Синдром повышенной воздушности легких эмфизема
Пациенты с заболеваниями легких не понаслышке знакомы с проявлениями дыхательной недостаточности. Одышка, снижение толерантности к нагрузкам, сухой кашель и кахексия могут быть вызваны повышенной легочной воздушностью. Что такое эмфизема легких, почему она развивается, как диагностируется и лечится? Ответы на эти вопросы вы найдете в нашем подробном обзоре и видео в этой статье.
Эмфизема часто осложняет течение хронических легочных болезней
Описание
Под термином «эмфизема легкого» в медицине объединен ряд патологических процессов, характеризующихся повышенным содержанием воздуха в легочной ткани. Такое хроническое заболевание сопровождается нарушением процессов внешнего дыхания, а также газообмена в альвеолах.
В результате:
- перегородки между альвеолами разрушаются;
- диаметр дистальных ответвлений бронхов и бронхиол увеличивается;
- увеличивается объем легочной ткани, в ней появляются воздушные пустоты.
Патологические изменения затрагивают самые нижние участки легочной ткани
Легкие буквально раздуваются, растягивая за собой и грудную клетку, которая приобретает характерную бочкообразную форму.
Это интересно. Название патологии происходит от греческого слова «emphysao» — «раздувать», «вдувать».
Эмфизема – код по МКБ 10 – J43.9 – достаточно распространенная патология среди лиц пожилого возраста. Наряду с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом она входит в группу ХОБЛ.
Все они сопровождаются нарушениями проводимости воздуха по дыхательным путям, что определяет сходство их клинических проявлений. Однако каждая из нозологий имеет свои отличительные особенности, которые обязательно должны быть учтены в ходе дифференциальной диагностики.
Чаще всего синдром повышенной легочной воздушности диагностируется у пожилых пациентов
Причины и патогенез
Все значимые причины эмфиземы легкого условно можно разделить да две большие группы.
Таблица 1: Возможные причины эмфиземы:
| Группа | Этиологический фактор | Описание |
| Нарушения, связанные с потерей легочной тканью эластичности | Врожденные пороки развития дыхательной системы | Различные дефекты формирования бронхиол во внутриутробном периоде могут привести к спадению бронхиол и повышению давления в альвеолах |
| Наследственная недостаточность альфа-1 антитрипсина | Уменьшение концентрации вещества вызывает патологическую активацию протеаз и разрушение легочных альвеол | |
| Гормональный дисбаланс | Нарушение физиологического соотношения между мужскими и женскими половыми гормонами приводит к растяжению бронхиол | |
| Проживание в экологически неблагоприятном регионе | Табачный дым, смог, угольная пыль, окиси азота и серы способы откладываться на стенках мелких бронхов, вызывая деструкцию и «раздувание» легочной ткани | |
| Частые легочные инфекции | Развитие пневмонии или бронхита, запускает каскад иммунных реакций, призванных уничтожить патогенные бактерии. Побочный эффект такой активности заключается в разрушении стенки альвеолы собственными макрофагами или нейтрофилами | |
| Возрастные изменения | У пожилых людей ухудшается кровообращение легочной ткани, снижаются регенераторные возможности организма | |
| Нарушения, вызванные повышением давления в легких | Профессиональные вредности | Повышенное давление в альвеолах создается в ходе работы у:
|
| Хронический обструктивный бронхит | Густая вязкая мокрота и бронхообструция вызывают нарушение проходимости в легочном дереве, а также перерастяжение бронхиол | |
| Закупорка просвета бронхов инородным телом | Препятствует выходу воздуха из отдельного сегмента или доли легкого и становится причиной острой эмфиземы |
В патогенезе заболевания можно выделить несколько последовательных процессов:
- Увеличение просвета, перерастяжение альвеол и бронхиол.
- Истончение стенок сосудов, питающих ацинус, нарушение кровообращения.
- Уменьшение площади формирования газообмена вследствие наполненности некоторых альвеол газовой смесью, содержащей высокий процент СО2.
- Нарастание явлений местной гипоксии.
- Сдавливание функционирующей легочной ткани расширенными участками, нарушения вентиляции.
- Повышение внутрилегочного давления, перестройка системы кровообращения и формирование ХЛС – хронического легочного сердца.
