Синдром поражения центрального двигательного нейрона

Установив наличие у больного паралича (или пареза), обусловленного заболеванием нервной системы, стараются прежде всего выяснить характер паралича (или пареза):зависит ли он от поражения центрального нейрона двигательного пути илипериферического. Напомним, что центральный нейрон основного пути для произвольных движений начинается в двигательной зоне мозговой коры, у пирамидных клеток, проходит через внутреннюю сумку и ствол мозга и оканчивается у клеток передних рогов спинного мозга или у ядер двигательных черепномозговых нервов.

Периферический нейрон идет от клетки переднего рога спинного мозга или ядра черепномозгового нерва до мышцы.

Где бы ни был прерван этот двигательный путь, наступит паралич. Поражениецентрального нейрона даст центральный паралич, поражение периферического нейрона— периферический паралич.

Клинические особенности центрального и периферического паралича настолько отличны друг от друга, что в огромнейшем большинстве случаев удается без труда отдифференцировать один вид паралича от другого.

Признаки центрального паралича — повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тонуса мышц, появление патологических, защитных рефлексов, клонусов и необычных содружественных движений — легко объясняются сущностью процесса.

Интенсивность Пареза может быть очень различной. В легких случаях приходится прибегать к некоторым специальным приемам, чтобы выявить имеющуюся слабость конечности. Подозревая, например, у исследуемого слабость одной кисти, можно предложить ему много раз подряд сжимать руки в кулаки и разжимать их, многократно перебирать пальцы той и другой руки большим пальцем.

Семиотика поражения периферического двигательного нейрона.

Семиотика двигательных расстройств. Выявив на основании исследования объема активных движений и их силы наличие паралича или пареза, обусловленного заболеванием нервной системы, определяют его характер: происходит ли он вследствие поражения центральных или периферических двигательных нейронов. Поражение центральных мотонейронов на любом уровне корково-спинномозгового пути обусловливает возникновение центрального , или спастического , паралича . При поражении периферических мотонейронов на любом участке (передний рог, корешок, сплетение и периферический нерв) возникает периферический , или вялый , паралич .

Центральный мотонейрон

: поражение двигательной области коры больших полушарий или пирамидного пути приводит к прекращению передачи всех импульсов для осуществления произвольных движений от этой части коры до передних рогов спинного мозга. Результатом является паралич соответствующих мышц. Если перерыв пирамидного пути произошел внезапно, рефлекс растяжения мышц подавлен. Это означает, что паралич вначале вялый. Могут пройти дни и недели, прежде чем этот рефлекс восстановится.

Когда это произойдет, мышечные веретена станут более чувствительными к растяжению, чем раньше. Особенно это проявляется в сгибателях руки и разгибателях ноги. Гиперчувствительность рецепторов растяжения вызвана повреждением экстрапирамидных путей, которые оканчиваются в клетках передних рогов и активируют гамма-мотонейроны, иннервирующие интрафузальные мышечные волокна. В результате этого явления импульсация по кольцам обратной связи, регулирующим длину мышц, изменяется так, что сгибатели руки и разгибатели ноги оказываются фиксированными в максимально коротком состоянии (положение минимальной длины). Больной утрачивает способность произвольно тормозить гиперактивные мышцы.

Спастический паралич всегда свидетельствует о повреждении ЦНС, т.е. головного или спинного мозга. Результатом повреждения пирамидного пути является утрата наиболее тонких произвольных движений, которая видна лучше всего в руках, пальцах, на лице.

Основными симптомами центрального паралича являются: 1) снижение силы в сочетании с утратой тонких движений; 2) спастическое повышение тонуса (гипертонус); 3) повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него; 4) снижение или утрата экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных); 5) появление патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и др.); 6) защитные рефлексы; 7) патологические содружественные движения; 8) отсутствие реакции перерождения.

Симптоматика изменяется в зависимости от локализации поражения в центральном двигательном нейроне. Поражение прецентральной извилины характеризуется двумя симптомами: фокальными эпилептическими припадками (джексоновская эпилепсия) в виде клонических судорог и центральным парезом (или параличом) конечности на противоположной стороне. Парез ноги указывает на поражение верхней трети извилины, руки – средней ее трети, половины лица и языка – нижней ее трети. Диагностически важно определить, откуда начинаются клонические судороги. Нередко судороги, начавшись в одной конечности, переходят затем на другие участки той же половины тела. Переход этот совершается в том порядке, в каком расположены центры в прецентральной извилине. Субкортикальное (лучистый венец) поражение, контралатеральный гемипарез в руке или ноге в зависимости от того, к какой части прецентральной извилины ближе расположен очаг: если к нижней половине, то больше пострадает рука, к верхней – нога. Поражение внутренней капсулы: контралатеральная гемиплегия. Вследствие вовлечения корково-ядерных волокон наблюдается нарушение иннервации в зоне контралатеральных лицевого и подъязычного нервов. Большинство черепных моторных ядер получает пирамидную иннервацию с двух сторон полностью либо частично. Быстрое повреждение пирамидного пути вызывает контралатеральный паралич, вначале вялый, так как поражение оказывает шокоподобное действие на периферич

Источник

Центральный паралич возникает при поражении центральноrо двиrательноrо нейрона в любом ero участке (двиrательная зона коры больших полушарий, ствол rоловноrо мозrа, спинной мозr). Перерыв пирамидноrо пути снимает влияние коры rоловноrо мозrа на сеrментарный рефлекторный аппарат спинноrо мозrа, при этом pacтормаживается ero собственный аппарат. В связи с этим все основные признаки центральноrо паралича так или иначе связаны с усилением возбудимости периферическоrо ceгментарного аппарата. Ocновными признаками центральноrо паралича являются мышечная rипертония, rиперрефлексия, расширение зоны вызывания рефлексов, клонусы стоп и коленных чашечек, патолоrические рефлексы, защитные рефлексы и патолоrические синкинезии.

При мышечной rипертонии мышцы напряжены, плотноваты на ощупь, резко выраженная мышечная rипертония приводит к развитию контрактур, резкому оrраничению активных и пассивных движений в суставах, rиперрефлексия сопровождается расширением зоны рефлексов. Клонусы стоп, коленных чашечек и кистей - это ритмичные сокращения мышц в ответ на растяжения сухожилий. Они являются следствием резкоrо усиления сухожильных рефлексов.

Защитные рефлексы возникают в ответ на болевое или температурное раздражение парализованной конечности. При этом она непроизвольно отдергивается.

Синкинезии - непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающиеся вы- полнением активных движений (например, размахивание руками при ходьбе). При центральном параличе возникают патолоrические синкинезии. Так, при нaпряжении мышц в здоровой конечности на парализованной стороне рука сrибается в локте и приводится к туловищу, а ногa разгибается.

Псевдобульбарный паралич. При двустороннем поражении коpковоядерных путей с ядрами подъязычноrо, языкоглоточноrо и блуждающеrо нервов развивается центральный паралич мышц языка, глотки, мягкоrо нёба и гортани. Этот синдром называется псевдобульбарным параличом. Симптоматика псевдобульбарноrо паралича такая же, как и при бульбарном параличе, но остаются сохраненными нёбный и rлоточный рефлексы и выявляются патолоrические псевдобульбарные рефлексы, рефлексы оральноrо автоматизма.К ним относятся: ладонноподбородочный рефлекс при раздражении ладони возникает сокращение мышц подбородка; губной рефлекс при легком постукивании пальцем или молоточком по верхней rубе происходит выпячивание rуб; сосательный рефлекс- штриховое раздражение губ вызывает cocaтельное движение; носогубный рефлекс - легкое постукивание по переносице вызывает вытягивание губ «хоботком»; дистансоральный рефлекс - при приближении к лицу молоточка происходит выпячивание rуб «хоботком». При псевдобульбарном параличе отмечаются также приступы насильственного плача или смеха.

В логопедической практике важное значение имеет дифференциальная диагностика бульбарной и псевдобульбарной дизартрии.

Поражения экстрапирамидной системы. Синдром поражения мозжечка проявляется в виде нарушений равновесия, координации движений и мышечноrо тонуса. Нарушения равновесия проявляются в виде статической атаксии. При нарушении статики больной в позе Ромберrа отклоняется в сторону пораженноrо полушария мозжечка. В тяжелых случаях нapyшение статики бывает настолько выраженным, что больной не может сидеть и стоять с широко расставленными ногами. Нарушение paвновесия и координации во время движений называется динамической атаксией. Она обнаруживается при ходьбе (атаксическая походка). Ее можно выявить и с помощью пальценосовой и коленно-пяточной проб. При этом выявляется интенционное дрожание. При поражении мозжечка имеет место rиперметрия- несоразмерность движений. rиперметрия выявляется при помощи пронаторной пробы. Больноrо просят быстро перевести кисти вытянутых рук из положения ладонями вверх (супинация) в положение ладонями вниз (пронация) . На стороне мозжечковых расстройств движение производится с избыточной ротацией кисти. Выявляется также адиадохокинез - нарушение чередования противоположных движений. Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро попеременно coвершать супинацию и пронацию кисти. У больноrо получаются нeловкие, неточные движения. При поражении мозжечка речь становится замедленной, разорванной на слоги, скандирование. При синдроме паркинсонизмальной (мозжечковая) дизартрии при движениях глазных яблок выявляется нистагм подергивание глазных яблок. Расстраивается почерк, он становится неровным. Развивается мышечная гипотония.

Синдром поражения паллидарной системы носит название паркинсонизма. Основными симптомами паркинсонизма являются нapyшение двиrательной активности и мышечная rипертония. Движения больноrо становятся бедными, маловыразительными (олигокинезия) и замедленными (брадикинезия). В тяжелых случаях развивается акинезия отсутствие движений. Поза больноrо также изменяется: спина coгнутa, rолова наклонена к rруди, руки согнуты в локтевых и коленных суставах. Походка больных замедленна. Передвигаются с трудом, мелкими шажками; при этом отсутствуют физиологические синкинезии (руки при ходьбе неподвижны- ахейрокинез). Мимика бедная, лицо маловыразительное, маскообразное (гипомимия). МышечныЙ тонус повышен. Отмечается тремор в пальцах кисти и иноrда в нижней челюсти. Тремор наблюдается в покое; он отличается ритмичностью, малой амплитудой и малой частотой. Речь стaновится замедленной (брадилалия). Мыслительные процессы задержаны, иноrда развивается акайрия - своеобразное приставание, коrда больные навязчиво задают один и тот же вопрос.

При поражении стриарноrо отдела экстрапирамидной системы основными симптомами бывают мышечная гипотония и избыточные непроизвольные движения гиперкинезы. Гиперкинезы возникают непроизвольно, усиливаются при движениях, исчезают во сне.

Хореические rиперкинезы проявляются в виде быстрых сокpaщений различных rрупп мышц лица, туловища и конечностей; чаще вcero они наблюдаются в проксимальных отделах конечностей и на лице. Они носят нeритмичный, некоординированный характер. Для них специфична быстрая смена локализации: подёргиваются то мышцы рук, то-нor, лица, то одновременно мышцы разных групп. Атетоз наблюдается в нижних отделах конечностей в виде мeдленных, червеобразных, вычурных движений в кистях, пальцах рук и стоп. Aтeтоидные движения могут наблюдаться и в мышцах лица: выпячивание губ, перекашивание рта, гримасничанье. Торзионный спазм проявляется в виде тоническоrо искривления позвоночника в поясничном и шейном отделах. Характеризуется возникающими при ходьбе штопорообразными движениями туловища.

Спастическая кривошея - судорожные сокращения мышц шеи, голова при этом поворачиваетсн в сторону и наклоняется к плечу.

Фемибаллизм - производящиеся с большой силой крупные, размашистые, бросковые движения конечностей.

Лицевой гемиспазм - периодически повторяющиеся сокращения мышц половины лица.

Миоклонии - короткие быстрые подерrивания мышцы ритмичеcкoгo характера.

Тремор - дрожание вытянутых рук, туловища, rоловы.

Тики -представляют собой насильственные однообразные движения, производящие впечатления нарочитых. Они проявляются быстрым наморщиванием лба, поднятием бровей, миrанием, высовыванием языка.

Фиперкинезы сопровождаются, как правило, мышечной rипотонией.

Двиrательные нарушения у детей с различными поражениями нервной системы, у детей с различной патолоrией нервной системы и олиrофренией отмечаются разнообразные двиrательные нарушения. Наиболее тяжелые двигательные нарушения наблюдаются у детей с детскими церебральными параличами. Двигательные нарушения имеют xaрактер параличей по типу тетpa, пара или rемипарезов. Параличи бывают гипертоническими и гипотоническими. Характерная осо- бенность этих параличей - преобладание нарушений мышечного тонуса за счет поражения экстрапирамидной системы и нарушения динамики развития постуральных рефлексов рефлексов позы. Отсутствие тормозящеrо влияния высших нервных центров на рефлекторные механизмы ствола головноrо мозга способствуют высвобождению примитивных постуральных рефлексов, которые и играют доминирующую роль в нарушении мышечноrо тонуса. Степень мышечной спастичности (гипертонии) при детских церебральных параличах зависит, как правило, от силы позотонических рефлексов. Эти же механизмы способствуют не только проявлению и выражен- ности мышечной rипертонии, но и задержке общеrо двиrательноrо развития.

Кистевой аналог симптома Россолимо — обследующий наносит кончиками пальцев короткий, отрывистый удар по кончикам П—V пальцев кисти больного, находящейся в положении пронации.

Симптом Жуковского—молоточком удар по середине ладони больного.

Симптом Якобсона-Ласка— обследующий наносит удар молоточком по шиловидному отростку.

Стопные патологические рефлексы разделяются на сгибательные и разгибательные.Сгибательные рефлексы характеризуются медленным сгибанием пальцев стопы (аналогичны кистевым патологическим рефлексам). Симптом Россолимо—обследующийкончиками пальцев наносит короткий удар по кончикам II—V пальцевстопы обследуемого. Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по середине подошвы у основания пальцев.

Симптом Бехтерева 1 вызывается ударом молоточка по тылу стопы в области IV—V плюсневых костей.

Симптом Бехтерева II — удар молоточка по пятке обследуемого.

Разгибательныерефлексы характеризуются появлением экстензии большого пальца стопы; II—V пальцы веерообразно расходятся.

Симптом Бабинского—обследующий проводит рукояткой неврологического молоточка или тупым концом иглы по наружному краю подошвы.

Симптом Оппенгейма— обследующий проводит тыльной поверхностью средней фалангиII и III пальцев по передней поверхности голени исследуемого.

Симптом Гордона вызывается сжатием икроножной мышцы обследуемого

Cимптом Шеффера вызывается сжатием ахиллова сухожилия.

Синкинезия — непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающие выполнение активных движений. Они делятся на физиологические (например, размахивание руками при ходьбе) и патологические. Патологические синкинезии возникают в парализованной конечности при поражении пирамидных путей и обусловлены выпадением тормозящих влияний со стороны коры больших полушарий на интраспинальные автоматизмы.

Патологические синкинезии разделяют на глобальные, координаторные и имитационные.

Глобальные синкинезии— сокращение мышц парализованных конечностей, проявляющееся в обычном для их функции движении, возникающее при напряжении групп мышц на здоровой стороне. Например, при попытке подняться из положения лежа или встать из положения сидя на паретичной стороне рука сгибается в локте и приводится к туловищу, а нога разгибается.

Координаторные синкинезии—при попытке совершить паретичной конечностью какое-либо движение в ней непроизвольно появляется другое движение. Большеберцовая синкинезия (тибиальный феномен Штрюмпелля)—при попытке сгибания голени происходит тыльное сгибание стопы и большого пальца. Пронаторная синкинезия—при попытке сгибания паретичной руки в локтевом суставе наступает одновременная пронация предплечья. Радиальная синкинезия—при попытке сжатия паретичной руки в кулак происходит тыльное сгибание кисти.

Имитационные синкинезии—непроизвольное повторение в паретичной конечности тех движений, которые совершаются в здоровой конечности. Синкинезия Раймиста—если обследующий оказывает сопротивление приводящим и отводящим движениям здоровой ноги больного, то в паретичной ноге появляются аналогичные движения.

Снижение или отсутствие кожных рефлексов (брюшных), наблюдаемое на стороне паралича, объясняется тем, что сегментарная рефлекторная дуга кожных рефлексов функционирует лишь при наличии стимулирующего влияния коры больших полушарий. При центральном параличе эта связь может разрываться. Центральному параличу нередко также сопутствуют расстройства мочеиспускания и дефекации. Центры мочеиспускания и дефекации расположены в сером веществе спинного мозга на уровне I—III поясничных и II—IV крестцовых сегментов. Произвольное управление мочеиспусканием обеспечивается благодаря связям этих центров с корой больших полушарий. Корковая иннервация осуществляется по путям, проходящим в боковых канатиках спинного мозга вблизи пирамидного пути, поэтому двустороннее поражение последнего сопровождается расстройством тазовых функций. При центральном расстройстве наблюдается периодическое недержание мочи (рефлекторное опорожнение мочевого пузыря при его растяжении мочой, наступающее периодически, без произвольного контроля), иногда задержка мочи, императивные позывы на мочеиспускание.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник