сохранна. Тот же эффект наблюдается и при ощупывании предметов левой рукой. Этот феномен получил название аномия. Аномия не имеет ничего общего с амнестической афазией, так как те же объекты, «воспринимаемые» левым полушарием мозга (т. е. подаваемые в правое поле зрения или на правую руку), опознаются и называются правильно. Таким образом, аномия — это невозможность называния предметов, «воспринимаемых» правым полушарием (т. е. предъявленных в левую половину поля зрения или на левую руку) у правшей.
Речевые феномены проявляются и в невозможности прочесть слово, предъявленное в левое поле зрения (т.е. в правое полушарие), или написать его. Те же слова, предъявленные в правое поле зрения (в левое полушарие), больной может прочесть и написать правильно. Однако исследователи отмечают, что правое полушарие хотя и является «неграмотным», но все же обладает определенными лингвистическими способностями. Если больному предлагается найти предмет, который обозначает предъявленное слово, среди прочих предметов, то он или находит его, или выбирает предмет из того же семантического поля (ручка — карандаш, сигарета — пепельница и т.п.). Отмечается значительная вариабельность лингвистических способностей у разных больных.
Двигательные феномены весьма демонстративны. Они выражаются в нарушении реципрокных (совместных) движений рук или ног, совершаемых по разным программам (печатание на машинке, езда на велосипеде и др.). Нарушения реципрокных движений наблюдаются и у обезьян с «расщепленным мозгом». Авторы указывают также на отключение внимания больного от левой руки и в обыденных движениях. При изучении письма и рисунка правой и левой руками у больных с «расщепленным мозгом» был выявлен симптом дископии-дизграфии. Если до операции больной мог писать и рисовать обеими руками (правой — лучше, левой — хуже), то после пересечения мозолистого тела левой рукой он может только рисовать, а правой — только писать. Это относится и к самостоятельному письму или рисунку, и к копированию рисунка по образцу.
Зрительно-конструктивная деятельность (в виде выполнения тестов на комбинирование кубиков и т. п.) существенно лучше выполняется левой, а не правой рукой (как и рисунок). В этой деятельности, так же как при письме и рисовании, отмечаются большие индивидуальные различия.
У больных с синдромом «расщепленного мозга» также отмечены латеральные различия и в эмоциональном реагировании на эмоционально значимые стимулы.
Изучение модели «расщепленного мозга» впервые со всей очевидностью показало, что полушария головного мозга представляют собой единый парный орган, нормальное функционирование которого возможно лишь при их взаимодействии.
Второй тип нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга, — синдромы поражения срединных комиссур мозга.
Синдром «расщепленного мозга» — целый комплекс нарушений ВПФ, возникающий после разреза всех комиссур (больше ни при каких условия они не возникают, только в этом случае)
Причиной этих нарушений является ухудшение или прекращение нормального взаимодействия больших полушарий.
Симптомы:
1) Сенсорные
2) Речевые
3) Двигательные
4) Зрительно-конструктивная деятельность
1.Зрительные стимулы в левый глаз (т.е. правое полушарие) больные (правши) не замечают и не могут их назвать. Но вспышки света в левом глазу замечают (зрительная хиазма сохранна). Такой же эффект и при ощупывании предмета левой частью тела – «аномия» (невозможность названия предмета воспринимаемой левой частью тела(у правшей)). «Аномия» не равна «амнестической афазии» (нарушение названия предмета), т.к. воспринимаемый объект правой стороной опознаётся и называется правильно.
Синдром «расщепленного мозга» состоит из целого ряда симптомов. Эти симптомы различны на разных стадиях послеоперационного состояния.
На первой стадии (непосредственно после операции) у больных наблюдаются выраженные нарушения памяти, иногда спутанность сознания, но позже эти симптомы исчезают (или существенно уменьшаются и становятся почти незаметными при общем наблюдении за больными) и на первый план выступают другие (двигательный феномен). К ним относятся четко выраженные нарушения координационных движений (нарушение реципрокных (совместных) движений рук, ног, совершаемых по разным программам (например, печатание на машинке, езда на велосипеде и др.)). В то же время эти движения не нарушаются, если больной выполняет их одной рукой.
2.Другую группу симптомов составляют речевые симптомы: Затруднения в назывании предметов, предъявляющихся в левые половины полей зрения (когда зрительная информация попадает в правое полушарие). Опыты показали, что больные при этом узнают показанные предметы (могут выбрать их из тех, которые изображены на картинках), но не могут их назвать. Этот симптом был назван «аномией». Больные не могут прочесть слово, предъявленное в правое полушарие, хотя как будто понимают его общий смысл, так как выбирают нужный предмет (или предметы этой же категории). Эти наблюдения послужили основанием для того, чтобы назвать правое полушарие «неграмотным».
3.Особую группу симптомов составляют нарушения, названные «дископией—дизграфией»: больные с «рассеченным мозгом» не могут писать и рисовать правой и левой рукой, как это делает здоровый человек (хотя лучше — ведущей рукой): одной рукой они могут только рисовать, а другой — только писать.
Все эти симптомы можно объяснить нарушением механизмов взаимодействия больших полушарий в зрительной и моторной системах. Одновременно у данной категории больных отмечается лучшее узнавание предметов на ощупь левой рукой, чем правой. К сожалению, подробный нейропсихологический анализ больных с полностью «расщепленным мозгом» не проводился, в связи с чем полная картина этого синдрома неизвестна.
4. Выполнение комбинаций с кубиками и т.п. Существенно лучше выполняют лев.рукой, а не правой (как и рис)
три самостоятельных варианта синдрома «расщепленного мозга», связанных с местом перерезки. При этом нарушения межполушарного взаимодействия выступали лишь в одной модальности и их характер зависел от локализации повреждения волокон мозолистого тела.
1 вариант: при перерезке передних отделов мозолистого тела нарушения взаимодействия полушарий проявлялись преимущественно в моторной сфере (нарушение реципрокной координации движений);
2 вариант: при перерезке средних отделов нарушения взаимодействия проявлялись преимущественно в тактильной сфере. Нарушение межполушарного взаимодействия выражалось также в виде трудностей переноса поз с одной руки на другую. В то же время больные лучше опознавали предметы на ощупь левой рукой, чем правой.
3 вариант: при перерезке задних отделов нарушения взаимодействия проявлялись преимущественно в зрите
зрительной системе + в сочетании с гомонимной гемианопсией. Дископия-дисграфия)
4 вариант: передне-средн.отдел – слуховая сфера (не воспринимают слова попавшие в левое ухо)
5 вариант: в средне-задних отделах мозолистого тела тактильная аномия в виде нарушения называний предметов при их ощупывании (с закрытыми глазами) левой рукой. При зрительном восприятии тех же предметов и ощупывании их правой рукой их называние было сохранным.
Синдром «расщепления мозга» — динамичен, т.е. симптомы нестойки и довольно быстро исчезают.
Существенное различие «детских» и «взрослых» синдромов. У детей 5-15 лет симптомы нарушения взаимодействия полушарий были слабо выражены или отсутствовали совсем, что указывает на позднее формирование мозолистого тела в онтогенезе
Источник
Координированная работа полушарий мозга обеспечивается спаечными волокнами, среди которых ведущая роль у взрослых людей принадлежит мозолистому телу (МТ). При его перерезке каждое полушарие начинает работать как изолированный орган, интеграция деятельности полушарий существенно нарушается. Изучению симптомов локального поражения МТ уделялось мало внимания. Единственным надежным симптомом его дисфункции считалось нарушение реципрокной координации рук. Недостаточная изученность функций мозолистого тела имеет объективные причины, состоящие в том, что его опухолевое (а тем более сосудистое) поражение обычно формирует сложный синдром полушарных, дислокационных и общемозговых расстройств.
Развитие нейрохирургии привело к тому, что функции мозолистого тела стали доступны дифференцированному изучению. В США проводилась полная комиссуротомия по поводу эпилепсии, не поддающейся купированию другими средствами лечебного воздействия. В Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко производится частичная перерезка мозолистого тела в связи с удалением артериовенозных мальформаций из его передних, средних или задних отделов. Развитие послеоперационных симптомов нарушений психических функций, возникающих при каждом из названных видов хирургического вмешательства, можно связать с непосредственным локальным повреждением мозолистого тела.
В настоящее время описаны два основных варианта синдромов, обусловленных нарушением межполушарного взаимодействия, существенным признаком которых является их односторонний характер.
Первый синдром обозначается как синдром аномии. Он проявляется только в нарушениях называния стимулов, поступающих в правое полушарие мозга. Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные стимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные или затылочные отделы правого полушария мозга. В случае сохранности межполушарных связей она переносится в левое полушарие, где находятся речевые зоны, и может быть названа. После комиссуротомии такой перенос не происходит, и воспринимаемые объекты не могут быть названы. Важно отметить, что в основе аномии не лежат расстройства гнозиса, так как опознаваемый на ощупь стимульный объект может быть выбран из группы других предметов либо с помощью осязания, либо зрительно. Описанный феномен может касаться называния не только предметов, но и букв.
Отличие аномии от нарушений номинации при афазии состоит в том, что она имеет односторонний характер, т.е. при поступлении той же информации в левое полушарие (ощупывание предмета правой рукой, предъявление стимулов в правое полуполе зрения) она легко может быть названа.
Второй синдром поражения МТ — синдром дископии-дис- графии. Он проявляется в том, что больному становится полностью недоступно письмо левой рукой в сочетании с невозможностью рисовать (срисовывать) правой рукой. Диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать эти симптомы от обычных нарушений письма и зрительно-конструктивной
деятельности, является смена руки при выполнении заданий. Больным с комиссуротомиями доступно письмо правой, а выполнение рисунка — только левой рукой (см. рис. 1, 2).
Верстальщик, в рисунках 1 и 2 перепутаны надписи над рисунками: над левой половиной рисунка должна быть надпись «Левая рука», а над правой «Правая рука».
Рис. 1. Синдром дископии-дисграфии после операции на задних отделах мозолистого тела
Рис. 2. Динамика письма и рисунка после операции на задних отделах мозолистого тела
Описанные здесь синдромы частичных комиссуротомий в наиболее полной форме проявляются при хирургическом воздействии на задние отделы мозолистого тела.
Повреждение передней трети мозолистого тела не приводит к видимым в клиническом эксперименте нарушениям психических функций. Лишь в специальных исследованиях — дихоти- ческом прослушивании и определении времени двигательной реакции — можно было отметить некоторое изменение показателей, свидетельствующее о замедлении процесса передачи информации из одного полушария в другое.
В отличие от этого комиссуротомия в средних отделах мозолистого тела приводит к обнаруживаемым в обычном нейроп- сихологическом исследовании нарушениям переноса с одной руки на другую кожно-кинестетической информации при выполнении проб на праксис позы, проб на перенос на другую руку точки прикосновения, проб на выбор объекта по форме, предъявленного в одну руку, другой рукой. При дихотическом предъявлении вербальных стимулов поражение средних отделов мозолистого тела приводит к выраженному феномену игнорирования слов, предъявляемых на левое ухо, т.е. поступающих в правое полушарие мозга. Таким образом, описанные симптомы нарушения психических функций при поражении мозолистого тела и методики, позволяющие их обнаруживать, дают основания для решения вопросов топической диагностики в отношении не только дисфункции межполушарных связей в целом, но и локализации патологического процесса в их задних, средних или передних отделах. Необходимо отметить, что в отличие от представленных в зарубежных источниках случаев с полной комиссуротомией, у описанных в этом разделе больных все послеоперационные симптомы расщепленного мозга регрессировали в течение 4—6 недель. При этом скорость восстановления разных ВПФ различалась: письмо левой рукой нормализовалось в течение месяца, а рисунок правой рукой при улучшении только приблизился к норме (рис. 2).
В последнее время представления о межполушарных связях существенно расширились благодаря исследованиям морфо- и функциогенеза межполушарного взаимодействия в детском возрасте, а также в связи с возможностями нейроинтроскопии мозга по выявлению изолированных сосудистых очагов. К межполушарным комиссурам относят диэнцефальные отделы, переднюю комиссуру и комиссуру таламуса. В частности, при верифицированном поражении последнего могут возникать трудности переноса позы с одной руки на другую на основе только кинестетической афферентации. Это подтверждает ранее высказывавшееся предположение о таламусе как о сенсорном процессоре, реализующем синтез и перевод информации в другое полушарие на основе межталамических связей.
Источник