Синдром ппо кишечника что это такое
Ультразвуковая диагностика полых органов вошла в практику специалистов не так давно. Если учесть, что ультразвуковая диагностика как метод в отечественной медицине широко стал применяться последние лет двадцать, то широкой практике исследований полых (или газосодержащих органов, как части широкого ряда полых органов) не так уж и много лет. Ультразвуковая диагностика очень субъективная область диагностики и крайне зависима от специалиста выполняющего исследование (операторзависимый метод), от его опыта, стажа, квалификации, способности различать оттенки серого цвета, времени затраченного на исследование, от наличия второго и третьего специалиста в момент исследования с которыми можно обсудить сложный, редкий или непонятный случай и от многого другого. Если уж в протоколах через один встречается описание поджелудочной железы – «экранируется» (т.е. специалист не смог ее визуализировать), то описание полых органов является крайне редкой практикой. После любого исследования для специалиста и пациента получившего протокол всегда будет оставаться ощущение неопределенности и недопонимания реальной картины заболевания, результатов исследования и от этого зависит доверия как специалиста к своему заключению, доверие пациента к полученному протоколу исследования, так и доверие других специалистов, к которым пациент придет с полученными результатами от врача ультразвуковой диагностики.
Ультразвуковая диагностика по научному называется – сонография. Поскольку созданы новые ультразвуковые датчики, способные визуализировать органы не только через кожу, но и доставляемые внутрь организма, то сонография разделилась на неинвазивную (чрескожную – без проникновения внутрь датчиком) и инвазивную (внутриполостную — датчик доставляется внутрь тела через естественные физиологические отверстия или во время операции). В тоже время при сонографии можно увеличить количество получаемой диагностической информации путем выполнения дополнительной диагностической манипуляции путем проведения под контролем сонографии и во время ее проведения диагностической пункции – с целью биопсии и получения тканевой жидкости для цитологического исследования, аспирации содержимого кист для биохимического исследования и цитологии. В некоторых случаях диагностическая пункция становится лечебной, т.е диагностическое мероприятие переходит во время исследования сразу в лечебное. В других случаях под контролем ультразвука выполняют очень большой ряд вмешательств лечебного характера – дренирование гнойников и кист, желчных и панкреатических протоков, мочевыводящих путей любого уровня, стентирование протоков, наложения соустий между внутренними органами и т.д. Таким образом, сонография стала комплексным диапевтическим (диагностическим и лечебным) методом,находящим всебольшее применение в клинической практике учреждений всех типов.
На слайде представлен случай диагностики абсцесса левой доли печени. Особенностью его является то, что причиной абсцесса явилось попадание в ткань печени инородного тела – сухого стебля травы. При внимательном осмотре видно, что часть стебля, практически полностью находящегося в ткани печени, выходит за пределы контуров печени и визуализируется частично в стенке предлежащего желудка. Таким образом, механизм образования абсцесса в печени становится понятным – инородное тело перфорировало стенку желудка и мигрировало в ткань печени одним из острых концов. Так что изучение стенки желудка в области патологических изменений печени помогло установить всю цепочку патогенетическую цепь заболевания. Обратись пациент несколько раньше, возможно при эндоскопическом исследовании желудка удалось бы захватить видимую часть стебля и извлечь его через просвет желудка. А абсцесс был бы излечен пункциями под контролем ультразвука (что и было выполнено, но удаление инородного тела произошло оперативным путем – лапароскопически).
Ахалазия пищевода, как и любая иная патология, вызывающая нарушение проходимости в полых органах (в кишке ли, в желчном протоке ли, в мочеточнике ли или пищеводе и т.д.), выявляется путем первичного обнаружения расширенного выше препятствия полого органа, в данном случае – внутригрудного отдела пищевода. Абдоминальный отдел пищевода и кардия при ахалазии в рутинном исследовании не имеют характерных ультразвуковых изменений. Поэтому расширенный внутригрудной отдел пищевода любой внимательный специалист УЗД увидит при осмотре левой доли печени, при осмотре правой плевральной полости (которую он всегда захватывает при визуализации синуса при осмотре правой доли печени).
Выявив расширенный внутригрудной отдел пищевода, заполненный пищей (может быть прямым или S-образно изогнутым), специалист при УЗИ, спускаясь при осмотре к абдоминальному отделу пищевода доходит до зоны сужения, которая обычно расположена на уровне абдоминального отдела пищевода и кардии.
Как ни странно, но на уровне препятствия (зоны нарушенной моторики приведшей к нарушению проходимости пищевода) пищевод очень напоминает УЗ картину червеобразного отростка в поперечном сечении при остром аппендиците, но с подчеркнутым мышечным гипоэхогенным циркулярным слоем – подобие мишени. При этом все слои стенки пищевода и кардии сохраняют свою четкость и последовательность – без УЗ признаков поражения полого органа (СППО).
По этому если не быть внимательным и не смотреть, что визуализируется в непосредственной близости от изучаемых органов, то при попадании в поле зрения под левой долей печени абдоминального отдела пищевода и кардии, мы не сможем заподозрить неладное, т.к. кроме расширения вышележащих отделов пищевода мы не увидим никаких изменений в проекции абдоминального отдела пищевода. В случае опухолевого поражения кардии и абдоминального отдела пищевода, при внимательном осмотре левой доли печени возможно увидеть патологическую структуру по типу СППО в их проекции и уже затем поднявшись выше визуализировать расширенный пищевод, т.е. диагностический алгоритм может быть иным, чем в примере с ахалазией.
В случае, когда причиной нарушения пассажа по пищеводу и кардии является опухоль, то в зоне сужения будет выявлен характерный УЗ признак СППО, свидетельствующий об опухолевой причине стеноза пищевода и нарушению проходимости пищи, повлекшей ее скопление в грудном отделе пищевода и его расширении, которое и было выявлено первым при рутинном осмотре левой доли печени (такое исследование выполняется при каждом УЗИ органов брюшной полости).
По такому же алгоритму происходит выявление стеноза 12-перстной кишки (ДПК) любого происхождения. В случае рутинного осмотра натощак выявляется повышенное количество жидкого содержимого в желудке, возможно с пищей и слизью.
При осмотре дистальнее расширенного желудка доходим до зоны препятствия, это может быть антральный отдел желудка, привратник, луковица или иной другой отдел ДПК.
Но, может оказаться и так, что препятствие будет обнаружено гораздо ниже. После переполненного желудка можно увидеть расширенную ДПК с жидкостью и далее какую-то часть тонкого кишечника. Такой поиск и приведет нас к зоне нарушения пассажа пищи, т.е. к месту в котором находится причина кишечной непроходимости.
Тогда будут видны и переполненные жидкостью и газом расширенные петли кишечника и другие петли – спавшиеся, без содержимого. На границе этих измененных петель и будет найдена причина непроходимости.
Если после расширенного желудка ДПК не будет содержать повышенного количества жидкости, то следует задержаться и внимательно изучить стенку в зоне привратника, луковицы, всех отделов ДПК, включая зону большого дуоденального сосочка (БДС), вплоть до верхней брыжеечной артерии и зоны связки Трейца.
Если причиной гастростаза послужила язва ДПК в стадии обострения, язвенный стеноз или новообразование, то в стенке ДПК могут быт выявлены характерные признаки.
Следует неторопливо осматривать стенку ДПК и предлежащие к ней структуры.
Незначительный инфильтрат с тонкой полоской жидкости или пузырек воздуха за пределами стенки кишки могут свидетельствовать о перфорации язвы, возможно прикрытой. Хотя язву можно так и не найти при УЗИ.
Воздух в луковице затрудняет диагностику язвы, поскольку гиперэхогенени и сходен, на первый взгляд, с гиперэхогенным содержимым дна язвы, которое выстлано фибрином и некротическим детритом. Но то, что данный гиперэхогенный сигнал будет фиксированным и не сместится со временем, будет подчеркнут утолщенной гипоэхогенной стенкой кишки, а в некоторых случаях при перистальтической волне измененная часть кишки будет ригидна и характер ее движения и расправления будет ограничен, по сравнению с соседними отделами или вообще фиксировано, с узким не меняющимся при перистальтике просветом кишки на длительном протяжении (тубулярный стеноз кишки).
При длительном язвенном анамнезе в зоне язвы возникает фиброз и ограничение перистальтики, пассажа, а проксимальнее данных изменений в стенке кишки формируются псевдодивертикулы – выпячивание стенки кишки. Тогда при исследовании будут видны два-три гиперэхогенных сигнала всегда находящихся на одинаковом расстоянии друг от друга при сокращении кишки, при этом один или два из них будут кратерами язв (язва может быть одиночная или их может быть несколько и на противоположных стенках), а остальные будет пузырьками воздуха в дивертикулах (он не будет смещаться, по сравнению с воздухом следующим вместе с жидкостью при перистальтике кишки).
При язвенном поражении слоистость стенки кишки должна быть сохранена, толщина может быть чуть больше, чем в неизмененных отделах. При обострении снижается эхогенность стенки вокруг язвы, слои утолщаются и иногда их контуры размываются. Именно четкость слоев стенки позволяет дифференцировать язвенный и опухолевый характер изменений в стенке кишки.
В некоторых случаях можно вообще не визуализировать часть стенки кишки, а на ее месте будут гиперэхогенные или гипо- или анэхогенные структуры, с выходящим за пределы стенки гипоэхогенным тяжом. Непрерывность внешнего контура кишки может быть прервана, что хорошо видно при поперечном осмотре кишки.
Это может говорить о тяжелом язвенном поражении, разрушении стенки кишки (может быть любой протяженности и глубины), о наличии осложнения в виде пенетрации в предлежащие органы или в виде прикрытой перфорации.
При обнаружении утолщения одного из слоев стенки кишки или наличия объемного образования в стенке не нарушающего последовательность и структуру слоев кишки (только толщину), имеющее четкие границы и контуры, смещаемое, может свидетельствовать о наличии доброкачественного новообразования в стенке кишки, чаще это бывает лейомиома.
Если вышеперечисленные факторы не характерны ля выявленного образования (нарушение слоистости, нечеткость и размытость контуров, несмещаемость при пальпации, наличие сосудов в ткани образования, нарушение контуров кишки и выход образования за его пределы свидетельствует о наличии инфильтративно растущей опухоли (раке). Увеличение регионарных лимфатических узлов (гиперплазия?) и нарушение их эхоструктуры (замещение ткани узла опухолевой тканью) свидетельствует о метастатическом поражении, подтверждающим первичный диагноз рака кишки или БДС.
При этом не стоит забывать, что как хроническая низкая язва ДПК, так и опухоль ДПК, БДС, головки поджелудочной железы могут вызвать нарушение проходимости желчи по желчным протокам, через БДС. Поскольку не всегда осматривается стенка ДПК при рутинном осмотре, то при выявлении дилатации желчных протоков специалист всегда исследует желчный проток до зоны предполагаемого сужения и пытается определить его причину. Не стоит забывать, что кроме камней в протоках и рака поджелудочной железы это может быть хроническая язва или опухоль 12-перстной кишки (ДПК).
Опухолевое поражение стенки желудка относительно доступно всем специалистам, широко описано в литературе и характеризуется типичными УЗ признаками СППО снижение эхогенности утолщенной стенки с нарушением слоистой структуры на любом протяжении.
Данные изменения могут сочетаться с УЗ признаками язвенной ниши – малигнизированная хроническая язва желудка, язва-рак, рак с изъязвлением и с распадом. Могут быть и без них.
Доброкачественное поражение характерное для лейомиомы сходно с описанием лейомиомы ДПК.
При гипертрофическом гиперпластическом гастрите (болезни Менетрие) характерная картина утолщенной стенки за счет слизистого слоя и утолщенных складок при неизменных глубоких слоях стенки. Будут видны как неизмененные части стенки желудка, так и с гипертрофированными складками. При наполнении желудка жидкостью эти складки не будут расправляться, уменьшатся и сглаживаться, в отличии от обычных складок в желудке.
Такая известная в хирургии проблема как анастомозит, в некоторых случаях имеет характерную УЗ картину и поддается диагностике без эндоскопии. К тому же не все анастомозы в пищеварительной трубке доступны эндоскопии после реконструктивных вмешательств. В зоне анастомоза естественно имеется циркулярная часть пищеварительной трубки с нарушенной и прерывающейся эхоструктурой слоев (место рассечения и сшивания). Стенка в зоне воспаления будет с утолщенными, подчеркнутыми, слегка размытыми слоями, ригидная в виде кольца, чаще с суженным просветом. По периферии возможен отек и утолщение окружающих тканей с тонкими гипоэхогенными прослойками. В некоторых случаях возможно визуализировать скопления жидкости в зоне анастомоза, подозревая несостоятельность, гематому, серому и т.д.
Хроническая язва в желудке чаще всего локализуется в характерном месте в углу желудка по малой кривизне и имеет убедительные УЗ признаки.
Выявив на рутинном трансабдоминальном УЗИ язву или опухоль желдука показания к диагностической эндоскопии и эндоскопическому УЗИ становятся неоспоримы.
Эндокопическое УЗИ позволит уточнить распространенность поражения в стенке кишки, желудка и за ее ближайшими пределами, выявить малигнизацию хронической язвы, заподозрить опухолевое изменение и уточнить стадию опухоли.
В некоторых случаях язвенное разрушение стенки желудка, пенетрация в соседние органы и формирование массивного инфильтрата имитируют опухолевое поражение и только УЗИ позволит точно установить диагноз до проведения операции, скорректировав дальнейшую диагностическую и хирургическую тактику, исключить необоснованный отказ в дальнейшем лечении на основании ошибочного диагноза распространенной опухоли.
Выявление измененных лимфатических узлов в непосредственной близости от стенки полого органа, свидетельствует о наличии в нем патологи, изначально которую не было заметно при исследовании. Поэтому, обнаружение измененных лимфоузлов в брыжейках или в сальниках требует внимательного изучения стенки полого органа, имеющего отношение к данному региону узлов. Это позволит своевременно выявить опухоль тонкой кишки (недоступной эндоскопической диагностике), желудка, толстого кишечника и выставить показания к эндоскопическому обследованию.
Изменения в стенке толстого кишечника при колите, дивертикулезе (с дивертикулитом или без), в стенке тонкого кишечника при болезни Крона и при раковом поаржении имеют характерные УЗ признаки, которые позволяют с точностью до 100% установить диагноз до эндоскопического или рентгенологического исследования, сформулировать задание для контрастного исследования на КТ или МРТ.
Изменения в червеобразном отростке при остром аппендиците широко писаны в литературе и имеют характерную картину при деструкции стенки отростка, при формировании периаппендикулярного инфильтрата и абсцедирования.
Такой полый орган как желчный пузырь имеет также многие УЗ характеристики при различных поражения, описывающие трансформацию его стенки при патологии.
При внимательном отношении к ультразвуковому исследованию, даже незначительное расширение чашечно-лоханочной системы в одной из почек, невыраженная дилатация мочеточника, позволяет при определении уровня блока мочеоттока увидеть патологию в устье мочеточника (мелкий камень) или патологию мочевого пузыря, опухоль которого не имела симптоматики и только частичное вовлечение устья мочеточника привело к еле заметной дилатации мочеточника, по которой специалист и смог своевременно выявит опухоль мочевого пузыря.
Таким образом, существует один из обязательных алгоритмов УЗИ – при выявлении нарушения пассажа по любому из полых или трубчатых органов необходимо выяснить причину нарушения и исследовать ораны и ткани в зоне, где расширение органа прекращается.
Как было показано, точный диагноз начинает устанавливаться далеко от того органа, в котором находится причина заболевания, да и она не всегда видна. Только по косвенным или отстоящим в стороне изменениям можно заподозрить истинную причину патологического состояния и установить в течение одного рутинного ультразвукового исследования точный диагноз, превратив его в акт творчества специалиста УЗД, не подвергая пациента дальнейшим изнурительным обследованиям и мытарствам по лечебным учреждениям долгое время.
Источник
(Новости лучевой диагностики 2002 1-2: 42-46)
Методика скрининговой ультразвуковой диагностики рака ободочной
кишки.
Вергасова Е. В., Пиманов С. И., Луд Н. Г.
Витебский государственный медицинский университет.
В последние годы в литературе появилось множество сообщений о значительном
росте заболеваемости раком ободочной кишки (РОК) во всем мире. Особенно актуальна
эта проблема для США, стран Западной Европы и России. Рак толстой кишки (РТК)
является четвертой по частоте причиной смерти от онкологических заболеваний
в мире. В Республике Беларусь также отмечается значительный рост заболеваемости
РОК [1]. Если в 1989 г. этот показатель составлял 10,6 случаев
на 100 000 населения, то в 1998 г. — 15,4 на 100 000 населения. Аналогичная
ситуация с заболеваемостью РОК наблюдается и в Витебской области — 10,7 случаев
на 100 000 населения в 1989 г. и 15,0 — в 1998 г. [3]. Многочисленными исследованиями
доказано, что прогноз заболевания в значительной степени зависит от своевременности
постановки диагноза опухоли, т. е. ранняя диагностика имеет важнейшее значение.
К сожалению, по данным российских ученых, у 60–80% больных с впервые установленным
диагнозом РОК определяется III–IV стадия заболевания [2, 5]. В РБ показатели
ранней диагностики РОК также неудовлетворительны. Так, в 1993 г. только 26,6%
больным диагноз был установлен на I–II стадиях заболевания, в то время как в
27,6% случаев рак диагностирован на IV стадии. Не отмечается значительного улучшения
ситуации и к 1998 г., когда аналогичные показатели составили 35,4% и 24,4% [1].
По Витебской области выявляемость РОК на I–II стадии составила 11,8% в 1993
г. и 19,9% в 1998 г. [3].
Таким образом, существует необходимость как можно более раннего выявления больных
РОК. Своевременная диагностика рака ободочной кишки обычно возможна на доклинической
стадии, что требует проведения специальных лабораторно-инструментальных скрининговых
исследований. Существует ряд требований, предъявляемых к скрининговым методикам:
безопасность для пациента, неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность,
низкая стоимость и др. К настоящему моменту не существует единого универсального
подхода к проблеме скрининга РОК. В то же время объективно доказано, что только
ранняя диагностика, и, как следствие, радикальное лечение опухоли на ранних
стадиях может привести к снижению смертности от РОК и увеличению продолжительности
жизни пациентов [6, 7, 8, 9]. В настоящее время в США и развитых странах Западной
Европы внедряются скрининговые программы, основанные на определении скрытой
крови в кале, однако они являются довольно дорогостоящими и недостаточно специфичными,
а количество ложноотрицательных результатов составляет, по данным различных
ученых, от 30 до 70% [6, 8, 9].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из нерадиационных, неинвазивных
и широко распространенных методов диагностики, причем большая часть населения
позитивно настроена к данной методике. Ранее считалось, что провести УЗИ органов,
содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны.
В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой
диагностики заболеваний полых органов, в частности, толстой кишки. Действительно,
неизмененная стенка желудочно–кишечного тракта при абдоминальном УЗИ обычно
отчетливо не визуализируется. Напротив, при утолщении стенки кишки вследствие
развития в ней какого–либо патологического процесса, она выявляется в виде характерного
эхографического симптомокомплекса, получившего название «симптом поражения полого
органа» (симптом ППО), «псевдопочки», «бычьего глаза», и др. [4, 10, 11, 12]
Основным критерием считают утолщение стенки кишки, которая в норме не превышает
2–3 мм. Утолщение стенки кишки на поперечном скане более 4–5 мм расценивается
как признак патологии [4, 12]. Данный симптом является неспецифичным и может
выявляться как при опухолевом поражении, так и при болезни Крона, неспецифическом
язвенном колите, дивертикулите, гематоме, туберкулезе толстой кишки и пр.
Материалы и методы.
Работа осуществлялась на базе 7 лечебно-профилактических учреждений областного,
городского и районного уровней. Предварительно для врачей проводился двухдневный
обучающий семинар по ультразвуковой диагностике онкологической патологии желудочно-кишечного
тракта на базе областной клинической больницы и областного онкологического диспансера.
Обследовано 29467 больных с разнообразной патологией. Возраст пациентов составлял
23 — 89 лет. Никому из обследованных больных не был выставлен диагноз РОК до
УЗИ.
Для ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки применяли современную ультразвуковую
диагностическую аппаратуру, работающую в режиме real-time. Нами использовались
линейные, трапециевидные или конвексные датчики частотой 3,5–5,0 МГц. В некоторых
случаях для более детального изучения структуры стенок кишки использовался датчик
частотой 7,5 МГц, однако у пациентов с избыточным развитием подкожно-жировой
клетчатки возможности применения такого датчика ограничены.
Предлагаемая методика являлась элементом обычного рутинного УЗИ органов брюшной
полости и не требовала какой-либо специальной подготовки. Исследование осуществляли
натощак, через 8–10 часов после последнего приема пищи, пациентам, страдающим
метеоризмом, за 2–3 дня до исследования исключали из питания продукты, способствующие
избыточному газообразованию в кишечнике (свежие овощи, фрукты, молоко и др.).
Скрининговое УЗИ ободочной кишки начинали в положении больного лежа на спине.
Методика основана на обнаружении неспецифического симптома «пораженного полого
органа» (СППО). Осуществляли обзорное сканирование брюшной полости, как показано
на Рис. 1 (датчик располагали поперечно) для выявления патологических
изменений стенки ободочной кишки и оценки ее положения. Затем методично осматривали
ободочную кишку, соответственно ее обычному расположению. Для этого ультразвуковой
датчик устанавливали в правой подвздошной области перпендикулярно длиннику кишки
(Рис. 2). Проводили последовательное сканирование стенок всех отделов
ободочной кишки по часовой стрелке вдоль ее проекции, начиная с купола слепой
кишки и перемещая датчик по ходу восходящего, поперечного и нисходящего отделов
ободочной кишки, при этом осматривали печеночный и селезеночный изгибы толстой
кишки. Заключительным этапом являлось сканирование сигмовидной кишки.
Рис. 1. I этап скринингового ультразвукового исследования |
Рис. 2. II этап скринингового ультразвукового исследования |
Затем датчик располагали продольно, по ходу ободочной кишки, и повторяли все
этапы сканирования (Рис. 3). Для обнаружения патологии в латеральных
и задних сегментах стенки ободочной кишки полезно также проводить сканирование
с боковых поверхностей брюшной стенки.
Рис. 3. III этап скринингового ультразвукового исследования |
Иногда, для более детального осмотра, исследование осуществляют в положении
больного на правом и левом боку. Во время сканирования ободочной кишки необходимо
осуществлять дозированную компрессию датчиком, в случае получения неясной картины
можно провести пальпацию под контролем ультразвукового изображения.
При УЗИ обращали внимание на характер стенки ободочной кишки, просвет кишки,
состояние окружающих тканей, органов и лимфатических узлов (ЛУ). УЗИ печени,
желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы и лимфатических узлов осуществляется
по общепринятым методикам, т.к. скрининговое УЗИ ободочной кишки является элементом
рутинного УЗИ органов брюшной полости, т.е. дополняет данное исследование.
В случае обнаружения СППО больной направлялся на эндоскопическое исследование
толстой кишки, в отдельных случаях осуществляли ирригоскопию. Кроме того, в
сомнительных случаях проводили исследование кала на скрытую кровь с помощью
гваяковой пробы.
Результаты.
В результате скринингового УЗИ толстой кишки у 52 больных (т.е. в 1 случае
на 567 УЗИ) был обнаружен СППО, причем в 45 случаях диагноз РОК подтвержден
морфологически. В 7 случаях обнаруженный при скрининговом УЗИ ободочной кишки
СППО был обусловлен неопухолевой патологией (болезнь Крона, неспецифический
язвенный колит, дивертикулит, синдром раздраженной толстой кишки). Постановка
правильного диагноза оказалась возможной благодаря точному соблюдению этапного
алгоритма инструментального и лабораторного обследования пациентов. При этом
необходимо отметить, что большая часть пациентов с установленным диагнозом РОК
в результате скрининга имели II и III стадию заболевания. Только у 4 пациентов
были отдаленные метастазы, остальные больные прооперированны. Ложноотрицательные
результаты, по оценке одно- трехлетнего катамнеза 9000 больных, наблюдались
в 10 случаях.
Обсуждение.
Как показывает наш опыт, применение скринингового УЗИ ободочной кишки как
составной части широко распространенного УЗИ органов брюшной полости является
весьма ценным для практических врачей, так как зачастую позволяет впервые заподозрить
РОК у пациентов. При этом данный результат достигается с минимальными затратами
времени и используемого диагностического оборудования, особенно учитывая тот
факт, что в настоящее время ультразвуковые аппараты среднего класса доступны
для медучреждений практически любого уровня. Наши исследования показывают, что
ложноположительные результаты скрининга в большинстве случаев были обусловлены
наличием какого-либо патологического процесса в стенке толстой кишки (воспалительные
заболевания, доброкачественные опухоли), то есть и в этих случаях проведение
ФКС было оправданным и полезным для пациента. Однако УЗИ ободочной кишки имеет
свои ограничения. Следует учитывать, что с помощью предлагаемой методики выявления
больных опухолями толстой кишки не удается обнаружить I стадию РОК. Вероятно,
основная часть ложноотрицательных результатов приходится на I и II стадии. Тем
не менее, весьма частое выявление пациентов с РОК требует более детального обсуждения
основных ультразвуковых симптомов, наблюдаемых при патологии кишечника.
В норме неизмененная стенка толстой кишки визуализируется неотчетливо, толщина
ее составляет 1–3 мм. Просвет ободочной кишки содержит газ и виден при продольном
сечении в виде гиперэхогенных арок, соответствующих гаустрам, за которыми имеется
акустическая или реверберационная тень (Рис. 4). При поперечном сечении
неизмененной ободочной кишки изображение имеет вид тонкого (1–3 мм) кольца или
ободка гипоэхогенной структуры (стенка кишки) с более широким эхогенным центром
(складки слизистой оболочки и содержимое кишки) (Рис. 5).
 [Увеличить] | Рис. 4. Неизмененная ободочная кишка (продольное сечение). |
 [Увеличить] | Рис. 5. Неизмененная ободочная кишка (поперечное сечение). |
При выявлении утолщения стенки ободочной кишки (СППО) следует учитывать неспецифичность
данного признака. В то же время существуют некоторые отличия эхографической
картины СППО при различной патологии.
При злокачественных опухолях ободочной кишки симптом ППО обычно имеет неправильную
форму, асимметричное утолщение стенки кишки, неровный наружный контур [4, 10,
11]. Просвет часто сужен, деформирован, прослеживается нечетко (Рис. 6).
Протяженность патологического утолщения стенки кишки зависит от стадии опухоли
(Рис. 7). Отсутствие смещения пораженного отрезка кишки относительно
соседних органов может свидетельствовать о прорастании опухоли. Если имеются
пораженные регионарные лимфоузлы, они часто отчетливо визуализируются в виде
округлых гипоэхогенных образований размером от 5–10 до 30–40 мм, хотя по ультразвуковому
изображению не всегда можно различить воспалительную и опухолевую природу поражения
лимфоузлов. Наличие метастатического поражения печени и других органов делает
диагноз злокачественной опухоли более вероятным.
 [Увеличить] | Рис. 6. Симптом пораженного полого органа (СППО). Поперечное |
| [Увеличить] | Рис. 7. Симптом пораженного полого органа (СППО). Продольное |
При болезни Крона симптом ППО локализуется чаще (в 50–60% случаев) в правой
подвздошной области, хотя не исключаются и другие локализации. Он имеет сегментарное
поражение, неправильную, асимметричную форму с неравномерно утолщенной стенкой
(чаще не более 12 мм). Локально определяется болезненность. Нередко имеются
осложнения болезни Крона, такие как воспалительные инфильтраты, абсцессы и проч.
[12].
При сочетании болей в животе и значительной потери массы тела у лиц, страдающих
различными формами туберкулеза или имеющих постоянный контакт с туберкулезными
больными, возникает подозрение на туберкулез желудочно-кишечного тракта. При
этом СППО имеет своеобразный вид: волнистые контуры, большой диаметр, выраженная
болезненность в области пораженного сегмента.
Для неспецифического язвенного колита наиболее характерна правильная форма
и небольшой диаметр утолщенного отрезка толстой кишки, в полости кишки в ряде
случаев имеется жидкое содержимое. Поражение непрерывное, распространяется от
прямой кишки на сигмовидную, пальпация в проекции СППО болезненна. На фоне проводимой
адекватной терапии наблюдается исчезновение симптоматики [4, 12].
Для СППО при дивертикулите характерен большой диаметр при неравномерном утолщении
стенки кишки с неровными контурами. Вследствие скопления пузырьков газа в дивертикулах
в периферической части изображения могут наблюдаться высокоэхогенные участки
с акустической тенью [10, 12].
Липомы являются одним из наиболее часто встречаемых видов доброкачественных
опухолей кишечника. При УЗИ чаще выявляются липомы больших размеров, нередко
при этом имеется клиника кишечной непроходимости. Липомы хорошо смещаемы, отсутствует
поражение регионарных ЛУ.
При ультразвуковом исследовании толстой кишки иногда можно наблюдать стойкий
спазм гладкой мускулатуры стенки на отдельном отрезке кишки. При этом утолщается
мышечный слой стенки кишки, что может быть ошибочно интерпретировано как СППО.
В этих случаях обычно рекомендуется повторить несколько раз исследование данного
сегмента кишки через 5–10 минут, что позволит избежать ложноположительного результата.
Одна из аномалий взаимоотношения почек — подковообразная почка — также может
вызвать ошибки в ультразвуковой диагностике РОК. При этой аномалии имеется перешеек,
соединяющий почки, который визуализируется в виде поперечно расположенной структуры
с высокоэхогенным центром и гипоэхогенной периферической частью.
Алгоритм диагностики РОК при отсутствии соответствующей данному заболеванию
клинической симптоматики должен включать на первом этапе скрининговое ультразвуковое
исследование толстой кишки, а при обнаружении СППО — обязательное последующее
эндоскопическое исследование. Особое внимание при фиброколоноскопии следует
уделить предполагаемому пораженному сегменту кишки, а в случае выявления патологических
изменений проведение биопсии является обязательным.
Следует учитывать, что цель скринингового УЗИ ободочной кишки — выявление пациентов
с СППО. Установление характера патологии, т.е. нозологической принадлежности,
является следующим этапом диагностики и базируется на результатах эндоскопии
и биопсии.
Выводы.
Таким образом, применение скрининговой ультразвуковой диагностики РОК как
элемента рутинного УЗИ органов брюшной полости с соблюдением разработанной методики
и дигностического алгоритма позволяет выявлять РОК на доклинической или малосимптомной
стадиях в 67% случаев. При этом данная методика является неинвазивной, нерадиационной,
безопасной для пациента и доступной для применения в ЛПУ любого уровня.
Литература.
- Воробей А.В., Михайлов А.Н., Малевич Э.Е. Рак толстой
кишки — одна из актуальных проблем медицинской науки и практического здравоохранения
// Новости лучевой диагностики. — 1999. — № 1. — С. 35. [Прочитать] - Гарин А.М. Рак толстой кишки. Современное состояние проблемы. — Москва:
ИЧП Фирма «Рича», 1998. — 58 с. - Злокачественные новообразования в Беларуси 1989–1998 / Под ред. Н.И.Пилипцевича.
– Минск. — 1999. — 189 с. - Лемешко З.А. Возможности выявления рака толстой кишки при ультразвуковом
исследовании // Рос. журнал гатроэнт., гепат., колопрокт. — 1996. — Т. 6,
№ 4. — С.131–132. - Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой
кишки // Русский мед. журнал. — 1998. — Т.6, № 19. — С. 1258–1264. - Фромм Г., Алберт М.Б. Раннее выявление колоректального рака // Рос. журнал
гатроэнт., гепат., колопрокт. — 1998. — Т. 8, № 4. — С.79–82. - Frommer D.J. What’s new in colorectal cancer screening? // J. Gastroenterol.
Hepatol. — 1998. — Vol. 13, № 5. — P. 528–533. - Gazelle G.S., McMahon P.M., Scholz F.J. Screening for Colorectal Cancer
// Radiology. — 2000. — Vol. 215, № 2. — P. 327–335. - Mandel J.S. Colorectal cancer screening // Cancer Metastasis Rev. — 1997.
— Vol. 16. — P. 263–279. - Peck R. Don’t neglect ultrasound in gastrointestinal cases // Diagnostic
Imaging Europe. — 1999. — № 10. — P. 31–34. - The accuracy of abdominal ultrasound in the assessment of bowel disorders.
S.Hollerbach, A.