Синдром полиорганной недостаточности при гестозе
Гестоз является синдромом полиорганной функциональной недостаточности с нарушением функции печени и почек, сосудистой и нервной системы, фетоплацентерного комплекса. Как правило, гестоз возникает во второй половине беременности, после родоразрешения симптомы гестоза уменьшаются, а у большинства женщин полностью исчезают. Таким образом, этиологическим фактором возникновения гестоза является беременность.
Факторы риска. Частота гестоза остается высокой – в среднем от 10 до 30%. Значительно чаще гестоз встречают у беременных с заболеваниями почек, сердечно-сосудистой системы и др., у старых и юных первородящих, у женщин из социально-экономически неблагополучной группы населения и у беременных, близкие родственницы (матери, сестры), течение беременности у которых осложнилось гестозом.
Причины заболевания
Этиология заболевания до настоящего времени продолжает оставаться невыясненной.
Постоянный поиск причин возникновения гестоза продиктован печальной статистикой материнской смертности: гестоз входит в первую тройку ведущих причин смерти женщин, выполняющих репродуктивную функцию.
Наиболее тяжелая форма гестоза – эклампсия – была описана еще в 4 в до н.э. Гиппократом, как судорожный синдром похожий на эпилепсию. До начала 18 столетия эклампсию считали особой формой эпилепсии. В 1843 г. английский врач Lever показал, что эклампсии предшествуют отеки, протеинурия и головная боль.
Существующее представление об этиологии развития гестоза включает более 20 теорий: инфекционная, интоксикационная, почечная, гемодинамическая, повреждения эндотелия, эндокринологическая (нарушение продукции гормонов), плацентарная (морфологические изменения в плаценте).
Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности.
Во второй половине беременности происходит ряд физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к развитию гестоза. После 20 недель беременности происходит значительное увеличение объема циркулирующей крови (до 150% от исходного уровня), умеренное повышение периферического сопротивления, образование маточно-плацентарного кровотока, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии.
Классификация болезни
Гестоз имеет четыре клинических формы, что нашло свое отражение в классификации данного заболевания по клиническим признакам.
Гестоз подразделяют на: водянку, нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсию и эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса, однако каждая из них требует определенных диагностических и лечебных мероприятий.
В современных условиях выделяют «стертые» и моносимптомные формы гестоза.
Водянка беременных характеризуется одним симптомом – появлением отеков.
Нефропатия характеризуется триадой симптомов: отеками, протеинурией и гипертензией (описана в 1913 г. немецким акушером Цангемейстером). Клиника гестоза и его диагностика основывается на определении любого из симптомов триады Цангенмейстера.
В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт. ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.
С целью диагностики гестоза следует производить взвешивание беременных (физиологическая прибавка массы тела 300-350 г в неделю), измерение АД на обеих руках, исследование мочи (определение протеинурии) еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.).
Традиционное значение имеет оценка симптома «кольца», измерение водного баланса. Особого внимания заслуживает диагностика нарушений функции почек. С этой целью определяют уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи, относительную плотность мочи и суточный диурез в пробе мочи по Зимницкому (для гестоза характерна изостенурия и никтурия). Диагностическое значение имеют и показатели биохимического исследования крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина и т.д. Важную роль играет исследование свертывающей системы крови, при котором возможна тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 150 тыс. и ниже), увеличение продуктов деградации фибрина. Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки.
Известно, что гестоз является прогностически неблагоприятным осложнением беременности не только для матери, но и для плода: на фоне течения гестоза развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипотрофии плода, а порой и к его антенатальной или интранатальной гибели. Таким образом, с целью оценки состояния плода во время беременности проводят динамическое УЗ исследование с допплерометрией сосудов маточно-фетоплацентарной системы, кардиомониторинг у плода.
Водянку и нефропатию дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита), гипертонической болезни.
Следующей стадией развития гестоза является преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии может быть от нескольких минут до нескольких часов.
Тяжелейшей формой гестоза является эклампсия – основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии.
Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода.
Диагностика гестоза
Для разработки методов ранней диагностики и профилактики следует выделять группы женщин с высоким риском развития гестоза. К ранним проявлениям гестоза относятся: патологическая прибавка массы тела (при отсутствии видимых отеков), отечность пальцев рук («утренняя скованность пальцев рук», симптом «кольца»), увеличение окружности голеностопного сустава (более чем на 1 см в течение недели). Особого внимания заслуживает повышение диастолического давления по сравнению с исходными данными, однако не выходящие за пределы нормальных показателей, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и менее, асимметрия артериального давления на обеих руках, превышающая 10 мм рт. ст., преходящая протеинурия.
Профилактика
В женской консультации: выделение беременных группы высокого риска развития гестоза.
Беременным рекомендуют полноценный сон, ограничение стрессовых ситуаций, диету с пониженным содержанием поваренной соли, продукты с высоким содержанием белка (нежирное мясо и рыба, обезжиренный творог и молоко).
Специфической медикаментозной профилактической терапии гестоза не существует.
Ранняя диагностика легких форм гестоза в женской консультации, патогенетически обоснованная терапия и своевременная госпитализация являются профилактикой утяжеления гестоза.
