Синдром полости в легких причины

В легких полости могут возникнуть по разным причинам и могут иметь различное морфологическое строение, что требует подбора определенной лечебной тактики. От этого будет зависеть исход лечения. 

Возможность появления клинических признаков полостного образования в легких (к примеру, таких как отставание при дыхании больной половины грудной клетки, над проекцией полости усиленное голосовое дрожание, притупленно-тимпанический или тимпанический звук при производимой перкуссии над полостью, амфорическое бронхиальное дыхание, часто крупнопузырчатые и среднепузырчатые влажные хрипы при аускультации над полостью) имеется лишь при таком наборе условий:

По показаниям выполняются бронхоскопия, бронхография, биопсия легких. Для определения этиологии болезни важными дополнительными методами исследования и выбора методов лечения имеет исследование содержимого полости или мокроты. 

В легких при рентгенологическом исследовании обнаруживают 1-2 полости или большое количество просветлений различной формы. Особенно четко обозначены они в случаях, когда появляются в центре опухоли или в очаге воспаления, то есть среди неизменного или уплотненного участка легкого. 

В стенке полости хроническое воспаление может привести к образованию фиброзной капсулы, и в таком случае подобные полости отлично контурируются на снимке. Значительно хуже видны, а порой совсем незаметны, полости, возникающие при и аномалиях развития (эмфизема, буллы, кисты) и дистрофических процессах. К образованию деструкции приводит распад участка воспаления легких. Среди воспалительного фокуса (инфильтрат) можно увидеть кольцевидную тень просветления. Данным моментом деструкция отличается от каверны или стенки абсцесса, где полость ограничивается капсулой (фиброзной стенкой). 

Вся доля легкого, при туберкулезе окружена фиброзно-измененными сегментами или очагами и инфильтратами. В базальных и передних сегментах могут встречаться очаги бронхогенного обсеменения. Абсцессы легких на рентгенограмме представлены полостью, их окружает тень пневмонического фокуса. Сопровождаются хронические абсцессы фиброзированием легочной ткани. Поэтому легкое на рентгенограмме уменьшено в объеме, в нем можно заметить признаки цирроза или фиброзную тяжистость. 

Тени невоспаленной кисты достаточно тонкие и заметны не всегда. При воспалении кист инфильтрируется легочная ткань вокруг их стенок. Участки инфильтрации в случаях поликистоза сливаются, и рентгенологические изменения могут напомнить диссеминированный туберкулез в фазе своего распада. Отсутствие очагов считают основным отличием от туберкулеза. 

Нередко при стафилококковых пневмониях возникают полостные образования, схожие с кистами. Кистовидные воздушные образования наблюдаются при попадании септических эмболов в легкое. Это очень характерно для деструктивной метастатической стафилококковой пневмонии. Склонность к деструкции с образованием множественных или одиночных полостей характерна для стафилококковых пневмоний, что обусловливается выработкой патогенными стафилококками огромного количества протеолитических ферментов, которые вызывают некроз пораженных тканей. 

При стафилококковой пневмонии деструкция носит различный характер. В ряде случаев отмечается типичное абсцедирование с обширным некрозом тканей легких, зачастую с формированием пиопневмоторакса и прорывом в плевральную полость, в иных случаях в легких возникают множественные или единичные воздушные кистоподобныеполости.

На месте очага деструкции образуется полость, ее размеры стремительно превышают размеры некроза. Данное явление объясняется ретрактильностью и эластичностью легочной ткани. Формирование в эластичном каркасе легочной ткани стафилококковой полости можно сравнивать с расползающимся дефектом в тонкой натянутой резиновой пленке или капроне. Стафилококковые полости – это тонкостенные образования, стремительно изменяющие свою форму, также они склонны к самопроизвольному обратному развитию. Полости стафилококкового происхождения от пары дней до месяцев, но гораздо чаще они на 3-4-й неделе исчезают. 

Эмфизематозные буллы еще более тонкостенны. Как правило, они различимы лишь на томограммах. Для булл не являются типичными ни инфильтраты, ни очаги, но буллы локализоваться могут среди фиброзированной ткани легкого, и в таком случае они трактуются ошибочно в качестве деструктивных изменений. Поэтому в легких не всякое кольцевидное просветление надлежит расценивать как деструкцию. 

После заживления каверны и абсцесса на томограммах порой обнаруживают небольшие просветления размерами в один сантиметр или даже меньше в диаметре. Тени данных просветлений обуславливаются мелким, сформировавшимсябронхоэктазом или эмфизематозной буллой, но ошибочно их трактуют в качестве деструктивных изменений. Приссыхании в туберкулеме казеозного содержимого аналогично также может проявиться просветление без ее распада. 

Нередко полостные образования кистозного характера встречаются после тупой травмы легких в грудной клетке. Многие из авторов отмечают, что часто кисты травматического генеза пропускаются при обыкновенной рентгенографии, в особенности при исследовании пациента в горизонтальном положении. Компьютерная томография выявляет такие изменения практически во всех ситуациях. 

В легком, воздушная полость может появиться в результате клапанного механизма, когда воздух во время вдоха входит через суженный по определенным причинам бронх, а во время выдоха он из замкнутого пространства не выходит. Вентилируемый данным клапаном участок легких вздувается, в результате образуется полость, заполненная воздухом. Вздутие в определенной мере ограниченного участка ткани легких на фоне клапанного механизма называется симптомом воздушной ловушки (air trap). Подобный механизм появления воздушных кист создается при заболеваниях малых дыхательных путей, к примеру, при облитерирующем бронхиолите, или возникает на фоне почти неизмененной легочной ткани. 

Возникают трудности диагностики при ограниченных полостях в плевре, что случается после спонтанного пневмоторакса, и наоборот. Н.С. Пилипчук, В.Н. Пилипчук, Г.А. Подлесных, наблюдали пациентов с большими кистами, у которых диагностировали ошибочно спонтанный пневмоторакс. Учитывая возможность диагностических ошибок, дифференциацию в легких полостных образований нужно проводить в комплексе с результатами лабораторно-клинического исследования. 

Полостное образование в легких может имеется при полостной форме периферического рака легкого, преимущественно встречающейся при плоскоклеточном раке легкого, менее часто при опухолях иной гистологической структуры. Бессимптомное развитие заболевания отмечается практически в 60% случаев. Локализуются полостные образования в различных отделах легких, имеют шаровидную форму, могут иметь крупные размеры (5,0 см и больше). Зачастую они однокамерные, солитарные, содержат воздух. 

Крупнобугристая наружная поверхность, нечеткие контуры в виде единичных, чаще всего длинных тяжей, порой обнаружить можно по контуру тонкие короткие лучи. Неравномерно утолщены стенки полостных образований, а внутренний контур полостей с бухтообразными выпячиваниями, неровный. Отмечается по мере роста опухоли одновременное увеличение толщины его стенок и размеров полостного образования. В сторону опухоли подтянута висцеральная плевра. 

Практически в 75% наблюдениях можно проследить просвет дренирующего бронха у медиального полюса опухоли. Исключения составляют полостные формы периферического рака легкого, где определить можно горизонтальный уровень жидкости. Рисунок не изменен в окружающей легочной ткани, отсутствие полиморфных очагов может позволить провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом – туберкулезом и полостной формой периферического рака.

1. Этиология и патогенез Образование полости в легком происходит в результате абсцедирования пневмонии, при туберкулезе (каверны), как правило, в зоне уплотнения легкого. Поэтому у больных наблюдаются одновременно признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы, причем выявление последних возможно лишь при наличии гладкостенной, содержащей воздух, сообщающейся с бронхом и расположенной близко к грудной стенке полости не менее 4 см в диаметре. Развитие гнойного процесса в легких наблюдается как осложнение пневмонии или бронхоэктазов, а также при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел, операциях на дыхательных путях. Синдром полости наблюдается также при туберкулезе легких, поликистозе легких, системной красной волчанке с преимущественным поражением легких. В развитии абсцесса легких выделяют 2 периода: начальный (до вскрытия абсцесса) и второй период (после вскрытия гнойника).

2. Клиническая картина Больные предъявляют жалобы на кашель с гнойной мокротой, озноб и лихорадку (до вскрытия абсцесса), с большими колебаниями температуры, кашель с отделением мокроты «полным ртом», одышку (после вскрытия гнойника). При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией; больной имеет вид лихорадящего больного, пальцы рук напоминают «барабанные палочки», ногти в виде «часовых стекол». Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные: полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре; полость должна быть расположена вблизи грудной стенки; окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной; стенки полости должны быть тонкими; полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.
При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне (за счет вовлечения в процесс костальной плевры). Голосовое дрожание может быть усилено, при глубоком расположении абсцесса оно часто не изменено. При перкуссии грудной клетки определяется тупой, притупленный или притупленно-тимпанический звук (до вскрытия абсцесса) и тимпанический звук (после вскрытия абсцесса). Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, при большом ее размере — с металлическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить «шум треснувшего горшка». Аускультативно дыхание над полостью бронхиальное или амфорическое. Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Достоверными физикальными признаками полости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. При лабораторном исследовании в крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз (15-25 х 109 /л) со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов. Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон. В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 1,5-2 % (за счет развивающегося амилоидоза почек). Рентгенологически обнаруживается ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного.