Синдром позиционного сдавливания мягких тканей

Синдром позиционного сдавления представляет собой разновидность СДР. Основным его отличием является отсутствие первоначального повреждения мягких тканей тяжелым и раздавливающим насилием. Позиционное сдавление возникает при бессознательном состоянии пострадавшего и связано с неудобной позой, при которой конечности или придавливаются телом, или перегибаются через твердый предмет, или свисают под влиянием собственной тяжести. Глубокое алкогольное опьянение или бессознательное состояние, вызванное другими причинами, вынуждает иногда находиться в неудобной позе в течение 10—12 ч. В результате в конечностях наступают тяжелейшие ишемические нарушения, приводящие к некрозу тканей и токсическим явлениям вследствие всасывания продуктов их аутолиза.

В состоянии алкогольного опьянения водитель грузового автомобиля проспал в кабине в неудобной позе 10 ч, в результате чего развились тяжелые нарушения в правой голени. Произведена ампутация голени. По той же причине другой больной проспал на корточках 8 ч. В итоге развились тяжелейшие ишемические расстройства в нижних конечностях. Женщина 55 лет, страдавшая алкоголизмом, проспала 12 ч на коротком сундуке со свесившимися обеими голенями. В результате — тяжелые расстройства. Погибла на 4-й день.

Исход патологического процесса зависит от продолжительности сдавления, ранней правильной диагностики и рационального лечения. Погибали больные, у которых диагноз при жизни вообще не был поставлен или был распознан с большим опозданием. Нередко у больных после позиционного сдавления остаются необратимые неврологические расстройства.

Клиническая картина. Проснувшись и придя в себя, больные отмечают значительные боли и резкое нарушение функций пострадавшей конечности. Слабость, головная боль отягощают общее состояние. Местные расстройства выражаются в бледности и похолодании больной конечности, снижении чувствительности кожи, резком ограничении функций, вялости, ослаблении или полном отсутствии пульсации артерий. Температура тела нормальная или незначительно повышена, артериальное давление не изменено.

Если больной поступил спустя несколько часов от начала заболевания, то на конечности появляется нарастающий отек, кожа становится багровой. В правильном распознавании страдания огромную роль играет анамнез. Между тем больные неохотно сообщают о сильном опьянении, говорят о травме или о неизвестной причине. Чаще всего врачи ставят диагноз «тромбофлебит», а в отдельных запущенных случаях — «анаэробная инфекция», в связи с чем делают широкие разрезы. Нарастающий отек деревянистого характера, выраженные сосудисто-нервные расстройства усугубляются тяжелыми нарушениями функций почек. Суточное количество мочи резко уменьшается вплоть до развития анурии.

Принципы лечения. Основные лечебные мероприятия при позиционном сдавлении должны быть направлены на нормализацию функционирования сердечно-сосудистой системы и почек. Показано введение анальгетиков, антигистаминных препаратов, осмодиуретиков. Для профилактики отеков конечность туго бинтуют эластичным бинтом и охлаждают. При тяжелых отеках показана фасциотомия с небольшим разрезом кожи. Вливание жидкостей контролируют по выделительной функции почек. При тяжелом течении процесса применяют гемосорбцию и гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка» в специализированных отделениях.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов

Содержание:

Синдром длительного сдавливания – это травма, связанная с длительным раздавливанием или сдавливанием мягких тканей и сосудов конечностей тяжелой массой. Данные травмы встречаются в 30% случаев в результате аварий, землетрясений, когда людей заваливает обвалами зданий. Синдром длительного сдавливания является тяжелейшими травмами, лечение которых представляет особую сложность для врачей.

Основные причины развития синдрома

Кроме аварийных ситуаций, синдром можно получить впоследствии долгого нахождения в неудобной позе, когда конечности придавливаются весом собственного тела. Такая ситуация может возникнуть при долгом нахождении в бессознательном состоянии в одной и той же позе до 12 часов, например, алкогольное опьянение. В таком случае эта травма будет носить название – синдром позиционного сдавливания, т.е. придавливание конечности массой собственного тела. В результате подобных сдавливаний наступает некроз тканей с токсическими проявлениями в следствие всасывания продуктов распада поврежденных тканей.

Результат лечения будет зависеть от того, как долго больной находился в состоянии длительного сдавливания, от правильности диагностики и правильности назначенных методов.

В том случае, если диагноз поставлен не верно, или вовсе не был определен, прогноз не утешительный, так как, в основном, у больных остаются необратимые трофические и неврологические расстройства.

Клиника заболевания

Вам, вероятно, хоть раз в жизни приходилось отсиживать ногу и чувствовать неприятные щекочущие ощущения по всей ноге, когда наступить на нее бывает довольно таки неприятно. Но это кратковременный синдром и быстро проходит, если расходиться и разогнать кровь. Не сравнить с этими ощущениями те, которые испытывает человек при действительно длительном и массивном сдавливании.

Функция сдавленной конечности нарушается, она становится бледной и холодной, кожа не чувствительная. Вялость, слабость, боли в голове отягощают клиническую картину. При этом температура тела не меняется, давление в норме, а пульсаций в пораженной конечности не заметно. Если пациент доставлен в больницу в течение нескольких часов, то конечности отекают, багровеют.

Зачастую, кроме тех случаев, когда больной доставлен с места аварии или землетрясения, пациент не спешит сообщать о том, что на момент заболевания был мертвецки пьян и не контролировал ситуацию. Все говорят о симптомах болезни, возникших по неизвестным причинам, и тогда врач может поставить диагноз тромбофлебит или анаэробная инфекция. Это ошибочный диагноз и лечение может быть не правильным, в следствие чего теряется драгоценное время.

Степени тяжести синдрома

В зависимости от локализации, масштаба, длительности и глубины поражения мягких тканей, а также от реакции организма выделяют следующие степени тяжести синдрома позиционного сдавливания:

1. Легкая степень. Площадь и глубина повреждения небольшая, а время воздействия около 4-6 часов. Общие проявления интоксикации не значительны. Расстройства почечной гемодинамики умеренные и с дальнейшим восстановлением. Грубые нарушения работы почек отсутствуют, моча может приобретать красно-бурый оттенок. Все показатели приходят в норму после 5-7 дней стационарного лечения.
2. Средняя степень характеризуется более обширными повреждениями. Время сдавливания 6 часов. Интоксикация умеренно выраженная. Нарушения работы почек соотносятся с нефропатией средней степени. Анализ крови показывает увеличение уровня остаточного азота, креатина и мочевины. Несвоевременное и неправильное оказание первой помощи на данном этапе может привести к развитию инфекционных осложнений.
3. Третья степень характеризуется обширными пораженными зонами, время сдавливания более 6-ти часов. Нарастающая эндогенная интоксикация приводит к тяжелейшим последствиям и даже летальному исходу.

Основа лечения – мероприятия, направленные на нормализацию работы почек и сердечно-сосудистой системы. Для этих целей показан прием осмодиуретиков, анальгетиков, препаратов антигистаминного ряда. Для предотвращения возрастающих отеков конечность фиксируют стягивающей повязкой и охлаждают.

Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå â îïðåäåëåíèè òÿæåñòè êëèíè÷åñêèõïðîÿâëåíèéñèíäðîìàäëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ èìåþò ñòåïåíü ñäàâëåíèÿ èïëîùàäüïîðàæåíèÿ, íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ ïîðàæåíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ, êîñòåé,êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ.Ñî÷åòàíèå äàæå íåáîëüøîãî ïî ïðîäîëæèòåëüíîñòè ñäàâëåíèÿ êîíå÷íîñòåé ñ ëþáîé äðóãîéòðàâìîé/ïåðåëîìûêîñòåé, ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, ðàçðûâû âíóòðåííèõ îðãàíîâ/ ðåçêî óòÿæåëÿåò òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ è óõóäøàåò ïðîãíîç.

Ëå÷åíèå.

Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ âêëþ÷àåò ðÿä ýòàïîâ.

Ïåðâàÿ ïîìîùü äîëæíà âêëþ÷àòü â ñåáÿ èììîáèëèçàöèþ ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè, åå áèíòîâàíèå.

Ïåðâàÿ âðà÷åáíàÿ ïîìîùü çàêëþ÷àåòñÿ â íàëàæèâàíèè èíôóçèîííîé òåðàïèè, íåçàâèñèìî îò óðîâíÿ ÀÄ, ïðîâåðêà è êîððåêöèÿ èììîáèëèçàöèè, ââåäåíèå îáåçáîëèâàþùèõ è ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ.  êà÷åñòâå ïåðâûõ èíôóçèîííûõ ñðåä æåëàòåëüíî èñïîëüçîâàòü ðåîïîëèãëþêèí, 5% ðàñòâîð ãëþêîçû, 4% ðàñòâîð ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ.

Ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå îñíîâàíî íà êîìïëåêñíîì ñî÷åòàíèè íåñêîëüêèõ ëå÷åáíûõ ìåòîäîâ, êàæäûé èç êîòîðûõ â îïðåäåëåííûé ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ ñòàíîâèòñÿ âåäóùèì.

Ñþäà îòíîñÿò:

· èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, âêëþ÷àþùàÿ îáÿçàòåëüíî èñïîëüçîâàíèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû,

· íèçêîìîëåêóëÿðíûõ äåêñòðàíîâ / ðåîïîëèãëþêèí/, äåçèíòîêñèêàöèîííûõ ñðåäñòâ /ãåìîäåç è äð./;

· ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ äåòîêñèêàöèÿ /ïëàçìîôåðåç, ãåìîñîðáöèÿ/;

· ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè è óìåíüøåíèÿ ñòåïåíè

· âûðàæåííîñòüãèïîêñèè ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíåé;

· ãåìîäèàëèç àïïàðàòàìè èñêóññòâåííîé ïî÷êè â ïåðèîä îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè;

· îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî ïîêàçàíèÿì — ôàñöèîòîìèè, íåêðýêòîìèè, àìïóòàöèè êîíå÷íîñòåé;

Íåîáõîäèìî ñòðîãîå ñîáëþäåíèå àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè, êâàðöåâàíèå âñåõ ïîìåùåíèé,

äèåòè÷åñêèé ðåæèì /îãðàíè÷åíèå âîäû è èñêëþ÷åíèå ôðóêòîâ/ â ïåðèîä îñòðîé ïî÷å÷íîé

íåäîñòàòî÷íîñòè.

Îñîáåííîñòè ïðîâîäèìîé òåðàïèè çàâèñÿò îò ïåðèîäà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ.

Òåðàïèÿ â ïåðèîä ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè áåç ïðèçíàêîâ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè:

ïðîèçâîäÿò ïóíêöèþ öåíòðàëüíîé âåíû;

1. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ â îáúåìå íå ìåíåå 2 ëèòðîâ â ñóòêè. Â ñîñòàâ òðàíñôóçèîííûõ ñðåä äîëæíû âõîäèòü:

· ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà 500-700 ìë/ñóò,

· ðàñòâîð ãëþêîçû ñ âèòàìèíàìè ãðóïïû Ñ, Â 5% äî 1000 ìë,

· àëüáóìèí 5%-200 ìë (5%-10%),

· ðàñòâîð ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ 4% — 400 ìë,

· äåçèíòîêñèêàöèîííûå ïðåïàðàòû,

· íèçêîìîëåêóëÿðíûå ïðåïàðàòû (äåêñòðàíû).

Ñîñòàâ òðàíñôóçèîííûõ ñðåä, îáúåì èíôóçèé êîððèãèðóåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñóòî÷íîãî äèóðåçà, äàííûõ êèñëîòî-ùåëî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ, ñòåïåíè èíòîêñèêàöèè, ïðîâåäåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Íåîáõîäèì ñòðîãèé ó÷åò êîëè÷åñòâà âûäåëÿåìîé ìî÷è, ïðè íåîáõîäèìîñòè — êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.

2. ïðîâåäåíèå ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè, ïðåæäå âñåãî ïëàçìîôåðåçà, ïîêàçàíî âñåì áîëüíûì, èìåþùèì ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè, äëèòåëüíîñòü ñäàâëåíèÿ ñâûøå 4 ÷àñîâ, âûðàæåííûå ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè íåçàâèñèìî îò ïëîùàäè ñäàâëåíèÿ.

3. Ñåàíñû ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè (ÃÁÎ) 1-2 ðàçà â ñóòêè ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ãèïîêñèè òêàíåé.

4. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:

— ñòèìóëÿöèÿ äèóðåçà íàçíà÷åíèåì äèóðåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ (äî 80 ìã ëàçèêñà â ñóòêè, ýóôèëëèíà),

— ïðèìåíåíèå äåçàãðåãàíòîâ è ñðåäñòâ, óëó÷øàþùèõ ìèêðîöèðêóëÿöèþ (êóðàíòèë, òðåíòàë, íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà),

— äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîîáðàçîâàíèÿ è ÄÂÑ-ñèíäðîìà íàçíà÷àåòñÿ ãåïàðèí ïî 2500 ÅÄ ï/ê 4 ð/ñóò,

— àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé,

— ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ïðåïàðàòû ïî ïîêàçàíèÿì.

5. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Òàêòèêà çàâèñèò îò ñîñòîÿíèÿ è ñòåïåíè èøåìèè ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè. Ðàçëè÷àþò 4 ñòåïåíè èøåìèè êîíå÷íîñòè:

1 ñòåïåíü — íåçíà÷èòåëüíûé èíäóðàòèâíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé è èõ íàïðÿæåíèå. Êîæà áëåäíàÿ, íà ãðàíèöå ïîðàæåíèÿ íåñêîëüêî âûáóõàåò íàä çäîðîâîé, Ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ íåò. Ïîêàçàíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, êîòîðîå äàåò áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò.

2 ñòåïåíü — óìåðåííî âûðàæåííûé èíäóðàòèâíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé è èõ íàïðÿæåíèå. Êîæà áëåäíàÿ, ñ ó÷àñòêàìè íåçíà÷èòåëüíîãî öèàíîçà. ×åðåç 24-36 ÷àñîâ ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ îò ñäàâëåíèÿ ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ ïóçûðè ñ ïðîçðà÷íî-æåëòîâàòûì ñîäåðæèìûì — ôëèêòåíû, ïðè óäàëåíèè êîòîðûõ îáíàðóæèâàåòñÿ âëàæíàÿ íåæíî-ðîçîâàÿ ïîâåðõíîñòü, Óñèëåíèå îòåêà â ïîñëåäóþùèå äíè ñâèäåòåëüñòâóåò î íàðóøåíèè âåíîçíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è ëèìôîîòîêà. Íåäîñòàòî÷íî àäåêâàòíîå êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ìîæåò ïðèâåñòè ê ïðîãðåññèðîâàíèþ íàðóøåíèé ìèêðîöèðêóëÿöèè, ìèêðîòðîìáîçàì, íàðàñòàíèþ îòåêà è ñäàâëåíèþ ìûøå÷íîé òêàíè.

3 ñòåïåíü — âûðàæåííûé èíäóðàòèâíûé îòåê è íàïðÿæåíèå ìÿãêèõ òêàíåé. Êîæíûå ïîêðîâû öèàíîòè÷íû èëè «ìðàìîðíîãî» âèäà. Êîæíàÿ òåìïåðàòóðà çàìåòíî ñíèæàåòñÿ. ×åðåç 12-24 ÷àñà ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ îò ñäàâëåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ ïóçûðè ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ñîäåðæèìûì. Ïîä ýïèäåðìèñîì îáíàæàåòñÿ âëàæíàÿ ïîâåðõíîñòü òåìíî-êðàñíîãî öâåòà. Èíäóðàòèâíûé îòåê, öèàíîç áûñòðî íàðàñòàåò, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ãðóáûõ íàðóøåíèÿõ ìèêðîöèðêóëÿöèè, òðîìáîçå âåí. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå â äàííîì ñëó÷àå íå ýôôåêòèâíî, ïðèâîäèò ê íåêðîòè÷åñêîìó ïðîöåññó. Íåîáõîäèìî ïðîèçâîäèòü øèðîêèå ëàìïàñíûå ðàçðåçû ñ ðàññå÷åíèåì ôàñöèàëüíûõ ôóòëÿðîâ äëÿ óñòðàíåíèÿ ñäàâëåíèÿ òêàíåé è âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîòîêà. Ðàçâèâàþùàÿñÿ ïðè ýòîì îáèëüíàÿ ðàíåâàÿ ïëàçìîïîòåðÿ ñíèæàåò ñòåïåíü èíòîêñèêàöèè.

4 ñòåïåíü — èíäóðàòèâíûé îòåê óìåðåííî âûðàæåí, îäíàêî òêàíè ðåçêî íàïðÿæåíû. Êîæíûå ïîêðîâû ñèíþøíî-áàãðîâîãî öâåòà, õîëîäíûå. Íà ïîâåðõíîñòè êîæè ýïèäåðìàëüíûå ïóçûðè ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ñîäåðæèìûì. Ïîñëå óäàëåíèÿ ýïèäåðìèñà îáíàæàåòñÿ öèàíîòè÷íî-÷åðíàÿ ñóõàÿ ïîâåðõíîñòü.  ïîñëåäóþùèå äíè îòåê ïðàêòè÷åñêè íå íàðàñòàåò, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ãëóáîêîì íàðóøåíèè ìèêðîöèðêóëÿöèè, íåäîñòàòî÷íîñòè àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà, ðàñïðîñòðàíåííîì òðîìáèðîâàíèè âåíîçíûõ ñîñóäîâ.

Øèðîêàÿ ôàñöèîòîìèÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ îáåñïå÷èâàåò ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîå âîññòàíîâëåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ, ïîçâîëÿåò îòãðàíè÷èòü íåêðîòè÷åñêèé ïðîöåññ â áîëåå äèñòàëüíûõ îòäåëàõ, ñíèæàåò èíòåíñèâíîñòü âñàñûâàíèÿ òîêñè÷åñêèõ ïðîäóêòîâ.  ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè àìïóòàöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ â áîëåå äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè.

Îñîáåííî ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó áîëüíûõ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà (ôàñöèîòîìèÿ, àìïóòàöèÿ) îáùèé îáúåì èíôóçèîííîé òåðàïèè âîçðàñòàåò äî 3-4 ëèòðîâ â ñóòêè.  ñîñòàâå èíôóçèîííûõ ñðåä óâåëè÷èâàåòñÿ îáúåì ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû è àëüáóìèíà â ñâÿçè ñ âûðàæåííîé ïëàçìîïîòåðåé ÷åðåç ðàíåâóþ ïîâåðõíîñòü.

 ïåðèîä ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îãðàíè÷èâàåòñÿ ïðèåì æèäêîñòè. Ïðè ñíèæåíèè äèóðåçà äî 600 ìë â ñóòêè ïðîâîäÿò ãåìîäèàëèç âíå çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ àçîòèñòûõ øëàêîâ â êðîâè. Ýêñòðåííûìè ïîêàçàíèÿìè ê ãåìîäèàëèçó ÿâëÿþòñÿ àíóðèÿ, ãèïåðêàëèåìèÿ áîëåå 6 ììîëü/ë, îòåê ëåãêèõ, îòåê ãîëîâíîãî ìîçãà.

Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ â ìåæäèàëèçíûé ïåðèîä âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïðåèìóùåñòâåííî ñâåæåçàìîðîæåííóþ ïëàçìó, àëüáóìèí, 10% ðàñòâîð ãëþêîçû, 4% ðàñòâîð ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ. Îáùèé îáúåì èíôóçèè óìåíüøàåòñÿ äî 1000 — 1500 ìë â ñóòêè.

 3 ïåðèîä ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàåò çàäà÷à ëå÷åíèÿ ìåñòíûõ ïðîÿâëåíèé è ãíîéíûõ îñëîæíåíèé. Îñîáîãî âíèìàíèÿ òðåáóåò ïðîôèëàêòèêà ãåíåðàëèçàöèè èíôåêöèè ñ ðàçâèòèåì ñåïñèñà. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé òå æå, ÷òî è ïðè êëàññè÷åñêîé ãíîéíîé èíôåêöèè.

Òàêèì îáðàçîì, èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ òðåáóåò àêòèâíîé ðàáîòû êîëëåêòèâà âðà÷åé — õèðóðãîâ, àíåñòåçèîëîãîâ, òåðàïåâòîâ, íåôðîëîãîâ, òðàâìàòîëîãîâ, êàæäûé èç êîòîðûõ íà îïðåäåëåííîì ýòàïå ñòàíîâèòñÿ âåäóùèì.

Ñèíäðîì ïîçèöèîííîãî ñäàâëåíèÿ.

Ñèíäðîì ïîçèöèîííîãî ñäàâëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç «áûòîâûõ» ðàçíîâèäíîñòåé ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ, îäíàêî â îòëè÷èå îò ïîñëåäíåãî èìååò ðÿä ñïåöèôè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé, êàñàþùèõñÿ ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà, êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ è ëå÷åáíîé òàêòèêè. Äëÿ ðàçâèòèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ íåîáõîäèìî ñî÷åòàíèå íåñêîëüêèõ ôàêòîðîâ. Ñ îäíîé ñòîðîíû, íåîáõîäèìî äëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå áîëüíîãî â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè èëè â ñîñòîÿíèè ãëóáîêîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ñíà, ÷òî ÷àùå âñåãî îáóñëîâëåíî îòðàâëåíèåì àëêîãîëåì èëè åãî ñóððîãàòàìè, íàðêîòèêàìè, óãàðíûì èëè âûõëîïíûìè ãàçàìè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, íåîáõîäèìûì óñëîâèåì ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ïîçèöèîííîãî ñäàâëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ òðàâìà ìÿãêèõ òêàíåé, ÷àùå êîíå÷íîñòåé, îáóñëîâëåííàÿ ïîçèöèîííûì ñäàâëåíèå ìàññîé òåëà ïðè äëèòåëüíîì ïðåáûâàíèè ïîñòðàäàâøåãî â íåóäîáíîì ïîëîæåíèè ñ ïîäâåðíóòûìè ïîä ñåáÿ ñäàâëåííûìè èëè ñîãíóòûìè â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòÿìè, ëèáî ïðè äëèòåëüíîì ñâèñàíèè êîíå÷íîñòè ÷åðåç êðàé êàêîãî-íèáóäü òâåðäîãî ïðåäìåòà.

Ïàòîãåíåç.

Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ÑÏÑ ñëîæåí è ñâÿçåí ñ îñíîâíûìè ýòèîëîãè÷åñêèìè ôàêòîðàìè: îòðàâëåíèåì âåùåñòâàìè íàðêîòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ è ïîçèöèîííîé òðàâìîé. Ýêçîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ âåùåñòâàìè íàðêîòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ (àëêîãîëü, åãî ñóððîãàòû, óãàðíûé è âûõëîïíîé ãàçû è ò.ä.) ïðèâîäèò ê òÿæåëûì íàðóøåíèÿì ãîìåîñòàçà, ñ íàðóøåíèåì âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ðàâíîâåñèÿ, íàðóøåíèþ ìàêðî-è ìèêðîöèðêóëÿöèè, íåðåäêî ñ ðàçâèòèåì êîëëàïñà. Äîâîëüíî ÷àñòî ýòî êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ îáùèì ïåðåîõëàæäåíèåì îðãàíèçìà. Äëèòåëüíîå êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå è ïîçèöèîííîå ñäàâëåíèå òêàíåé ïðèâîäèò êàê ê ìåñòíûì èçìåíåíèÿì â ñäàâëåííûõ òêàíÿõ, òàê è ê îáùåé èíòîêñèêàöèè.

Ìåñòíûå èçìåíåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ:

1.Íàðóøåíèåì öèðêóëÿöèè êðîâè è ëèìôû, èøåìèåé òêàíåé, öèðêóëÿòîðíîé ãèïîêñèåé, ëèìôîñòàçîì.

2.Íàðóøåíèåì òêàíåâîãî ìåòàáîëèçìà, èøåìè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì íåðâíûõ êëåòîê (èøåìè÷åñêèé

íåâðèò), íàðóøåíèåì æèçíåäåÿòåëüíîñòè è ãèáåëüþ ìÿãêèõ òêàíåé.

3.Ïîâðåæäåíèåì ëèçîñîìíûõ ìåìáðàí è âûõîäîì â êðîâü ïðîäóêòîâ ïðîòåîëèçà (ìèîãëîáèí, êðåàòèíèí, ãèñòàìèí è ò.ä.).

Îáùèå èçìåíåíèÿ îáóñëîâëåíû ðàçâèâàþùèìñÿ:

1.Ðàññòðîéñòâîì ôóíêöèè ÖÍÑ íåéðîãóìîðàëüíîãî ãåíåçà.