- Гипоксия всех органов и тканей, появление признаков дыхательной недостаточности.
Один из механизмов повышения воздушности альвеол у курильщиков
Проще говоря, при эмфиземе происходит своеобразный «застой» воздуха в легких. Вследствие описанных причин он поступает в альвеолы, а выйти из них в том же объеме не может. На более поздних стадиях нарушаются как процесс выдоха, так и процесс вдоха.
Классификация
В медицине принято выделять несколько классификаций патологического синдрома.
В зависимости от происхождения он бывает:
- викарным (компенсаторным), который развивается после резекции части легкого;
- старческим, формирующимся на фоне возрастной инволюции организма;
- первичном, котором встречается редко и сопровождается выраженной атрофией альвеолярной стенки;
- межуточным, возникающим при разрыве альвеол (например, при сильном кашле).
По распространенности патология делится на диффузную и очаговую. При очаговой форме изменения легочной паренхимы происходят вокруг патологических очагов туберкулеза, рубцовых изменений.
Распространенная эмфизема характеризуется разрушением альвеол по всей легочной поверхности и связана с тяжелыми хроническими заболеваниями. Диффузная эмфизема у детей появляется вследствие непроходимости одного из крупных бронхов.
В зависимости от анатомических особенностей выделяют следующие варианты развития патологии:
- панцирная – протекает тяжело, характеризуется распространенным поражением и отсутствием здоровой легочной ткани между вздутыми ацинусами;
- центрилобулярная, при которой деструктивные процессы затрагивают только центральный участок ацинуса;
- панлобулярная эмфизема характеризуется равномерным поражением легочной дольки и более обширными участками деструкции;
- периациарная (чаще встречается при туберкулезе) – сопровождается повреждением преимущественно дистальных отделов ацинуса возле плевры;
- буллезная – характеризуется образованием булл – крупных пузырей, диаметр которых может достигать 5-200 мм.
- интерстициальная, при которой происходит разрыв альвеол, и воздух накапливается в тканях интерстиция (междольковой ткани, вдоль бронхов);
- субплевральная, сопровождающаяся накоплением воздуха под плеврой;
- интерстициональная (подкожная), характеризующаяся скоплением вышедшего воздуха под кожей.
Тип заболевания определяется по локализации повреждения
Симптоматика: как проявляется повышенная воздушность легочной ткани
В зависимости от формы и распространенности поражения симптомы патологии могут иметь различную выраженность.
Среди распространенных признаков заболевания можно выделить:
- одышку;
- иногда – кашель с необильной слизистой мокротой;
- бочкообразную грудную клетку;
- уменьшение амплитуды движения ГК при дыхании;
- ослабление дыхания;
- проявления дыхательной недостаточности:
- расширение межреберных промежутков;
- выбухание надключичных ямок;
- цианоз;
- набухание шейных вен;
- одутловатость лица.
Обратите внимание! У больных с первичной эмфиземой часто можно наблюдать синдром «пыхтения» — прикрывание рта на выдохе с раздуванием щек.
Первичное увеличение воздушности в альвеолах всегда протекает тяжелее вторичного. Оно сопровождается тяжелой одышкой и выраженным дискомфортом больного. Однако газовый состав крови при вторичных формах заболевания имеет более выраженные нарушения.
Прогрессирующее течение эмфиземы легких может привести к появлению таких осложнений как:
- дыхательная недостаточность;
- легочная гипертензия;
- сердечная недостаточность (преимущественно за счет дилатации правого желудочка): гепатомегалия, асцит, отеки.
Скапливающийся воздух в альвеолах мешает сделать как выдох, так и вдох
Важно! Буллезная эмфизема может спровоцировать повторяющиеся эпизоды спонтанного пневмоторакса.
Принципы диагностики
Диагностика эмфиземы легких требует комплексного подхода. При наличии у пациента жалоб или клинических проявлениях болезни его должен осмотреть врач: терапевт или пульмонолог.
Стандартная медицинская инструкция подразумевает проведение следующего диагностического алгоритма:
- Сбор жалоб и анамнеза. На этом этапе специалисту важно выяснить, есть ли у больного одышка и кашель, и как долго они продолжаются.
- Перкуссия. С помощью специальной техники постукивания по грудной клетке пальцами доктор может определить:
- ограниченную подвижность легочной ткани;
- «коробочный» звук при перкуссии над областями повышенной воздушности;
- уменьшение границ относительной тупости сердца;
- опущение нижнего полюса легких.
- Аускультация медицинским стетоскопом. Выявляется:
- Усиленный выдох;
- Тахипное – увеличения
- Приглушение сердечных тонов;
- Ослабление дыхания;
- Иногда – сухие хрипы по всей легочной поверхности;
- Компенсаторную тахикардию.
- Инструментальные исследования:
- Рентгенография;
- МРТ;
- КТ;
- Сцинтиграфия;
- Спирометрия;
- Пикфлоуметрия;
- Исследование газового состава крови.
Обратите внимание! В случае, если поставить диагноз по результатам R-графии затруднительно, пациенту может быть назначен более современный вид обследования. На КТ или МРТ снимки получаются более четкими, а также существует возможность сделать послойное изображение легких.
Особенности лечения
Среди основных целей лечения эмфиземы выделяют:
- борьбу с основным легочным заболеванием;
- профилактику осложнений;
- улучшение качества жизни больного.
Общие рекомендации
Обязательные лечебные мероприятия для всех пациентов с повышенной воздушностью альвеол включают терапию основного заболевания, профилактику инфекций дыхательной системы и отказ от курения. Лечебная диета при эмфиземе легких подразумевает дробное питание небольшими порциями.
Полезными продуктами считаются:
- всевозможные злаки;
- необработанные сезонные овощи и фрукты – морковь, кабачки, тыква, брокколи, все цитрусовые и др.;
- сухофрукты (инжир, чернослив, курага);
- морепродукты;
- источники качественного белка – постное мясо, рыба, молочная продукция, бобовые;
- травяные чаи и отвары листьев боярышника, шиповника, липы.
Фрукты и овощи должны составлять основу рациона
Полезны и регулярные занятия лечебной гимнастикой, которая улучшит вентиляцию легких и уменьшит явления гипоксии.
Таблица 2: Упражнение ЛФК:
| Исходное положение | Описание упражнения | Кратность выполнения |
| Стоя прямо, ноги на ширине плеч | Глубоко вдохнуть воздух, надув при этом живот. На выдохе наклониться вперед и максимально втянуть живот. | 5-6 минут |
| Лежа на спине (на твердой поверхности) | Сделать вдох, на несколько секунд задержать дыхание, а затем выдохуть воздух, одновременно массируя живот. | |
| Стоя прямо, руки на поясе | Поочередно выполнять один спокойный вдох и несколько коротких толчкообразных выдохов |
Обратите внимание! Такую серию упражнений следует выполнять 3-4 раза в день.
Кроме того, снизить проявления дыхательной недостаточности и насытить организм необходимым кислородом могут пешие прогулки, плавание, велоспорт. При этом во время физических нагрузок следует дышать носом, а не ртом.
Медикаментозные средства
План медикаментозной терапии составляется врачом индивидуально для каждого пациента. Основные группы препаратов, используемых в лечении, представлены в таблице ниже.
Таблица 3: Основные лекарства от эмфиземы легких:
| Фармакологическая группа | Механизм действия | Представители |
| Ингибиторы а1-антитрипсина | Уменьшение количества протеаз, разрушающих легочные альвеолы | Проластин |
| Муколитики |
| Алетилцистеин |
| Амброксол | ||
| Антиоксиданты |
| Токоферол |
| Ингибиторы фосфодиэстеразы |
| Теопэк |
| Антихолинергические препараты |
| Атровент |
| Теофиллины |
| Теофил |
| ГКС (по показаниям) |
| Преднизолон |
Любой из этих препаратов должен назначить врач
Ингаляции
Ингаляции также имеют важное значение. Для устранения явлений гипоксии показано дыхание через кислородную маску. Чтобы эффект был максимальным, важно продолжать процедуру не менее 18 часов подряд.
Сопутствующее хроническое воспаление требует назначения ингаляции небулайзером: при эмфиземе легких в сочетании с бронхитом можно дышать раствором Амброксола, Белодуала или других бронходилататоров.
Самыми эффективными считаются ингаляции через небулайзер
Когда может потребоваться операция
Хирургическое лечение эмфиземы проводится редко, только в случае неэффективности медикаментозной терапии.
Основными показаниями для операции считаются:
- множественные буллы, занимающие более 1/3 площади легких;
- некупируемая препаратами одышка;
- развитие острых осложнений заболевания: пневмоторакса, кровохарканья, злокачественного новообразования;
- необходимость в частых госпитализациях;
- прогрессирующее ухудшение состояния.
Иногда операции не избежать
Среди используемых оперативных техник при лечении эмфиземы наиболее распространены:
- трансплантация легкого;
- удаления части легочной ткани посредством торакоскопии или полостной операции.
В результате хирургического вмешательства восстанавливается вентиляция легкого, уменьшается одышка, и значительно возрастает толерантность к физическим нагрузкам.
Важно! Противопоказаниями для операции могут считаться сильная кахексия, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, старческий возраст.
Согласно статистике, эмфизема и пневмосклероз легких – самые распространенные болезни, являющиеся причиной хронической дыхательной недостаточности. При этом патологические изменения, которые возникают при них, в большинстве своем носят необратимый характер. Поэтому все, что остается пульмонологу – замедлить их прогрессирование, уменьшить выраженность ДН и облегчить состояние больного.
Прогноз при эмфиземе легких во многом зависит от:
- своевременной диагностики и адекватного лечения основного заболевания;
- комплексного подхода к терапии синдрома повышенной воздушности легких и его осложнений;
- соблюдения больным всех предписанных рекомендаций;
- особенностей течения и длительности заболевания.
Обычно проявления эмфиземы легко корректируются при отказе пациента от вредных привычек (в частности курения), своевременной профилактике осложнений и легочных инфекций. Также немаловажное значение в успешности терапии имеет проживание в условиях чистой воздушной среды.
Вопросы врачу
Причины одышки
Моему папе 78 лет. Жалуется на сильную одышку, которая не дает ему спокойно передвигаться по дому. Возили папу в поликлинику, сделали кардиограмму – в норме. Терапевт предположил, что у него эмфизема, направил на обследование (рентген, анализы). Что это за болезнь? Это не рак?
Здравствуйте! Легочная эмфизема – серьезное состояние, сопровождающееся повышением воздушности альвеол и их последующей деструкцией. Чаще всего оно диагностируется у пожилых мужчин.
Оно имеет множество разных причин. Это и генетические дефекты, и длительное курение, и хронический бронхит. Утверждение, что эмфизема – это рак легких, неправильное, однако иногда эти тяжелые заболевания диагностируют у пациентов совместно.
Поэтому поставить точный диагноз вашему папе и установить причину одышки можно только после проведения комплексной диагностики.
Профилактика заболевания
Мой друг вот уже несколько месяцев кашляет, а в последнее время стала беспокоить сильная одышка. Пошел по врачам, обследовался, поставили диагноз эмфизема. Он объяснил мне, что это из-за скопления воздуха в легких. Но я переживаю. Заразна ли эмфизема легкого? И как защитить себя от этого заболевания?
Здравствуйте! Нет, эмфизема не является инфекционным заболеванием, поэтому риск заразиться ею от друга равен нулю. Профилактика заболевания заключается в отказе от курения, своевременном лечении инфекций дыхательных путей, ведении ЗОЖ, прогулках на свежем воздухе.
Оцените качество статьи. Мы хотим стать лучше для вас
Нравится статья 1
Загрузка…
Источник
Эмфизема легких – это хроническое неспецифическое заболевание легких, в основе которого лежит стойкое, необратимое расширение воздухоносных пространств и повышенное вздутие легочной ткани дистальнее концевых бронхиол. Эмфизема легких проявляется экспираторной одышкой, кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, признаками дыхательной недостаточности, рецидивирующими спонтанными пневмотораксами. Диагностика патологии проводится с учетом данных аускультации, рентгенографии и КТ легких, спирографии, анализа газового состава крови. Консервативное лечение эмфиземы легких включает прием бронхолитиков, глюкокортикоидов, кислородотерапию; в некоторых случаях показано резекционное хирургические вмешательство.
Общие сведения
Эмфизема легких (от греч. emphysema — вздутие) – патологическое изменение легочной ткани, характеризующееся ее повышенной воздушностью, вследствие расширения альвеол и деструкции альвеолярных стенок. Эмфизема легких выявляется у 4% пациентов, причем у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Риск развития эмфиземы легких выше у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, особенно после 60 лет. Клиническая и социальная значимость эмфиземы легких в практической пульмонологии определяется высоким процентом развития сердечно-легочных осложнений, нетрудоспособности, инвалидизации больных и возрастающей летальностью.
Эмфизема легких
Причины
Любые причины, приводящие к хроническому воспалению альвеол, стимулируют развитие эмфизематозных изменений. Вероятность развития эмфиземы легких повышается при наличии следующих факторов:
- врожденной недостаточности α-1 антитрипсина, приводящей к разрушению протеолитическими ферментами альвеолярной ткани легких;
- вдыхании табачного дыма, токсичных веществ и полютантов;
- нарушениях микроциркуляции в тканях легких;
- бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких;
- воспалительные процессы в респираторных бронхах и альвеолах;
- особенностей профессиональной деятельности, связанных с постоянным повышением давления воздуха в бронхах и альвеолярной ткани.
Патогенез
Под воздействием данных факторов происходит повреждение эластической ткани легких, снижение и утрата ее способности к воздухонаполнению и спадению. Переполненные воздухом легкие приводят к слипанию мелких бронхов при выдохе и нарушениям легочной вентиляции по обструктивному типу. Формирование клапанного механизма при эмфиземе легких вызывает вздутие и перерастяжение тканей легкого и формирование воздушных кист – булл. Разрывы булл могут вызывать эпизоды рецидивирующего спонтанного пневмоторакса.
Эмфизема легких сопровождается значительным увеличением легких в размерах, которые макроскопически становятся похожими на крупнопористую губку. При исследовании эмфизематозной легочной ткани под микроскопом наблюдается деструкция альвеолярных перегородок.
Классификация
Эмфизема легких подразделяется на первичную или врожденную, развивающуюся как самостоятельная патология, и вторичную, возникшую на фоне других заболеваний легких (чаще бронхита с обструктивным синдромом). По степени распространенности в легочной ткани выделяют локализованную и диффузную формы эмфиземы легких.
По степени вовлечения в патологический процесс ацинуса (структурно-функциональной единицы легких, обеспечивающей газообмен, и состоящей из разветвления терминальной бронхиолы с альвеолярными ходами, альвеолярными мешками и альвеолами) различают следующие виды эмфиземы легких:
- панлобулярную (панацинарную) — с поражением целого ацинуса;
- центрилобулярную (центриацинарную) – с поражением респираторных альвеол в центральной части ацинуса;
- перилобулярную (периацинарную) – с поражением дистальной части ацинуса;
- околорубцовую (иррегулярную или неравномерную);
- буллезную (буллезную болезнь легких при наличии воздушных кист — булл).
Особо выделяют врожденную долевую (лобарную) эмфизему легких и синдром Маклеода – эмфизему с неясной этиологией, поражающую одно легкое.
Симптомы эмфиземы легких
Ведущим симптомом эмфиземы легких является экспираторная одышка с затрудненным выдохом воздуха. Одышка носит прогрессирующий характер, возникая сначала при нагрузке, а затем и в спокойном состоянии, и зависит от степени дыхательной недостаточности. Пациенты с эмфиземой легких делают выдох через сомкнутые губы, одновременно надувая щеки (как бы «пыхтят»). Одышке сопутствует кашель с выделение скудной слизистой мокроты. О выраженной степени дыхательной недостаточности свидетельствуют цианоз, одутловатость лица, набухание вен шеи.
Пациенты с эмфиземой легких значительно теряют в весе, имеют кахектичный вид. Потеря массы тела при эмфиземе легких объясняется большими энергозатратами, расходуемыми на интенсивную работу дыхательных мышц. При буллезной форме эмфиземы легких возникают повторные эпизоды спонтанного пневмоторакса.
Осложнения
Прогрессирующее течение эмфиземы легких приводит к развитию необратимых патофизиологических изменений в сердечно-легочной системе. Спадение мелких бронхиол на выдохе приводит к нарушениям легочной вентиляции по обструктивному типу. Деструкция альвеол вызывает уменьшение функциональной легочной поверхности и явления выраженной дыхательной недостаточности.
