Синдром поражения шейного утолщения спинного мозга
Верхнешейный отдел (CI — CIV). В случае его поражения возникает паралич или
раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический паралич всех четырех конечностей,
утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, расстройства
мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи).
Могут быть корешковые боли в шее, отдающие в затылок.
Шейное утолщение (CV — DI) — периферический паралич верхних конечностей, спастический
паралич нижних; утрата всех видов чувствительности, те же расстройства мочеиспускания.
Возможны корешковые боли, иррадиирующие в верхние конечности. Нередко присоединяется
симптом Горнера.
Грудной отдел (DIII — DХII) — верхние конечности свободны от поражения; наблюдается
спастическая параплегия нижних конечностей с теми же расстройствами мочеиспускания;
утрата всех видов чувствительности в нижней половине тела. Корешковые боли носят
здесь опоясывающий характер.
Поясничное утолщение (LI — SII) — периферический паралич нижних конечностей,
анестезия на нижних конечностях и в промежности, те же расстройства мочеиспускания.
Conus medullaris (SIII — SV) — параличи отсутствуют; утрата чувствительности
в области промежности, расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно
истинное недержание мочи).
Конский хвост (cauda equina) — поражение его дает симптомокомплекс, весьма
сходный с поражением поясничного утолщения и conus medullaris. Возникает периферический
паралич нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания типа задержки или
истинного недержания. Анестезия на нижних конечностях и в промежности. Характерны
жестокие корешковые боли в ногах и для начального и неполного поражения — асимметрия
симптомов.
Для определения уровня поражения спинного мозга, в частности его верхней границы,
большое значение имеют корешковые боли, если они имеются. При анализе чувствительных
расстройств следует учитывать, что каждый дерматомер, как это уже было отмечено
выше, иннервируется по меньшей мере из 3 сегментов спинного мозга (кроме своего,
еще одним верхним и одним нижним соседними сегментами). Поэтому, определяя верхнюю
границу анестезии, приходится считать пораженным уровень спинного мозга, находящийся
на 1 — 2 сегмента выше. В равной мере используются для определения уровня поражения
изменения рефлексов, распространение сегментарных двигательных расстройств и
верхняя граница проводниковых. Иногда полезным может оказаться также исследование
и симпатических рефлексов. Так, например, в участках кожи, соответствующих пораженным
сегментам, может наблюдаться отсутствие рефлекторного дермографизма, пилоарректорного
рефлекса и др.
Полезной здесь может быть и так называемая «горчичниковая» проба:
нарезаются узкие полоски бумаги сухих горчичников, смачиваются и накладываются
на кожу (можно фиксировать их поперечно наклеиваемыми полосками липкого пластыря),
одна ниже другой, по длиннику, непрерывной полосой.
Различия в сосудистых реакциях над уровнем поражения, на уровне сегментарных
расстройств и ниже их, на территории проводниковых расстройств, может способствовать
уточнению топики поражения спинного мозга.
При опухолях же спинного мозга для определения уровня расположения их могут
быть использованы следующие приемы.
Симптом вклинения. При люмбальной пункции, если имеется блокада субарахноидального
пространства, по мере истечения спинномозговой жидкости создается разность в
давлении и уменьшение его в нижнем отделе субарахноидального пространства, ниже
блока. В результате возможна «подвижка» книзу, «вклинивание»
опухоли, что определяет усиление корешковых болей, ухудшение проводниковых расстройств
и т. n. Эти явления могут быть кратковременными, но иногда бывают и стойкими,
определяя ухудшение в течении болезни. Симптом более характерен для субдуральных
экстрамедуллярных опухолей, например для неврином, исходящих чаще из задних
корешков и обычно несколько подвижных (Эльсберг, И.Я. Раздольский).
Близок к описанному симптом ликворного толчка (И.Я. Раздольский). Опять-таки
при наличии блока и чаще также при субдуральных экстрамедуллярных опухолях возникают
усиление корешковых болей и ухудшение проводниковых расстройств при наклонении
головы к груди или при прижатии руками с двух сторон на шее яремных вен (как
при приеме Квекенштедта). Механизм возникновения симптома почти такой же; только
здесь сказывается не понижение давления жидкости в субарахноидальном пространстве
ниже блока, а повышение его сверху от него за счет венозного застоя внутри черепа.