До настоящего времени гестоз остается наиболее загадочным осложнением беременности с неизвестной этиологией, с не до конца изученным патогенезом, отсутствием радикальных методов лечения и профилактики. Вместе с тем раннее выявление признаков гестоза и адекватная терапия позволяет профилактировать утяжеление гестоза и на некоторое время пролонгировать беременность.
Источник
Гестоз беременных – это не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптации систем матери и обеспечения потребностей плода.
Гестоз – это болезнь адаптации.
Частота гестозов высока – от 8 до 12%.
Частота эклампсии равна 0,3% к общему количеству родов.
Частота гестозов увеличивается с течением времени
(в Ставропольском крае частота гестозов увеличилась в два раза).
Характерен высокий показатель материнской смертности при поздних гестозах (поздние гестозы занимают второе место среди причин материнской смертности).
Наиболее часто встречаются и более тяжело протекают поздние гестозы в районах Крайнего Севера (то есть в материально не обеспеченных районах).
При эклампсии показатель материнской смертности достигает 5,7-13,4%.
Характерен высокий показатель перинатальной смертности при поздних гестозах – 38-95 промиле, а при эклампсии этот показатель достигает 300-400 промиле.
Осложнения позднего гестоза:
Гибель плода
(может произойти во время беременности, во время родов или после родов)
Синдром дыхательных расстройств
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
(наиболее часто встречается)
Печеночная недостаточность
Почечная недостаточность
Кровоизлияние в сетчатку
Отслойка сетчатки
Кровоизлияние в головной мозг
Отек головного мозга и набухание вещества мозга,
— в результате которого происходит дислокация и вклинение стволовой части головного мозга.
Причины перинатальной смертности при поздних гестозах:
Преждевременная отслойка плаценты
Тяжелая внутриматочная гипоксия на фоне плацентарной недостаточности
Синдром задержки развития плода
Постнатальная гипоксия
Этиология поздних гестозов.
Причиной развития поздних гестозов является беременность.
Время появления первых симптомов позднего гестоза – это вторая половина беременности (то есть после 20 недели беременности).
Существует более 30 теорий возникновения поздних гестозов, то есть механизма запуска порочного круга.
Теории:
Инфекционная
Токсическая
Почечная
Плацентарная
Гормональные
Аллергическая
Кортико-висцеральная
Современная теория.
Инфекционная и токсическая теории имеют только историческое значение, потому что не были выявлены ни инфекционные агенты, ни токсические факторы.
Почечная теория, согласно которой возникшая у беременной ишемия почек приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что в свою очередь ведет к развитию артериальной гипертензии.
Плацентарная теория, согласно которой в результате гипоксии синцития развиваются инфаркты плаценты. При этом высвобождается большое количество тромбопластина, что ведет к повышению уровня тирамина в крови. Вследствие этого повышается сосудистый тонус, что ведет к расстройству микроциркуляции, в результате чего развиваются дистрофические процессы в паренхиматозных органах.
Гормональные теории.
· Питуитриновая
— согласно которой происходит увеличение количества синтезируемого в задней доле гипофиза вазопрессина и антидиуретического гормона, что ведет к повышению сосудистого тонуса, расстройству микроциркуляции, в результате чего развиваются дистрофические процессы в паренхиматозных органах.
Кроме того, происходит избыточное всасывание натрия в канальцах почек (под действием антидиуретического гормона), что ведет к задержке в организме избыточного количества жидкости, вследствие чего развиваются отеки.
· Надпочечниковая
— согласно которой гестоз развивается согласно адаптационной теории Ганса Селье, согласно которой беременность – это стресс, 1 и 2 стадии которого – это стадии тревоги и защиты, а 3 стадия – истощения.
· Плюригландулярная теория.
Аллергическая теория
— согласно которой пусковым механизмом для развития позднего гестоза служат происходящие в организме беременной иммунологические реакции (так как плод является чужеродным — аллотрансплантатом).
Антигены плода, проникая в кровь матери, вызывают выработку антител в материнском организме. Формируются иммунные комплексы, которые затрудняют кровоток в материнско-плацентарном русле, потому что происходит субэндотелиальное отложение компонентов С3 и С4 комплемента и иммуноглобулинов класса G и М.
Кортико-висцеральная теория
— согласно которой происходит нарушение взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми структурами.
То есть, согласно данной теории, гестоз – это невроз беременных.
Современная теория
— согласно которой первоначально происходит нарушение маточно-плацентарного кровообращения, развивается спазм сосудов, возникает гиповолемия, и происходит редукция сосудистого русла.
Нарушается микроциркуляция, в результате чего развиваются дистрофические процессы в паренхиматозных органах, развивается полиорганная недостаточность.
Пусковыми механизмами в развитии позднего гестоза являются:
· Диффузионно-перфузионная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения
· Наличие экстрагенитальной патологии у беременной (то есть наличие сочетанного гестоза).
Патогенез позднего гестоза.
Ведущее значение в механизме развития позднего гестоза имеют микрогемоциркуляторные расстройства, сопровождающиеся нарушением тканевой перфузии, тканевого метаболизма, возникновением патологического обмена веществ. Развиваются состояния гиперкоагуляции и гиперагрегации, появляются функциональные и деструктивные поражения жизненно важных органов матери и плода.
Недостаточное развитие спиральных артерий, которое чаще встречается у юных первобеременных, ведет к возникновению ишемии и гипоксии плаценты.
