Синдром повышенной воздушности легочной ткани диагностика

— характеризуется повышенным содержанием воздуха в легочной ткани за счет перерастяжения альвеол или их разрушения. Является звеном в развитии синдрома дыхательной недостаточности.

Патогенез:

1. Предпосылками для развития эмфиземы являются воспалительные заболевания бронхов, бронхоэктазы.

2. Далее возникает регенерационные изменения, а именно пневмосклероз

3. Эластический компонент поражается ферментами – лейкоцитарными протеазами, альвеолярные перегородки разрушаются, альвеолы раздуваются

4. Включается клапанный механизм (так как затруднен отток мокроты, секрета, образуется пробка, которая затрудняет выдох воздуха).

a. Образованная эластическая пробка (мокрота, секрет) не дает выйти воздуху из альвеол при выдохе

b.В результате полость ацинуса расширяется — это и есть диффузная хроническая обструктивная эмфизема

Дополнительно – компенсация нехватки воздуха:

Учащение сердечных сокращений

Увеличение массы эритроцитов

Прогрессирует дистрофия миокарда

Постоянная напряженная работа сердца в условиях нехватки кислорода и возникновения дистрофии миокарда приводит к хронической правожелудочковой недостаточности

Жалобы: одышка, кашель.

Общий осмотр: одутловатость лица, цианоз, набухание шейных вен (так как во время усиленного выдоха увеличивается внутригрудное давление), ногти – барабанные палочки

Осмотр грудной клетки: грудная клетка бочкообразная, выдох затруднен, дыхательная экскурсия уменьшена, надключичные ямки сглажены или выбухают, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, межрёберные промежутки расширены.

Пальпация:грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: коробочный звук, нижние границы лёгких опущены, экскурсия нижних краёв лёгких — ограничена.

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, сухие и влажные хрипы (при сопутствующем бронхите).

Рентгенологически: повышение прозрачности лёгочных полей, ослабление лёгочного рисунка, низкое расположение и малая подвижность диафрагмы.

Исследование крови, мокроты: особых изменений не будет.

Синдром наличия полости в лёгком: причины и патогенез, клинические проявления, методы диагностики.

— обусловлен тем, что в легком появляется крупная полость, свободная от содержимого и сообщающаяся с бронхом.

1. Усиление голосового дрожания

2. Перкуторный звук тимпанический

3. Усилена бронхофония

4. Средние и крупнопузырчатые хрипы (иногда амфорическое дыхание)

Примеры:

1. Абсцесс легкого

2. Бронхоэктатическая болезнь

3. Туберкулезная каверна

4. Распад опухоли легкого

Разбор общего синдрома осуществляется на частной патологии абсцесс легкого:

— гнойное расплавление легочной ткани в виде ограниченного очага, окруженного воспалительным валиком.

Этиология:

· Инфекция (при лимфогенном и гематогенном заносе)

· Как Осложнение пневмонии

· Как Осложнение бронхоэктазов

Патогенез:

· Наличие одного или множества гнойников

· После опорожнения – образуется полость

· Вокруг полости воспалительная инфильтрация

Осложнения абсцесса:

· Пиопневмоторакс (прорыв в плевральную полость)

· Легочное кровотечение

· Возникновение новых абсцессов

· Метастазы абсцессов в мозг

Для диагностики полости идеальными условиями является:

• диаметр полости должен быть не менее 4см.
• полость должна быть свя­зана с бронхом.
• полость должна быть «пус­той ».
• полость «старая», с плот­ными краями.
• полость должна быть расположена поверхностно.

Жалобы: кашель с гнойной мокротой в большом количестве, чаще полным ртом, септическая температура с ночным проливным потом (характерны для абсцесса лёгкого, бронхоэктазов), кашель с кровянистой мокротой или с прожилками крови (при кавернозном туберкулёзе, распаде лёгочной ткани).

Общий осмотр: акроцианоз, диффузный цианоз, изменение концевых фаланг («барабанные палочки», «часовые стёкла»).

Осмотр грудной клетки: отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании, отдышка.

Пальпация:болезненность по межреберьям на больной стороне, голосовое дрожание: при глубоком расположении полости не изменено, а при поверхностном – усилено.

Перкуссия:притупление перкуторного звука (или тупой) на больной стороне.

