Синдром полиорганной недостаточности при перитоните

В последние годы в литературе появились сообщения о благоприятном влиянии гемофильтрации на патогенез ОРД С [80, 86]. Так, ряд авторов [7,40, 41], применив при ОРДС ультрафильтрацию, отмечают увеличение Ра2 на 54,2%, уменьшение внутрилегочного шунта на 54%, снижение давления в легочной артерии на 19,2% и легочного сосудистого сопротивления на 13,5%. Вместе с тем И.Г. Бобрин-ская и соавт. [5] на начальных этапах гемофильтрации отмечают даже ухудшение газообменной функции легких, которая восстанавливается только после процедуры, что необходимо учитывать при проведении данного вида интенсивной терапии у больных с ОРДС. По данным И.И. Яковлева и соавт., при СПОН весьма эффективна постоянная гемодиафильтрация, которая позволяет удалять реально большие количества TNF-a и других цитокинов, играющих существенную роль в развитии ОРДС. Помимо этого, авторы подчеркивают эффективность мембраны N69S не только в конвекции цитокинов, но и их адсорбции.

Одним из компонентов СПОН при перитоните является острая печеночно-по-чечная недостаточность (ОППН) [51], которая по частоте занимает второе место после дыхательной недостаточности [12, 13, 30]. Летальность при этом осложнении перитонита чрезвычайно высока и достигает 78%, а при вовлечении в СПОН трех и более органов и систем приближается к абсолютной [12,13, 29,44].

Понимание патогенетических механизмов развития ОППН еще далеко от совершенства, тем более при разлитом гнойном перитоните, когда патогенез этого осложнения нельзя рассматривать в отрыве от патогенеза СПОН [11, 77]. Любая шоковая ситуация вызывает неспецифическую реакцию организма, которая аналогична адаптационному синдрому, что, помимо ишемии органа, усиливается воздействием на печень токсинов, дисфункцией ретикулоэндотелиальной системы, микроэмболизацией сосудов [11, 18, 19, 45, 47]. Печень оказывается первым органом-мишенью, на который приходится основной удар токсемии при перитоните. В результате нарастающей интоксикации и воздействия токсинов происходит снижение линейной скорости кровотока в капиллярах, ухудшение реологических свойств крови с развитием микротромбозов, что приводит к смешанной циркулярно-метаболической гипоксии с активацией перекисного окисления липидов [31].

Поражение почек проявляется различными видами дистрофическо-некроти-ческих изменений эпителиальной выстилки нефронов. При исследовании печени при гепаторенальном синдроме выявляются дистрофические и некробиотиче-ские изменения в органе с развитием в дальнейшем межуточного гепатита [17, 35]. Гистоэнзимологическими исследованиями установлено значение дистрофических и некробиотических изменений печеночной ткани в генезе ОППН [42]. Существенная роль в патогенезе ОППН принадлежит нарушениям кровообращения в печени со снижением Ра2 в воротной вене [20, 28,].

При перитоните развиваются нарушения фагоцитирующей функции печени, коррелирующие с тяжестью заболевания и частотой бактериемии [19]. Среди причин нарушения функций клеток Купфера называют гипоксию [55], повреждающее действие токсинов, бактерий и вазоактивных веществ [74]. Принципы лечения ОППН в настоящее время достаточно полно сформулированы. Они включают сочетание консервативных и хирургических методов с обязательной профилактикой и лечением осложнений со стороны других органов и систем. Непременным условием успешного лечения ОППН является детоксикация по основным средам организма, основанная на четких критериях выбора метода в зависимости от клинических, лабораторных и инструментальных данных [47, 48]. Миокардиальная недостаточность, или токсическая миокардиопатия, имеет существенное значение в общей схеме патогенеза СПОН [52]. Она определяется как неспособность сердца поддерживать адекватный ударный и минутный объем для удовлетворения возросших метаболических потребностей, прежде всего в кислороде [1, 10,13, 32, 33,48,49].

Нарушения гемодинамики составляют одну из наиболее важных клинических манифестаций перитонита в фазе полиорганной недостаточности. Адекватная оценка этих изменений является особенно ценной, поскольку служит основой для суждения не только о тяжести патологического процесса, но также во многом определяет объем и содержание лечебных мероприятий, включая выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции [15, 16].

На основе мониторного компьютерного анализа гемодинамики при сепсисе была разработана классификация гемодинамических нарушений [81]. При первом типе возбуждение симпатико-адреналовой системы сопровождается увеличением числа сердечных сокращений и сердечного индекса, повышением сократительной способности миокарда, потребления кислорода.

При втором типе нарушений гемодинамики гипердинамическая реакция становится неадекватной для обеспечения метаболических потребностей организма. При третьем типе — к описанным выше изменениям присоединяется дыхательная недостаточность. Наконец, при четвертом типе — отмечается снижение ударного объема сердца, ухудшение сократительной функции миокарда, возрастание avD02.

Для констатации сердечной недостаточности при СПОН рекомендуют оценивать следующие критерии [56, 59]: гипотонию < 90 мм рт. ст.; сердечный индекс < 1,5 л/(мин м2) при отсутствии некоронарогенной недостаточности; индекс ударной работы левого желудочка < 35,0; давление заклинивания легочных капилляров > 20 мм рт. ст.; наличие желудочковых аритмий.

Нарушения гемодинамики нередко являются препятствием для внепочечно-го очищения крови при перитоните в фазе полиорганной недостаточности [70]. Данные литературы свидетельствуют, что методом выбора у гемодинамически нестабильных пациентов является гемофильтрация. Гемодинамическая толерантность гемофильтрации обусловлена не только фильтрацией вазоактивных субстанций и цитокинов [60].

Одним из самых тяжелых изменений в системе свертывания крови, вызывающим существенные нарушения микроциркуляции, является синдром диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания (ДВС) [75]. В его основе лежит образование тромбоцитарно-фибриновых сгустков, в результате чего возникают ишеми-ческие, геморрагические и некротические явления в жизненно важных органах [22], что во многом определяет развитие СПОН при перитоните [12, 68, 72]:

/ стадия синдрома ДВС (гиперкоагуляция) связана с появлением в кровотоке тромбопластина. При этом отмечается активация I фазы свертывания крови;
IIстадия синдрома ДВС (коагулопатия потребления) характеризуется уменьшением компонентов свертывания крови за счет их включения в образование множественных тромбов и повышения фибринолитической активности, что клинически проявляется кровоизлияниями различной локализации [64];
IIIстадия (фибринолиз), начинаясь как активная защитная реакция, в итоге проявляется как тяжелый патологический процесс, который характеризуется особенно выраженными проявлениями геморрагии [38];
IV стадия (восстановление) возможна при успешном лечении перитонита и СПОН.

Лечение синдрома ДВС до сих пор представляет большие трудности, а летальность достигает 30—50% [4]. Помимо общепринятых мероприятий, в последние годы появились сообщения об эффективности струйного переливания донорской плазмы под «прикрытием» гепарина вслед за предварительным плазмаферезом [25].

Психоневрологические расстройства при тяжелой гнойной интоксикации объединяют термином «токсическая энцефалопатия» или «полинейропатия» [69, 83], которая является обязательным компонентом СПОН при перитоните [27]. Нарушения функций центральной нервной системы в виде токсической энцефалопатии встречаются у 60,2% больных с СПОН при перитоните [12]. В то же время К.С. Симонян [39] рассматривал токсическую энцефалопатию непременным проявлением токсической и терминальной фаз перитонита.

Токсическая энцефалопатия является обязательным компонентом СПОН при перитоните — ее возникновение обусловлено не только эндотоксикозом, но и является следствием гипоксии, гипергидратации, нарушений системы гемокоагуляции, токсической гепатопатии, а также нарушений центральной и органной гемодинамики [83].

Таким образом, успехи в лечении прогрессирующего перитонита при развитии полиорганной недостаточности могут быть связаны с разработкой методов, позволяющих больному пережить кризис декомпенсации собственных органов и систем.

Источник

Успешное лечение больных с тяжелыми формами перитонита связано не только с применением новых хирургических концепций, но и с внедрением новых антимикробных агентов, новых концепций респираторной, гемодинамической, почечной, нутритивной и иммунной поддержки, включая методы экстракорпоральной гемокоррекции, позволяющие больным пережить кризис декомпенсации важнейших органов и систем — синдром полиорганной недостаточности (СПОН) [14,19, 23, 24, 26, 34, 53, 73, 88].

В синдром одними из первых вовлекаются легкие с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), что является одной из основных причин гибели больных распространенным перитонитом [2, 62, 63, 79, 82, 85]. Летальность при ОРДС достигает 70-90% [21, 61, 66, 84, 85].

Неудивительно, что Е.Б. Гельфанд и соавт. [9] при интегральной оценке тяжести состояния больных при полиорганной дисфункции, оценивая информативность шкал APACHE II и SAPS, ставят частоту развития дыхательной недостаточности на первое место (66% больных). А.Л. Левит и соавт. [25] в системе оценки состояния больных с полиорганной дисфункцией отводят нарушениям дыхания второе место по значимости, а Л.Л. Плоткин и соавт. [36] находят прямую зависимость между тяжестью синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе и нарушениями кислородтранспортной функции крови.

В конце Второй мировой войны впервые появился термин «влажное легкое», который отражал морфологическую характеристику специфической острой дыхательной недостаточности [3]. Позднее (в 1950-х годах) М. Jenkins и соавт., связывая развитие этого вида острой дыхательной недостаточности с травмой и шоком, предложили термин «шоковое легкое», который сейчас рассматривается как один из синонимов ОРДС. Отсутствие понимания единого механизма развития этого осложнения привело к тому, что у синдрома появилось более 30 синонимов: заболевание гиалиновых мембран у взрослых, легкие Да-Нанта, синдром уплотнения легких, постперфузионные легкие и др.

Термин «респираторный дистресс-синдром взрослых» предложен D. Asch-baugh и соавт. в 1967 г. и был широко распространен и общепринят до конца XX столетия. Поясняющее слово «взрослых» было введено для того, чтобы отличить его от «респираторного дистресс-синдрома новорожденных», возникающего в результате врожденной недостаточности сурфактанта в легких [38]. В последние годы наибольшее распространение получил термин «острый респиратор-щый#1Стресс-синдром», которым пользовались практически все участники VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, проходившего в 2000 г. в Санкт-Петербурге.

С позиций патофизиологии ОРДС характеризуется нарушением диффузии газов и возникновением внутрилегочного сброса крови (шунта) справа налево. Вне зависимости от конкретного этиологического фактора ОРДС во всех случаях характеризуется гипергидратацией легочной ткани вследствие повышения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны в результате многофакторных воздействий [32].

Одну из основных причин развития ОРДС исследователи видят в непрямом повреждении альвеолярной мембраны вследствие нарушений микроциркуляции. J.M. Wilson [87] подробно описал последовательность микроциркуляторных изменений в легких. Им отмечена секвестрация тромбоцитов и лейкоцитов в микрососудах легких с повреждением капиллярной мембраны и развитием интерстициалъного отека. Однако, как отмечают A. John и M.D. Weigelt [65], точный патогенез интерстициального отека при ОРДС до конца не ясен. Гипотезы включают микроэмболии, активацию комплемента, иммунологические реакции и прямое действие токсинов. Предположительно тромбоциты и лейкоциты могут быть инициаторами легочного повреждения [65].

Вопреки неполному пониманию клеточных механизмов, для большинства исследователей становится ясно, что именно повреждение легочных сосудов приводит к интерстициальному отеку [37] и развитию ОРДС [9, 87]. При этом блокада комплемента или синтеза простагландинов способствует выживанию животных с моделями сепсиса и ОРДС [67]. Последующие изменения, по мнению A. John и M.D. Weigelt [65], включают прогрессирующий коллапс альвеол, снижение комплайнса и шунтирование легочного кровотока справа налево.

Несомненно, что к повреждению альвеолярной мембраны приводят и циркулирующие в крови при перитоните протеолитические ферменты и эндотоксины [57]. По мнению С. Brown и соавт. [58], интерстициальный отек вызывает повреждение легочного сурфактанта и нарушение функции макрофагов, что провоцирует присоединение инфекции.

В.Е. Багдатьев и соавт. [3] одними из пусковых моментов ОРДС считают резкие сдвиги баланса вазоактивных веществ, оказывающих влияние на легочную микроциркуляцию. Так, ими отмечено возрастание концентрации адреналина и норадреналина в смешанной венозной крови, которому сопутствует увеличение содержания серотонина и гистамина. Норадреналин, воздействуя преимущественно на посткапиллярный отдел микрососудов легких, вызывает повышение их проницаемости [86], а гистамин увеличивает проницаемость эндотелия бронхиальных венул [70]. Адреналин суживает в большей степени прекапиллярные легочные сосуды, поэтому он не участвует в повышении проницаемости легочных капилляров [71].

Источник

Особую роль в развитии ОРДС играют цитокины (фактор некроза опухоли и ингерлейкины). Известно, что общим для всей группы цитокинов является усиление адгезии и агрегации лейкоцитов.

При изменении сосудистой проницаемости особую важность приобретает увеличение капиллярного гидростатического давления, вызываемого серотонином [21].

На фоне развития синдрома ДВС [12] обструкция легочных микрососудов приводит к увеличению сосудистой проницаемости как за счет повышения давления в легочной артерии, так и за счет прямого механического повреждения микрососудов, а также в результате освобождения медиаторов из микроэмболов и форменных элементов крови. В увеличении степени отека легочного интерсти-ция существенную роль играют кислородные радикалы (Н22, 02-, ОН и др.), которые повреждают эндотелиальную мембрану и матрицу легочного интерстиция. Кроме того, кислородные радикалы участвуют в образовании хемотаксического липида, притягивающего лейкоциты, а стимуляция простаноидов и свободных перекисей липидов приводит к выраженному повреждающему действию на легочную ткань [3]. Интенсификация свободнорадикальных процессов окисления липидов приводит к деструкции биологических мембран и потере их функциональной состоятельности [14, 31].

В развитии ОРДС большое значение имеет активация калликреин-кининовой системы. Отмечено, что брадикинин увеличивает проницаемость бронхиальных венул [76].

При гипоксемии и повышении содержания простагландина Е2 брадикинин в значительной мере способствует повышению проницаемости микрососудов легких [30]. Стрессовая катехоламинемия, нарушение реологических свойств крови вследствие сладжа форменных элементов и тромбоцитов в микрососудах ведут к развитию циркуляторной гипоксии [31]. Б.Н. Шах и соавт. [46] в своих исследованиях подтвердили гиперактивацию калликреин-кининовой системы и чрезмерное образование продуктов перекисного окисления липидов. Авторы считают, что в патогенезе ОРДС большое значение имеет нарушение метаболических функций легких. Авторы отметили, что при ОРДС содержание в крови пре-калликреина не менялось, однако повышался уровень калликреина. При этом возрастание общей протеолитической активности крови не сопровождалось заметным повышением антитрипсиновой активности.

Для постановки диагноза ОРДС A. John и M.D. Weigelt [65] рекомендуют оценивать 3 основных критерия: 1) необходимость проведения постоянной вентиляции легких в течение не менее чем 96 ч; 2) отсутствие специфических причин для дыхательной недостаточности (переломы ребер, механическое повреждение легких, хронические заболевания и др.); 3) три объективных критерия — снижение РаО, шунтирование более чем 25% легочного кровотока, специфическая радиологическая картина.

Несколько шире рассматривают постановку диагноза ОРДС С. Runcie I о Ramsay [78]. Авторы предлагают использовать 5 оценочных критериев: 1) отсутствие хронических заболеваний легких и левожелудочковой недостаточности; 1 отсутствие повреждения легких и системного инсульта; 3) выраженная клини-щдахательной недостаточности с частотой дыхания более чем 20 в минуту, подтвержденная лабораторными данными; 4) характерная радиографическая картина; 5) гипоксемия (РаО2<50 мм рт. ст., FiO2>0,6), снижение комплайнса легких (<50 мл/см Н20) и шунтирование легочного кровотока.

ОРДС носит стадийный характер. Стадийность возникающих нарушений описана J.A. Weigelt [85]. Были выделены стадии травмы и алкалоза, стабилизации циркуляции и раннего респираторного ухудшения, прогрессирующей легочной недостаточности и стадия терминальной гипоксии.

В.Е. Багдатьев и соавт. выделяют следующие стадии ОРДС:

I стадия — на фоне нормального сердечного выброса повышены общее периферическое и легочное сопротивления, а также среднее давление в легочной артерии;
II стадия — возрастает сердечный выброс, общее и легочное сопротивления падают, однако давление в легочной артерии повышается за счет увеличения минутного объема сердца;
III стадия — сердечный выброс остается высоким, но также увеличивается и легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии;
IVстадия — полная декомпенсация кровообращения, высокие значения ЦВД и легочного капиллярного давления заклинивания (выше 15 мм рт. ст.).

Диагностическими критериями ОРДС, принятыми Американо-европейской согласительной конференцией (1994), являются: двусторонние диффузные изменения на рентгенограммах грудной клетки,, глубокая артериальная гипоксемия и резкое снижение податливости легких при легочно-капиллярном давлении ниже 20 мм рт. ст. и/или отсутствие грубых признаков застойной левожелудочковой сердечной недостаточности [6].

По данным В.Б. Шуматова и соавт. [50], в патогенезе ОРДС существенную роль играет повышение NO-образующей способности клеточных структур легкого: эпителиоцитов бронхов, альвеоцитов, эндотелиоцитов и гладких миоцитов сосудов, макрофагов и тучных клеток.

Исследование патогенеза и изучение стадийности процесса позволили разработать дифференцированную интенсивную терапию таких больных, которая включает респираторную терапию, применение лазикса в дозах, способствующих транслокации внесосудистой воды из легких, применение сурфактанта BL, сур-фактанта «ЭКЗОСУРФ»*, перфторана [43, 50], а также весь комплекс интенсивной терапии (антибактериальная терапия, коррекция нарушений гомеостаза, оптимизация реологических свойств крови, гемодинамики, энергетических затрат, детоксикацию и др.) [2, 78].

Б.Н. Шах и соавт. [46] считают, что при ОРДС весьма эффективным является применение мембранной оксигенации, ультрафильтрации и гемосорбции. Следует отметить, что мембранная оксигенация крови осуществлялась авторами с использованием отечественного диализатора ДИП-02, который нельзя считать истинным мембранным оксигенатором крови. В конце процедуры авторы отметили существенное повышение Ра2, хотя сами, по-видимому, правильно связывают полученный эффект с ультрафильтрацией и уменьшением интерстициаль-ного отека легких, а не с мембранной оксигенацией крови.

Источник