Симптом остистого отростка (И.Я. Раздольский). Болезненность при поколачивании
по остистому отростку позвонка, на уровне которого расположена опухоль. Симптом
более характерен для экстрамедуллярных, экстрадуральных опухолей. Вызывается
лучше всего покалачиванием не молоточком, а рукой исследующего («мякотью
кулака»). Иногда при этом не только появляются (обостряются) корешковые
боли, но возникают и своеобразные парестезии: «ощущение электрического
разряда» (Кассирер, Лермитт, автор) — чувство прохождения электрического
тока (или «мурашек») вниз по позвоночнику, иногда и в нижние конечности.
Известное значение могут иметь также корешковые боли положения (Дэнди — Раздольский).
В определенной позе, обусловливающей, например, натяжение заднего корешка, из
которого исходит невринома, возникают или усиливаются корешковые боли соответствующего
уровня.
Наконец, заслуживает внимания симптом Эльсберга — Дайка (рентгенологический)
— ненормальное увеличение расстояния между корнями дужек от 2 до 4 мм на уровне
локализации опухоли (чаще экстрадуральной).
При проекции пораженных сегментов спинного мозга на позвонки необходимо принимать
во внимание несоответствие в длине спинного мозга и позвоночника и расчет производить
по указаниям, которые были приведены выше. Для ориентировки же в остистых отростках
позвонков могут служить следующие данные: наивысшим видимым под кожей позвонком
является VII шейный, т. е. самый нижний шейный позвонок; линия, соединяющая
нижние углы лопаток, проходит над VII грудным позвонком; линия, соединяющая
вершины подвздошных гребней (cristae lliacae), проходит в промежутке между III
и IV поясничными позвонками.
При процессах, ведущих к заполнению полости внутрипозвоночного канала (например,
опухолями) или вызывающих спайки в субарахноидальном пространстве (при арахноидите),
ценные данные для локализации процесса могут быть получены иногда методом миелографии,
т. е. рентгенографией при введении в субарахноидальное пространство контрастных
растворов (йодлипола и других). Предпочтительнее введение путем субокципитальной
пункции «тяжелых» или нисходящих растворов (масляных); контрастное
вещество, опускаясь в спинномозговой жидкости вниз, в случае нарушения проходимости
в подпаутинном пространстве, останавливается или временно задерживается на уровне
блока и обнаруживается при рентгенографии в виде тени («стоп» — рис.
1).
Рис. 1. Задержка («стоп») контрастного вещества
в субарахноидальном пространстве над опухолью (собственное наблюдение).
Менее контрастные изображения получаются при пневмомиелографии, т. е. при вдувании
воздуха, вводимого через люмбальный прокол сидящему больному; воздух, поднимаясь
по субарахноидальному пространству вверх, останавливается под «блоком»
и определяет нижнюю границу существующего препятствия.
Для определения уровня расположения «блока» (при опухолях, арахноидитах
и пр.) иногда применяется «лестничная» люмбальная пункция, обычно
лишь в промежутках между L — LIV — LIII — LII позвонками (пункция более высоких
отделов может быть опасной из-за возможного ранения иглой спинного мозга). Ниже
блокады субарахноидального пространства наблюдается белково-клеточная диссоциация
(см. главу об оболочках мозга), выше — нормальный состав спинномозговой жидкости;
ниже блокады — симптомы Квекенштедта и Стуккея, выше — отсутствие их (норма).
«Топическая диагностика заболеваний нервной системы»
Автор — А. В. Триумфов
Источник — youdoktor.ru
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Шейное утолщение (CV — DI) — периферический паралич верхних конечностей, спастический паралич нижних; утрата всех видов чувствительности, те же расстройства мочеиспускания. Возможны корешковые боли, иррадиирующие в верхние конечности. Нередко присоединяется симптом Горнера.
Мышечный тонус
определяют как остаточное напряжение мышц во время их расслабления или как сопротивление пассивным движениям при произвольном рассллаблении мышц («произвольной денервации»). Тонус мышц зависит от таких факторов, как эластичность мышечной ткани, состояние нервно-мышечного синапса, периферического нерва, альфа- и гамма-мотонейронов и интернейронов спинного мозга, а также супраспинальных влияний со стороны корковых моторных центров, базальных ганглиев, облегчающих и ингибиторных систем среднего мозга, ретикулярной формации ствола мозга, мозжечка и вестибулярного аппарата.
Тонус является, таким образом, рефлекторным феноменом, который обеспечивается как афферентными, так и эфферентными компонентами. Мышечный тонус имеет и непроизвольный компонент регуляции, принимающий участие в постуральных реакциях, физиологических синкинезиях и координации движений.
Тонус мышц может изменяться при заболеваниях и повреждениях на разных уровнях нервной системы. Прерывание периферической рефлекторной дуги приводит к атонии. Снижение супраспинальных влияний, которые обычно тормозят спинальные рефлекторные системы, приводит к его повышению. Дисбаланс нисходящих облегчающих и ингибиторных влияний может либо снижать, либо повышать тонус мышц. На него оказывают влияние, но в меньшей степени, психическое состояние и произвольная регуляция.
При клиническом осмотре необходимо помнить, что тонус мышц иногда с трудом поддаётся оценке, так как единственным надёжным инструментом его измерения остаются впечатления врача при исследовании пассивных движений. На него оказывают влияние температура окружающей среды (холод увеличивает, а тепло снижает мышечный тонус), скорость пассивных движений, меняющееся эмоциональное состояние. Многое зависит и от опыта врача, который тоже бывает разным. Трудные случаи требуют повторных исследований мышечного тонуса в лежачем положении больного, применения специальных тестов (тест встряхивания за плечи, тест падения головы, тест качания ног, пронации-супинации, и другие). Полезно не торопиться с категорическими оценками тонуса в неясных, диагностически трудных, случаях.
Основные типы нарушений мышечного тонуса:
I. Гипотония
II. Гипертония
1. Спастичность.
2. Экстрапирамидная ригидность.
3. Феномен противодержания (gegenhalten).
4. Кататоническая ригидность.
5. Декортикационная и децеребрационная ригидность. Горметония.
6. Миотонии.
7. Напряжённость мышц (Stiffness).
8. Рефлекторная гипертония: мышечно-тонические синдромы при заболеваниях суставов, мышц и позвоночника; ригидность мышц шеи при менингите; повышение тонуса мышц при периферической травме.
9. Другие типы мышечной гипертонии.
10. Психогенная мышечная гипертония.
I. Гипотония
Гипотония проявляется снижением тонуса мышц ниже нормального физиологического уровня и наиболее характерна для повреждений на спинально-мышечном уровне, но может также наблюдаться при заболеваниях мозжечка и некоторых экстрапирамидных расстройствах, прежде всего при хорее. Увеличивается объём движений в суставах (переразгибание их) и амплитуда пассивных экскурсий (особенно у детей). При атонии не удерживается заданная поза конечности.
К заболеваниям, поражающим сегментарный уровень нервной системы, относят полиомиелит, прогрессирующую спинальную амиотрофию, сирингомиелию, нейропатии и полинейропатии, а также другие заболевания, при которых вовлекаются передние рога, задние столбы, корешки и периферические нервы. В острой фазе поперечного поражения спинного мозга развивается спинальный шок, при котором активность клеток передних рогов спинного мозга и спинальных рефлексов временно тормозится ниже уровня поражения. Верхним уровнем спинномозговой оси, дисфункция которого может приводить к атонии, является каудальные отделы ствола мозга, вовлечение которых при глубокой коме сопровождается полной атонией и предвещает плохой исход комы.
Мышечный тонусможет быть сниженным при церебеллярных повреждениях разного типа, хорее, акинетических эпилептических припадках, глубоком сне, во время обморока, состояниях нарушенного сознания (обмороки, метаболические комы) и непосредственно после смерти.
При приступах катаплексии, обычно связанных с нарколепсией, помимо слабости развивается мышечная атония. Приступы чаще провоцируются эмоциональными стимулами и обычно сопровождаются другими проявлениями полисимптомной нарколепсии. Редко катаплексия является проявлением опухоли среднего мозга. В острейшей («шоковой») фазе инсульта парализованная конечность иногда обнаруживает гипотонию.
Отдельной проблемой является гипотония у младенцев («вялый ребёнок»), причины которой весьма разнообразны (инсульт, синдром Дауна, синдром Прадера-Вилли, родовая травма, спинальная мышечная атрофия, врождённая нейропатия с гипомиелинизацией, врождённые миастенические синдромы, ботулизм младенцов, врождённая миопатия, доброкачественная врождённая гипотония).
Редко постинсультные гемипарезы (при изолированном поражении лентиформного ядра) сопровождаются снижением мышечного тонуса.
II. Гипертония
Спастичность
Спастичность развивается при любых поражениях коркового (верхнего) мотонейрона и (преимущественно) кортико-спинального (пирамидного) тракта. В генезе спастичности имеет значение дисбаланс ингибиторных и облегчающих влияний со стороны ретикулярной формации среднего мозга и ствола головного мозга с последующим дисбалансом альфа- и гамма-мотонейронов спинного мозга. Часто выявляется феномен «складного ножа». Степень гипертонуса может вариировать от лёгкой до крайне выраженной, когда врач не в состоянии преодолеть спастичность. Спастичность сопровождается сухожильной гиперрефлексией и патологическими рефлексами, клонусами и, иногда, защитными рефлексами и патологическими синкинезиями, а также снижением поверхностных рефлексов.
При гемипарезе или гемиплегии церебрального происхождения спастичность наиболее выражена в мышцах-сгибателях на руках и разгибателях — на ногах. При билатеральных церебральных (и некоторых спинальных) повреждениях спастичность в приводящих мышцах бедра приводит к характерной дисбазии. При относительно грубых спинальных повреждениях в ногах чаще формируется флексорный спазм мышц, рефлексы спинального автоматизма и флексорная параплегия.
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник
СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Поражения всего поперечника спинного мозга на ограниченном по длине участке проявляются картиной центральных расстройств — пирамидных параличей и проводниковых нарушений чувствительности. При очагах в сером веществе передних рогов развиваются периферические параличи или парезы, задних рогов — диссоциированные расстройства чувствительности в пострадавших сегментах, причем эти нарушения четко определяются при распространении процесса на 2—3 сегмента. Вследствие малого поперечника спинного мозга в процесс в той или иной мере вовлекается нередко и серое вещество, и боковые, передние и задние столбы, т. е. наблюдается картина смешанных нарушений — сегментарных и проводниковых.
Рис. Синдром Броун-Секара, а — очаг поражения; 1 — расстройства глубокой чувствительности и движений; 2 — расстройства поверхностной чувствительности.
Синдром поражения спинного мозга на уровне верхних шейных сегментов (CI — CIv) проявляется тетра-плегией или тетрапарезом по центральному типу, а также проводниковыми нарушениями всех видов чувствительности с уровнем поражения. Нередко могут присоединяться нарушения дыхания (одышка, икота) и функции тазовых, органов (задержка мочи и кала).
Поражение шейного утолщения
Синдром поражения шейного утолщения (Cv -ThI) спинного мозга сопровождается вялым параличом рук и центральным параличом ног и расстройством всех видов чувствительности главным образом по проводниковому типу.
Синдром поражения поясничного утолщения (LI — SII) характеризуется вялым параличом ног и нарушением чувствительности с уровня Ln по проводниковому типу, нарушением функций тазовых органов — недержанием мочи и кала.
Синдром поражения э п и к о н у с a (SI — SII ) спинного мозга проявляется вялыми параличами стоп с отсутствием ахилловых рефлексов и нарушением чувствительности по задненаружной поверхности голени и бедра.
Синдром поражения к о н у с a (SIII — Sv) спинного мозга проявляется только нарушениями чувствительности в области промежности и дисфункцией тазовых органов — парадоксальной ишурией (задержка мочи приводит к переполнению мочевого пузыря, частичному раскрытию сфинктера и выделению мочи по каплям).
Синдром поражения конского хвоста проявляется вялой нижней параплегией (в большей мере вовлекаются стопы) нередко с атрофиями и развитием контрактур, нарушением чувствительности (по корешковому типу), сильными болями в ногах, расстройством функции тазовых органов (недержание мочи и кала).
Синдром Броун-Секара
(Синдром поражения половины спинного мозга). На стороне процесса отмечается паралич и выпадение глубокой чувствительности, на противоположной стороне выпадает поверхностная чувствительность (болевая и температурная) (рис.). В зависимости от уровня процесса паралич развивается в руке и ноге или только в ноге. Поверхностная и глубокая чувствительность расстраиваются по проводниковому типу. На стороне очага отмечается сегментарный тип нарушений — небольшая полоска гипестезии за счет поражения клеток задних рогов. Иногда (чаще при объемных процессах) встречаются необычные варианты синдрома: 1) все расстройства — и двигательные и чувствительные — выражены преимущественно на какой-либо одной стороне; 2) нарушения глубокой чувствительности наблюдаются преимущественно на противоположной стороне, а поверхностной -гомолатерально.
Этот синдром описан французским физиологом и неврологом Броун-Се-каром в 1849 г.
Поражения спинного мозга наблюдаются чаще всего при опухолях, остеохондрозе позвоночника, сосудистых и воспалительных заболеваниях (миелитах, менингомиелитах, рассеянном склерозе), травмах,: позвоночника. Синдром Броун-Секара характерен для экстрамедуллярной опухоли спинного мозга.
Радикулярный синдром
Поражение чувствительных и двигательных корешков — проявляется симптомами раздражения (боли, анталгическая поза, гиперрефлексия, парестезия, гиперестезия) и выпадения (снижение или выпадение рефлексов, сегментарная анестезия или гипестезия). Могут наблюдаться болевые рефлекторно-мышечные феномены.
Симптом Нери — боль в пояснице при сгибании головы больного.
Симптом Ласега — боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного (1-я фаза); при сгибании ноги в колене боль исчезает (2-я фаза).
Симптом Бонне — боль в пояснице или по ходу седалищного нерва при приведении больной ноги.
Симптом Сикара — боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы (нога разогнута во всех суставах).
Боковой симптом Ласега — боль в приводящих мышцах ноги при отведении ее кнаружи.
Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) — появление боли в пояснице на пораженной стороне при вызывании симптома Ласега на здоровой ноге.
Симптом Бехтерева коленный — боль в подколенной ямке, иногда с иррадиацией вверх и вниз при резком прижатии колена к постели у больного, лежащего на спине.
Симптом Турина — появление болей в икроножных мышцах при резком разгибании большого пальца.
Симптом Виленкина — появление болей по ходу седалищного нерва при перкуссии ягодицы.
Симптом Вассермана — появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе.
Симптом Штрюмпелля — Мацкевича — возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе.
Симптом Селецкого — рефлекторное приподнимание таза при вызывании симптома Штрюмпелля — Мацкевича (применяется в экспертной практике).
Симптом Венгерова — тоническое напряжение мышц живота при вызывании симптома Ласега (применяется в экспертной практике).
Симптом Минора первый — при вставании больной опирается преимущественно на непораженную ногу.
Симптом Минора второй — при вставании на носки сгибается больная нога и пятка этой ноги стоит выше, чем пятка непораженной ноги.
Симптомы поражения периферических нервов характеризуются сочетанием двигательных, чувствительных и вегетативно-сосудистых расстройств в зоне иннервации.
Синдром полиневропатии — множественное поражение дистальных отделов нервов верхних и нижних конечностей.
Синдром полирадикулоневропатии — множественное поражение нервов и корешков.
Синдром Ландри — острая первичная восходящая поли-
радикулоневропатия, отличающаяся тяжелым течением. Вначале появляются вялые параличи стоп, которые затем быстро распространяются на голени, бедра, туловище, руки и т. д. Нередко болезнь заканчивается летально вследствие нарушений дыхания и вовлечения будь бар но го отдела ствола мозга.
Своеобразная форма поражения периферических нервов или их ветвей — синдромы каузалгии и фантомных болей.
Фантомный синдром
Ложное ощущение наличия удаленной конечности, ее мнимых движений, боли в ней и т. д. Его испытывают многие больные, подвергшиеся ампутации верхней или нижней конечности. В отдельных случаях развитие синдрома сопровождается ощущением болей не только в отсутствующей конечности, но и далеко за ее пределами (во всей половине тела, в обеих ногах и т. д.). Ощущение фантома в руке обычно ярче, чем в ноге.
Патогенез фантома обусловлен изменениями в тканях культи с вовлечением нервов (развитие невромы, нейро-фибромы) и образованием центрального «генератора патологической активности».
Статья на тему Синдром поражения спинного мозга
Источник