Синдром полости в легком клиника
Яков Рутгайзер
Кандидат мед. наук, врач-терапевт, преподаватель терапии
В типичных ситуациях клиника полостного синдрома в легких отчетлива. При
осмотре отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании. Над
проекцией полости усилено голосовое дрожание. При перкуссии над полостью
определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук. Аускультация —
над полостью выслушивается бронхиальное дыхание или его разновидность —
амфорическое дыхание; нередко средне — и крупнопузырчатые влажные хрипы.
Такого рода симптомы могут, однако, выявляться только при ряде условий:
полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и
содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.
В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после
рентгенологического исследования.
Основными причинами возникновения полости в легком — первичными
диагностическими гипотезами — являются воспалительные процессы (абсцесс
легкого, гангрена легкого, туберкулезная каверна, нагноившаяся киста легкого,
большие бронхоэктазы), распадающаяся опухоль легкого, грибковые и паразитарные
болезни. Полость в легком образуется вследствие некроза легочной ткани, ее
гнойного расплавления и в то же время отграничения от здоровой ткани
воспалительным валом.
Необходимые дополнительные методы исследования
Важнейшее значение для определения этиологии заболевания и выбора метода
лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.
Рентгенография легких: на фоне затенения в легочной ткани обнаруживается
ограниченное просветление округлой или овальной формы; часто определяется
характерный горизонтальный уровень жидкости. Более точно анатомические изменения
в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной
томографии с высокой разрешающей способностью. По показаниям выполняются
бронхография, бронхоскопия, биопсия легких.
Дифференциальный диагноз полости в легком
Абсцесс легкого
Абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием. У больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис. Есть клиника I периода болезни — до вскрытия абсцесса — выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные. После вскрытия абсцесса в бронх — одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома. Рентгенография легких. В первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани. Уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле. Компьютерная томография — полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки. Исследование мокроты — определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки.
Гангрена легких
Выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа. Жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле. В большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани. Перкуссия над зоной поражения болезненна. По мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание. Рентгенологическая картина изменчива. Вначале определяется большая сливная тень. Далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани.
Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах. Типична мокрота при гангрене (макро — и микроскопически). Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний — серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна. Выделяется из мокроты анаэробная флора.
Бронхоэктатическая болезнь
Длительная субферильная температура, ознобы, повышенная потливость. Кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве. Нередко кровохарканье. Пальцы в виде ‘барабанных палочек’. Нередко цианоз. Определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной клетки. При перкуссии притуплено — тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов. Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра). Анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна. Рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях. Компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью — в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы. Бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.
Фиброзно-кавернозный туберкулез (каверны)
У больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный. Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты. После образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье. Рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований.
Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних долях легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню. В мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК.
Рак легкого с распадом
Возраст больных чаще более 50 лет. Длительный ‘стаж’ курильщика. Длительный кашель, кровохарканье. Анализ крови — анемия, ускорение СОЭ. Повышено содержание маркера CEA. Полость чаще всего выявляется рентгенологически. Рентгенография легких. Для раковой полости характерны: толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью. Более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии. Динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию. Бронхоскопии с биопсией — гистологическое подтверждение диагноза.
Аспергилез
Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе. Клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье. Рентгенография легких — аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком. Решающие методы диагностики — повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергилезным диагностикумом.
Эхинококкоз:
В зависимости от размеров и расположение кисты эхинококкоз может протекать бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов средостения. Тогда появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва. При больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного уплотнения легочной ткани. Полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты. До прорыва кисты рентгенологически в обнаруживается овальная или круглая гомогенная тень.. После прорыва кисты этого обнаруживается характерная рентгенологическая картина — между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха. На более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью компьютерной томографии. Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов. Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони.
Парагонимоз (легочная двуустка):
Заболевание встречается у жителей Дальнего Востока. Клинически отмечается кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, может быть выпот в плевре. Рентгенография легких — цисты двуустки выявляются в виде множественных полостей, содержащих воздух, до 1-2 см в диаметре с толстыми стенками. Точный диагноз устанавливается при обнаружении яиц двуустки в мокроте, фекалиях.
Источник: https://rusmg.ru
Источник
1. Этиология и патогенез Образование полости в легком происходит в результате абсцедирования пневмонии, при туберкулезе (каверны), как правило, в зоне уплотнения легкого. Поэтому у больных наблюдаются одновременно признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы, причем выявление последних возможно лишь при наличии гладкостенной, содержащей воздух, сообщающейся с бронхом и расположенной близко к грудной стенке полости не менее 4 см в диаметре. Развитие гнойного процесса в легких наблюдается как осложнение пневмонии или бронхоэктазов, а также при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел, операциях на дыхательных путях. Синдром полости наблюдается также при туберкулезе легких, поликистозе легких, системной красной волчанке с преимущественным поражением легких. В развитии абсцесса легких выделяют 2 периода: начальный (до вскрытия абсцесса) и второй период (после вскрытия гнойника).
