Синдром потери плода клинический случай

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности (НБ). Частота патологии составляет от 10 до 20-35% от числа беременностей и не имеет тенденции к снижению. НБ является универсальным показателем реакции организма на любое выраженное неблагополучие матери, плода, факторов окружающей среды, профессиональных и производственных трудностей, а также других неблагоприятных воздействий.

Т.Н. Демина, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО, Донецкий государственный медицинский университет

Одной из причин потери беременности различного срока гестации является антифосфолипидный синдром (АФС). АФС – это клинико-иммунный симптомокомплекс, который характеризуется венозными и артериальными тромбозами, рецидивирующей потерей плода неясного генеза и тромбоцитопенией. Изучение этого синдрома началось в начале 60-х годов прошлого столетия. Публикации Bowic с соавт. и Alarcon-Segovia положили начало будущим исследованиям в различных областях медицины в разных странах, которые постепенно признали и документально подтвердили существование АФС уже в 80-е годы. Однако только в 1983 г. ревматолог из Великобритании, профессор J.R. Hughes связал основное церебральное заболевание (рецидивирующие приступы) с самопроизвольными абортами и наличием антикардиолипиновых антител. Он впервые ввел термин «антикардиолипиновый синдром», который вскоре (1987) был назван «антифосфолипидным синдромом». За вклад ученого в изучение данной патологии Международная ассоциация ревматологов назвала синдром его именем, и теперь он носит название «синдром Hughes».

При клиническом наблюдении лиц с АФС установлено, что более 50% из них имеют возраст старше 30 лет, что характерно для пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ). Они чаще попадают в нашу клинику после неоднократного и безуспешного лечения в больницах по месту жительства. Установлено, что эти пациентки страдают целым рядом заболеваний (4-5), из которых особенно часто встречаются вирусные и бактериальные инфекции. Так, хронический тонзиллит различной степени тяжести имел место в 60% случаев, у 15% больных была произведена тонзиллэктомия до наступления менархе. Хронический бронхит и частые респираторные инфекции были отмечены у 26% пациенток, ревматизм разной степени активности и различных клинических форм – у 15%, вирусные детские заболевания (паротит, корь, ветряная оспа, скарлатина) – у 21%. Следует подчеркнуть, что почти у каждой третьей женщины (32,1%) отмечались различного характера аллергические реакции на лекарственные средства, пищу или на растения.

Из гинекологических заболеваний на первом месте (44,3%) стоят хронические рецидивирующие аднекситы с частыми обострениями. Частота урогенитальных инфекций при этом составляет 20,8%, цитомегаловирусной и герпетической инфекции – 34,3% случаев. Необходимо отметить, что у пациенток с ПНБ наблюдалось от 2 до 6 хронических заболеваний, в основном воспалительного характера.

По поводу менструальной функции нами было отмечено, что недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) и гиперандрогения встречались у каждой третьей женщины, что не отличает их от других пациенток с ПНБ. Однако в отличие от последних, проведение только гормональной коррекции у больных с АФС успеха в отношении достижения вынашивания беременности не имела, что указывает на вторичный характер гормональных нарушений. Представляем клинические примеры, отражающие данную патологию.

Клинический случай І. Беременная Б., 30 лет (история родов № 789), поступила в родильное отделение № 2 Донецкого регионального центра материнства и детства 02.01.1999 г. с диагнозом: «Беременность пятая, 25-26 нед. Рубец на матке. Отягощенный акушерский анамнез: состояние после двух операций кесарева сечения – с перинатальными потерями. Два самопроизвольных аборта на сроках 9 и 10 нед. Преэклампсия легкой степени на фоне ГБ I степени. Угроза преждевременного прерывания беременности. Гарднереллез».

Из анамнеза: начало менструаций с 13 лет, 4/28; месячные регулярные, безболезненные. С 20 лет страдает хроническим аднекситом с обострениями до двух раз в год.

Первая беременность произошла в 1992 г., завершилась досрочным родоразрешением путем операции кесарево сечение по поводу тяжелой преэклампсии, не поддающейся медикаментозной коррекции, на сроке 32 нед. Недоношенная девочка, массой 1700 г, умерла через 8 ч после операции. На проводимую гемотрансфузию женщина ответила аллергической реакцией, вплоть до развития анафилактического шока. Послеоперационный период протекал с субфебрилитетом в течение 14 дней. После первой беременности возникли нарушения менструального цикла и галакторрея. При обследовании выявлена гиперпролактинемия. Больная получала Парлодел, L-тироксин.

Вторая беременность в 1994 г. закончилась самопроизвольным абортом на сроке 10 нед.

Третья беременность в 1996 г. с малых сроков гестации протекала с угрозой аборта, по поводу чего пациентка получала лечение в стационаре. Во второй половине беременности обнаружены уреа- и микоплазменная инфекции, в связи с чем проводилось профилактическое лечение. На сроке 38 нед с началом родовой деятельности произведено повторное кесарево сечение. Родился доношенный мальчик массой 3400 г, который умер на 8-е сутки. Причина смерти ребенка – неспецифический язвенный энтероколит. Послеоперационный период также протекал с повышением температуры в течение двух недель. В реабилитационном периоде больная была повторно обследована на наличие урогенитальной и TORCH-инфекции; получила курс терапии уреаплазмоза и микоплазмоза.

Беременность четвертая (1998 г.) закончилась самопроизвольным абортом на сроке 9 нед.

Настоящая беременность пятая. На учете по поводу беременности женщина наблюдалась с 4 нед. С малых сроков беременность протекала с угрозой прерывания на фоне снижения уровня прогестерона в крови, подтвержденного лабораторно. Пациентка получала симптоматическую терапию и гормональную коррекцию (Дуфастон 40 мг/сут). На сроке 8-9 нед находилась на стационарном лечении в отделении нефрологии по поводу обострения хронического пиелонефрита. В 18 нед беременности была обследована в медико-генетическом центре – патологии не выявлено. До 22 нед получала Дуфастон в поддерживающей дозе (20 мг).

Из анамнеза установлено, что до 14 лет больная 12 раз болела пневмонией, в настоящее время страдает хроническим обструктивным бронхитом, ДН-0. В 1990 г. имела черепно-мозговую травму. ГБ I степени, Н-0, а также хронический пиелонефрит, стадия ремиссии, ХПН-0 с 1992 г. Отмечаются аллергические реакции на белковые препараты.

При поступлении в клинику пациентке была назначена токолитическая терапия, а также проведено полное клинико-лабораторное обследование. По данным гемостазиограммы – признаки гиперкоагуляции, в остальных анализах – без патологических изменений. По данным УЗИ размеры плода соответствуют сроку беременности, по данным КТГ – адаптационные и компенсаторные возможности ФПК удовлетворительные. Однако с учетом патологического репродуктивного анамнеза и высокого риска развития аутоиммунных заболеваний у больной был заподозрен АФС. После проведения специализированных исследований выявили патологический уровень аутоантител к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилхолину и хорионическому гонадотропину.

На основании полученных данных обследования пациентке проведено следующее лечение. С целью выведения антифосфолипидных антител был назначен фильтрационный плазмоферез с однократной эксфузией до 800,0-900,0 мл плазмы (3 сеанса). Восполнение ОЦК проводилось физиологическим раствором, путем введения Реополиглюкина и иммуноглобулина человека нормального в объеме 50,0 мл на 150,0 мл физиологического раствора. Было проведено 3 сеанса плазмофереза с интервалом 4-5 дней. Осложнений при проведении сеансов не наблюдалось. С целью коррекции гемостазиологических показателей крови применяли фраксипарин 0,3 мг подкожно один раз в сутки в течение 14 сут, с последующим переходом на Аспикард (100 мг) 1 раз в сутки в течение 4 нед. Был также назначен Актовегин 160 мг в сутки внутривенно (14 дней) и Эссенциале 5,0 мл внутривенно через день № 5. С целью профилактики гипоксии плода провели курс гипербарической оксигенации (5 сеансов).

На сроке гестации 28 нед проведена профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном 8 мг ежедневно в течение трех дней (24 мг препарата на курс).

На фоне проводимого лечения состояние беременной улучшилось, показатели коагулограммы нормализовались, гипоксии и гипотрофии плода не обнаружено, угроза преждевременных родов была купирована. Однако к 37 нед беременности вновь проявились признаки хронического ДВС-синдрома. Уровень АД повысился до 150/100 мм рт. ст., в моче появились гиалиновые и зернистые цилиндры, хотя уровень протеинурии оставался незначительным. Женщина родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке на сроке 37 нед по показаниям: синдром потери плода вследствие АФС у повторнородящей с рубцом на матке, преэклампсией средней степени тяжести.

Во время операции извлечен живой доношенный мальчик массой 3200,0 г. Состояние новорожденного по шкале Апгар 6/6 баллов. Измененная множественными миоматозными узлами матка была дряблой, на введение утеротонических препаратов не отвечала; при кровопотере в объеме 800 мл была произведена надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами.

В послеоперационном периоде на фоне плановой гипотензивной терапии уровень АД стабилизировался сразу на 140/80-130/70 мм рт. ст. Было продолжено лечение АФС. У ребенка на третьи сутки развилась необъяснимая тахикардия (частота сердечных сокращений до 200-250 уд/мин), младенец был обследован на наличие антител к фосфолипидам; результат получен положительный. Выявлен повышенный уровень аутоантител к кардиолипину, в связи с чем ребенку была проведена инфузия интравенозного иммуноглобулина 12,5 мл на 20 мл физраствора, с повторным введением в той же дозе через 12 ч. Состояние его нормализовалось на 5-е сутки. В удовлетворительном состоянии мать и ребенок на 10-е сутки выписаны из клиники с рекомендациями продолжить дезагрегантную терапию в течение месяца (Аспикард 100 мг) и произвести контроль показателей коагулограммы и антифосфолипидных антител через месяц.

На данном примере мы видим, как важно своевременно заподозрить, выявить и провести комплексное лечение АФС, который, безусловно, является причиной НБ. Однако в клинической практике АФС часто лежит в основе и других нарушений (тромбоэмболические осложнения, преэклампсия, ФПН, угроза аборта и преждевременных родов), осложняет течение беременности и родов и может стать ведущим фактором, определяющим исход беременности. Совместное комплексное использование методов медикаментозной и эфферентной терапии, направленной на снижение активности аутоиммунного процесса, позволит избежать осложнений и снизить частоту перинатальных потерь.

Иллюстрацией того, что неустановленный своевременно диагноз «антифосфолипидный синдром» являлся причиной многочисленных перинатальных потерь в течение почти 10 лет и едва не закончился гибелью пациентки, служит приведенный ниже клинический пример.

Клинический случай ІІ. Беременная А., 30 лет обратилась в клинику с жалобами на кровянистые мажущие выделения из половых путей, задержку менструации до 5 нед.

Из анамнеза установлено, что эта беременность десятая. По данным УЗИ диагностирована беременность на сроке 4-5 нед с первого дня последней менструации. В анамнезе трое родов (из них двое – преждевременные) и 6 самопроизвольных абортов на сроках от 10 до 26 нед беременности. Живых детей нет.

При беременности первой двойней на сроке 36-37 нед зафиксирована гибель одного из плодов. Роды живым плодом произошли через 2 нед. Родилась девочка весом 2900 г, закричала сразу. Состояние новорожденной – 7/8 баллов по шкале Апгар. Через 2 сут младенец умер. Причина смерти по данным патологоанатомического исследования – синдром гиалиновых мембран, дыхательная недостаточность. Второй мертвый плод из двойни – женского пола весом 2700 г. Причина гибели по данным патологоанатомического исследования не установлена. Пациентка связывает такой исход с полученной травмой – вследствие падения за неделю до родов.

Впоследствии, через 1,5-2 года, при повторной беременности наступила внутриутробная гибель плода на сроке 34-35 нед. Причина не установлена.

Через два года третья беременность закончилась внутриутробной гибелью плода на сроке 29-30 нед, причина также не установлена. После третьих родов пациентка была обследована – биохимические и гормональные показатели в пределах нормы. При обследовании на наличие TORCH-инфекции выявлен низкий титр антител класса IgG (9,5 при норме 9-11) к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го типа.

В связи с неясной причиной перинатальных потерь пациентке после четвертой неудачной беременности была произведена подсадка кожного лоскута от мужа, после чего в месте имплантации и во время последующих беременностей появлялись герпетические высыпания (у мужа был выявлен ВПГ 1-го типа). Трижды во время последующих беременностей производилось ушивание шейки матки, так как считалось, что причиной выкидышей являлась истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Однако эффекта от этой манипуляции не получили.

Десятая беременность протекала с угрозой прерывания. Пациентка получала утеротоническую и симптоматическую терапию. Однако, несмотря на проводимую терапию, произошел самопроизвольный аборт на сроке 20 нед беременности. Гистологическое исследование плода и плаценты показало, что плацента по размерам и толщине была меньше нормы для данного срока гестации; имела вид тонкой пластинки. Сосуды плаценты узкие, с фибриноидными отложениями, с участками кальцинирования. По данным морфометрии выявлено, что объем сосудов на 30% меньше нормы. Признаков воспаления не обнаружено. Плод соответствовал 20 нед беременности. Врожденных пороков нет.

Из анамнеза жизни выявлено, что в 3-летнем возрасте пациентка перенесла скарлатину, осложнившуюся миокардитом; в возрасте 4 лет – тонзиллэктомию. До замужества, кроме легких простудных заболеваний, ничем не болела. Дополнительно после десятой беременности женщина обследована на наличие волчаночного антикоагулянта (ВА). Проба на ВА оказалась положительной.

Через год после последнего самопроизвольного аборта в течение трех месяцев больная принимала дексаметазон в дозе 0,0005 г и аспирин в дозе 80 мг. После проведенной реабилитации наступила беременность, которая протекала с постоянной угрозой прерывания. Во время беременности пациентке назначили Дуфастон в дозе 30 мг в сутки до 16 нед, в дозе 20 мг – до 22 нед, дексаметазон в дозе 0,00025-0,0005 г один раз в день прерывистыми курсами; аспирин в дозе 50-80 мг – 1 раз в сутки чередовали с назначением Клексана 40 мг/сут курсами; получала лечение фетоплацентарной недостаточности.

Роды прошли самостоятельно через естественные родовые пути. Родился живой доношенный мальчик весом 3400 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Через 15 мин после отделения плаценты и выделения последа у больной развилась тромбоэмболия легочной артерии с явлениями кардиопульмонального шока. Были проведены реанимационные мероприятия, включающие ИВЛ, кортикостероиды, аналгетики, вазопрессоры, инотропную поддержку и др., а также была произведена чрессосудистая эмболэктомия выездной бригадой сосудистых хирургов.

Пациентка выписана через 3 нед после родов с ребенком в удовлетворительном состоянии. В настоящее время находится на диспансерном учете у сосудистого хирурга.

Данный случай показывает, насколько разнообразны клинические проявления, возникающие при наличии АФС. Однако упорные потери беременности и безуспешные попытки сохранить наступившую беременность указывают на то, что в данном случае причиной ПНБ не является ни гормональная, ни инфекционная патология, несмотря на то, что лабораторно она была подтверждена. Попытки гормональной терапии и хирургической коррекции ИЦН не дали результатов. Обследованием на наличие аутоиммунного процесса установлено присутствие волчаночного антикоагулянта (ВА) – одной из групп антифосфолипидных антител. ВА был впервые выявлен у больных с системной красной волчанкой и назван так в связи с тем, что при тестовых исследованиях в пробирке он вызывает продление времени свертывания крови, в живом организме его действия – прямо противоположны.

Основные точки приложения ВА на звенья системы гемостаза: взаимодействие с мембраной тромбоцитов, в результате чего происходит микротромбообразование и уменьшение количества тромбоцитов; блокирование выработки простациклина эндотелием сосудов. Вследствие этого нарушается равновесие тромбоксан/простациклин в сторону преобладания тромбоксана; увеличение хронометрических показателей плазменных факторов свертывания (активированного частичного тромбопластинового времени), снижение активности естественного антикоагулянта – антитромбина III.

В результате наступления беременности происходят изменения в гормональной и иммунной системах, а также в системе гемостаза. Аутоиммунный процесс активизируется, и, в конечном итоге, возникает системное тромбообразование с различной локализацией. В данном клиническом примере – это легочная система, что является крайне неблагоприятным, так как могло послужить причиной смерти пациентки. Анализируя два клинических примера, следует отметить, что для лечения в первом случае нами было применено сочетание медикаментозных средств и методов экстракорпоральной гемокоррекции в сочетании с иммуноглобулином для внутривенного введения, что гораздо эффективнее для лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений. С каждой беременностью уровень и агрессивность аутоиммунных антител нарастали, и не всегда антикоагулянтная и кортикостероидная терапия оказывалась эффективной, о чем свидетельствует первый клинический случай. Наиболее перспективными являются обследование и реабилитация пациенток с данной патологией на стадии планирования беременности.

Спонсор рубрики «Клинический случай» – компания «Солвей Фарма»