В организме беременной нарастает количество биогенных аминов, что ведет к развитию регионарного, а затем и генерализованного сосудистого спазма.
Это сопровождается еще большим увеличением спазма спиральных артерий, то есть формируется первый порочный круг.
Маточно-плацентарный кровоток уменьшается (от 162 мл в минуту на 100 грамм ткани в норме) до 59 мл в минуту на 100 грамм ткани, то есть в три раза.
Пульсовое давление также снижается за счет повышения диастолического давления, что ведет к нарушению кровотока.
Роль простагландинов в норме.
К простеноидам относятся:
— простагландин Е,
— простагландин F,
— простагландин F2альфа,
— тромбоксаны.
К простациклинам относятся:
— простациклин I2
— простациклин Е.
Биологические эффекты простациклинов:
· Улучшение реологических свойств крови
· Антиагрегантное и дезагрегантное действие
· Снижение тонуса и расширение сосудов (особенно сосудов микроциркуляторного русла)
· Снижение общего периферического сопротивления
· Снижение артериального давления
· Увеличение сердечного выброса
· Улучшение кровотока в сосудах головного мозга, почек, надпочечников, печени, матки и плаценты.
Простациклины синтезируются:
В эндотелии сосудов,
В плодовой части плаценты,
В тканях плода,
В почках,
В амнионе.
Увеличение синтеза простациклинов является оптимальным для развития плода и для профилактики тромботических осложнений.
Тромбоксаны – тромбоксан А — и простагландин F являются антагонистами простациклинов.
В норме эти два системы уравновешены.
Биологические эффекты простагландинов и тромбоксанов:
· Являются мощными агрегантами
· Вызывают длительный спазм сосудов
· Снижают или полностью прекращают капиллярный кровоток
· Снижают микроциркуляцию
· Повышают артериальное давление
· Вызывают развитие гиперкоагуляции
· Повышают проницаемость сосудистой стенки
· Вызывают развитие венозного застоя
· Вызывают развитие отеков
· Повышают проницаемость канальцев почек
· Вызывают развитие протеинурии.
Синтез простагландинов и тромбоксанов происходит:
В тромбоцитах
В матке
В строме ворсин плаценты
В материнской части плаценты (в децидуальной оболочке)
В поврежденных клетках и тканях.
При позднем гестозе происходит снижение синтеза прстациклинов и повышение синтеза тромбоксанов.
Источник
Ïîä ãåñòîçîì ïîíèìàþò ñëîæíûé íåéðîãóìîðàëüíûé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ñèíäðîìîì ïîëèîðãàííîé ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ðàçâèâàþùèìñÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, â ñâÿçè ñ íåé è èñ÷åçàþùèì ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ ñ åå ïðåêðàùåíèåì. Ýòî íå ñàìîñòîÿòåëüíîå çàáîëåâàíèå, à ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, ñâÿçàííîå ñ ãåñòàöèåé è ñîïðîâîæäàþùååñÿ ðàçëè÷íûìè íàðóøåíèÿìè ôóíêöèè íåðâíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ýíäîêðèííîé ñèñòåì, ñèñòåìû ãåìîñòàçà è äð.
Èìåþòñÿ ðàçëè÷íûå êëàññèôèêàöèè ãåñòîçîâ òàê, ðàíüøå èõ äåëèëè íà ðàííèå(âîçíèêøèå äî 20 íåä. áåðåìåííîñòè) è ïîçäíèå(ïîñëå 20 íåä.), ñåãîäíÿ ÷àùå èñïîëüçóþò âàðèàíòû êëàññèôèêàöèè ãäå ðàííèå ãåñòîçû íàçâàëè òîêñèêîçàìè áåðåìåííûõ(ê íèì îòíîñÿò ðâîòó áåðåìåííûõ, ïòèàëèçì(ñëþíîòå÷åíèå), êîòîðûå âñòðå÷àþòñÿ ÷àñòî, è ðåäêèå ôîðìû äåðìàòîç, òåòàíèÿ, ãåïàòîç, îñòåîìàëÿöèÿ è äð.), à ê ñîáñòâåííî ãåñòîçàì îòíåñëè òîëüêî ïðåýêëàìïñèþ è ýêëàìïñèþ, ïîä÷åðêíóâ, ÷òî ýòè ñîñòîÿíèÿ õàðàêòåðíû äëÿ ñðîêîâ áåðåìåííîñòè áîëåå 20 íåäåëü. Êñòàòè òàêîå ñòðàííîå íàçâàíèå ïîñòà — «ÎÏà «Ãåñòîç» ÿ âûáðàë íå ïðîñòî èç ñàìîäóðñòâà â ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçå ãåñòîçà ðàçëè÷íûå ôàêòîðû è âïðÿìü ñòàíîâÿòñÿ ñâîåãî ðîäà «îðãàíèçîâàííîé ïðåñòóïíîé ãðóïïèðîâêîé», ïðè÷¸ì ñêëîííîé ê êîíñïèðàöèè.
Èòàê: ïðåýêëàìïñèÿ -ñèíäðîì, ðàçâèâàþùèéñÿ âî II ïîëîâèíå áåðåìåííîñòè ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé ïîðàæåíèÿ: 1) íåðâíîé ñèñòåìû (íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ: ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òóìàí è ìåëüêàíèå ìóøåê ïåðåä ãëàçàìè, òîøíîòà); 2) àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè; 3) ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè(HELLP-ñèíäðîì); 4) ïîðàæåíèÿ ïî÷åê (ïðîòåèíóðèÿ); 5) ãåìàòîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè. Ýêëàìïñèÿ (eclampsia) âûñøàÿ ñòàäèÿ ðàçâèòèÿ ãåñòîçà, âîçíèêàåò îáû÷íî íà ôîíå ïðåýêëàìïñèè èëè íåôðîïàòèè. Ñàìûé òèïè÷íûé ñèìïòîì ýêëàìïñèè ïðèñòóïû ñóäîðîã ïîïåðå÷íîïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû òåëà, íî áûâàþò è áåññóäîðîæíûå âàðèàíòû, êîòîðûå ÷ðåçâû÷àéíî òÿæåëû è îïàñíû, íî ê ñ÷àñòüþ, âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Êëàññè÷åñêàÿ òðèàäà ñèìïòîìîâ, õàðàêòåðíàÿ äëÿ ãåñòîçîâ ýòî îò¸êè, ïðîòåèíóðèÿ è àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, îòñþäà âûòåêàåò åù¸ îäíî íàçâàíèå ýòîé ïàòîëîãèè ÎÏÃ-ãåñòîçû(àíàëîãè÷íûé ïî ñìûñëó òåðìèí — EPH-ãåñòîç: (Å)-edema (Ð)-proteinuria (Í)-hipertension.) Ôîðìû ãåñòîçîâ ÿâëÿþòñÿ, ïî ñóòè äåëà, ïîñëåäîâàòåëüíûìè ñòàäèÿìè ðàçâèòèÿ ãåñòîçà ò.å. ïðåýêëàìïñèÿ ïðè îòñóòñòâèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñ áîëüøîé âåðîÿòíîñòüþ ïåðåéä¸ò â ýêëàìïñèþ.  àíãëîÿçû÷íîé ëèòåðàòóðå ÎÏÃ-ãåñòîçû êëàññèôèöèðóþò òàê ïðåýêëàìïñèÿ (ëåãêîé è òÿæåëîé ñòåïåíè), è ýêëàìïñèÿ.  Ðîññèè, êàê âñåãäà, ïîøëè ñâîèì ïóò¸ì è íà ïðàêòèêå èñïîëüçóþò äðóãóþ êëàññèôèêàöèþ âûäåëÿþò ãåñòîç ë¸ãêîé, ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè, ïðåýêëàìïñèþ(êîòîðàÿ â äàííîì êîíòåêñòå òðàêòóåòñÿ êàê êîðîòêèé ïðîìåæóòîê ïåðåä ðàçâèòèåì, ñîáñòâåííî, ýêëàìïñèè) è ýêëàìïñèþ. Íå ïîíèìàþ, ÷åì îíà ëó÷øå «áóðæóéñêîé» — è â òîì è â èíîì ñëó÷àå ÎÏÃ-ãåñòîçû ïðåäñòàâëÿþòñÿ ñîñòîÿíèÿìè, òðåáóþùèìè ñðî÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â óñëîâèÿõ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ñòàöèîíàðà, íó äà ÐÀÌÍ âèäíåå, íàâåðíîå.
ÎÏÃ-ãåñòîçû ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàí¸ííûõ ïàòîëîãèé, àññîöèèðîâàííûõ ñ áåðåìåííîñòüþ, óñòóïàÿ ðàçâå ÷òî àêóøåðñêèì êðîâîòå÷åíèÿì. Èõ ÷àñòîòà ñîñòàâëÿåò îò 10 äî 30% áåðåìåííîñòåé, â 21% ñëó÷àåâ îíè ïðèâîäÿò ê ñìåðòè ìàòåðè è â 67% ñëó÷àåâ ê ïåðèíàòàëüíîé ïàòîëîãèè ïëîäà. Âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ÎÏÃ-ãåñòîçà çàâèñèò îò âîçðàñòà ìàòåðè ó þíûõ ïåðâîðîäÿùèõ è æåíùèí ñòàðøå 30 ëåò îíà ñîñòàâëÿåò äî 40%, â òî âðåìÿ êàê ó æåíùèí â âîçðàñòå 20-30 ëåò ýòà âåðîÿòíîñòü ëåæèò â ïðåäåëàõ 2-14%.
Ñóùåñòâóåò áîëüøîå ÷èñëî ðàçëè÷íûõ òåîðèé âîçíèêíîâåíèÿ äàííîãî ñîñòîÿíèÿ, êàê ïðîòèâîðå÷àùèõ äðóã äðóãó, òàê è âçàèìîäîïîëíÿþùèõ, îäíàêî òî÷íîé ýòèîëîãèè åãî äî ñèõ ïîð íå áûëî óñòàíîâëåíî è ïðåäïîëàãàåòñÿ ïîëèýòèîëîãè÷íàÿ ïðèðîäà ñî÷åòàííîå äåéñòâèå ðàçëè÷íûõ ôàêòîðîâ âíåøíåé è âíóòðåííåé ñðåäû(à áåðåìåííîñòü ýòî ñîâîêóïíîñòü ôàêòîðîâ âíóòðåííåé ñðåäû) íà âîñïðèèì÷èâûé îðãàíèçì(óñòàíîâëåíî, ÷òî îáëàäàíèå ðÿäîì àëëåëåé òåõ èëè èíûõ ãåíîâ äîñòîâåðíî ïîâûøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ãåñòîçà).  äàííîì ñëó÷àå ýòè ôàêòîðû äåéñòâóþò êàê çàêîíñïèðèðîâàííàÿ îðãàíèçîâàííàÿ ïðåñòóïíàÿ ãðóïïèðîâêà âðåä íà ëèöî, íî êòî ýòî ñäåëàë òîëêîì íåÿñíî, åñòü ëèøü ïðåäïîëîæåíèÿ Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêóþ îñíîâó ãåñòîçà ñîñòàâëÿþò ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ìàòî÷íî-ïëàöåíòàðíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, òðîìáîôèëèÿ, îêñèäàòèâíûé ñòðåññ è íàðóøåíèå ôåòîìàòåðèíñêèõ èììóíîëîãè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé. Êðîìå òîãî, áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ñõîäÿòñÿ â òîì, ÷òî êëþ÷åâûì çâåíîì ïàòîãåíåçà ãåñòîçà, îïðåäåëÿþùèì åãî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ÿâëÿåòñÿ ýíäîòåëèàëüíàÿ äèñôóíêöèÿ. Äåëî â òîì, ÷òî ýíäîòåëèé ñîñóäîâ âûïîëíÿåò öåëûé ðÿä âàæíåéøèõ ôóíêöèé, êàê òî: ïîääåðæàíèå íà îïðåäåë¸ííîì óðîâíå âîäíî-ñîëåâîãî îáìåíà, ïðîôèëàêòèêà âíóòðèñîñóäèñòîé êîàãóëÿöèè, èçìåíåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìûøå÷íîãî ñëîÿ ñîñóäèñòîé ñòåíêè, ñîõðàíåíèå èììóííîãî è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî ñòàòóñà è ò.ä. è ò.ï. Íàðóøåíèå êàæäîé èç ýòèõ ôóíêöèé ìîæåò «äîðîãî ñòîèòü» îðãàíèçìó â öåëîì.
«Â îáùåì âèäå» ïàòîãåíåç ãåñòîçà ïðåäñòà¸ò ïåðåä íàìè òàê: íåêèé íåèçâåñòíûé ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð(èëè ôàêòîðû) âûçûâàþò íàðóøåíèå èíâàçèè òðîôîáëàñòà â ýíäîìåòðèé è, ïîçäíåå, â ìèîìåòðèé, èç-çà ÷åãî íå ïðîèñõîäèò ôèçèîëîãè÷åñêèõ ãåñòàöèîííûõ èçìåíåíèé â ñïèðàëüíûõ àðòåðèÿõ ìèîìåòðèÿ, à èìåííî ðàçðóøåíèÿ èõ ìûøå÷íîé è ýëàñòè÷åñêîé îáîëî÷åê(÷òî äåëàåò íå÷óâñòâèòåëüíûìè ê âàçîìîòîðíûì àãåíòàì â êðîâè ìàòåðè) è óâåëè÷åíèÿ èõ äèàìåòðà â 15-20 ðàç. Ýòî, íà ïåðâûé âçãëÿä íåçíà÷èòåëüíîå ñîáûòèå ïðèâîäèò ê òàêîìó ãðîçíîìó ÿâëåíèþ, êàê ïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è èøåìèÿ ïëàöåíòû âî-ïåðâûõ, ïðîñâåò ñïèðàëüíûõ àðòåðèé îñòàëñÿ óçêèì, è èõ «ïðîïóñêíàÿ ñïîñîáíîñòü» ïîòîìó óæå íå ñîîòâåòñòâóåò ïîòðåáíîñòÿì â êèñëîðîäå è ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâàõ äëÿ ðàçâèâàþùåéñÿ ïëàöåíòû è ïëîäà; âî-âòîðûõ, íå ïîäâåðãøèåñÿ ãåñòàöèîííûì èçìåíåíèÿì ñïèðàëüíûå àðòåðèè îñòàþòñÿ ÷óâñòâèòåëüíûìè ê äåéñòâèþ âàçîìîòîðíûõ àãåíòîâ, ÷òî åù¸ áîëåå óñèëèâàåò èøåìèþ ïëàöåíòû. Íåäîñòàòî÷íîå êðîâîñíàáæåíèå ïëàöåíòû ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ñèíòåçà ïðîñòàöèêëèíà, ïðîñòîãëàíäèíà Å è NO(îêñèäà àçîòà), îáëàäàþùèõ âàçîäèëàòèðóþùèì ýôôåêòîì. Óñóãóáëÿåò ñèòóàöèþ è ïîâûøåíèå ñèíòåçà âàçîêîíñòðèêòîðîâ òðîìáîêñàíà À, ïðîñòîãëàíäèíà F, àíãèîòåíçèíà, ýíäîòåëèíà è äð. Âñ¸ ýòî ïðèâîäèò ê ñèñòåìíîé ãèïåðòåíçèè è ýíäîòåëèàëüíîé äèñôóíêöèè, ýíäîòåëèàëüíàÿ äèñôóíêöèÿ â ñâîþ î÷åðåäü ñïîñîáñòâóåò íàðóøåíèþ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñèñòåì ãåìîñòàçà è ò.ä. Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîñíàáæåíèÿ òðîôîáëàñòà â äàííîé ñèòóàöèè ñïîñîáñòâóåò èçìåíåíèþ åãî ôóíêöèîíàëüíîé è áèîõèìè÷åñêîé àêòèâíîñòè èç ôîñôîëèïèäîâ ïëàçìîëåììû êëåòîê òðîôîáëàñòà íà÷èíàþò îáðàçîâûâàòüñÿ ðàçëè÷íûå áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà, äåéñòâóþùèå íà òðîìáîöèòû è ýíäîòåëèé ìàòî÷íî-ïëàöåíòàðíûõ ñîñóäîâ. Ýòî åù¸ áîëüøå óñóãóáëÿåò ýíäîòåëèàëüíóþ äèñôóíêöèþ, èç-çà êîòîðîé, ñîáñòâåííî, åù¸ áîëüøå íàðóøàåòñÿ òîíóñ ñîñóäîâ, óñèëèâàåòñÿ âûäåëåíèå âàçîêîíñòðèêòîðíîãî ôàêòîðà ýíäîòåëèíà, ñíèæàåòñÿ ñèíòåç îêñèäà àçîòà âîçìîæíî, òàêèì ïóò¸ì èøåìèÿ ïëàöåíòû «ñòàáèëèçèðóåòñÿ». Îíà ïðèâîäèò ê èíòåíñèôèêàöèè ïðîöåññîâ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ(ÏÎË), ÷òî ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ â êðîâè òîêñè÷åñêèõ ïðîäóêòîâ ðåàêöèé ÏÎË, âûçûâàþùèõ íàðóøåíèå ïðîíèöàåìîñòè ñíà÷àëà ìàòî÷íî-ïëàöåíòàðíûõ, à çàòåì è ñèñòåìíûõ ñîñóäîâ âñ¸ ýòî ïðèâîäèò ê âûõîäó ÷àñòè ïëàçìû è áåëêîâ â òêàíè, ÷òî è îáóñëàâëèâàåò îò¸êè, à òàêæå ïðîòåèíóðèþ(ïîâûøåíèå ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðîâ «ïî÷å÷íûõ òåëåö» Áîóìåíà-Øóìëÿíñêîãî).
Ðàçóìååòñÿ, ïàòîëîãèÿ ñèñòåìíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ íå ïðîõîäèò äëÿ îðãàíèçìà áåññëåäíî, è ïîìèìî îò¸êîâ ðàçâèâàþòñÿ è äðóãèå ãðîçíûå îñëîæíåíèÿ íàèáîëåå ÷àñòî (60-70% ñëó÷àåâ) ïîðàæàåòñÿ ïå÷åíü â íåé ïîÿâëÿþòñÿ îäèíî÷íûå èëè ñëèâíûå î÷àãè íåêðîçà è ìíîæåñòâåííûå êðîâîèçëèÿíèÿ ðàçëè÷íîãî ðàçìåðà, â ñîñóäàõ ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ îïðåäåëÿþòñÿ ôèáðèíîâûå òðîìáû, î÷àãè íåêðîçà è êðîâîèçëèÿíèÿ. Èçìåíåíèÿ ïî÷åê âàðüèðóþò, íî ïîñòîÿííûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ íàáóõàíèå ýíäîòåëèÿ êàïèëëÿðîâ êëóáî÷êîâ è îòëîæåíèÿ ôèáèðèíîâûõ äåïîçèòîâ íà áàçàëüíîé ìåìáðàíå. Ðåæå ðàçâèâàþòñÿ íåôðîòè÷åñêèé íåôðîç è ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ãîëîâíîé ìîçã ìîæåò èìåòü êàê ìàêðî, òàê è ìèêðîñêîïè÷åñêèå î÷àãè êðîâîèçëèÿíèé â ñî÷åòàíèè ñî ñòàçîì è òðîìáîçîì â ñîñóäàõ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòâîë ìîçãà õàðàêòåðèçóþòñÿ î÷åíü âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ. Î÷åíü ÷àñòî ñ êðîâîèçëèÿíèåì â ìîçã ñâÿçàíà áåññóäîðîæíàÿ ôîðìà ýêëàìïñèè.
Âñå âåðîÿòíûå ïðè÷èíû ãåñòîçà ìîæíî ðàçäåëèòü íà «ïëàöåíòàðíóþ» è «ìàòåðèíñêóþ» ãðóïïû.  ïëàöåíòàðíîé ãðóïïå — â êà÷åñòâå îäíîé èç âåðîÿòíûõ ïðè÷èí ÎÏÃ-ãåñòîçà ðàññìàòðèâàþò èììóíîãåíåòè÷åñêóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, êîòîðàÿ è ïðèâîäèò ê ïëàöåíòàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Äåëî â òîì, ÷òî ñîâðåìåííûå âîççðåíèÿ íà ôèçèîëîãè÷åñêè ïðîòåêàþùóþ áåðåìåííîñòü õàðàêòåðèçóþò å¸ êàê «ñîñòîÿíèå óìåðåííîãî âîñïàëåíèÿ», ò.å. àêòèâàöèþ ôàêòîðîâ íåñïåöèôè÷åñêîãî èììóíèòåòà, à ñèñòåìíûå èçìåíåíèÿ, âîçíèêàþùèå ïðè ÎÏÃ-ãåñòîçå ìîæíî ñðàâíèòü ñ «èçáûòî÷íûì âîñïàëåíèåì», âûçâàííûì íàðóøåíèåì ôóíêöèé èììóííîé ñèñòåìû, èìåþùèìè ãåíåòè÷åñêóþ îáóñëîâëåííîñòü.
Âîîáùå- â íàñòîÿùåå âðåìÿ øèðîêî îáñóæäàþòñÿ 4 ãèïîòåçû âîçíèêíîâåíèÿ «ïëàöåíòàðíî-îïîñðåäîâàííîé» ýíäîòåëèàëüíîé äèñôóíêöèè ïðè ãåñòîçå(îíè ñêîðåå äîïîëíÿþò äðóã äðóãà, ÷åì ïðîòèâîðå÷àò):
*Óæå îïèñàííàÿ âûøå ãèïîòåçà ïëàöåíòàðíîé èøåìèè;
*Ãèïîòåçà èììóííîé äåçàäàïòàöèè èçâåñòíî, ÷òî ïðîöåññ èíâàçèè òðîôîáëàñòà íàõîäèòñÿ ïîä èììóíîãåíåòè÷åñêèì êîíòðîëåì, à òàêæå òî, ÷òî ïëîä ÿâëÿåòñÿ, ïî ñóòè, àëëîòðàíñïëàíòàòîì, íà êîòîðûé ïðè íîðìàëüíî ïðîòåêàþùåé áåðåìåííîñòè ó ìàòåðè ðàçâèâàåòñÿ èììóíîëîãè÷åñêàÿ òîëåðàíòíîñòü. Îäíàêî íåêîòîðûå âàðèàíòû àëëåëåé ãåíîâ òîãî æå ãëàâíîãî êîìïëåêñà ãèñòîñîâìåñòèìîñòè ìîãóò óâåëè÷èâàòü ðèñê ðàçâèòèÿ «ðåàêöèè îòòîðæåíèÿ òðàíñïëàíòàòà» â ñëó÷àå áåðåìåííîñòè.
*Âëèÿíèå ëèïîïðîòåèäîâ íèçêîé ïëîòíîñòè ïðè ãåñòîçå óðîâåíü ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò(ÑÆÊ) â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè óâåëè÷åí åù¸ ñ 15-20 íåä. áåðåìåííîñòè, åù¸ äî íà÷àëà êëèíèêè ãåñòîçà. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÑÆÊ è òðèãëèöåðèäîâ ìîæåò áûòü îïîñðåäîâàíî öèòîêèíàìè îêñèäàòèâíîãî ñòðåññà âûçâàííîãî èøåìèåé ïëàöåíòû, èëè àêòèâèðîâàííûìè ëåéêîöèòàìè, èëè ýòèìè äâóìÿ ôàêòîðàìè âìåñòå. Íàêîïëåíèå ÑÆÊ è òðèãëåöåðèäîâ â ýíäîòåëèîöèòàõ ÿâëÿþòñÿ ðàííèì è, ìîæåò áûòü, ïîääàþùèìñÿ êîððåêöèè ïðîÿâëåíèåì ãåñòîçà.
*Ñîáñòâåííî îêñèäàòèâíûé ñòðåññ.
 ãðóïïå «ìàòåðèíñêèõ» ïðè÷èí êàê ïðè÷èíó ðàçâèòèÿ ÎÏÃ-ãåñòîçà ðàññìàòðèâàþò åù¸ è ðàííåå ñóùåñòâîâàâøóþ ó ìàòåðè ýíäîòåëèàëüíóþ äèñôóíêöèþ èç-çà, íàïðèìåð, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, çàáîëåâàíèé ïî÷åê, ãèïåðãîìîöèñòåèíåìèè è ò.ä. íî, î÷åâèäíî, ÷òî äëÿ áåðåìåííûõ áåç ýêñòðàãåíèòàëüíîé ïàòîëîãèè òàêàÿ ïðè÷èíà åäâà ëè ìîæåò áûòü ðåøàþùåé.
Òàê èëè èíà÷å, ñåãîäíÿ î÷åâèäíî, ÷òî ê ðàçâèòèþ ÎÏÃ-ãåñòîçà åñòü îïðåäåë¸ííàÿ ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü. Ýòî çàìå÷àëè åù¸ â êîíöå 19 âåêà òàê, â 1888ã. Øðåéëåð îïèñàë ñåìüþ ñ âûñîêîé ÷àñòîòîé ãåñòîçà ó ðîäñòâåííèö ïåðâîé ëèíèè ðîäñòâà, à åù¸ â 1873ã. Ýëèîò ñîîáùèë î áîëüíîé ýêëàìïñèåé, ó êîòîðîé îò òîãî æå íåäóãà ñêîí÷àëèñü ìàòü è 3 ðîäíûå ñåñòðû. Íî ñâÿçü ðàçëè÷íûõ àëëåëüíûõ âàðèàíòîâ ãåíîâ ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ÎÏÃ-ãåñòîçà óäàëîñü âûÿâèòü òîëüêî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî äåñÿòèëåòèé â ñâÿçè ñ ðàçâèòèÿìè ìåòîäîâ ìîëåêóëÿðíîé áèîëîãèè è ãåíåòèêè. Ñåãîäíÿ èçâåñòíî, ÷òî äî÷åðè æåíùèí, èìåâøèõ ãåñòîç ïðè áåðåìåííîñòè, ñàìè èìåëè ýòó ïàòîëîãèþ â 28% ñëó÷àåâ, îïóáëèêîâàíû äàííûå, ïî êîòîðûì ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ãåñòîçà â 2,5 ðàçà âûøå ó ñåñò¸ð, äî÷åðåé è âíó÷åê æåíùèí, ïåðåí¸ñøèõ ãåñòîç âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, íî íå ó èõ íåâåñòîê. Ãåíåàëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëè ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðåäàðñïîëîæåííîñòü ê ãåñòîçó ïåðåäà¸òñÿ ïî æåíñêîé ëèíèè. Îäíàêî âðÿä ëè ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ãåñòîçó ïåðåäà¸òñÿ ïðîñòûì, «ìåíäåëååâñêèì» ñïîñîáîì. Îäíî êðóïíîå èññëåäîâàíèå â Íîðâåãèè ñ âûáîðêîé â 1,7 ìëí. ñëó÷àåâ ðîäîâ ïîêàçàëî, ÷òî è ìàòü è ïëîä âíîñÿò îäèíàêîâûé âêëàä â ðàçâèòèå ãåñòîçà, êðîìå òîãî, áûëî âûÿâëåíî, ÷òî åñëè îáà ðîäèòåëÿ áóäóùåãî ðåá¸íêà ðîäèëèñü îò áåðåìåííûõ, ïåðåíåñøèõ ãåñòîç, òî âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ýòîé ïàòîëîãèè ïðè äàííîé áåðåìåííîñòè ñóùåñòâåííî óâåëè÷èâàåòñÿ. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü îïðåäåë¸í öåëûé ðÿä ãåíîâ, ïîëèìîðôíûå âàðèàíòû êîòîðûõ àññîöèèðîâàíû ñ ãåñòîçîì; ýòî ãåíû ìåòàáîëèçìà êñåíîáèîòèêîâ è ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ ýïîêñèäãèäðîëàçû(ÅÐÍÕ), ïëàöåíòàðíîé ãëóòàòèîí-S-òðàíñôåðàçû(GSTP1); ãåíû àíòèãåíîâ ãèñòîñîâìåñòèìîñòè 1 è 2-ãî òèïîâ (HLA-DR4, HLA-G, DRB1); «ãåíû òðîìáîôèëèè»: ëåéäåíîâñêàÿ ìóòàöèÿ FV, ãåí èíãèáèòîðà àêòèâàöèè ïëàçìèíîãåíà PAI1, ãåí êëþ÷åâîãî ôåðìåíòà îáìåíà ôîëèåâîé êèñëîòû- MTHFR; ãåíû ñîñóäèñòîé ñèñòåìû: ãåí àíòèîòåíçèí-ïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà( ACE); ãåí ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ(NOS3). Äàííûå èññëåäîâàíèé ýòèõ ãåíîâ, êñòàòè, ñâèäåòåëüñòâóþò î ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ ðåàëèçàöèè ýíäîòåëèàëüíîé äèñôóíêöèè ïðè ðàçíûõ ôîðìàõ ãåñòîçà, êðîìå òîãî, âîçìîæíî, ÷òî â ðàçíûõ ïîïóëÿöèÿõ ðàçâèòèå ãåñòîçà îïðåäåëÿåòñÿ ðàçëè÷íûìè ãåíåòè÷åñêèìè ìàðêåðàìè íàïðèìåð, â îòå÷åñòâåííûõ èññëåäîâàíèÿõ íå áûëî âûÿâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîãî ðàçëè÷èÿ â ÷àñòîòàõ ãåíîòèïîâ ïî ãåíó ÀÑÅ ìåæäó æåíùèíàìè ñ ãåñòîçàìè è çäîðîâûìè áåðåìåííûìè â ïîïóëÿöèîííûõ âûáîðêàõ Ñåâåðî-Çàïàäíûõ ðåãèîíîâ Ðîññèè è Ãðåöèè. Êðîìå òîãî, â ðàçâèòèè ìóëüòèôàêòîðèàëüíîãî çàáîëåâàíèÿ ýôôåêò ëþáîãî àëëåëÿ çàâèñèò êàê îò ñîñòîÿíèÿ äðóãèõ «ãåíîâ-êàíäèäàòîâ» íà ó÷àñòèå â ïàòîëîãèè, òàê è âëèÿíèå ñðåäîâûõ ôàêòîðîâ íî â òàêîãî ðîäà èññëåäîâàíèÿõ ðåäêî áûâàåò èõ ñòðîãèé ó÷¸ò, äà è òåõíè÷åñêè ýòî î÷åíü ñëîæíî. Òàê èëè èíà÷å, äîñòîâåðíîé èíôîðìàöèè ïðî ÎÏÃ-ãåñòîçû íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñòàëî óæå î÷åíü ìíîãî, è å¸ êîëè÷åñòâî äîâîëüíî áûñòðî âîçðàñòàåò, ÷òî äà¸ò íàäåæäó åñëè íå íà ïîëíîå ïîíèìàíèå ýòèîëîãèè äàííîé ïàòîëîãèè, òî õîòÿ áû íà âûðàáîòêó áîëåå ýôôåêòèâíûõ ñòðàòåãèé ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ÎÏÃ-ãåñòîçîâ, ÷òî óæå áóäåò íåìàëî.
Источник