Аускультация: до прорыва – дыхание бронхиальное, после прорыва чаще амфорическое. Влажные средне- и крупнопузырчатые звучные хрипы. Бронхофония усилена.

Рентгенологически:на фоне затемнения наблюдается просветление лёгочной ткани с горизонтальным уровнем жидкости.

Исследование крови:нейтрофильный лейкоцитоз, со сдвигом влево (до миелоцитов)

Исследование мокроты:диагностика возможна после вскрытия абсцесса, т.к. до этого момента она ничего не дает. После вскрытия — мокрота гнойная, зловонная, может быть с примесью крови, содержит большое количество лейкоцитов, могут быть эритроциты, эластические волокна – как показатель распада ткани.

12. Симптоматология и диагностика хронических нагноительных заболеваний дыхательных путей (на примере бронхоэктатической болезни).

— расширение бронхов

1. Первичные (врожденные)

2. Вторичные (после различных заболеваний)

Патогенез:

1. Воспалительный процесс проникает на мышечный слой стенки бронха или во все слои

2. Гибель мышечных волокон (его стенка теряет тонус и истончается)

3. На данном участке нет мерцательного эпителия (поэтому отсутствует дренажная функция и скапливается мокрота)

4. После регенерации на месте воспаления – грануляционная ткань, а после соединительная – деформация бронха

Жалобы:кашель (пристуобразный), так как скопившаяся мокрота раздражает дыхательные пути

Общий осмотр: акроцианоз, пальцы (барабанные палочки), а ногти (часовые стекла)

Осмотр грудной клетки: эмфизематозного типа, при одностороннем бронхоэктазе – отставание половины грудной клетки в акте дыхании

Перкуссия. Коробочный звук (так как есть сопутствующая эмфизема), с тимпаническим оттенком над областью бронхоэктаза, если он располагается ближе к поверхности грудной клетки

Аускультация:жесткое дыхание, ослабленное везикулярное (вследствие эмфиземы), над бронхоэктазом можно выслушать сухие мелкие и средние незвучные хрипы, шум трения плевры (при распространении процесса на плевру).

Исследование крови нейтрофильный лейкоцитоз лейкоцитоз, увеличивается СОЭ

Исследование мокроты: гнойная (трехслойная )

Диагностика:

1. Рентгенологически (повышенная прозрачность легких , деформация легочного рисунка

2. КТ (выявить бронхоэктазы, описать их форму, размер и локализацию

3. Спирометрия (снижение ЖЕЛ в 2-3 раза

Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких) – это состояние легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол.

Жалобы: смешанная одышка, возникающая вначале только при значительной физической нагрузке, затем величина физической нагрузки, вызывающей одышку, снижается, и, наконец, одышка может беспокоить и в покое.

Осмотр грудной клетки: бочкообразная грудная клетка, приподнятость плеч, короткая шея, у мужчин – уменьшение расстояния между щитовидным хрящом и рукояткой грудины, выбухание грудины, увеличение эпигастрального угла, расширение и выбухание межреберных промежутков, втяжение их на вдохе, сглаженность или выбухание надключичных ямок, поверхностное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (на вдохе напрягаются грудинно-ключично-сосцевидные и лестничные мышцы, на выдохе – передние зубчатые мышцы и мышцы брюшного пресса). На выдохе больные прикрывают рот, раздувая щеки (пыхтят). Отмечается ограничение экскурсии грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: определяется ригидность грудной клетки, диффузное ослабление голосового дрожания.

Перкуссия легких:коробочный звук, опущение нижней границы легких, уменьшение подвижности нижнего края легких, увеличение высоты стояния верхушек легких, расширение полей Кренига, уменьшение в размерах или исчезновение абсолютной тупости сердца.

Аускультация легких:диагностируют ослабленное везикулярное дыхание («ватное» дыхание).

Лабораторная диагностика эмфиземы легких.

1. Общий анализ крови: возможны эритроцитоз и увеличение содержания гемоглобина, снижение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови: при первичной эмфиземе легких может быть снижение уровня α -1-антитрипсина (норма 27-74 мкмоль/л).

Рентгенологическое исследование легких. Признаки эмфиземы легких.

1. Повышенная прозрачность легочных полей.

2. Разрежение и обеднение легочного рисунка.

3. Низкое стояние диафрагмы и уменьшение ее экскурсии.

4. Уплощение диафрагмы и увеличение реберно-диафрагмальных углов.

