Синдром поражения префронтальной области мозга

Префронтальный конвекситальный синдром имеет следующие составляющие:

Диссоциация между относительной сохранностью непроизвольной и дефицитарностью произвольной регуляции психических процессов – в крайних вариантах больному практически недоступно произвольное выполнение даже простых заданий. Поведение подчинено стереотипам, штампам и определяется как «полевое». Например, больной пытался выйти из комнаты через дверку шкафа. Утрата произвольного контроля и регуляции деятельности отчётливо проявляется при выполнении заданий, требующих построения программы действий и контроля за их исполнением. Эти задания могут касаться любой сферы: двигательной, интеллектуальной, мнестической.

Регуляторная апраксия – невозможность выполнения двигательной программы, замена её сложившейся стереотипной последовательностью. В ответ на инструкцию «Сожмите мою руку два раза» больной долго жмёт её или сжимает многократно.

Эхопраксия – прямая подчинённость двигательной программы предъявляемым стимулам. Больной повторяет двигательную инструкцию, а если инструкция предъявляется словесно, то она не выполняется.

Нарушение регулирующей функции речи – речевая инструкция усваивается, но не становится механизмом контроля и коррекции. Вербальный и двигательный компоненты разъединяются. В наиболее грубых случаях вербальное задание даже не запускает действие – не формируется намерение выполнять.

Инактивность – исчезновение инициативы, активности, может проявляться на различных этапах выполнения действия: на этапе формирования намерения, исполнения и сравнения. Так, при запоминании страдает стратегия деятельности: больной не старается запомнить и воспроизвести больше. Кривая запоминания имеет форму плато – 3, 4 слова из десяти без наращивания количества. При решении арифметических задач у больных отсутствует этап предварительной ориентировки в условиях задачи формирование плана решения. Они манипулируют с числами, данными в условиях задачи, без осмысления. Ошибки не корригируются. Наглядно нарушения программирования и контроля находят своё отражение в речевых расстройствах. Спонтанная речь обеднена, они утрачивают речевую инициативу, в речевой продукции много штампов, стереотипов, эхолалий. Не могут построить рассказ на заданную тему, соскальзывают на побочные ассоциации, теряя цель высказывания. В грубых вариантах наступает речевая аспонтанность.

Проявления лобного синдрома наиболее отчётливы при двустороннем поражении префронтальных отделов. При поражении левой лобной доли отчётливо выступает нарушение регулирующей функции речи, снижение речевой инициативы, обеднение речевой продукции, более грубая инактивность, снижение интеллектуальных и мнестических функций.

В случаях правосторонних поражений наблюдается расторможенность речи; обилие речевой продукции с утратой содержания; дефекты наглядного, невербального мышления; нарушение целостной оценки ситуаций.

Префронтальный базальный синдром. Патологический очаг в базальных отделах лобных долей приводит к эмоционально-личностным нарушениям. На этом фоне не выявляется расстройств гнозиса, праксиса и речи. Уровень мнестических и интеллектуальных процессов снижается. Наблюдается расторможенность и ригидность – нарушение пластичности психических процессов.

При правополушарной локализации характерно знание больным проявлений своего заболевания в сочетании с отсутствием целостного представления о нём и его переживания (анозогнозия). Фон настроения с благодушием, эйфорией, иногда – расторможенностью аффективной сферы. Благодушный фон настроения стабилен. Отсутствует реакция на неуспех – больные объясняют свою неудачу отсутствием навыков. Такая «квазилогическая» аргументация создаёт лишь видимость осмысления ошибок.

Поражения базальных отделов левой лобной доли характеризуется общим депрессивным фоном настроения, который, однако, не вытекает из истинного переживания болезни. Когнитивная составляющая внутренней картины последней здесь отсутствует. Жалобы либо не предъявляются больным, либо при расспросе он описывает соматическое расстройство. На неуспех в заданиях больные не реагируют, могут быть отдельные эмоциональные реакции в виде негативизма, агрессии, которые носят лабильный характер.

В целом эмоциональная сфера больных с лобно-базальной патологией обеднена, монотонна, неадекватна.

Префронтальный медиальный синдром. Здесь на первый план выступают нарушения модально-неспецифических факторов активации-дезактивации и наблюдаются два основных комплекса симптомов – нарушения сознания и памяти.

Нарушения сознания в виде дезориентировки больного в месте, времени, своём заболевании и собственной личности. В ориентировке в месте особую роль приобретают случайные признаки, и больной по типу «полевого» поведения интерпретируют ситуацию своего местонахождения. Он не может назвать год, месяц, число, время года, свой возраст, возраст своих детей и т.п. При нарушениях ориентировки имеются специфические латеральные черты: при правополушарном поражении чаще двойственная ориентировка в месте или нелепые ответы по типу конфабуляций, а также нарушение субъективных параметров времени.

Нарушения памяти со следующими чертами: а) модальной неспецифичностью; б) расстройством избирательности воспроизведения; в) ухудшение ретенции по сравнению с сохранным непосредственным воспроизведением. По первым двум признакам мнестические расстройства аналогичны нарушениям памяти при поражении медиальных отделов височной области (гиппокампа). Нарушения памяти распространяются на запоминание материала любой модальности независимо от уровня смысловой организации. Объём непосредственной памяти соответствует норме в средних и нижних границах. Однако введение в интервале между заучиванием и воспроизведением интерферирующей задачи оказывает ретроактивное тормозящее влияние на предыдущий материал. Своеобразным для лобных долей является нарушение избирательности из-за недостатка контроля при актуализации. При воспроизведении обнаруживаются контаминации (наложение) за счёт включения стимулов «от себя». При воспроизведении рассказов имеются конфабуляции в виде включения других смысловых отрывков из прошлого опыта больного.

Латеральные различия в нарушения памяти следующие. Правосторонние – характеризуются более выраженными конфабуляциями, что коррелирует с речевой расторможенностью, также «амнезий на источник» — больной не в состоянии произвольно вспомнить сам факт имевшего место запоминания. При левостороннем – мнестический дефект менее выражен в отношении контаминаций и конфабуляций, что, видимо, связано с общей инактивностью, а также наблюдается преимущественный дефицит в запоминании и воспроизведении смыслового материала.

5.1.7. Синдромы «расщеплённого мозга». При перерезке мозолистого тела каждое полушарие начинает работать как изолированный орган, существенно нарушается интеграция деятельности полушарий.

Синдром аномии проявляется в нарушении называния стимулов, поступающих в правое полушарие. Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные стимулы только в левое поле зрения, информация поступает в теменные или затылочные доли правого полушария. При нарушении межполушарных связей перенос информации в речевое полушарие не происходит и объект не может быть назван. При поступлении в левое полушарие объект правильно называется.

Синдром «дископии-дисграфии» проявляется в том, что больному становится недоступно написание левой рукой в сочетании с невозможностью рисовать или срисовывать правой рукой. Смена руки при тех же заданиях делает их выполнимыми.