2.Ðàññòðîéñòâîì êðîâîîáðàùåíèÿ, ãèïîòîíèåé, íàðóøåíèåì ìèêðîöèðêóëÿöèè.

3.Íàðóøåíèåì äûõàòåëüíîé ôóíêöèè — ãèïîâåíòèëÿöèåé ñ ðàçâèòèåì äûõàòåëüíîé è öèðêóëÿòîðíîé ãèïîêñèè.

4.Íàðóøåíèåì ãîìåîñòàçà — ìåòàáîëè÷åñêèì è äûõàòåëüíûì àöèäîçîì, íàðóøåíèåì âîäíî — ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà.

5.Ðàçâèòèåì ìèîãëîáèíåìèè, ìèîãëîáèíóðèè.

Âñå ýòè èçìåíåíèÿ ïðèâîäÿò ê èíòîêñèêàöèè ÎÏÍ è ïî÷å÷íî-ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåðòè áîëüíîãî.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.

 êëèíè÷åñêîì òå÷åíèè ñèíäðîìà ïîçèöèîííîãî ñäàâëåíèÿ âûäåëÿþò 4 ïåðèîäà:

1. Îñòðûé ïåðèîä. Êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå, ðàçâèâàþùååñÿ âñëåäñòâèå ýêçîãåííîé èíòîêñèêàöèè (ïðîäîëæèòåëüíîñòü îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ ñóòîê).

2. Ðàííèé ïåðèîä. Ïåðèîä ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé â ìÿãêèõ òêàíÿõ è ðàííåé ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè (1-3 ñóòêè ïîñëå âûõîäà èç êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ).

3. Ïðîìåæóòî÷íûé ïåðèîä èëè ïåðèîä ÎÏÍ è îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì ( îò 5 äî 25 ñóòîê).

4. Ïîçäíèé èëè âîññòàíîâèòåëüíûé ïåðèîä, êîãäà íà ïåðâûé ïëàí âûõîäÿò èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ.

 ïåðèîä êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îñòðîé ýêçîãåííîé èíòîêñèêàöèè íàáëþäàåòñÿ õàðàêòåðíàÿ ñèìïòîìàòèêà, ñïåöèôè÷íàÿ äëÿ âåùåñòâ, âûçâàâøèõ îòðàâëåíèå.

Âî âòîðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ ïî âîçâðàùåíèè ñîçíàíèÿ è ïîïûòêå ïåðåìåíèòü ïîëîæåíèå áîëüíûå îùóùàþò «îíåìåíèå îäåðåâåíåâøèõ» â ñäàâëåííûõ ó÷àñòêàõ òåëà, ñíèæåíèå èëè ïîòåðþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ÷óâñòâî ðàñïèðàíèÿ, áîëè, îòñóòñòâèå àêòèâíûõ äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ, ïîäâåðãøèõñÿ ñäàâëåíèþ. Ïðè îñìîòðå â ìåñòàõ ñäàâëåíèÿ èìåþòñÿ îòãðàíè÷åííûå ãèïåðåìèðîâàíííûå ó÷àñòêè êîæè, èíîãäà ñ áàãðîâî-ñèíèì îòòåíêîì. Íåðåäêî íà êîæå îáíàðóæèâàþòñÿ ãåðïåòè÷åñêèå âûñûïàíèÿ, ññàäèíû, ìàöåðàöèè, ãåìàòîìû.

 ìåñòàõ íàèáîëüøåãî ñäàâëåíèÿ èíîãäà ïðîèñõîäèò îòñëîéêà ýïèäåðìèñà ñ îáðàçîâàíèåì ïóçûðüêîâ (ôëèêòåí), íàïîëíåííûõ ñåðîçíîé èëè ãåìîððàãè÷åñêîé æèäêîñòüþ. Ó âñåõ áîëüíûõ îïðåäåëÿþòñÿ ïëîòíûå, ðåçêî áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè èíôèëüòðàòû.

 äàëüíåéøåì, ïî ìåðå âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â ñäàâëåííûõ òêàíÿõ, îòìå÷àåòñÿ áûñòðîå ðàçâèòèå îòåêà. Ïðè íàðàñòàíèè îòåêà êîæà ñòàíîâèòñÿ áëåäíîé, õîëîäíîé, áëåñòÿùåé. Òêàíè ðåçêî íàïðÿæåíû, ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîé, à ìåñòàìè äåðåâÿíèñòîé êîíñèñòåíöèè, ðåçêî áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè, ÷òî îáóñëîâëåíî íàïðÿæåíèåì ôàöèàëüíûõ ôóòëÿðîâ â ñâÿçè ñ ðåçêèì îòåêîì ìûøö, ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè è óâåëè÷åíèåì îáúåìà ïîñòðàäàâøèõ ìûøö. Ïðè ðåçêîì îòåêå ïóëüñàöèÿ àðòåðèé â äèñòàëüíîì îòäåëå êîíå÷íîñòåé èëè îòñóòñòâóåò, èëè ðåçêî îñëàáëåíà, îãðàíè÷åíû èëè ïîëíîñòüþ îòñóòñòâóþò äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòåé, ÷àùå âñåãî èç-çà ñèëüíûõ áîëåé, îáóñëîâëåííûõ ñäàâëåíèåì íåðâíûõ ñòâîëîâ è ðàçâèòèåì èøåìè÷åñêîãî íåâðèòà.

Èçìåíåíèÿ â ìÿãêèõ òêàíÿõ óæå â ðàííåì ïåðèîäå ÑÏÑ ïîñëå âûõîäà èç êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ òÿæåëîé ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèåé, êîòîðàÿ óñóãóáëÿåòñÿ ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ èçìåíåíèé â ñäàâëåííûõ òêàíÿõ. Èíòîêñèêàöèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ íåäîìîãàíèåì, âÿëîñòüþ, çàòîðìîæåííîñòüþ, òîøíîòîé, ðâîòîé, ñóõîñòüþ âî ðòó, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38ñ è âûøå. Âûÿâëÿåòñÿ òàõèêàðäèÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ îäûøêîé, îñëàáëåíèåì ñåðäå÷íûõ òîíîâ è ñíèæåíèåì ÀÄ.  àíàëèçàõ êðîâè âûÿâëÿþòñÿ ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, ñãóùåíèå êðîâè, ïðîÿâëÿþùååñÿ ïîâûøåíèåì ïîêàçàòåëåé ãåìàòîêðèòà è êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ.

Îïðåäåëÿåòñÿ ìèîãëîáèíåìèÿ. Âñëåä çà ìèîãëîáèíåìèåé ïîÿâëÿåòñÿ ìèîãëîáèíóðèÿ.  ìî÷å ñîäåðæèòñÿ áåëîê, ëåéêîöèòû, ýðèòðîöèòû, öèëèíäðû. Ïîñòåïåííî ðàçâèâàåòñÿ îëèãîóðèÿ è áîëåçíü ïåðåõîäèò â òðåòèé ïåðèîä.

Îòëè÷èòåëüíûìèîñîáåííîñòÿìè ÑÏÑ îò ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ:

— ýêçîòîêñè÷åñêîå îòðàâëåíèå è êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå â îñòðîì ïåðèîäå;

— îòñóòñòâèå òðàâìàòè÷åñêîãî øîêà;

— ìåíåå âûðàæåííûå è ìåäëåííåå ðàçâèâàþùèåñÿ ìåñòíûå èçìåíåíèÿ;

— ìåäëåííî íàðàñòàþùàÿ ïëàçìîïîòåðÿ.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà â ïåðèîä ÎÏÍ è âîññòàíîâèòåëüíûé ïåðèîä ñõîæà ñ òàêîâîé ïðè ñèíäðîìå äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ.

Ëå÷åíèå ñèíäðîìà ïîçèöèîííîãî ñäàâëåíèÿ ïðîâîäèòñÿ ïî òåì æå ïðèíöèïàì, ÷òî è ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ.  îñòðîì ïåðèîäå ïðîâîäèòñÿ òåðàïèÿ êîìû, îáóñëîâëåííîé ýêçîãåííîé èíòîêñèêàöèåé è åå îñëîæíåíèé.

Ïðèëîæåíèå 1.

Ñâîäêà îñíîâíûõ ïðèçíàêîâ ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ.

Èçìåíåíèÿ â ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè