Синдром поражения периферических нервов и

Передние корешки спинного мозга

• Периферический паралич в зоне иннервации сегмента

Задние корешки спинного мозга

• Опоясывающие боли в зоне иннервации сегмента
• Нарушение всех видов чувствительности по сегментарному типу
• Снижение рефлексов и болезненность в точках выхода корешков
• Симптомы натяжения

Конский хвост

• Периферический паралич нижних конечностей
• Периферический тип нарушений функции тазовых органов
• Анестезия нижних конечностей и промежности
• Жестокие нестерпимые боли в ногах, крестце, ягодицах, промежности.
• Частая асимметрия симптомов

Шейное сплетение

• Боли в шее и затылке

  Нарушение чувствительности по периферическому типу в области задней поверхности
  головы, боковой и нижней поверхности лица, под- и надключичной области

  Паралич диафрагмы

Плечевое сплетение

• Боли, иррадиирующие в руку и усиливающиеся при движении
• Периферический паралич мышц руки
• Снижение сухожильных и надкостничных рефлексов в пораженной конечности
• Нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации плечевого сплетения

Верхняя ветвь плечевого сплетения (паралич Дюшенна-Эрба, уровень
иннервации C5-C6 сегментов спинного мозга)

• Периферический паралич проксимальных мышц руки
• Расстройство чувствительности по наружному краю руки
• Снижение рефлекса с m.biceps

Нижняя ветвь плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке, уровень
иннервации C7-Th1 сегментов спинного мозга)

• Периферический паралич дистальных мышц руки
• Расстройство чувствительности на внутренней поверхности руки
• Дистальные вегетативно-трофические нарушения
• Снижение карпорадиального рефлекса
• Частое развитие синдрома Бернара-Горнера

Синдром поражения лучевого нерва

• «Свисающая кисть»
• Паралич разгибателей предплечья, кисти и пальцев
• Расстройство чувствительности на дорсальной поверхности плеча, предплечья,
  тыльной поверхности первого, второго и половины третьего пальца кисти
• Снижение рефлексов с m.triceps и карпорадиального рефлекса
• Дистальные вегетативно-трофические нарушения

Синдром поражения локтевого нерва

• «Когтистая лапа»
• Атрофия мышц кисти, гипотенара, четвертого и пятого пальцев и части предплечья
• Снижение чувствительности на ладонной поверхности пятого пальца кисти, тыльной
  поверхности четвертого и пятого пальцев, ульнарной части кисти и третьего
  пальца
• Невозможность сжатия кисти в кулак, ограничение ладонного сгибания кисти,
  приведения и разведения пальцев
• Разгибательная контрактура в фалангах пальцев
• Дистальные вегетативно-трофические нарушения

Синдром поражения срединного нерва

• «Обезьянья лапа»
• Нарушение ладонного сгибания 1-3 пальцев кисти
• Затруднение оппозиции большого пальца кисти, пронации и разгибания фаланг 2 и 3
  пальцев
• Атрофии мышц тенара и предплечья
• Расстройство чувствительности на кисти и ладонной поверхности 1-3 пальцев,
  лучевой поверхности 4 пальца кисти
• Дистальные вегетативно-трофические нарушения

Поясничное сплетение

Синдром поражения бедренного нерва

• Нарушение сгибания бедра и разгибания голени
• Атрофия передней поверхности бедра
• Расстройство чувствительности на нижних 2 передней поверхности бедра и
  передне-Внутренней поверхности голени
• Выпадение коленного рефлекса
• Положительные симптомы натяжения

Синдром поражения запирательного нерва

• Нарушение приведения бедра, скрещивания ног и поворота бедра кнаружи
• Атрофия аддукторов бедра
• Расстройство чувствительности на внутренней поверхности бедра

Синдром поражения наружного кожного нерва бедра

• Расстройство чувствительности на наружной поверхности бедра
• Парестезии и приступообразные боли по передней поверхности бедра

Крестцовое сплетение

Синдром поражения седалищного нерва

• Выпадение функции сгибателей голени
• Атрофия задней поверхности бедра, всей голени и стопы
• Расстройство чувствительности на передней, задней и наружной поверхности
  голени, на тыльной и подошвенной поверхности стопы и пальцев
• Снижение ахиллова рефлекса
• Боли по ходу нервных стволов сплетения, положительные симптомы натяжения,
  анталгический сколиоз Вегетативно-трофические нарушения

Синдром поражения большеберцового нерва

• «Пяточная стопа»
• Нарушение подошвенного сгибания стопы и пальцев
• Ротация стопы кнаружи
• Невозможность стоять на носках
• Атрофия икроножных мышц и мышц стопы
• Расстройство чувствительности на задней поверхности голени, подошве,
  подошвенной поверхности пальцев
• Снижение ахиллова рефлекса
• Частые вегетативно-трофические нарушения и каузалгии

Синдром поражения малоберцового нерва

• «Конская стопа»
• Ограничение тыльного сгибания стопы и пальцев
• Невозможность стоять на пятках
• Свисание стопы книзу и ротация внутрь
• «Петушиная» походка (больной высоко поднимает ногу при ходьбе, чтобы
  не задевать ею об пол)
• Атрофия мышц передне-наружной поверхности голени
• Расстройство чувствительности на наружной поверхности голени и тыльной
  поверхности стопы, иногда сопровождающееся нерезким болевым синдромом

Синдром поражения ягодичного нерва

Нарушение разгибания бедра и фиксация таза

«Утиная» походка

Атрофия ягодичных мышц

Синдром поражения заднего кожного нерва бедра

Расстройство чувствительности на задней поверхности бедра и нижних отделах
ягодиц

Полиневритический синдром

• (множественное симметричное поражение нервных стволов)
• Периферические параличи преимущественно дистальных
  отделов конечностей

  Нарушение чувствительности по «полиневритическому типу» — по типу
  «носков», «перчаток» и пр.

  Парестезии и боли по ходу нервных стволов

  Снижение кожных и сухожильных рефлексов в области поражения

  Нарушение трофики, потливость, похолодание и отек дистальных отделов пораженных
  конечностей

Радикулярный синдром

• Спонтанные боли (усиливающиеся при движении)

  Болезненность в точках выхода нервных корешков

  Корешковые симптомы натяжения

  Сегментарные нарушения чувствительности

Невралгический синдром

• Спонтанные боли (усиливающиеся при движении)
• Болезненность в точках выхода нервных корешков
• Боли и гипестезии по ходу нервных стволов

Пораж ение периферического нерва вызывает периферический паралич в области мышц, иннервиру-емых данным нервом (см. табл. 5). Так как подавляющее большинство нервов является смешанным, т. е. имеетне только двигательные, но и чувствительные волокна, то в данном случае, кроме паралича, наблюдаются так-же боли и расстройства чувствительности.

+ перчислить расстройства чувствительности + периф паралич

Признаки периферического паралича:

1. Атония или гипотония мышц

2. Арефлексия или гипорефлексия (снижение сухожильных, периостальных, кожных рефлексов)

3. Атрофия мышц

4. Качественные изменения электровозбудимости мышц (реакция перерождения, или дегенерации)

5. Фибриллярные (быстрые сокращения отдельных мышечных волокон при раздражении мотонейронов СМ) и фасцикулярные (быстрые сокращения пучков мышечных волокон при раздражении передних корешков или двигательных волокон нервных стволов) подергивания мышц

* триумфов

Периферические спинномозговые нервы являются в большинстве своем смешанными; они составляют-

ся из двигательных волокон передних корешков (аксонов клеток передних рогов), чувствительных волокон

(дендритов клеток межпозвоночных узлов) и вазомоторно-секреторно-трофических волокон (симпатических и

парасимпатических) от соответствующих клеток серого вещества спинного мозга и ганглиев симпатического

пограничного ствола.

Поэтому симптомокомплекс поражения нерва складывается из двигательных, чувствительных и вазо-

моторно-секреторно-трофических расстройств.

Двигательные расстройства, естественно, носят характер периферического паралича или пареза сприсущими им атонией, атрофией мышц и реакцией перерождения. Распространение параличей зависит отуровня повреждения нерва: при наиболее проксимальном его поражении выпадают функции всех иннервируе-мых им мышц; при более дистальном поражении мышцы, получающие двигательную иннервацию от ветвейнерва, отходящих выше места поражения, свою функцию сохраняют. Знание уровней ветвления нерва опреде-ляет возможность топической диагностики высоты поражения его.

Ограничение движений, обусловленное повреждениями мышц, сухожилий и суставов, может иногдасоздавать ложное впечатление поражения нерва. В равной мере иногда резкие боли могут вызывать длитель-ную фиксацию, недеятельность, а позднее и стойкую контрактуру конечности.В таких случаях правильная диагностика обеспечивается тщательным анализом имеющихся двигатель-ных расстройств. Необходимо исключить зависимость их от тугоподвижности суставов, укорочения сухожи-лий, стягивающих рубцов. Существенным является и контроль имеющихся чувствительных расстройств, а так-же исследование электровозбудимости.

Важным является установление комбинации поражения отдельных мышц и соответствие ее тем соче-таниям, которые характерны для поражения того или иного нерва на данном уровне; решающим в последнемслучае является наличие чувствительных расстройств в типичных для данного нерва зонах.Детальное исследование отдельных движений (схема иннервации отдельных основных мышц пред-ставлена на стр. 50) необходимо еще и потому, что движение мышц с сопряженной функцией может диссиму-лировать повреждение нерва.

Так, например, мы знаем, что сгибание в локтевом суставе является функцией и m. bicipitis (n. musculo-cutaneus) и т. brachio-radialis (п. radialis). Поэтому при поражении n. musculo-cutanei сгибание может быть со-хранено, однако не в положении пронации, а только в положении супинации или среднем (m. brachio-radialis).Ладонное сгибание кисти при поражении локтевого нерва может быть сравнительно неплохо компен-сировано функцией срединного, и наоборот; но при поражении локтевого нерва кисть, сгибаясь, слегка отво-дится в радиальную сторону (действие сохраненного m. flexoris carpi radialis — n. medianus), a при поражениисрединного — в ульнарную (действие m. flexoris carpi ulnaris — n. ulnaris).

Необходимо также помнить, что при одиночном поражении нерва иногда создается впечатление о ча-стичном поражении и другого. Так, при «свисающей» кисти (паралич лучевого нерва) из-за механических при-чин весьма затруднено разведение и сведение пальцев, что может быть принято за ослабление функции локте-вого нерва.

Иногда не так легко дифференцировать расстройства, возникающие при комбинированном поражениинескольких нервных стволов, от симптомов ишемического паралича, возникающего в результате длительногоналожения жгута, перевязки крупных артерий и т.д. Характерным в последнем случае является полиневритиче-ский дистальный тип двигательных и чувствительных расстройств, не дифференцированных по отдельным не-рвам, с обилием вазомоторно-секреторно-трофических расстройств и отсутствие пульса в случае перевязки илизакупорки артерии.

Практически важно уметь распознавать повреждения основных нервных стволов и в случае, если наверхнюю конечность наложена глухая гипсовая повязка. Исследования остающихся обычно свободными отгипса пальцев достаточно, чтобы судить о функции основных нервов конечности. Отведение большого пальцаи разгибание основных фаланг остальных характеризует сохранность функции лучевого нерва; сгибание конце-вой фаланги мизинца с нормальной поверхностной и проприоцептивной (суставно-мышечной) чувствительно-стью в нем — локтевого; сгибание концевой фаланги указательного пальца и нормальная поверхностная и про-приоцептивная чувствительность в ней указывают на сохранность функции срединного нерва.

Рефлекторные расстройства сопровождают поражения тех нервов, которые входят в состав рефлек-торной дуги данного рефлекса. Так, при поражении кожно-мыщечного нерва угасает сгибательно-локтевой ре-флекс, при высоком Поражении лучевого — разгибательно-локтевой. В сложной рефлекторной реакции карпо-радиального рефлекса принимает участие несколько нервов. При поражении одного из них выпадает частичнолишь один соответствующий компонент рефлекса; например при повреждении лучевого нерва — сокращениеm. brachio-radialis.

Изменения электровозбудимости в диагностике поражения периферических нервов имеют большоезначение. Во-первых, они помогают дифференцировать ненейрогенные атрофии мышц от дегенеративнойатрофии при повреждении нервов (глава II). Во-вторых, они могут указывать на степень повреждения нерва;нормальная электровозбудимость или наличие лишь частичной реакции перерождения — на неполное наруше-ние проводимости нерва, хотя бы клинически и определялось полное выпадение его функций. Следует толькоучесть, что полная картина реакции перерождения развивается обычно лишь к концу 2-й недели после повре-ждения нерва или даже несколько позже.

Переход реакции перерождения в полную утрату электровозбудимости указывает на наступившийцирроз мышцы. Большое значение имеет исследование электропроводимости обнаженного нерва при операци-ях на нем. Более чувствительным является метод хронаксиметрии (глава II).

Чувствительные расстройства при поражениях нервов могут проявляться в виде симптомов раздра-жения, выпадения или сочетания тех и других. К числу весьма частых явлений относятся боли. Однако в этомотношении отдельные нервы достаточно индивидуальны.

При поражении ряда нервных стволов отчетливых болей не возникает, а отмечаются лишь парестезии(лучевой нерв, кожные нервы предплечья, бедра и др.); другие же нервы, наоборот, выделяются частотой и ин-тенсивностью болей (срединный, большеберцовый) при их поражении.Отмечено, что ранения нерва с полным анатомическим перерывом вызывают менее интенсивные боли,чем повреждения частичные, что, однако, не является правилом. Боли ощущаются как по ходу нервного ствола,так и в зоне кожной иннервации его. Возможны как «спонтанные», так и реактивные боли (при давлении, рас-тяжении).

Пальпаторное исследование нерва при ранении его может иметь известное диагностическое значение.Если при давлении в области рубца или выше возникает боль, проецирующаяся в дистальном направлении, взону иннервации, а ниже нерв безболезнен, то можно предположить полное нарушение проводимости чувстви-тельных волокон нерва; если же боль весьма интенсивна и возникает не только при давлении, но и при легкомпостукивании пальцем по рубцу (Д.Г. Гольдберг), то можно предположить наличие невромы центральной куль-ти нерва. Наличие болезненности при давлении на нерв ниже места повреждения в ранние сроки после раненияможет указывать на сохранность проводимости по крайней мере части чувствительных волокон; появление жеэтой болезненности в более поздние сроки, после длительного периода отсутствия ее, может расцениваться какодин из признаков происходящей регенерации.

Совершенно особую и характерную именно для ранений нервов клиническую форму представляет со-бой так называемая каузалгия (синдром Пирогова — Вейр-Митчела). Она наблюдается обычно при раненияхсрединного нерва (или первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка плечевого сплетения) и больше-берцового нерва (а также его волокон в стволе седалищного нерва). Каузалгия чаще встречается при частичномповреждении нерва, чем при полном анатомическом его перерыве.

Следует указать, что при каузалгии мучительная, жгучая боль и ощущение сухости, вначале сосредо-точивающиеся в зоне чувствительной иннервации одного нерва, постепенно распространяются на всю пора-женную конечность, затем на здоровую, на остальные конечности, на другие участки тела. Это требует ужеувлажнения не только больной руки или ноги, но и здоровых конечностей, лба и т.д. Возникают резко выра-женные синестезиалгии: любое раздражение, наносимое на здоровые участки тела, вызывает мучительное уси-ление болей в пораженной конечности; то же явление возникает не только при прикосновении к больному, но ипри ярком свете, шуме, стуке, легком сотрясении постели больного, обращении к нему, волнении («реперкус-сия»). Больные стремятся к изоляции, требуют темноты, покоя, закрываются с головой одеялом, становятсянелюдимыми, угрюмыми, раздражительными и подавленными.

В зоне чувствительной иннервации нерва (и более диффузно) при исследовании отмечается резко вы-

раженная гиперпатия. При каузалгии вследствие поражения срединного нерва кисть и пальцы фиксируются в

своеобразном, иногда весьма причудливом положении. Типично раннее возникновение резко выраженных тро-

фических расстройств, атрофии кожи пальцев, изменений ногтей, гипертрихоза, остеопороза. Каузалгия воз-

никает в результате вовлечения в процесс симпатических и таламо-кортикальных приборов.

При полном перерыве проводимости чувствительных волокон наблюдаются анестезии на участкахкожи, соответствующих иннервации данного нерва. Следует принять во внимание, что эти зоны, особенно вотношении болевой чувствительности, нередко бывают значительно меньшими, чем это указано на общеприня-тых схемах. Отмеченные особенности объясняются тем, что известные участки кожи иннервируются не авто-номно одним нервом, а нередко также и соседними. Эти «перекрытия» подвержены большим индивидуальнымколебаниям. В качестве примера укажем, что при полном перерыве проводимости лучевого нерва территориячувствительных расстройств на кисти может быть ограничена областью «анатомической табакерки», а иногда ивовсе отсутствовать вследствие «перекрытия» иннервацией других нервов — кожно-мышечного, срединного илоктевого.

При полном нарушении проводимости чувствительных волокон возникают анестезии; при раздраже-нии нерва — гиперестезии. Из качественных же изменений чувствительности чаще всего наблюдаются гипер-патии, наиболее типичные для определенных фаз регенерации нерва, в некоторых случаях частичного наруше-ния проводимости его и особенно при каузалгии.В отношении расстройств суставно-мышечного чувства следует иметь в виду, что оно при одиночномранении нерва нарушается только в тех пальцах, которые автономно иннервированы этим нервом (см. ниже).Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства являются частыми симптомами при пора-жении одних нервов (срединного, большеберцового) и редки при повреждении других (лучевого, малоберцово-го и др.). Сосудистые расстройства выражаются цианозом, реже (при раздражении нерва) гиперемией; при этомнаступают соответствующие изменения кожной температуры. Из секреторных расстройств следует отметитьан-гидроз или гипергидроз. Зоны вазомоторных и секреторных расстройств только более или менее совпадаютс зонами нарушений чувствительности. Из трофических расстройств, кроме обычной для паралича атрофиимышц, наблюдаются атрофия кожи, иногда гиперкератоз, гипертрихоз, потеря блеска, сухость, ис-черченностьи ломкость ногтей, остеопороз костей, трофические язвы. Особенно выраженными бывают трофические рас-стройства, если ранения нервов сочетаются с одновременным повреждением сосудов.

Из осложнений, развивающихся иногда после ранений нервов, следует, кроме каузалгии, упомянуть

еще о рефлекторных, параличах и контрактурах. Двигательные расстройства типа гипотонического пареза

(чаще контрактуры) сосредоточиваются обычно в дистальном отделе конечностей, выходя по своему распро-

странению за пределы области, иннервируемой поврежденным нервом; иногда наблюдается дрожание. Обычно

присоединяются также того или иного характера чувствительные расстройства, также довольно диффузные.

Типичны значительные секреторные, сосудистые и трофические расстройства. Наблюдается повышение сухо-

жильных рефлексов и механической возбудимости мышц. В генезе этих рефлекторных («физиопатических»)

расстройств имеет также значение ирритация симпатических нервных приборов (С.Н. Давиденков).

71. 25 Синдром поражения половины поперечника спинного мозга на груд­ном уровне

Синдром поражения половины поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара): центральный паралич и выключение глубокой чувствительности по проводниковому типу на стороне поражения, а на противоположной стороне — выпадение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу; периферический паралич

*

Половинное пораж ение поперечника спинного мозга создает картину броун-секаровского паралича, или

синдрома. Проводниковые расстройства выражаются в центральном параличе и утрате суставно-мышечного и

вибрационного чувства на стороне поражения; на противоположной очагу стороне наблюдается болевая и тем-

пературная анестезия 8 . Соответственно пораженным сегментам (серого вещества) на стороне очага могут

наблюдаться также сегментарные двигательные (периферические параличи) и чувствительные расстройства