Синдром прямой кишки у ребенка
Выпадение прямой кишки у детей – заболевание, характеризующееся опущением и выворачиванием части дистального отдела кишечника наружу через анальное отверстие. Проявляется видимым опухолеподобным выпячиванием, которое может доставлять неудобства и причинять боль ребенку. Со временем характерно учащение выпадения, присоединение воспалительного процесса, возможен некроз части кишечника и недержание кала. Диагноз ставится при осмотре и сборе анамнеза. Расширение просвета кишечника и аномалии его строения подтверждаются рентгенографически. Проводится консервативная терапия, возможно введение склерозирующих препаратов, укрепляющих тазовое дно, случаи оперативного лечения редки.
Общие сведения
Выпадение прямой кишки у детей – наиболее частая проктологическая патология Причина тому – анатомо-физиологические особенности строения толстого кишечника. Встречается чаще у детей 1-3 лет, реже – у детей дошкольного возраста. Мальчики сталкиваются с выпадением прямой кишки в 2-2,5 раза чаще девочек. Актуальность заболевания в педиатрии обусловлена отсутствием специфических методов ранней диагностики, поскольку причины развития патологии во многом остаются неясными. Кроме того, участковый педиатр крайне редко акцентирует внимание родителей на особенностях высаживания малыша на горшок, в частности, на том, что длительное сидение на горшке может способствовать выпадению прямой кишки у детей.
Выпадение прямой кишки у детей
Причины выпадения прямой кишки у детей
Заболевание может развиться под влиянием множества причин, и чаще всего одновременно имеет место несколько пусковых механизмов. Первый предрасполагающий фактор – анатомические особенности строения кишечника ребенка. У детей, в отличие от взрослых, прямая кишка расположена практически вертикально, поэтому при натуживании основное давление направлено вниз. Мышцы тазового дна ребенка физиологически слабые, менее выражен поясничный лордоз. При повышении внутрибрюшного давления все вышеперечисленное может приводить к частичному или полному выпадению прямой кишки у детей. Кроме того, доказана связь заболевания с аномалиями развития толстого кишечника: долихосигмой, мегадолихосигмой и др.
Помимо анатомо-физиологической предрасположенности, играют роль воспалительные процессы любой локализации, нарушения стула (диарея или запоры), физическое истощение и т. д. Любая инфекция нарушает центральную регуляцию тонуса кишечника, его мускулатуры и сфинктера. Когда же речь идет о заболеваниях желудочно-кишечного тракта и дисбактериозе, то присоединяется еще и нарушение стула по типу диареи или запоров, что также способствует дискоординации мышечных сокращений стенки кишечника и повышению внутрибрюшного давления в случае запоров. При истощении уменьшается процент жировой клетчатки в области тазового дна, вследствие чего конечный отдел кишечника становится менее фиксированным. Выпадение прямой кишки у детей может быть также спровоцировано неправильным высаживанием на горшок, когда ребенок проводит на горшке длительное время без родительского контроля.
Симптомы выпадения прямой кишки у детей
Само по себе выпадение прямой кишки и является основным симптомом заболевания. У детей это всегда случается после дефекации. Родители могут заметить участок слизистой красного цвета, виднеющийся из анального отверстия. Поначалу малыша это никак не беспокоит, кишка вправляется самостоятельно в течение короткого времени. По мере прогрессирования заболевания выпавшая часть кишки все дольше остается снаружи. Ребенок при этом чувствует боль и дискомфорт в области анального отверстия, что является следствием отека и воспаления прямой кишки.
Выпадение прямой кишки у детей является причиной болезненных тенезмов, которые мучают ребенка. Если выпавшая часть кишечника не вправляется, со временем это приводит к излишнему растяжению анального сфинктера, следствием которого является недержание газов, а затем и каловых масс. При отсутствии лечения может отмечаться изъязвление и некроз участков прямой кишки. Изредка это становится причиной перитонита.
Диагностика выпадения прямой кишки у детей
Как правило, родители обращаются к педиатру с конкретной жалобой на наличие «инородного тела» или выпячивания слизистой из анального отверстия ребенка. Врач может диагностировать патологию при физикальном осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки. Если возраст ребенка позволяет, можно попросить его потужиться. Обычно это вызывает выпадение. Выпавшая часть кишечника может ограничиваться участком слизистой, а может достигать 10-20 см. В первом случае заметна розеткообразная слизистая оболочка, во втором – продолговатое выпячивание ярко-красного цвета.
Из инструментальных методов диагностики широко используется контрастная ирригография. Рентгенологическое исследование толстого кишечника с контрастированием позволяет увидеть анатомические особенности и аномалии, которые могли способствовать развитию заболевания, а также исключить полипы прямой кишки. На снимке определяется расширение дистального отдела кишечника, сглаженность его изгибов, величина аноректального угла. Поскольку выпадение прямой кишки у детей тесно связано с заболеваниями кишечника, в том числе инфекционными, обязательно проведение бактериологического исследования кала. Выявление конкретных видов микроорганизмов позволит установить причину и начать этиотропную терапию.
Лечение выпадения прямой кишки у детей
Выпадение прямой кишки у детей в большинстве случаев лечится консервативно. Вероятность излечения достигает 95%, но для этого требуется строгое соблюдение родителями всех врачебных рекомендаций. Если подтверждена инфекция кишечника или любой другой локализации, применяются антибиотики, противовирусные препараты, специфическая терапия для отдельных возбудителей. Обязательно назначается диета с низким содержанием клетчатки. При необходимости выполняются очистительные клизмы перед дефекацией, что также способствует нормализации внутрибрюшного давления. Если кишка не вправляется самостоятельно, необходимо проводить ручное вправление. Процедуру легко освоить в домашних условиях после грамотной консультации детского проктолога.
Ручное вправление производится в положении ребенка лежа животе, с поднятыми вверх и одновременно разведенными в стороны ногами. Выпавший участок кишечника и перчатка смазываются вазелином. Вправление начинается от центральной части внутрь, то есть от области просвета кишечника. Постепенно кишка вворачивается внутрь, затягивая за собой периферическую часть, которая находится ближе к анальному отверстию. В некоторых случаях (у ослабленных детей, при значительной слабости сфинктера) после вправления необходимо механическое удержание прямой кишки для профилактики ее повторного выпадения. Ягодицы сдвигаются и закрепляются пластырем либо пеленкой, ноги при этом вытянуты и сведены вместе. В положении лежа на животе ребенок должен находиться в течение нескольких дней. Далее, в течение месяца (минимум), рекомендуется испражняться, лежа на спине или на боку.
Как правило, перечисленные мероприятия приводят к полному излечению выпадения прямой кишки у детей. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, показана склерозирующая терапия, которая заключается во введении спиртового раствора в параректальную клетчатку. Процедура проводится в условиях стационара, как правило, однократно. Введение спирта приводит к развитию асептического воспаления с последующим замещением части жировой ткани на соединительную. Это способствует укреплению тазового дна и стабилизации дистального отдела кишечника. Эффект терапии заметен уже в течение 1-2 дней. Редко проводится оперативное лечение заболевания – современные модификации операция Тирша (сужение заднепроходного отверстия с помощью лигатур).
Прогноз и профилактика выпадения прямой кишки у детей
Прогноз заболевания в 99% случаев благоприятный. Обычно для полного выздоровления хватает консервативного лечения. Если устранены основные причины заболевания, то рецидивы не встречаются. Профилактика выпадения прямой кишки у детей заключается в устранении причин и факторов развития патологии. Все начинается с консультирования родителей по вопросу высаживания ребенка на горшок. Регулярное плановое посещение участкового педиатра позволит вовремя обнаружить первые признаки заболевания. Также необходимо своевременное лечение запоров и диареи у ребенка и заболеваний кишечника, если именно они явились причиной нарушения стула.
Источник
Синдром короткой кишки у взрослых и детей – это целый ряд хронический нарушений, которые возникают вследствие патологий тонкой кишки, приводящих к ее удалению или несостоятельности. Заболевание связано с тем, что значительная часть кишечника не участвует в процессе пищеварения.
В итоге возникает мальабсорбция – питательные вещества не могут полностью всасываться стенками кишечника, мальдигестия – нарушается процесс переваривания пищевых продуктов в кишечнике, а также трофологическая недостаточность – организму недостает питательных веществ.
Синдром короткой кишки диагностируется у новорожденных практически в первые дни жизни. Его причиной может являться врожденное укорочение кишечника, дефект передней брюшной стенки, аганглиоз или заворот средней кишки. У старших малышей он может возникать как осложнение других патологий, например, болезни Крона.
Заболевание характеризуется тремя стадиями развития:
- острый период;
- субкомпенсация;
- адаптация организма.
- Острый период может длиться несколько недель и даже месяцев. В это время состояние больного очень тяжелое, вызвано потерей жидкости и развитием обезвоживания. Наблюдается частый и обильный жидкий стул, нарушается обмен веществ, возникают неврологические и психические отклонения.
- В период субкомпенсации нарушенные функции постепенно восстанавливаются. Адаптация длится около года. Постепенно нормализуется стул, обменные процессы. Однако присутствует анемия (малокровие), гиповитаминоз (нехватка витаминов), слабость, сухость кожных покровов, выпадение волос, ломкость ногтей, потеря в весе.
- Во время адаптации полностью восстанавливаются все системы организма. Этот процесс может занять несколько лет. Случается, что даже после длительного приспосабливания организма адаптация полностью не происходит. Во многим это зависит от того, какая часть кишечника недееспособна, имеются ли у ребенка сопутствующие патологии.
По тяжести течения заболевание классифицируют на несколько степеней: легкая, средняя и тяжелая.
Легкое течение у детей характеризуется периодической диареей, повышенным газообразованием, анемией, снижением веса, но незначительно.
Средняя сопровождается диареей до 7 раз в сутки, масса тела постепенно снижается, анемия стойкая, присутствует гиповитаминоз, имеются осложнения (пр. камни в почках, желчному пузыре, язвы в кишечнике, желудке).
При тяжелом течении диарея очень частая (до 15 раз в сутки), масса тела катастрофически низкая, обмен веществ очень сильно нарушен, анемия выраженная, кожа сухая и шелушится, наблюдаются психические и невротические расстройства.
Среди факторов, влияющих на развитие заболевания, выделяют следующие:
- Болезнь Крона – хроническое поражение ЖКТ, характеризующееся тяжелым воспалением;
- Опухоли кишечника;
- Ишемия – нарушение кровообращения в стенках кишечника;
- Кишечная непроходимость – отсутствие движения каловых масс и пищи;
- Лучевой энтерит – поражение после радиационного облучения;
- Травмы живота, вызвавшие массивное повреждение кишечника.
Симптомы, а точнее, их выраженность, во многом зависят от потерянного объема органа, то есть чем больше повреждение, тем тяжелее течение заболевания. К примеру, в очень сложных случаях лекарственная терапия необходима больному постоянно. Также роль играет то, где поражен кишечник. Например, если на начальном отрезке (проксимальном), то симптомы выражены умеренно, а когда на дистальной части (нижней), нарушения более тяжелые.
Врач в первую очередь собирает анамнез, устанавливает, когда появились те или иные симптомы, какие имеются сопутствующие заболевания. Затем проводится физикальный осмотр. Во время такового отмечается вздутие живота, болезненность при пальпации, сухость кожи и слизистых, бледность, отеки.
Обязательно назначают лабораторные исследования:
- общий и биохимический анализ крови;
- посев крови на сепсис;
- копрограмму.
Также показаны следующие диагностические процедуры:
- УЗИ брюшной полости;
- КТ и МРТ;
- рентгенография;
- рН-метрия;
- ФЭГДС;
- необходима консультация гастроэнтеролога.
Курс терапии выбирается в зависимости от тяжести и периода течения заболевания. Как правило, применяется целый комплекс мероприятий.
При патологии у новорожденных нужно запастись терпение, так как лечение столь маленьких пациентов – сложная задача даже для современных медиков.
- Терапия начинается с парентерального питания (внутривенного).
- Спустя несколько недель понемногу добавляют энтеральное (через рот).
- После того, как малыш адаптируется к грудному молоку или искусственной смеси, такое питание должно преобладать. Это очень длинный процесс, который проводится в условиях стационара, требует терпения и от родителей, и от медицинского персонала.
Рекомендуется использовать смеси на основе пальмового и кокосового масла, специальные продукты (пр. Клинутрен, Пептамен). Более старшим деткам обязательно нужно давать каши, кисели и картофельное пюре.
- В комплекс терапии входит диета.
- Рекомендуется режим дробного питания: частые трапезы, но маленькими порциями.
- Разрешается употреблять натуральные соки, постные бульоны, молочные продукты (у некоторых молоко может усилить диарею).
- Пища должна быть щадящей химически и термически.
- Готовить лучше на пару, без добавления приправ и специй.
- Полностью из рациона исключается жареное и острое.
В лечении заболевания не обходится без множества лекарственных средств:
- От обезвоживания и для восполнения потерь жидкости;
- Противодиарейные;
- Антациды для снижения кислотности желудочного содержимого;
- Улучшающие всасывание желчных кислот;
- Ингибиторы протонной помпы – снижают выработку кислого содержимого желудком;
- Поливитаминные комплексы;
- Антибиотики при наличии инфекции.
В ряде случаев может быть проведена операция: пластическая – заключается в восстановлении проходимости кишечника; создание искусственных клапанов для нормального продвижения пищи; трансплантация части кишечника от донора.
В первую очередь возникают гиповитаминозы, провоцирующие различные вторичные заболевания:
- нехватка витамина А – нарушение зрения в сумерках сухость склер глаз, кожи и слизистых;
- витамин D – остеопороз, переломы костей;
- витамин Е – мышечная слабость;
- витамин К – кровотечения. К другим осложнениям относится холестаз, нефролитиаз, микробное обсеменение, язвы, нарушение всасывания ряда медикаментов, метаболический ацидоз.
Существует организация «Ветер надежд», которая изучает синдром короткой кишки, помогает родителям больных детей в лечении. На официальном сайте организации предоставлена информации о заболевании, методах лечения.
«Ветер надежд» – это сообщество, созданное родителями детей, страдающих синдромом короткого кишечника, поэтому здесь можно получить помощь и консультацию по всем вопросам, касающимся данного заболевания.
Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.
Источник
Синдром короткой кишки – тяжелое патологическое состояние, возникающее после хирургического удаления части кишечника. Нарушается переваривание и усвоение пищи. Развивается обезвоживание, дефицит питательных веществ, микроэлементов и витаминов. В странах Европы синдром короткой кишки встречается у 4 детей из 1 млн.
Причины
Операцию, после которой развивается синдром короткой кишки, делают в следующих случаях:
- Врожденные пороки развития кишечника – протяженные участки сужения тонкой и толстой кишки.
- Некротический энтероколит – язвенно-некротическое поражение кишечной стенки с нарушением ее целостности и выходом содержимого в брюшную полость. Болеют в основном недоношенные младенцы.
- Кишечная непроходимость – у детей до 2 лет из-за анатомических особенностей часто развивается заворот кишок, инвагинация (внедрение одного участка кишки в другой). В старшем возрасте кишечная непроходимость возникает из-за спаечного процесса в брюшной полости
- Тяжелая форма болезни Гиршпрунга – врожденное недоразвитие или отсутствие нервных сплетений, обеспечивающих продвижение пищевого комка по кишечнику.
- Тромбоз сосудов брыжейки – образование тромбов в кровеносных сосудах кишечника с последующим некрозом кишки.
- Новообразования – доброкачественные или злокачественные опухоли кишечника у детей старшего возраста.
- Травмы живота – удары, сдавление, открытые раны живота с повреждением кишечника.
У 51% детей патологии предшествуют 2-3 операции.
Симптоматика
Выраженность симптомов зависит от объема проведенной операции и времени, прошедшем после нее.
Желудочно-кишечные проявления
- частый жидкий пенистый стул с сальным блеском;
- периодические боли в животе;
- вздутие, урчание живота;
- жажда.
Общие проявления
- недостаток веса;
- отставание в развитии;
- бледность, вялость;
- сухость кожи и слизистых оболочек;
- ломкость и выпадение волос;
- повышенная кровоточивость;
- расстройство зрения.
Стадии болезни
Кишечник должен адаптироваться к работе в новых условиях. Этот процесс растягивается на 1-4 года и проходит три стадии:
- Острая – наступает сразу после операции и длится до 3 месяцев. Состояние ребенка тяжелое, симптомы ярко выражены. Без медицинской помощи он может погибнуть.
- Субкомпенсация – до года. При грамотном лечении нарушенные функции постепенно восстанавливаются, состояние улучшается, увеличивается вес.
- Адаптация – 3-4 года. Площадь поверхности оставшейся кишки увеличивается, активизируется всасывание. Нормализуется обмен веществ.
Диагностика
Дети с синдромом короткой кишки должны быть обследованы в условиях хирургического отделения. Сам диагноз не вызывает затруднений. Задача врача – оценить степень нарушения функций кишечника, чтобы определить тактику лечения.
Расспрос и осмотр
Врач выясняет у ребенка или его родителей жалобы, уточняет, когда была операция на кишечнике, знакомится с медицинскими документами. Затем измеряет рост, вес, индекс массы тела, оценивает состояние кожи и слизистых оболочек, выявляет признаки обезвоживания.
При пальпации живота врач определяет вздутие и зоны болезненности, выслушивает кишечные шумы.
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови – признаки анемии.
- Общий анализ мочи – повышение удельного веса, ацетон, следы белка.
- Биохимия крови – нарушение электролитного состава, повышение печеночных ферментов, снижение уровня белка, липидов.
- Контроль суточного объема мочи и стула – у малышей взвешивают подгузники.
- Анализ кала на углеводы – оценивают усвоение углеводов.
- Копрограмма – общий анализ кала. Показывает степень переваривания различных компонентов пищи.
- Водородный дыхательный тест – определяют концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе. Анализ показывает активность полезных бактерий в кишечнике.
Инструментальные исследования
- Эндоскопические методы – ФГДС (осмотр желудка и 12-перстной кишки), колоноскопия (осмотр толстой кишки) с биопсией слизистой оболочки.
- УЗИ органов желудочно-кишечного тракта – определяют их размеры, форму и структурные изменения.
- Рентгенологическое исследование с контрастом – оценивают пассаж бария (контрастного вещества), определяют длину оставшейся кишки.
Лечение
После постановки диагноза сведения о ребенке с синдромом короткой кишки заносят в общероссийский онлайн реестр. Лечение проводят в многопрофильном центре. С ребенком работает детский гастроэнтеролог, хирург, диетолог, психолог.
Консервативная терапия
В первую очередь таким пациентам нужно обеспечить постоянный доступ в вену для инфузионной терапии. Ставят стандартные или более современные туннелируемые катетеры, порт-системы. Через них вводят растворы лекарственных препаратов и парентеральное питание.
Питание
На начальном этапе лечения питание вводят только внутривенно: растворы аминокислот, жировые эмульсии, растворы глюкозы, витамины. Необходимый объём и скорость инфузии рассчитывают индивидуально.
При улучшении самочувствия постепенно добавляют жидкие смеси для питания внутрь (энтеральные). Их вводят через зонд или гастростому (отверстие в стенке желудка). В дальнейшем, если позволяет длина оставшейся кишки, полностью переходят на энтеральное питание. У новорожденных и грудных детей возможно использование грудного молока с препаратами, содержащими лактазу. При нормальном темпе физического развития и удовлетворительном состоянии кишечника осторожно вводят прикорм по возрасту.
Некоторым пациентам приходится продолжать внутривенное питание и в домашних условиях. В этом случае перед выпиской родителей обучают технике процедуры: объясняют, как ухаживать за катетером, подключать и отключать систему.
Внутривенные лекарственные препараты
Для коррекции обмена веществ и профилактики осложнений назначают следующие лекарства:
- растворы электролитов;
- препараты железа;
- гепарин для профилактики образования тромбов;
- антибиотики.
Препараты для приема внутрь
Добавляют после стабилизации состояния и введения энтерального питания:
- Лоперамид – тормозит двигательную активность кишечника, уменьшает понос.
- Блокаторы протонного насоса (Омепразол, Лансопразол, Рабепразол) – после удаления части кишечника увеличивается риск образования язв, поэтому назначают лекарства, снижающие продукцию соляной кислоты в желудке.
- Ферменты (Креон) – улучшают процесс переваривания.
- Пробиотики – препараты, содержащие полезные бактерии. Уменьшают понос, улучшают переваривание пищи.
Хирургическая терапия
Пациентам с тяжелым синдромом короткой кишки показаны реконструктивные восстановительные операции. Используют следующие методики:
- Поперечная энтеропластика – на стене кишки делают несколько поперечных разрезов, которые затем сшивают в продольном направлении. При этом кишка удлиняется примерно на 60%.
- Удлинение и сужение кишки – кишку разрезают на лоскуты в продольном направлении, из каждого формируют трубку и сшивают их между собой.
Иногда требуется несколько таких операций. При неэффективности реконструктивных вмешательств показана трансплантация тонкой кишки.
Прогноз
Даже при своевременной и адекватной медицинской помощи смертность при синдроме короткой кишки достигает 37,5%. Пациенты погибают от инфекционных осложнений и грубых нарушений обмена веществ. На результаты лечения влияют следующие факторы:
- Объем предшествующей операции – чем меньше длина оставшейся кишки, тем хуже прогноз.
- Возраст ребенка – у детей раннего возраста заболевание протекает тяжелее, чаще развиваются осложнения. Однако в дальнейшем из-за интенсивного роста кишечника адаптация у них идет лучше.
- Наличие сопутствующей патологии – у детей с синдромом короткой кишки часто имеются множественные аномалии развития.
После восстановительных операций на кишечнике 70% детей удается перевести с внутривенного питания на полное энтеральное.
Источник