Редукция сети капилляров в легких влечет за собой развитие легочной гипертензии и возрастание нагрузки на правые отделы сердца. При нарастающей правожелудочковой недостаточности возникают отеки нижних конечностей, асцит, гепатомегалия. Неотложным состоянием при эмфиземе легких является развитие спонтанного пневмоторакса, требующее дренирования плевральной полости и аспирации воздуха.
Диагностика
В анамнезе пациентов с эмфиземой легких отмечаются большой стаж курения, профессиональные вредности, хронические или наследственные заболевания легких. При осмотре пациентов с эмфиземой легких обращает внимание увеличенная, бочкообразная (цилиндрической формы) грудная клетка, расширенные межреберные промежутки и эпигастральный угол (тупой), выпячивание надключичных ямок, поверхностное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Перкуторно определяется смещение нижних границ легких на 1-2 ребра книзу, коробочный звук по всей поверхности грудной клетки. Аускультативно при эмфиземе легких выслушивается ослабленное везикулярное («ватное») дыхание, глухие сердечные тона. В крови при выраженной дыхательной недостаточности выявляется эритроцитоз и повышение гемоглобина.
- Рентгендиагностика. При рентгенографии легких определяется повышение прозрачности легочных полей, обедненный сосудистый рисунок, ограничение подвижности купола диафрагмы и ее низкое расположение (спереди ниже уровня VI ребра), почти горизонтальное положение ребер, сужение сердечной тени, расширение загрудинного пространства. С помощью КТ легких уточняется наличие и расположение булл при буллезной эмфиземе легких.
- Исследование ФВД. Высокоинформативно при эмфиземе легких исследование функции внешнего дыхания: спирометрия, пикфлоуметрия и др. На ранних этапах развития эмфиземы легких выявляется обструкция дистальных отрезков дыхательных путей. Проведение теста с ингаляторами-бронходилататорами показывает необратимость обструкции, характерную для эмфиземы легких. Также при ФВД определяется снижение ЖЕЛ и пробы Тиффно.
- Лабораторные тесты. Анализ газового состава крови выявляет гипоксемию и гиперкапнию, клинический анализ – полицитемию (увеличение Hb, эритроцитов, вязкости крови). В план обследования необходимо включать анализ на α -1-ингибитор трипсина.
Лечение эмфиземы легких
Консервативная терапия
Специфическое лечение отсутствует. Первостепенным является устранение предрасполагающего к эмфиземе фактора (курения, вдыхания газов, токсических веществ, лечение хронических заболеваний органов дыхания).
Лекарственная терапия при эмфиземе легких симптоматическая. Показано пожизненное применение ингаляционных и таблетированных бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола, теофиллина и др.) и глюкокортикоидов (будесонида, преднизолона). При сердечной и дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию, назначают диуретики. В комплекс лечения эмфиземы легких включают дыхательную гимнастику.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение эмфиземы легких заключается в проведении операции по уменьшению объема легких (торакоскопической буллэктомии). Суть метода сводится к резекции периферических участков легочной ткани, что вызывает «декомпрессию» остальной части легкого. Наблюдения за пациентами после перенесенной буллэктомии показывают улучшение функциональных показателей легких. Пациентам с эмфиземой легких показана трансплантация легких.
Прогноз и профилактика
Отсутствие адекватной терапии эмфиземы легких приводит к прогрессированию заболевания, нетрудоспособности и ранней инвалидизации вследствие развития дыхательной и сердечной недостаточности. Несмотря на то, что при эмфиземе легких происходят необратимые процессы, качество жизни пациентов можно повысить постоянно применяя ингаляционные препараты. Оперативное лечение буллезной эмфиземы легких несколько стабилизирует процесс и избавляет пациентов от рецидивирующих спонтанных пневмотораксов.
Существенным моментом профилактики эмфиземы легких является антитабачная пропаганда, направленная на предупреждение и борьбу с курением. Также необходимы раннее выявление и лечение пациентов с хроническим обструктивным бронхитом. Пациенты, страдающие ХОБЛ, подлежат наблюдению пульмонолога.
Источник