Синдром поражения спинного мозга на уровне поясничного утолщения

Поясничное утолщение (LI — SII) — периферический паралич нижних конечностей, анестезия на ниж-них конечностях и в промежности, те же расстройства мочеиспускания (центр тип)

На уровне пояснично-крестцового утолщения (L I –L V , S I –S II ):

 периферический (вялый) паралич нижних конечностей вследствие поражения передних рогов L I –S II , из которых осуществляется периферическая иннервация нижних конечностей;

 параанестезия всех видов чувствительности нижних конечностей (по сегментарному типу) и в области промежности (по проводниковому типу);

 центральное расстройство функции тазовых органов;

 вегетативные нарушения в соответствующих сегментах.

64. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара) на различных уровнях

При опухолях спинного мозга, особенно экстрамедуллярных, при боковом их расположении, могут наблюдать-ся, помимо типичной картины, своеобразные варианты или извращения броун-секаровского синдрома. Это про-исходит потому, что оттеснение спинного мозга к противоположной стороне внутри позвоночного канала можетвызвать большее сдавление проводников другой стороны; происходит сдавление и на стороне опухоли и на про-тивоположной. В результате может наблюдаться, например, обратная обычной картина; центральный паралич напротивоположной стороне, а болевая и температурная анестезия — на своей, или и паралич и чувствительныерасстройства — на стороне расположения опухоли; наконец, и пирамидные и чувствительные проводниковыерасстройства могут быть выражены более отчетливо на противоположной стороне.

* По методе

Синдром Броун-Секара– этот синдром – результат половинного поперечного поражения спинного мозга, при котором повреждаюстя спиноталамический и кортикоспинальный тракты с одной стороны. При этом наблюдаются двигательные расстройства на стороне повреждения и чувствительные (болевая и температурная) на противоположной.

Уровень С I –С II: центральный альтернирующий паралич (в нижней конечности – контралатерально, в верхней конечности – ипсилатерально); снижение температурной и болевой чувствительности на лице по «луковичному» типу на ипсилатеральной стороне – поражение ядра спинномозгового пути V пары ЧМН; симптом Бернара – Горнера (птоз, миоз, энофтальм) – поражение проводников, идущих от коры головного мозга и под бугорной области к клеткам боковых рогов спинного мозга на уровне С VIII –Т I (centrum ciliospinale); выпадение глубокой чувствительности на ипсилатеральной стороне при поражении задних канатиков и заднестолбовая атаксия на стороне очага; выпадение болевой и температурной чувствительности по диссоциированному проводниковому типу на противоположной половине туловища и конечностях. Данный синдром относится к экстракраниальным альтернирующим (перекрестным) синдромам – так называемый суббульбарный синдром Опальского.

Уровень С III –С IV : спастическая гемиплегия на ипсилатеральной стороне (верхняя и нижняя конечность на стороне поражения) за счет поражения кортикоспинального пути; вялый паралич мышц диафрагмы на стороне поражения за счет повреждения периферических мотонейронов на уровне С III –С IV , дающих начало диафрагмальному нерву; выпадение глубокой чувствительности на стороне поражения по «геми-» – типу, так как страдают задние канатики; утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне по «геми-» – типу, так как страдает боковой спинно-таламический путь, перекрещивающийся на уровне сегментов спинного мозга; выпадение всех видов чувствительности по сегментарному типу в зоне данного дерматома на стороне поражения; возможно появление синдрома Бернара – Горнера на стороне поражения.

Уровень С V –Т I: гемиплегия ипсилатерально (в руке – по периферическому типу из-за поражения соответствующих миотомов, в ноге – по спастическому), выпадение глубоких видов чувствительности на стороне поражения по проводниковому типу; контралатерально – утрата поверхностных видов чувствительности по «геми-» – типу начиная с дерматома Т II –Т III ; сегментарный тип чувствительных нарушений на ипсилатеральной стороне (всех видов); синдром Бернара – Горнера на стороне поражения при поражении цилиоспинального центра; преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, приводящее к повышению температуры кожи лица, шеи, верхней конечности.

Уровень Т IV –Т ХII : спастическая моноплегия (нижняя конечность) на ипсилатеральной стороне; выпадение или снижение кремастерного, подошвенного, брюшных (верхнего, среднего и нижнего) рефлексов на стороне поражения (устранение активирующих влияний коры головного мозга на поверхностные рефлексы за счет поражения кортикоспинального пути); вялый паралич по сегментарному типу в соответствующих миотомах; выпадение глубокой чувствительности на стороне поражения по проводниковому типу с верхней границей по дерматому Т IV –Т ХII (выпадение кинестетического чувства на туловище); контралатерально – диссоциированная проводниковая анестезия (утрата протопатической чувствительности) с верхней границей на дерматоме Т VII –(L I –L II ); утрата всех видов чувствительности по сегментарному типу в соответствующих дерматомах; вегетативные нарушения на стороне поражения по сегментарному типу (рис. 6).

Уровень L I –L V и S I -S II: периферический паралич по «моно-» – типу в ноге на стороне поражения (повреждение периферических мотонейронов); выпадение глубоких видов чувствительности в ноге на ипсилатеральной стороне за счет поражения заднего канатика; контралатерально – утрата поверхностной чувствительности с верхней границей на дерматоме S III –S IV (промежность); выпадение всех видов чувствительности по сегментарному типу на ипсилатеральной стороне; вегетативные расстройства на стороне поражения.

Источник

2.1. ÑÈÍÄÐÎÌ ÏÎËÍÎÃÎ ÏÎÏÅÐÅ×ÍÎÃÎ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ

Íàèáîëåå ÷àñòî ðàçâèòèå ñèíäðîìà ïîëíîãî ïîïåðå÷íîãî ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà ñâÿçàíî ñ òðàâìàìè ïîçâîíî÷íèêà ñî ñìåùåíèåì ïîçâîíêîâ, ñî÷åòàþùèìèñÿ ñî ñäàâëåíèåì èëè ïîëíûì ðàçðûâîì ñïèííîãî ìîçãà, èíôåêöèîííûìè ïðîöåññàìè â ñïèííîì ìîçãå (ìèåëèò).

Ñèíäðîì ïîëíîãî ïåðåñå÷åíèÿ ñïèííîãî ìîçãà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðåðûâàíèåì êàê âîñõîäÿùèõ, òàê è íèñõîäÿùèõ ïóòåé. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âêëþ÷àþò èñ÷åçíîâåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè è äâèæåíèé ïî ñåãìåíòàðíîìó è ïðîâîäíèêîâîìó òèïó (íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ).

Ïîëíîå íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ñïèííîãî ìîçãà ñîïðîâîæäàåòñÿ ÿâëåíèÿìè ñïèíàëüíîãî øîêà íèæå óðîâíÿ ïîâðåæäåíèÿ. Â ðåçóëüòàòå ýòîãî óòðà÷èâàþòñÿ íèñõîäÿùèå òîðìîçíûå âëèÿíèÿ íà òîðìîçíûå èíòåðíåéðîíû ñïèííîãî ìîçãà. Ïðåäïîëàãàåòñÿ òàêæå, ÷òî óòðà÷èâàþòñÿ ïðÿìûå âîçáóæäàþùèå ñóïðàñïèíàëüíûå âëèÿíèÿ (â îñíîâíîì êîðòèêîñïèíàëüíûå) íà α- è γ-ìîòîíåéðîíû. Ïîýòîìó òîðìîçíûå èíòåðíåéðîííûå âíóòðèñïèíàëüíûå ñèñòåìû íà÷èíàþò äîìèíèðîâàòü íàä ïðîöåññàìè âîçáóæäåíèÿ â ñïèííîì ìîçãå. Âñëåäñòâèå ýòîãî â íà÷àëüíîé ñòàäèè ñïèíàëüíîãî øîêà íàáëþäàþòñÿ àðåôëåêñèÿ

, àòîíèÿ è çàòåì àòðîôèÿ. Ýòî ñâÿçàíî ñ ãèïåðïîëÿðèçàöèåé ìîòîíåéðîíîâ, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå äåôèöèòà âîçáóæäåíèÿ. Ó ÷åëîâåêà ñïèíàëüíûé øîê äëèòñÿ äî 12 ìåñÿöåâ.

Çàòåì íàñòóïàåò ñëåäóþùàÿ ñòàäèÿ, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ãèïåððåôëåêñèåé è ìûøå÷íûì ãèïåðòîíóñîì (ñïàñòè÷íîñòüþ) âñëåäñòâèå âîññòàíîâëåíèÿ âîçáóäèìîñòè ìîòîíåéðîíîâ. Âàêàíòíûå ñèíàïñû íà ïîâåðõíîñòè ìîòîíåéðîíîâ, îñòàâøèåñÿ ïîñëå äåãåíåðàöèè ñóïðàñïèíàëüíûõ íèñõîäÿùèõ âîëîêîí, çàõâàòûâàþòñÿ àôôåðåíòíûìè ñåãìåíòàðíûìè âõîäàìè (ÿâëåíèå ñïðàóòèíãà; «sprouting» − çàõâàò). Ñïðàóòèíã ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ ñîáñòâåííîé àêòèâíîñòè ñïèííîãî ìîçãà íèæå óðîâíÿ ïîâðåæäåíèÿ. Âåãåòàòèâíûå ðåôëåêñû òàêæå âîññòàíàâëèâàþòñÿ.

Ïðè ñèíäðîìå ïîëíîãî ïîïåðå÷íîãî ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà äèàãíîñòè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè äëÿ ëîêàëèçàöèè òîïè÷åñêîãî î÷àãà ÿâëÿþòñÿ: ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïàðàëè÷åé, âåðõíÿÿ ãðàíèöà íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ñåãìåíòàðíûå (äâèãàòåëüíûå, ÷óâñòâèòåëüíûå, âåãåòàòèâíûå) íàðóøåíèÿ. Åñëè ðàçâèòèå äàííîãî ñèíäðîìà ñâÿçàíî ñ èíòðàìåäóëëÿðíîé îïóõîëüþ ñïèííîãî ìîçãà, ïðîâîäíèêîâûå ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè íîñÿò «íèñõîäÿùèé» õàðàêòåð èëè ïî òèïó «ìàñëÿíîãî ïÿòíà» (âûÿâëÿåòñÿ ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü ïîðàæåíèÿ âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ò. å. ïîÿâëÿþòñÿ ñåãìåíòàðíûå ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè, çîíà êîòîðîãî óâåëè÷èâàåòñÿ ïî íàïðàâëåíèþ âíèç èëè â îáå ñòîðîíû). Åñëè ñèíäðîì ïîëíîãî ïîïåðå÷íîãî ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà ôîðìèðóåòñÿ çà ñ÷åò ýêñòðàìåäóëëÿðíîé îïóõîëè, òî ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè íîñÿò äèññîöèèðîâàííûé ïðîâîäíèêîâûé «âîñõîäÿùèé» õàðàêòåð (ñ ó÷åòîì çàêîíà ýêñöåíòðè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ ïðîâîäíèêîâ ñïèííîãî ìîçãà).

Ïðè ïðåðûâàíèè ñïèííîãî ìîçãà íà âåðõíåøåéíîì óðîâíå (ÑI ÑIV) ïîÿâëÿþòñÿ:

ñïàñòè÷åñêàÿ òåòðàïëåãèÿ (ñïàñòè÷åñêèé ïàðàëè÷ âñåõ ÷åòûðåõ êîíå÷íîñòåé) çà ñ÷åò äâóñòîðîííåãî ïîðàæåíèÿ íèñõîäÿùèõ ìîòîðíûõ òðàêòîâ, äâóñòîðîííèé ïåðèôåðè÷åñêèé (âÿëûé) ïàðàëè÷ ìûøö ñîîòâåòñòâóþùåãî ìèîòîìà (ìûøö çàòûëî÷íîé îáëàñòè) çà ñ÷åò ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ ïåðåäíèõ ðîãîâ, à òàêæå âÿëûé ïàðàëè÷ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö è âåðõíèõ îòäåëîâ òðàïåöèåâèäíûõ ìûøö â ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèÿ ñïèíàëüíîé ïîðöèè ÿäðà XI ïàðû (n. accesorius), äâóñòîðîííèé ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ äèàôðàãìû ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå CIIICIV, àêñîíû êîòîðûõ ôîðìèðóþò äèàôðàãìàëüíûé íåðâ (n. phrenicus) ñ ðàçâèòèåì ñèíäðîìà îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè èëè ïîÿâëåíèÿ ïàðàäîêñàëüíîãî òèïà äûõàíèÿ (ïðè âäîõå ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà âòÿãèâàåòñÿ, à ïðè âûäîõå âûïÿ÷èâàåòñÿ;
óòðàòà âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó, ò. å. íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ ïî ïðèíöèïó «âñå, ÷òî íèæå» ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè âñåõ ÷óâñòâèòåëüíûõ ïðîâîäíèêîâ, à òàêæå ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó â ñîîòâåòñòâóþùèõ ñêëåðîòîìàõ (âîëîñèñòàÿ ÷àñòü ãîëîâû çàòûëî÷íîé îáëàñòè);
äâóñòîðîííÿÿ äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ áîêîâûõ îáëàñòåé ëèöà, ò. å. âûïàäåíèå ïîâåðõíîñòíûõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè òåìïåðàòóðíîé (òåðìàíåñòåçèÿ) è áîëåâîé (àíàëüãåçèÿ) ïðè ñîõðàííîñòè ãëóáîêèõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè (ïðîñòðàíñòâåííîé êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè) â çàäíèõ äåðìàòîìàõ Çåëüäåðà («ëóêîâè÷íûé» òèï ÷óâñòâèòåëüíûõ íàðóøåíèé) ïðè ïîðàæåíèè íèæíåãî ñåãìåíòà ÿäðà ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà (nucl. spinalis n. trigemini);
íàðóøåíèÿ ôóíêöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ïî öåíòðàëüíîìó òèïó, êîòîðûå ïðîÿâëÿþòñÿ îñòðîé çàäåðæêîé ìî÷è (retentio urinae), êàëà (retentio alvi) èëè ïåðèîäè÷åñêèì íåäåðæàíèåì ìî÷è (incontinentio intermittens urinae) è êàëà (incontinentio intermittens alvi). Ýòî ïðîèñõîäèò ïîòîìó, ÷òî óòðà÷èâàåòñÿ âëèÿíèå öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû, ðàñïîëîæåííûõ íà ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëîáíîé äîëè, â ïàðàöåíòðàëüíîé äîëüêå, à ïåðèôåðè÷åñêàÿ ñîìàòè÷åñêàÿ ðåãóëÿöèÿ ôóíêöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà îñóùåñòâëÿåòñÿ íà óðîâíå ñåãìåíòîâ SIIISV ñïèííîãî ìîçãà, ãäå â ïåðåäíèõ ðîãàõ ñåðîãî âåùåñòâà ðàñïîëàãàþòñÿ ìîòîíåéðîíû, èííåðâèðóþùèå ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòóþ ìóñêóëàòóðó îðãàíîâ ìàëîãî òàçà (íàðóæíûå ñôèíêòåðû). Ïðè÷åì ïðè ïîëíîì ïîïåðå÷íîì ïîðàæåíèè ñïèííîãî ìîçãà óòðà÷èâàåòñÿ ïðèíöèï äâóñòîðîííåé êîðêîâîé èííåðâàöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà.

Ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ øåéíî-ãðóäíîãî óòîëùåíèÿ

(ÑVÑVIII è TITII):

òåòðàïëåãèÿ (ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ðóê çà ñ÷åò ïîðàæåíèÿ ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà, ñôîðìèðîâàííûõ ïåðèôåðè÷åñêèìè ìîòîíåéðîíàìè è îñóùåñòâëÿþùèõ èííåðâàöèþ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé), è ñïàñòè÷åñêèé ïàðàëè÷ â ìûøöàõ òóëîâèùà è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ ïðè ïîðàæåíèè àêñîíîâ öåíòðàëüíûõ (ïåðâûõ) ìîòîíåéðîíîâ, èäóùèõ â ñîñòàâå êîðòèêîñïèíàëüíîãî òðàêòà;
äâóñòîðîííÿÿ óòðàòà âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñ óðîâíÿ ïîðàæåííîãî ñåãìåíòà (ñ C

VCVIII ïî TITII ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó è íèæå óðîâíÿ TIIITIV ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó);

ðàññòðîéñòâî ôóíêöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ïî öåíòðàëüíîìó òèïó;
ñèíäðîì Êëîäà Áåðíàðà

Ãîðíåðà â âèäå òðèàäû ñèìïòîìîâ: ñóæåíèå ãëàçíîé ùåëè (ïòîç) ïðè ïàðàëè÷å âåðõíåé ìûøöû õðÿùà âåêà (m. tarsalis superior, ãëàäêîìûøå÷íàÿ ïîðöèÿ ìûøöû, ïîäíèìàþùåé âåêî), ñóæåíèå çðà÷êà (ìèîç) âñëåäñòâèå ïàðàëè÷à äèëÿòàòîðà çðà÷êà (m. dilatator pupillae), è ôóíêöèîíàëüíîãî ïðåîáëàäàíèÿ ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, ïîñêîëüêó ïàðàñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà èäóò ê m. sphincter pupillae â ñîñòàâå ×ÌÍ (III ïàðà), à ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà èäóò ê äèëÿòàòîðó çðà÷êà (m. dilatator pupillae) èç ñïèííîãî ìîçãà (CVIIITI), ýíîôòàëüì çàïàäåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà (ãëàçíîå ÿáëîêî êàê áû «âäàâëåíî» â ãëàçíèöó) çà ñ÷åò ïàðåçà ãëàäêèõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí ðåòðîáóëüáàðíîé êëåò÷àòêè (ìþëëåðîâñêèõ ãëàçíûõ ìûøö). Ðåæå íàáëþäàåòñÿ äåïèãìåíòàöèÿ ðàäóæêè, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïîðàæåíèåì òåë ñèìïàòè÷åñêèõ íåéðîíîâ, ðàñïîëîæåííûõ â áîêîâûõ ðîãàõ ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå CVIIITI. Âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ â ãðóäíûõ è øåéíîì ñåãìåíòàõ íîñÿò ñîñóäèñòî-òðîôè÷åñêèé õàðàêòåð.

Ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ãðóäíûõ ñåãìåíòîâ (Ò

IIÒXII):

ñïàñòè÷åñêàÿ íèæíÿÿ ïàðàïëåãèÿ âñëåäñòâèå äâóñòîðîííåãî ïîðàæåíèÿ àêñîíîâ öåíòðàëüíûõ ìîòîíåéðîíîâ êîðòèêîñïèíàëüíîãî òðàêòà, ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ â ñîîòâåòñòâóþùèõ ìèîòîìàõ âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà, ÷òî îáóñëàâëèâàåò óìåíüøåíèå ýêñêóðñèè ãðóäíîé êëåòêè, è, êàê ñëåäñòâèå ýòîãî, ðàçâèòèå çàñòîéíûõ ïðîöåññîâ â ëåãêèõ (çàñòîéíûõ ïíåâìîíèé) è ïîÿâëåíèå ñèìïòîìîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè;

äâóñòîðîííÿÿ óòðàòà âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ è íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó (ïàðàãèïåñòåçèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, îáëàñòè ïðîìåæíîñòè);

ðàññòðîéñòâî ôóíêöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ïî öåíòðàëüíîìó òèïó;

ãðóáûå âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ (ñîñóäèñòî-òðîôè÷åñêèå) â çîíå ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòîâ è íèæå.

Ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî óòîëùåíèÿ (L

ILV, SISII):

ïåðèôåðè÷åñêèé (âÿëûé) ïàðàëè÷ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ ïåðåäíèõ ðîãîâ L

ISII, èç êîòîðûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé;

ïàðààíåñòåçèÿ âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó) è â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè (ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó);

öåíòðàëüíîå ðàññòðîéñòâî ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ;

âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ â ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòàõ.

Ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ñåãìåíòîâ ýïèêîíóñà ñïèííîãî ìîçãà L

IVSII:

ñèììåòðè÷íûé ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìûøö â ñîîòâåòñòâóþùèõ ìèîòîìàõ (ìûøöû çàäíåé ãðóïïû áåäåð, ìûøöû ãîëåíè, ñòîï, ÿãîäè÷íîé îáëàñòè);

ïàðààíåñòåçèÿ âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ (íà ãîëåíè, ñòîïàõ, ÿãîäèöàõ, ïðîìåæíîñòè);

íàðóøåíèå ôóíêöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ïî öåíòðàëüíîìó òèïó;

âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ â ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòàõ ñ äâóõ ñòîðîí (ïàõîâàÿ îáëàñòü).

Ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ñåãìåíòîâ êîíóñà ñïèííîãî ìîçãà S

IIISV:

ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ â ìûøöàõ ñîîòâåòñòâóþùèõ ìèîòîìîâ (íàðóæíûå ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûå ñôèíêòåðû ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ïðÿìîé êèøêè);

àíåñòåçèÿ ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó â àíîãåíèòàëüíîé çîíå («ñåäëîâèäíàÿ àíåñòåçèÿ»);

íàðóøåíèå ôóíêöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ïî ïåðèôåðè÷åñêîìó òèïó ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà, èç êîòîðûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñåãìåíòàðíàÿ èííåðâàöèÿ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà, â âèäå èñòèííîãî íåäåðæàíèÿ ìî÷è (incontinentia urinae vera) è êàëà (incontinentia alvi vera, ýíêîïðåç). Ïðè èñòèííîì íåäåðæàíèè ìî÷à èëè êàë âñå âðåìÿ âûäåëÿåòñÿ ïî êàïëÿì, íàðóæíûå ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûå ñôèíêòåðû çèÿþò. Ïàðàäîêñàëüíîå íåäåðæàíèå ìî÷è (ischuria paradoxa) è êàëà ðàçâèâàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè ñåãìåíòîâ íèæå L

II. Íåéðîíû, èííåðâèðóþùèå âíóòðåííèé ãëàäêîìûøå÷íûé ñôèíêòåð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, òðåóãîëüíèê ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ñðåäíèé îòäåë ïðÿìîé êèøêè, ðàñïîëîæåíû âûøå óðîâíÿ ïîâðåæäåíèÿ (â áîêîâûõ ðîãàõ ñåãìåíòîâ LILII), ïîýòîìó íàðóøàåòñÿ èõ âçàèìîäåéñòâèå ñ ïàðàñèìïàòè÷åñêèìè öåíòðàìè, êîòîðûå ðàñïîëîæåíû íà óðîâíå áîêîâûõ ðîãîâ ñåãìåíòîâ SIIISV è èííåðâèðóþò äåòðóçîð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è âåðõíèé îòäåë ïðÿìîé êèøêè. Âíóòðåííèå ñôèíêòåðû îñòàþòñÿ çàêðûòûìè, ïðè ïåðåïîëíåíèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè ïðÿìîé êèøêè ìî÷à èëè êàë âñå âðåìÿ íà÷èíàåò âûäåëÿòüñÿ ïî êàïëÿì âñëåäñòâèå ìåõàíè÷åñêîãî ïåðåðàñòÿæåíèÿ ñôèíêòåðà. Ïîñòîÿííî ñóùåñòâóþùåå ïðåïÿòñòâèå äëÿ ïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðèâîäèò ê åãî ïåðåïîëíåíèþ è íåðåäêî ðàçðûâó ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñ ôîðìèðîâàíèåì óðîïåðèòîíèòà. Ïðè ñòàáèëüíî âûñîêîì ìûøå÷íîì òîíóñå ñðåäíåãî îòäåëà ïðÿìîé êèøêè çà ñ÷åò ñîõðàííîñòè ñèìïàòè÷åñêîãî öåíòðà ðåãóëÿöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà (áîêîâûå ðîãà ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå LILII), èìåþò ìåñòî àòîíèÿ, ñíèæåíèå ïåðèñòàëüòèêè è ñåêðåöèè æåëåç âåðõíåãî îòäåëà ïðÿìîé êèøêè, çà ñ÷åò ïîðàæåíèÿ ïàðàñèìïàòè÷åñêèõ öåíòðîâ ðåãóëÿöèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà (áîêîâûå ðîãà ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå SIIISV); êðîìå òîãî, â ïðÿìîé êèøêå èäåò ïðîöåññ àêòèâíîãî âñàñûâàíèÿ âîäû, ïîýòîìó ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïàðàäîêñàëüíûõ çàïîðîâ (íàðóæíûé ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûé ñôèíêòåð çèÿåò), êàëîâûõ êàìíåé, êàëîâûõ ïðîëåæíåé è, êàê îñëîæíåíèå, êàëîâîãî ïåðèòîíèòà;

âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ ñîñóäèñòî-òðîôè÷åñêîãî õàðàêòåðà â ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòàõ (êðåñòöîâàÿ îáëàñòü).

ÍÀÇÀÄ

ÎÃËÀÂËÅÍÈÅ

Источник

Верхнешейный отдел (CI — CIV). В случае его поражения возникает паралич или
раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический паралич всех четырех конечностей,
утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, расстройства
мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи).
Могут быть корешковые боли в шее, отдающие в затылок.

Шейное утолщение (CV — DI) — периферический паралич верхних конечностей, спастический
паралич нижних; утрата всех видов чувствительности, те же расстройства мочеиспускания.
Возможны корешковые боли, иррадиирующие в верхние конечности. Нередко присоединяется
симптом Горнера.

Грудной отдел (DIII — DХII) — верхние конечности свободны от поражения; наблюдается
спастическая параплегия нижних конечностей с теми же расстройствами мочеиспускания;
утрата всех видов чувствительности в нижней половине тела. Корешковые боли носят
здесь опоясывающий характер.

Поясничное утолщение (LI — SII) — периферический паралич нижних конечностей,
анестезия на нижних конечностях и в промежности, те же расстройства мочеиспускания.

Conus medullaris (SIII — SV) — параличи отсутствуют; утрата чувствительности
в области промежности, расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно
истинное недержание мочи).

Конский хвост (cauda equina) — поражение его дает симптомокомплекс, весьма
сходный с поражением поясничного утолщения и conus medullaris. Возникает периферический
паралич нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания типа задержки или
истинного недержания. Анестезия на нижних конечностях и в промежности. Характерны
жестокие корешковые боли в ногах и для начального и неполного поражения — асимметрия
симптомов.

Для определения уровня поражения спинного мозга, в частности его верхней границы,
большое значение имеют корешковые боли, если они имеются. При анализе чувствительных
расстройств следует учитывать, что каждый дерматомер, как это уже было отмечено
выше, иннервируется по меньшей мере из 3 сегментов спинного мозга (кроме своего,
еще одним верхним и одним нижним соседними сегментами). Поэтому, определяя верхнюю
границу анестезии, приходится считать пораженным уровень спинного мозга, находящийся
на 1 — 2 сегмента выше. В равной мере используются для определения уровня поражения
изменения рефлексов, распространение сегментарных двигательных расстройств и
верхняя граница проводниковых. Иногда полезным может оказаться также исследование
и симпатических рефлексов. Так, например, в участках кожи, соответствующих пораженным
сегментам, может наблюдаться отсутствие рефлекторного дермографизма, пилоарректорного
рефлекса и др.

Полезной здесь может быть и так называемая «горчичниковая» проба:
нарезаются узкие полоски бумаги сухих горчичников, смачиваются и накладываются
на кожу (можно фиксировать их поперечно наклеиваемыми полосками липкого пластыря),
одна ниже другой, по длиннику, непрерывной полосой.

Различия в сосудистых реакциях над уровнем поражения, на уровне сегментарных
расстройств и ниже их, на территории проводниковых расстройств, может способствовать
уточнению топики поражения спинного мозга.

При опухолях же спинного мозга для определения уровня расположения их могут
быть использованы следующие приемы.

Симптом вклинения. При люмбальной пункции, если имеется блокада субарахноидального
пространства, по мере истечения спинномозговой жидкости создается разность в
давлении и уменьшение его в нижнем отделе субарахноидального пространства, ниже
блока. В результате возможна «подвижка» книзу, «вклинивание»
опухоли, что определяет усиление корешковых болей, ухудшение проводниковых расстройств
и т. n. Эти явления могут быть кратковременными, но иногда бывают и стойкими,
определяя ухудшение в течении болезни. Симптом более характерен для субдуральных
экстрамедуллярных опухолей, например для неврином, исходящих чаще из задних
корешков и обычно несколько подвижных (Эльсберг, И.Я. Раздольский).

Близок к описанному симптом ликворного толчка (И.Я. Раздольский). Опять-таки
при наличии блока и чаще также при субдуральных экстрамедуллярных опухолях возникают
усиление корешковых болей и ухудшение проводниковых расстройств при наклонении
головы к груди или при прижатии руками с двух сторон на шее яремных вен (как
при приеме Квекенштедта). Механизм возникновения симптома почти такой же; только
здесь сказывается не понижение давления жидкости в субарахноидальном пространстве
ниже блока, а повышение его сверху от него за счет венозного застоя внутри черепа.

Симптом остистого отростка (И.Я. Раздольский). Болезненность при поколачивании
по остистому отростку позвонка, на уровне которого расположена опухоль. Симптом
более характерен для экстрамедуллярных, экстрадуральных опухолей. Вызывается
лучше всего покалачиванием не молоточком, а рукой исследующего («мякотью
кулака»). Иногда при этом не только появляются (обостряются) корешковые
боли, но возникают и своеобразные парестезии: «ощущение электрического
разряда» (Кассирер, Лермитт, автор) — чувство прохождения электрического
тока (или «мурашек») вниз по позвоночнику, иногда и в нижние конечности.

Известное значение могут иметь также корешковые боли положения (Дэнди — Раздольский).
В определенной позе, обусловливающей, например, натяжение заднего корешка, из
которого исходит невринома, возникают или усиливаются корешковые боли соответствующего
уровня.

Наконец, заслуживает внимания симптом Эльсберга — Дайка (рентгенологический)
— ненормальное увеличение расстояния между корнями дужек от 2 до 4 мм на уровне
локализации опухоли (чаще экстрадуральной).

При проекции пораженных сегментов спинного мозга на позвонки необходимо принимать
во внимание несоответствие в длине спинного мозга и позвоночника и расчет производить
по указаниям, которые были приведены выше. Для ориентировки же в остистых отростках
позвонков могут служить следующие данные: наивысшим видимым под кожей позвонком
является VII шейный, т. е. самый нижний шейный позвонок; линия, соединяющая
нижние углы лопаток, проходит над VII грудным позвонком; линия, соединяющая
вершины подвздошных гребней (cristae lliacae), проходит в промежутке между III
и IV поясничными позвонками.

При процессах, ведущих к заполнению полости внутрипозвоночного канала (например,
опухолями) или вызывающих спайки в субарахноидальном пространстве (при арахноидите),
ценные данные для локализации процесса могут быть получены иногда методом миелографии,
т. е. рентгенографией при введении в субарахноидальное пространство контрастных
растворов (йодлипола и других). Предпочтительнее введение путем субокципитальной
пункции «тяжелых» или нисходящих растворов (масляных); контрастное
вещество, опускаясь в спинномозговой жидкости вниз, в случае нарушения проходимости
в подпаутинном пространстве, останавливается или временно задерживается на уровне
блока и обнаруживается при рентгенографии в виде тени («стоп» — рис.
1).

Синдром поражения спинного мозга на уровне поясничного утолщения

Рис. 1. Задержка («стоп») контрастного вещества
в субарахноидальном пространстве над опухолью (собственное наблюдение).

Менее контрастные изображения получаются при пневмомиелографии, т. е. при вдувании
воздуха, вводимого через люмбальный прокол сидящему больному; воздух, поднимаясь
по субарахноидальному пространству вверх, останавливается под «блоком»
и определяет нижнюю границу существующего препятствия.

Для определения уровня расположения «блока» (при опухолях, арахноидитах
и пр.) иногда применяется «лестничная» люмбальная пункция, обычно
лишь в промежутках между L — LIV — LIII — LII позвонками (пункция более высоких
отделов может быть опасной из-за возможного ранения иглой спинного мозга). Ниже
блокады субарахноидального пространства наблюдается белково-клеточная диссоциация
(см. главу об оболочках мозга), выше — нормальный состав спинномозговой жидкости;
ниже блокады — симптомы Квекенштедта и Стуккея, выше — отсутствие их (норма).

«Топическая диагностика заболеваний нервной системы»

Автор — А. В. Триумфов
Источник — youdoktor.ru

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник