Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга

Диагностика ранения позвоночника и спинного мозга на этапах оказания первой врачебной и

квалифицированной

медицинской помощи основывается на выделении двух основных клинических синдромов: синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Следует подчеркнуть, что такое разделение огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга применяется только в МПп и омедб, где отсутствует возможность неврологического обследования и применения специальных методов диагностики. Окончательная диагностика тяжести и

характера

огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга проводится только в военном полевом нейрохирургическом госпитале.

При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга сохранены движения конечностей и отдельные виды чувствительности, но имеются двигательные и чувствительные расстройства. При этом двигательные нарушения проявляются в виде парапарезов или

тетрапарезов

различной степени выраженности, от легких до глубоких. Чувствительные расстройства определяются чаще как гипестезии ниже уровня повреждения спинного мозга, они также могут быть разной выраженности — от легкого онемения туловища и конечностей до выраженных глубоких расстройств всех видов чувствительности. Функция тазовых органов чаще нарушена, но отличительным признаком являются позывы на мочеиспускание.

Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга

характеризуется

полным отсутствием движений и полным отсутствием всех видов чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для таких ранений позвоночника и спинного мозга характерны тетратегия или параплегия, тетраанестезия или параанестезия (в зависимости от

уровня

повреждения спинного мозга) и острое нарушение функций тазовых органов по типу задержки мочеиспускания.

Диагностика уровня ранения спинного мозга основывается на

возникающем

при этом симптомокомплексе повреждения. Следует помнить, что в остром периоде травмы спинного мозга неврологический симптомокомплекс не соответствует уровню повреждения спинного мозга. Это имеет несколько причин. О первой из них (несоответствие длины спинного мозга длине позвоночного столба) написано выше. Вторая же обусловлена отеком спинного мозга — закономерной реакцией на травму. В результате отека зона поражения спинного мозга увеличивается как в дистальном, так и в проксимальном направлениях. Поэтому не только уровень, но и характер неврологических расстройств не соответствует поврежденному сегменту спинного мозга (например, в остром периоде травмы грудного отдела спинного мозга неврологическая картина проявляется вялым параличом, острой задержкой мочи вместо спастического паралича и периодического недержания мочи, что должно быть по законам сегментарной иннервации, — это следствие распространения отека спинного мозга в дистальном направлении). Такое явление в нейротравматологии называется спинальным шоком. Следовательно, понятие спинальный шок по определению никакого отношения не имеет к травматическому шоку. Сходны словосочетания, суть различна. Спинальный шок — это вызванное травмой и ее последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга за пределами очага повреждения. Длительность спинального шока сильно зависит от характера повреждения спинного мозга (особенно наличия сдавления) и от своевременности и качества медицинской помощи — спинальный шок продолжается от нескольких дней до 3–4 недель.

Повреждение спинного мозга в шейном отделе приводит к тетраплегии и тетраанестезии с нарушением функций тазовых органов по центральному типу (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием). При ранениях верхнешейного отдела позвоночника наблюдаются выраженные расстройства дыхания за счет паралича мышц грудной стенки и диафрагмы вследствие нарушения деятельности центров их иннервации. При развитии восходящего отека спинного мозга происходит присоединение стволовых симптомов расстройства глотания и сердечной деятельности, нарушения ритма дыхания вплоть до его остановки и летального исхода.

Для ранений грудного отдела позвоночника характерны нижняя параплегия конечностей, нарушение всех видов чувствительности ниже уровня ранения и нарушение функций тазовых органов (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием). Для повреждении грудного отдела спинного мозга характерны корешковые опоясывающие боли. Ранение верхнегрудного отдела приводит к нарушениям

сердечно-сосудистой

системы и дыхания за счет паралича межреберных мышц.

Ранения поясничного отдела позвоночника сопровождаются нижней параплегией, нарушением всех видов чувствительности ниже паховых складок, нарушением функции тазовых органов. При ранении эпиконуса и конуса спинного мозга определяется вялый паралич в мышцах голеней, стоп, промежности, нарушение чувствительности в области голени стоя и промежности, нарушение функций тазовых органов (задержка, а в последующем истинное недержание мочи).

Ранения корешков конского хвоста на уровне L-S2 позвонков характеризуются вялым параличом нижних конечностей и анестезией на задних поверхностях бедер и голеней, расстройствами мочеиспускания по типу задержки, а в последующем истинного недержания. Характерным симптомом являются резкие корешковые боли, усиливающиеся в горизонтальном положении. Ранение крестцовых и копчиковых корешков (что соответствует трем последним крестцовым позвонкам) вызывает сильные боли в промежности и в заднем проходе с нарушением чувствительности в этой же зоне.

На этапах оказания квалифицированной хирургической помощи при отсутствии больших потоков раненых диагноз огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга может быть подтвержден рентгенологическими данными и выполнением ликвородинамических проб.

Ликвородинамические пробы производятся при подозрении на сдавление спинного мозга сместившимися позвонками, гематомой костными отломками, инородными телами разорванными связками или выпавшим межпозвонковым диском. Для этого на уровне поясничного отдела позвоночника производится диагностический прокол (люмбальная пункция). При пункции определяется наличие примеси крови в ликворе, ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства с помощью ликвородинамических проб.

Проба Квекенштедта — кратковременное сдавление яремных вен — приводит к повышению ликворного давления.

Проба Стуккея — кратковременное давление на аорту через брюшную стенку — также вызывает быстрое повышение лпкворного давления.

Проба Пуссена — резкое приведение подбородка к груди — при свободной проходимости подпаутинного пространства сопровождается повышением ликворного давления.

Положительные пробы свидетельствуют о хорошей проходимости ликворных путей, а отрицательные — о блоке ликворных путей в

результате

сдавления спинного мозга.

Жизнеугрожающими последствиями огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга являются продолжающееся наружное кровотечение и остановка дыхания.

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного кровотечения являются

артериальные

сосуды паравертебральных тканей (наблюдается крайне редко).

Остановка дыхания при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга встречается редко при ранениях верхнешейного отдела позвоночника и восходящем отеке спинного и ствола головного мозга. Реанимационные мероприятия в этой ситуации бесперспективны.

При выявлении жизнеугрожающих последствий ранении раненым должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации.

Примеры диагноза огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.

1 Пулевое с слепое паравертебральное ранение шейного отдела позвоночника на уровне СIV позвонка без нарушения проводимости спинного мозга.

2 Пулевое сквозное непроникающее ранение поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела позвонка.

3 Осколочное слепое непроникающее ранение грудного отдела позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный перелом дужки и остистого отростка ThVIII позвонка. Продолжающееся наружное кровотечение.

4 Пулевое сквозное проникающее ранение шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела и дужки СIII позвонка. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.

5 Осколочное слепое проникающее ранение поясничного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный перелом поперечного и суставных отростков L1 позвонка слева. Инородное тело (осколок) позвоночного канала.

Гуманенко Е.К.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Медицинская реабилитация

Степень повреждения спинного мозга относится к одним из решающих прогностических факторов. Различают частичное повреждение спинного мозга и полное его повреждение, или морфологический перерыв (анатомический либо аксональный). Дифференциальная диагностика частичного и полного повреждения спинного мозга в остром периоде травмы нередко затруднительна. Частичное нарушение функций всегда свидетельствует о частичном повреждении спинного мозга. В то же время полное нарушение проводимости в остром периоде может сопровождать как частичное повреждение, так и полный перерыв спинного мозга; при этом окончательное заключение о степени повреждения можно сделать лишь в более поздние сроки, по мере ликвидации явлений спинального шока. Поэтому в остром периоде ПСМТ целесообразнее говорить о синдроме полного либо неполного (частичного) нарушения проводимости спинного мозга. Синдром частичного нарушения проводимости характеризуется нарушениями проводниковых функций в виде пареза или паралича мышц, тазовыми и чувствительными расстройствами, на фоне которых имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня поражения). При синдроме полного нарушения проводимости таких признаков не имеется. Наиболее точным признаком полного поражения спинного мозга считают отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах, в иных случаях нарушение проводимости является неполным [Waters R. и соавт., 1993]. Американская Ассоциация Спинальной Травмы (American Spinal Injury Association) разработала 5-ранговую шкалу степени нарушения проводимости спинного мозга [1992]:
рангу А (полное нарушение проводимости) соответствует отсутствие сенсорных и моторных функций в сегментах S4-S5;
рангу В (неполное нарушение) — наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S4-S5) чувствительности при отсутствии движений;
рангу С (неполное нарушение) — наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3-х баллов;
рангу Д (неполное нарушение) — наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более;
рангу Е (норма) — полная сохранность чувствительных и двигательных функций.
Определение степени нарушения проводимости имеет важное прогностическое значение. Чем больше изначальная сохранность двигательных функций, тем обычно быстрее и полнее идет восстановление [Maynard F. и соавт., 1979]. Так, если через месяц после травмы сила мышц составляет 0 баллов, то через год достижения силы в 3 балла можно ожидать лишь в 25% случаев; если через месяц сила мышц составила 1-2 балла, то через год она обычно возрастает до 3-х баллов; у больных с полной тетраплегией, сохраняющейся к концу 1-го месяца после травмы, редко можно ожидать существенного улучшения функций нижних конечностей [Waters R. и соавт., 1989; 1993].
Отдельно необходимо остановиться на понятии спинального шока. Патогенетические и патофизиологические механизмы спинномозгового (спинального) шока до конца не выяснены. Клинически он выражается в атоническом параличе, арефлексии, анестезии всех видов чувствительности ниже уровня травмы, а в некоторых случаях и на 2-3 сегмента выше этого уровня, отсутствии функций тазовых органов, быстром присоединении трофических расстройств. Это происходит в результате травматического перераздражения спинного мозга или лишения супраспинального влияния на него со стороны среднего и продолговатого мозга с нарушением межнейрональных связей. Для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений в остром и раннем периодах позвоночно-спинномозговой травмы. Глубина и продолжительность шока зависят от тяжести травмы. Первыми признаком окончания спинномозгового шока являются восстановление бульбокавернозного рефлекса и смыкания ануса.
Спинальный шок поддерживается или даже углубляется, если не ликвидированы сдавление спинного мозга и нестабильность позвоночника. Поддерживают спинальный шок и воспалительные осложнения со стороны мочевыводящих путей, легких, а также гемодинамические расстройства. В этих случаях шок может длиться месяцами и даже годами, поддерживая и углубляя образовавшиеся пролежни, препятствуя выработке спинального автоматизма функции тазовых органов. Наличие или отсутствие спинального шока никоим образом не влияет на вопросы показаний или противопоказаний к оперативному лечению позвоночно-спинномозговой травмы.
Уровень травмы спинного мозга (кранио-спинальный, шейное утолщение, грудной отдел, поясничное утолщение, конус и корешки конского хвоста) определяет распространенность клинических проявлений и, соответственно, способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности (таблица 9.1). Необходимо учитывать, что травма может сопровождаться повреждением спинного мозга не только в месте приложения травмирующей силы, но и на отдалении вследствие расстройств крово- и лимфообращения, развития травматического миелита. Поэтому важно определить неврологический уровень поражения, под которым понимают наиболее каудальный сегмент спинного мозга, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную иннервацию обеих сторон тела [Yarkony G., Chen D., 1996].

Таблица 9.1. Функциональное значение уровня повреждения спинного мозга

(по J. Ditunno)

Активность	Уровень повреждения (сегменты спинного мозга)
Активность	С5	С6	С7	Т1	Т6	Т12	L4
Самообслуживание
прием пищи	—	±	+	+	+	+	+
одевание	—	—	±	+	+	+	+
туалет	—	—	±	+	+	+	+
Перемещение в постели
повороты в постели	—	±	+	+	+	+	+
сидение в постели	—	—	±	+	+	+	+
Пользование креслом-каталкой: перемещение в кресло и из кресла	—	±	±	+	+	+	+
Ходьба	—	—	—	—	±	+	+
Работа по дому (ручная)	—	—	+	+	+	+	+
Работа вне дома	—	—	—	±	±	+	+
Вождение автомобиля	—	—	—	±	+	+	+
Пользование общественным транспортом	—	—	—	—	—	±	+

Аббревиатуры: + — возможно, — — невозможно, ± — невозможно.

Травма спинного мозга на уровне шейных позвонков характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (ушиб, сдавление, гематомиелия) и высокой летальностью (от 35 до 70%) [Луцик А.А, 1994]. Повреждение на уровне С1-С4 сегментов спинного мозга (кранио-спинальный переход) вызывает так называемую высокую тетраплегию, сопровождающуюся не только двигательными нарушениями в верхних и нижних конечностях, чувствительными и тазовыми расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, межреберных и абдоминальных мышц. Выжившие больные с тяжелой травмой выше уровня С4 нуждаются в искусственной вентиляциии и лишены малейшей возможности самообслуживания. Неврологический уровень повреждения шейного утолщения спинного мозга, соответствующий сегменту С5, характеризуется возможностью сгибания руки в локтевом суставе; уровень С6 — возможностью сгибания в локтевом суставе и радиального разгибания кисти в кистевом суставе; уровень С7 — возможностью сгибания и разгибания руки в локтевом суставе, разгибания и сгибания кисти в кистевом суставе, разгибания пальцев; уровень С8 — дополнительно к вышеуказанному, сохранностью сгибания пальцев.
Повреждения грудного отдела спинного мозга характеризуются параличом или парезом ног (в период спинального шока — вялым, затем — спастическим), нарушением чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу, тазовыми проводниковыми расстройствами. Повреждение верхнегрудного отдела спинного мозга приводит к нарушению функции дыхательных мышц грудной клетки, что сопровождается резким ослаблением дыхания. Повреждение на уровне Th3-Th5 сегментов может сопровождаться нарушением сердечной деятельности, поскольку эти сегменты осуществляют иннервацию сердца. Повреждения на верхне- и среднегрудном уровнях сопровождаются параличом мышц спины, на уровне Тh10-12 сегментов — параличом мышц брюшного пресса. При уровне повреждения ниже Тh12 дыхательная функция обычно не страдает. Восстановление двигательных функций нижних конечностей при клинике полного поражения спинного мозга выше уровня Тh9 маловероятно. Чем каудальнее уровень поражения, тем более вероятно восстановление функции мышц ног, в особенности в сгибателях бедра и разгибателях голени. При неврологическом уровне поражения, соответствующем Тh1 сегменту и ниже, сохраняется функция рук, что обеспечивает больному возможность самообслуживания и передвижения в велоколяске. При уровне поражения Тh12 и ниже велика вероятность того, что больной научиться вставать на ноги и передвигаться без помощи велоколяски [Waters R.. и соавт., 1992].
Повреждения поясничного утолщения вызывают вялый паралич всех или только дистальных отделов ног, выпадение чувствительности ниже уровня повреждения, нарушения функций тазовых органов. Изолированное повреждение конуса спинного мозга (сегменты S2-5) характеризуется нарушением функции тазовых органов по периферическому типу и нарушением чувствительности в аногенитальной области. У этих больных потенциал к восстановлению ходьбы наибольший. К признакам, указывающим на благоприятный в отношении восстановления ходьбы прогноз, относят сохранность функции мышц таза, возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность функции четырехглавой мышцы бедра, хотя бы на одной стороне, а также наличие проприоцептивной чувствительности в тазобедренных и голеностопных суставах; при этом слабость разгибателей и абдукторов бедер может быть скомпенсирована с помощью костылей, а слабость мышц, осуществляющих движения в голеностопном суставе — с помощью фиксирующих аппаратов для этого сустава [Hussey R., Stauffer Е., 1973]. С целью прогнозирования восстановления ходьбы Waters R. и соавторы [1989] предложили использовать амбулаторный индекс двигательной функции (Ambulatory Motor Index), согласно которому по 4-х балльной шкале (0-паралич, 1 — выраженный парез, 2 — умеренный парез, 3 — легкий парез или норма) с обеих сторон оценивается функция сгибателей, абдукторов и разгибателей бедра, сгибателей и разгибателей голени. Максимальная сумма баллов при тестировании указанных 5 групп мышц с обеих сторон составляет 30 баллов. При суммарной оценке, равной 79% и более этой максимальной суммы, прогнозируется восстановление ходьбы без помощи вспомогательных средств; при оценке 60-78% — восстановление ходьбы с помощью одного аппарата, фиксирующего ногу в коленном и голеностопном суставах; при оценке менее 40% прогнозируется потребность в двух фиксирующих аппаратах.
Таким образом, правильное определение уровня и степени повреждения спинного мозга представляется чрезвычайно важным. Для этого необходимо очень детальное исследование чувствительности и двигательных функций больного. Американской Ассоциацией спинальной травмы разработан специальный стандарт обследования больно го с ПСМТ и оценки степени повреждения спинного мозга (рис.9.1). Обследование имеет целью выявить наиболее каудальный уровень, на котором чувствительные и двигательные функции еще сохранены с обеих сторон. Для этого с каждой стороны (справа и слева) исследуются 10 миотомов и 28 дерматомов. На рис. 9.1 указаны ключевые мышечные группы для каждого миотома. Сила мышц оценивается по 5-балльной системе: от 0 баллов, соответствующих параличу, до 5 баллов, соответствующих норме. Мышцы исследуются в направлении от ростральных к каудальным сегментам. Иннервация мышц, сила которых оценивается в 3 балла, может считаться сохранной в тех случаях, когда сила непосредственно предшествующих им (более ростральных) ключевых) мышц оценивается в 4-5 баллов [Yarkony G., Chen D., 1996]. Для каждого дерматома на рисунке указаны ключевые точки чувствительности. Общая оценка двигательной функции производится путем суммирования результатов тестирования 10 ключевых мышечных групп с обеих сторон, общая оценка чувствительности — путем суммирования результатов болевой и тактильной чувствительности с обеих сторон. Стандартное тестирование, проводимое в динамике, помогает осуществлять контроль за восстановлением нарушенных функций а также имеет прогностическое значение. Так, если оценка двигательной функции нижних конечностей (по пять ключевые мышечных групп справа и слева) к концу 1-го месяца после травмы превышает 15 баллов, то к концу 1-го года можно ожидать восстановление ходьбы, хотя бы с помощью вспомогательных приспособлений. Восстановление двигательных функций у больных с тетраплегией более вероятна при сохранности в сакральных сегментах болевой чувствительности [Crozier К. и соавт., 1992]. Если к концу 1-го месяца у больного с тетраплегией сила сгибателей предплечья была равна 0, то ожидать восстановления мышечной силы разгибателей кисти не приходится; если же к этому времени сила сгибателей предплечья достигает 1-2-х баллов, то можно предположить восстановление силы мышц, осуществляющих разгибание в кистевом суставе, до 3-х баллов. Если сила мышц, разгибающих руку в локтевом суставе, к концу 1-го месяца достигла 1-2-х баллов, то через год она обычно превышает 3 балла [Waters R. и соавт., 1993].

Источник