Синдром псевдо бартера при муковисцидозе

Bartter Frederic Crosby, американский эндокринолог.

Тяжелое осложнение муковисцидоза — синдром псевдо-Бартера, которое может развиваться у больных в экстремальных погодных условиях при несоблюдении рекомендаций по дополнительному обеспечению солями натрия и хлора и коррекции водной нагрузки.

Впервые признаки, характерные для псевдо-Барттер синдрома, описали в 1951 г Kessler WR, Andersen DH. Авторы наблюдали «тепловую прострацию» у детей жарким летом 1948 года, и у большинства из этих детей был муковисцидоз. Авторы исследовали причины высокой чувствительности детей с муковисцидозом к теплу, и обнаружили аномально высокое содержание натрия и хлора в поте – то есть нетипичное для здоровых людей повышенное выделение солей. Это наблюдение было важным шагом в понимании патогенеза муковисцидоза.

В 1959 г в Австралии, в стране с жарким климатом, Douglas WAC наблюдал двоих детей с симптомами острого недостатка солей. Детям рекомендовали увеличить потребление поваренной соли до 4 грамм в день в жаркий период, и состояние детей нормализовалось.

В 1971 г Gottlieb RP., а в 1979 Beckerman RC и Taussig LM. описали случаи метаболического алкалоза, гипохлоремии и гипокалиемии у детей с муковисцидозом, не связанные с выраженным обезвоживанием и перегревом. Это осложнение стали назвать синдромом псевдо-Баттера.

Синдром псевдо-Барттера — симптомокомплекс, характеризующийся гипокалиемией, гипохлоремией, метаболическим алкалозом, обезвоживанием, повышенной активностью ренина плазмы крови, повышенным содержанием альдостерона в крови.

Причины развития синдрома псевдо-Баттера
Неправильная работа (или его отсутствие) белка – регулятора натриевого обмена в клетках приводит к изменению водно-солевого баланса в организме. У пациентов в условиях жаркого климата, а также у младенцев с еще не совершенной системой терморегуляции, с повышенным выделением натрия с потом (соленый вкус кожи), концентрация натрия и других солей в крови снижается. У детей, находящихся на грудном вскармливании, особенно живущих в жарком климате, риск развития этого синдрома особенно высок связи с низким содержанием солей в грудном молоке.

Значение Калия, Натрия и Хлора в организме

Калий (К+) создает и поддерживает электрический мембранный потенциал клеток. Участвует в регуляции осмотического давления, метаболизма глюкозы и белков. Важную роль играет в проведении нервных импульсов и в формировании потенциала действия нервных и мышечных клеток. Участвует в иммунных процессах.
Концентрация калия в плазме (сыворотке) зависит от равновесия следующих процессов: поступления калия извне, распределения в организме и выведения (почками, потовыми железами, через кишечник и т. п.). Запасов калия в организме не существует. Поэтому даже при небольших изменениях концентрации калия внутри клеток, значительно изменяется его концентрация в плазме. Потребление калия клетками стимулируется инсулином (гормоном поджелудочной железы), также захват калия клетками усиливается под действием катехоламинов, альдостерона (гормонов надпочечников). Изменения рН (кислотности) крови приводят к изменению содержания К+ в клетках: при ацидозе — он выходит из клеток в плазму, при алкалозе поступает внутрь клеток. При гиперкалиемии отмечаются желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и даже асистолия. При гипокалиемии развиваются мышечная слабость, снижение рефлексов, гипотония, нарушения в проводящей системе сердца, непроходимость кишечника, полиурия.

Натрий (Na+) является важнейшим осмотически активным компонентом внеклеточного пространства, с которым связана регуляция объема внеклеточной жидкости. 96% общего количества натрия в организме содержится вне клеток. Он участвует в проведении возбуждения в нервных и мышечных клетках, в формировании щелочного резерва крови и транспорте ионов водорода.
Концентрация натрия в плазме (сыворотке) зависит от равновесия следующих процессов: поступления натрия, распределения его в организме и выведения почками, потовыми железами. Основными регуляторами обмена натрия в организме являются ренин-ангиотензин-альдостероновая система, АДГ (вазопрессин), предсердный натрийуретический гормон.

Ионы хлора играют важную роль в поддержании кислотно-щелочного состояния, осмотического давления и баланса воды в организме.
Содержится в плазме, лимфе, ликворе. Баланс ионов хлора в организме зависит от равновесия между процессами поступления хлора с пищей, распределением в организме и выведением его с мочой, потом и калом. При потере хлоридов развивается алкалоз, при избыточном потреблении — ацидоз.

Нормальные значения Калия, Натрия и Хлора в сыворотке крови

В зависимости от используемых методик измерения
нормальные значения могут несколько варьировать в разных лабораториях.
Необходимо ориентироваться на нормальне значения, указанные в бланке конкретной лаборатории.

Повышение уровня калия (гиперкалиемия):

1. избыточное поступление калия в организм: быстрое вливание растворов калия;
2. выход К+ из клеток во внеклеточную жидкость: при массивном гемолизе, рабдомиолизе, распаде опухолей, тяжелых повреждениях тканей, глубоких ожогах, злокачественной гиперпирексии, ацидозе;
3. сниженное выделение К+ почками: острая почечная недостаточность с олиго- и анурией, ацидозом, терминальная стадия хронической почечной недостаточности с олигурией, болезнь Аддисона, псевдогипоальдостеронизм, гипофункция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, шоковые состояния, ишемия тканей;
4. уменьшение объема внеклеточной жидкости — дегидратация;
5. приём таких лекарственных средств, как амилорид, спиронолактон, триамтерен, аминокапроновая кислота, противоопухолевые средства, дигоксин, нестероидные противовоспалительные препараты, триметоприм-сульфаметоксазол.

Понижение уровня калия (гипокалиемия):

1. недостаточное поступление калия в организм: при хроническом голодании, диете, бедной калием;
2. потеря калия организмом с кишечными секретами при частой рвоте, профузном поносе, аденоме ворсинок кишечника, кишечных свищах, отсасывании содержимого желудка через назогастральный зонд;
3. потеря калия с мочой при почечном канальцевом ацидозе, почечной канальцевой недостаточности, синдроме Фанкони, синдроме Конна (первичном альдостеронизме), вторичном альдостеронизме, синдроме Кушинга, осмотическом диурезе (при сахарном диабете), алкалозе, введении АКТГ, кортизона, альдостерона;
4. перераспределение калия в организме (усиленное поступление калия внутрь клеток): при лечении глюкозой и инсулином, семейном периодическом параличе, алкалозе;
5. потеря с потом при муковисцидозе;
6. лечение мегалобластической анемии витамином В12 или фолиевой кислотой;
7. гипотермия;
8. прием кортикостероидов, диуретиков (кроме калийсберегающих), бета-адреноблокаторов, антибиотиков;
9. введение большого количества жидкости с низким содержанием калия;
10. ВИПома (опухоль островковых клеток поджелудочной железы, секретирующая вазоактивный интестинальный полипептид — ВИП);
11. Дефицит магния.

Повышение уровня натрия (гипернатриемия):

1. гипертоническая дегидратация: а) потеря жидкости через кожу при сильной потливости, б) потеря жидкости через легкие при длительной одышке; в) потеря жидкости через ЖКТ при частой рвоте и тяжелой диарее; г) при высокой лихорадке (брюшной тиф, паратиф, сыпной тиф и т. п.);
2. недостаточное поступление воды в организм;
3. задержка натрия в почках (снижение выведения с мочой) при первичном и вторичном гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга (избытке кортикостероидов);
4. избыточное введение солей натрия, например, гипертонического раствора натрия хлорида;
5. прием таких препаратов, как АКТГ, анаболические стероиды, андрогены, кортикостероиды, эстрогены, метилдопа, оральные контрацептивы, бикарбогат натрия.

Понижение уровня натрия (гипонатриемия):

1. недостаточное поступление натрия в организм;
2. потеря натрия при рвоте, диарее, сильной потливости при адекватном водном и неадекватном солевом замещении;
3. передозировка диуретиков;
4. недостаточность надпочечников;
5. острая почечная недостаточность (полиурическая стадия);
6. осмотический диурез;
7. гипотоническая гипергидратация: а) избыточное парентеральное введение жидкости; б) сниженное выведение воды при почечной недостаточности, повышенной секреции вазопрессина, дефиците кортикостероидов;
8. гипонатриемия разведения с отеками и асцитом при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, циррозе печени, печеночной недостаточности, нефротическом синдроме;
9. приём таких препаратов, как фуросемид, аминогликозиды, гипертонический раствор глюкозы, нестероидные противовоспалительные препараты, амитриптилин, галоперидол;
10. гипотиреоз.

Повышение уровня хлора (гиперхлоремия):

1. обезвоживание в связи с недостаточным поступлением воды в организм4
2. острая почечная недостаточность (когда потребление хлоридов превышает их экскрецию при анурии, олигурии);
3. несахарный диабет;
4. терапия кортикостероидами;
5. респираторный алкалоз;
6. гиперфункция коры надпочечников.

Понижение уровня хлора (гипохлоремия):

1. усиленное потоотделение (при секреторных дисфункциях и гормональном дисбалансе);
2. передозировка диуретиков;
3. респираторный и метаболический ацидоз;
4. обезвоживание вследствие потерь жидкости при рвоте, диарее;
5. альдостеронизм;
6. полиурическая стадия почечной недостаточности;
7. травмы головы;
8. водная интоксикация с увеличением объема внеклеточной жидкости;
9. приём слабительных.

Клинические проявления синдрома псевдо-Бартерра: потеря аппетита, рвота, пониженное давление, слабость, полиурия, снижение скорости набора веса. Иногда наблюдается повышение температуры, потеря веса, дыхательные расстройства, судороги, сонливость.

Диагностика: Необходимо внимательно наблюдать за поведением ребенка, не пропускать регулярные осмотры педиатра, следить за ростом и скоростью набора веса. При первых признаках изменения состояния (вялость, рвота, отказ от еды) необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение, где ребенка осмотрят специалисты и обязательно проведут исследование крови на электролиты. Важно помнить, что при отсутствии своевременного лечения (внутривенное введение солевых растворов) возможно развитие тяжелого, жизнеугрожающего состояния.

Лечение: Лечение должно осуществляться в стационаре. Применяют внутривенные вливания электролитных растворов до нормализации состояния. При признаках развития у ребенка с муковисцидозом синдрома псевдо-Бартерра следует незамедлительно вызывать бригаду скорой помощи.

Профилактика: При сольтеряющей форме муковисцидоза противопоказаны тепловые процедуры (баня, сауна). Больным муковисцидозом рекомендуется увеличить потребление соли с пищей. Потребность в соли увеличивается при обострении бронхо-легочного процесса, при лихорадке, в жаркое время года. Для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, рекомендуется добавление специальных молочных смесей и допаивание соленой водой в рекомендованном педиатром режиме.
При поездках на отдых, особенно с маленьким ребенком, лучше выбирать не жаркие месяцы (май, сентябрь), и страны с умеренным климатом (Черногория, Хорватия). Пребывание на солнце следует ограничить утренними и вечерними часами, не перегреваться. В аптечку следует добавить регидрон, ампулы с 4% KCl, таблетки верошпирона. При поездке в другие страны лучше приобретать расширенную программу медицинского страхования.