5. Приближение к горизонтальному положению задних отрезков ребер и расширение межреберных промежутков.

6. Расширение ретростернального пространства.

7. «Малое», «капельное», «висячее» сердце.

Исследование функции внешнего дыхания: уменьшение ЖЕЛ; увеличение остаточного объема легких (ООЛ); снижение максимальной вентиляции легких (МВЛ).

Виды эмфиземы легких, механизм развития

Эмфизема легких – это состояние легких, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол.

Виды эмфиземы легких.

1. Необструктивные эмфиземы (отсутствует обструкция терминальных бронхиол):

а) компенсаторная (викарная) эмфизема легких – следствие заместительного перерастяжения тканей легкого, которое развивается в результате уменьшения дыхательной поверхности соседних участков легких – (резекция легкого, ателектаз, пневмония и др.;

б) старческая – следствие возрастного снижения эластичности альвеол.

2. Обструктивные эмфиземы:

а) функциональная эмфизема легких (острое вздутие легких) развивается при внезапной клапанной обструкции бронхов (приступы бронхиальной астмы, аспирация инородного тела и т.д.), преходящая, исчезает при устранении вызвавшей ее причины;

б) хроническая субстанциональная эмфизема легких, при которой отмечается деструкция альвеолярных стенок (истинная эмфизема легких):

— первичная – не связана с предшествующими заболеваниями легких (н.п. наследственный дефект α -1-антитрипсина);

— вторичная – развивается вследствие заболеваний легких и бронхов (ХОБЛ, бронхиальная астма, туберкулез, пневмокониозы и др.).



Описание

Под термином «эмфизема легкого» в медицине объединен ряд патологических процессов, характеризующихся повышенным содержанием воздуха в легочной ткани. Такое хроническое заболевание сопровождается нарушением процессов внешнего дыхания, а также газообмена в альвеолах.

В результате:

• перегородки между альвеолами разрушаются;
• диаметр дистальных ответвлений бронхов и бронхиол увеличивается;
• увеличивается объем легочной ткани, в ней появляются воздушные пустоты.

Легкие буквально раздуваются, растягивая за собой и грудную клетку, которая приобретает характерную бочкообразную форму.

Это интересно. Название патологии происходит от греческого слова «emphysao» — «раздувать», «вдувать».

Эмфизема – код по МКБ 10 – J43.9 – достаточно распространенная патология среди лиц пожилого возраста. Наряду с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом она входит в группу ХОБЛ.

Все они сопровождаются нарушениями проводимости воздуха по дыхательным путям, что определяет сходство их клинических проявлений. Однако каждая из нозологий имеет свои отличительные особенности, которые обязательно должны быть учтены в ходе дифференциальной диагностики.

Причины и патогенез

Все значимые причины эмфиземы легкого условно можно разделить да две большие группы.

Таблица 1: Возможные причины эмфиземы:

В патогенезе заболевания можно выделить несколько последовательных процессов:

1. Увеличение просвета, перерастяжение альвеол и бронхиол.
2. Истончение стенок сосудов, питающих ацинус, нарушение кровообращения.
3. Уменьшение площади формирования газообмена вследствие наполненности некоторых альвеол газовой смесью, содержащей высокий процент СО2.
4. Нарастание явлений местной гипоксии.
5. Сдавливание функционирующей легочной ткани расширенными участками, нарушения вентиляции.
6. Повышение внутрилегочного давления, перестройка системы кровообращения и формирование ХЛС – хронического легочного сердца.
7. Гипоксия всех органов и тканей, появление признаков дыхательной недостаточности.

Проще говоря, при эмфиземе происходит своеобразный «застой» воздуха в легких. Вследствие описанных причин он поступает в альвеолы, а выйти из них в том же объеме не может. На более поздних стадиях нарушаются как процесс выдоха, так и процесс вдоха.

Классификация

В медицине принято выделять несколько классификаций патологического синдрома.

В зависимости от происхождения он бывает:

• викарным (компенсаторным), который развивается после резекции части легкого;
• старческим, формирующимся на фоне возрастной инволюции организма;
• первичном, котором встречается редко и сопровождается выраженной атрофией альвеолярной стенки;
• межуточным, возникающим при разрыве альвеол (например, при сильном кашле).

По распространенности патология делится на диффузную и очаговую. При очаговой форме изменения легочной паренхимы происходят вокруг патологических очагов туберкулеза, рубцовых изменений.

Распространенная эмфизема характеризуется разрушением альвеол по всей легочной поверхности и связана с тяжелыми хроническими заболеваниями. Диффузная эмфизема у детей появляется вследствие непроходимости одного из крупных бронхов.

В зависимости от анатомических особенностей выделяют следующие варианты развития патологии:

• панцирная – протекает тяжело, характеризуется распространенным поражением и отсутствием здоровой легочной ткани между вздутыми ацинусами;
• центрилобулярная, при которой деструктивные процессы затрагивают только центральный участок ацинуса;
• панлобулярная эмфизема характеризуется равномерным поражением легочной дольки и более обширными участками деструкции;
• периациарная (чаще встречается при туберкулезе) – сопровождается повреждением преимущественно дистальных отделов ацинуса возле плевры;
• буллезная – характеризуется образованием булл – крупных пузырей, диаметр которых может достигать 5-200 мм.
• интерстициальная, при которой происходит разрыв альвеол, и воздух накапливается в тканях интерстиция (междольковой ткани, вдоль бронхов);
• субплевральная, сопровождающаяся накоплением воздуха под плеврой;
• интерстициональная (подкожная), характеризующаяся скоплением вышедшего воздуха под кожей.

Симптоматика: как проявляется повышенная воздушность легочной ткани

В зависимости от формы и распространенности поражения симптомы патологии могут иметь различную выраженность.

Среди распространенных признаков заболевания можно выделить:

• одышку;
• иногда – кашель с необильной слизистой мокротой;
• бочкообразную грудную клетку;
• уменьшение амплитуды движения ГК при дыхании;
• ослабление дыхания;
• проявления дыхательной недостаточности:
  1. расширение межреберных промежутков;
  2. выбухание надключичных ямок;
  3. цианоз;
  4. набухание шейных вен;
  5. одутловатость лица.

Обратите внимание! У больных с первичной эмфиземой часто можно наблюдать синдром «пыхтения» — прикрывание рта на выдохе с раздуванием щек.

Первичное увеличение воздушности в альвеолах всегда протекает тяжелее вторичного. Оно сопровождается тяжелой одышкой и выраженным дискомфортом больного. Однако газовый состав крови при вторичных формах заболевания имеет более выраженные нарушения.

Прогрессирующее течение эмфиземы легких может привести к появлению таких осложнений как:

• дыхательная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• сердечная недостаточность (преимущественно за счет дилатации правого желудочка): гепатомегалия, асцит, отеки.

Важно! Буллезная эмфизема может спровоцировать повторяющиеся эпизоды спонтанного пневмоторакса.

Принципы диагностики

Диагностика эмфиземы легких требует комплексного подхода. При наличии у пациента жалоб или клинических проявлениях болезни его должен осмотреть врач: терапевт или пульмонолог.

Стандартная медицинская инструкция подразумевает проведение следующего диагностического алгоритма:

• Сбор жалоб и анамнеза. На этом этапе специалисту важно выяснить, есть ли у больного одышка и кашель, и как долго они продолжаются.
• Перкуссия. С помощью специальной техники постукивания по грудной клетке пальцами доктор может определить:
  1. ограниченную подвижность легочной ткани;
  2. «коробочный» звук при перкуссии над областями повышенной воздушности;
  3. уменьшение границ относительной тупости сердца;
  4. опущение нижнего полюса легких.
• Аускультация медицинским стетоскопом. Выявляется:
  1. Усиленный выдох;
  2. Тахипное – увеличения
  3. Приглушение сердечных тонов;
  4. Ослабление дыхания;
  5. Иногда – сухие хрипы по всей легочной поверхности;
  6. Компенсаторную тахикардию.
• Инструментальные исследования:
  1. Рентгенография;
  2. МРТ;
  3. КТ;
  4. Сцинтиграфия;
  5. Спирометрия;
  6. Пикфлоуметрия;
  7. Исследование газового состава крови.

Обратите внимание! В случае, если поставить диагноз по результатам R-графии затруднительно, пациенту может быть назначен более современный вид обследования. На КТ или МРТ снимки получаются более четкими, а также существует возможность сделать послойное изображение легких.

Особенности лечения

Среди основных целей лечения эмфиземы выделяют:

• борьбу с основным легочным заболеванием;
• профилактику осложнений;
• улучшение качества жизни больного.

Общие рекомендации

Обязательные лечебные мероприятия для всех пациентов с повышенной воздушностью альвеол включают терапию основного заболевания, профилактику инфекций дыхательной системы и отказ от курения. Лечебная диета при эмфиземе легких подразумевает дробное питание небольшими порциями.

Полезными продуктами считаются:

• всевозможные злаки;
• необработанные сезонные овощи и фрукты – морковь, кабачки, тыква, брокколи, все цитрусовые и др.;
• сухофрукты (инжир, чернослив, курага);
• морепродукты;
• источники качественного белка – постное мясо, рыба, молочная продукция, бобовые;
• травяные чаи и отвары листьев боярышника, шиповника, липы.

Полезны и регулярные занятия лечебной гимнастикой, которая улучшит вентиляцию легких и уменьшит явления гипоксии.

Таблица 2: Упражнение ЛФК:

Обратите внимание! Такую серию упражнений следует выполнять 3-4 раза в день.

Кроме того, снизить проявления дыхательной недостаточности и насытить организм необходимым кислородом могут пешие прогулки, плавание, велоспорт. При этом во время физических нагрузок следует дышать носом, а не ртом.

Медикаментозные средства

План медикаментозной терапии составляется врачом индивидуально для каждого пациента. Основные группы препаратов, используемых в лечении, представлены в таблице ниже.

Таблица 3: Основные лекарства от эмфиземы легких:

Ингаляции

Ингаляции также имеют важное значение. Для устранения явлений гипоксии показано дыхание через кислородную маску. Чтобы эффект был максимальным, важно продолжать процедуру не менее 18 часов подряд.

Сопутствующее хроническое воспаление требует назначения ингаляции небулайзером: при эмфиземе легких в сочетании с бронхитом можно дышать раствором Амброксола, Белодуала или других бронходилататоров.

Когда может потребоваться операция

Хирургическое лечение эмфиземы проводится редко, только в случае неэффективности медикаментозной терапии.

Основными показаниями для операции считаются:

• множественные буллы, занимающие более 1/3 площади легких;
• некупируемая препаратами одышка;
• развитие острых осложнений заболевания: пневмоторакса, кровохарканья, злокачественного новообразования;
• необходимость в частых госпитализациях;
• прогрессирующее ухудшение состояния.

Среди используемых оперативных техник при лечении эмфиземы наиболее распространены:

• трансплантация легкого;
• удаления части легочной ткани посредством торакоскопии или полостной операции.

В результате хирургического вмешательства восстанавливается вентиляция легкого, уменьшается одышка, и значительно возрастает толерантность к физическим нагрузкам.

Важно! Противопоказаниями для операции могут считаться сильная кахексия, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, старческий возраст.

Согласно статистике, эмфизема и пневмосклероз легких – самые распространенные болезни, являющиеся причиной хронической дыхательной недостаточности. При этом патологические изменения, которые возникают при них, в большинстве своем носят необратимый характер. Поэтому все, что остается пульмонологу – замедлить их прогрессирование, уменьшить выраженность ДН и облегчить состояние больного.

Прогноз при эмфиземе легких во многом зависит от:

• своевременной диагностики и адекватного лечения основного заболевания;
• комплексного подхода к терапии синдрома повышенной воздушности легких и его осложнений;
• соблюдения больным всех предписанных рекомендаций;
• особенностей течения и длительности заболевания.

Обычно проявления эмфиземы легко корректируются при отказе пациента от вредных привычек (в частности курения), своевременной профилактике осложнений и легочных инфекций. Также немаловажное значение в успешности терапии имеет проживание в условиях чистой воздушной среды.

Вопросы врачу

Причины одышки

Моему папе 78 лет. Жалуется на сильную одышку, которая не дает ему спокойно передвигаться по дому. Возили папу в поликлинику, сделали кардиограмму – в норме. Терапевт предположил, что у него эмфизема, направил на обследование (рентген, анализы). Что это за болезнь? Это не рак?

Здравствуйте! Легочная эмфизема – серьезное состояние, сопровождающееся повышением воздушности альвеол и их последующей деструкцией. Чаще всего оно диагностируется у пожилых мужчин.

Оно имеет множество разных причин. Это и генетические дефекты, и длительное курение, и хроническ?