2. Клиническая картина Больные предъявляют жалобы на кашель с гнойной мокротой, озноб и лихорадку (до вскрытия абсцесса), с большими колебаниями температуры, кашель с отделением мокроты «полным ртом», одышку (после вскрытия гнойника). При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией; больной имеет вид лихорадящего больного, пальцы рук напоминают «барабанные палочки», ногти в виде «часовых стекол». Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные: полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре; полость должна быть расположена вблизи грудной стенки; окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной; стенки полости должны быть тонкими; полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.
При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне (за счет вовлечения в процесс костальной плевры). Голосовое дрожание может быть усилено, при глубоком расположении абсцесса оно часто не изменено. При перкуссии грудной клетки определяется тупой, притупленный или притупленно-тимпанический звук (до вскрытия абсцесса) и тимпанический звук (после вскрытия абсцесса). Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, при большом ее размере — с металлическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить «шум треснувшего горшка». Аускультативно дыхание над полостью бронхиальное или амфорическое. Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Достоверными физикальными признаками полости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. При лабораторном исследовании в крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз (15-25 х 109 /л) со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов. Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон. В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 1,5-2 % (за счет развивающегося амилоидоза почек). Рентгенологически обнаруживается ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного.
Источник
Основные клинические синдромы при заболеваниях
органов дыхания
Синдром – это совокупность симптомов, объединённых единым механизмом развития (патогенезом)
Выделяют следующие лёгочные синдромы:
1. Синдром нормальной лёгочной ткани
2. Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани
3. Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани
4. Синдром полости в лёгочной ткани
5. Синдром обтурационного ателектаза
6. Синдром компрессионного ателектаза
7. Синдром скопления жидкости в плевральной полости
8. Синдром скопления воздуха в плевральной полости
9. Синдром избыточного содержания воздуха в лёгких
10. Синдром сужения бронхов вязким экссудатом
11. Синдром бронхообструкции
12. Синдром фиброторакса или шварт
13. Синдром дыхательной недостаточности
Совокупность симптомов при том или ином лёгочном синдроме обнаруживается при использовании основных (общий осмотр, осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия, аускультация) и дополнительных (рентгенография органов грудной клетки, анализ крови и мокроты) методов исследования.
Синдром нормальной лёгочной ткани
Жалобы: нет
Осмотр грудной клетки: грудная клетка правильной формы, обе половины грудной клетки симметричны, принимают одинаковое участие в акте дыхания. Число дыхательных движений 16-18 в минуту. Дыхание ритмичное, тип дыхания – смешанный.
Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково с обеих сторон.
Перкуссия: над всей поверхностью лёгочной ткани определяется ясный лёгочный звук.
Аускультация: над всей поверхностью лёгочной ткани выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
Рентгенологически: лёгочная ткань прозрачная.
Исследование крови и мокроты: нет изменений.
Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани
Для этого синдрома характерно образование небольших очагов уплотнения, окружённых нормальной лёгочной тканью.
Встречается при:
а) очаговой пневмонии (бронхопневмонии), альвеолы заполняются воспалительной жидкостью и фибрином.
б) инфаркте лёгкого (альвеолы заполняются кровью)
в) пневмосклерозе, карнификации (прораста-ние ткани лёгкого соединительной или опухолевой тканью)
Патоморфология: лёгочная ткань уплотнена, но содержит некоторое количество воздуха.
Жалобы: одышка, кашель.
Общий осмотр: нет изменений.
Осмотр грудной клетки: некоторое отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании.
Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание усилено при крупном пневмоническом очаге, расположенном поверхностно.
Перкуссия: притупление перкуторного звука.
Аускультация: бронховезикулярное дыхание, влажные мелко – и
среднепузырчатые звучные хрипы, локализованные на определённом участке. Бронхофония усилена.
Рентгенологически: очаги воспалительной инфильтрации лёгочной
ткани чередуются с участками нормальной ткани лёгкого, возможно усиление лёгочного рисунка в «поражённом сегменте».
Исследование крови: умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Исследование мокроты: мокрота слизистая, может быть с прожилками крови, содержит небольшое количество лейкоцитов, эритроцитов.
Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани
При этом синдроме, в отличие от синдрома очагового уплотнения лёгочной ткани, в процесс вовлекается целая доля лёгкого.
Встречается при:
а) крупозной пневмонии (плевропневмо-нии), альвеолы заполняются воспалительной жидкостью и фибрином.
б) пневмосклерозе, карнификации (прорастание доли лёгкого соединительной и опухолевой тканью).
Физикальные данные при крупозной пневмонии:
Патоморфология: лёгочная ткань уплотнена, но содержит некоторое количество воздуха (I-III стадия), лёгочная ткань плотная безвоздушная (II стадия).
Жалобы: боль в грудной клетке, одышка, кашель.
Общий осмотр: акроцианоз носогубного треугольника, герпетические высыпания на губах, носу.
Осмотр грудной клетки: отставание “больной“ половины грудной клетки при дыхании.
Пальпация: болезненность в поражённой половине грудной клетки, голосовое дрожание несколько усилено (I-III стадия), значительно усилено (II стадия).
Перкуссия: притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком в I-III стадию, тупость во II стадию (плотное безвоздушное лёгкое).
Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком в I-III стадию, бронхиальное во II стадию. Начальная крепитация (crepitatioindux) в I стадию, крепитация разрешения (crepitatioredux) в III стадию.
Бронхофония несколько или значительно усилена. Возможен шум трения плевры.
Рентгенологически: гомогенное затемнение лёгочной ткани, охватывающее сегмент или долю лёгкого.
Исследование крови: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Исследование мокроты: мокрота слизисто-гнойная, с примесью крови («ржавая»), содержит много лейкоцитов, эритроцитов
Синдром полости в лёгочной ткани
Для диагностики полости физикальными методами исследования, она должна отвечать следующим условиям:
— диаметр полости должен быть не менее 4см.
— полость должна быть связана с бронхом.
— полость должна быть «пустой ».
— полость «старая», с плотными краями.
— полость должна быть расположена поверхностно.
Этот синдром встречается при:
а) абсцессе лёгкого
б) бронхоэктатической болезни
в) кавернозном туберкулёзе
г) при распаде лёгочной ткани
Жалобы: кашель с гнойной мокротой в большом количестве, чаще полным ртом, септическая температура с ночным проливным потом (характерны для абсцесса лёгкого, бронхоэктазов), кашель с кровянистой мокротой или с прожилками крови (при кавернозном туберкулёзе, распаде лёгочной ткани).
Общий осмотр: акроцианоз, диффузный цианоз, изменение концевых фаланг («барабанные палочки», «часовые стёкла»).
Осмотр грудной клетки: отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании, тахипное.
Пальпация: иногда грудная клетка болезненна, голосовое дрожание усилено.
Перкуссия: притупленно-тимпанический звук, при крупной полости, расположенной на периферии – тимпанический звук с металлическим оттенком.
Аускультация: бронхиальное или амфорическое дыхание, влажные средне- и крупнопузырчатые звучные хрипы. Бронхофония усилена.
Рентгенологически: на фоне затемнения наблюдается просветление лёгочной ткани с горизонтальным уровнем жидкости.
Исследование крови: гиперлейкоцитоз, значительно ускоренная СОЭ, возможна анемии.
Исследование мокроты: мокрота гнойная, может быть с примесью крови, содержит большое количество лейкоцитов, могут быть эритроциты, эластические волокна.
Синдром обтурационного ателектаза
При этом синдроме наблюдается спадение лёгочной ткани в результате частичной или полной закупорки крупного бронха опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, инородным телом.
Патоморфология: при полной закупорке бронха, воздух в лёгкие не поступает, лёгочная ткань – плотная. При частичной закупорке бронха, лёгочная ткань уплотнена, но содержит небольшое количество воздуха.
Жалобы: выраженная одышка, кашель, боль в грудной клетке.
Общий осмотр: бледность кожных покровов, умеренный цианоз.
Осмотр грудной клетки: при длительной закупорке наблюдается западение «больной» половины грудной клетки (спавшаяся лёгочная ткань занимает меньше места), тахипное, отставание «больной» половины при глубоком дыхании.
Пальпация: некоторая ригидность «поражённой половины грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено при частичной закупорке бронха, резко ослаблено или совсем не проводится при полной закупорке приводящего бронха (нет условий для проведения воздуха).
Перкуссия: при неполной закупорке бронха притуплённо-тимпанический звук, при полной закупорке – абсолютно тупой звук.
Аускультация: дыхание ослабленное везикулярное или совсем не выслушивается. Бронхофония резко ослаблена или совсем не проводится.
Рентгенологически: гомогенная тень в области ателектаза. Сердце и крупные сосуды перетянуты в «больную» сторону.
Исследование крови и мокроты: особых изменений не будет.
Источник