Синдром поликистозных яичников презентация скачать

1. Синдром поликистозных яичников

2. Определение

СПКЯ — гетерогенное заболевание,
характеризующееся гиперандрогенией,
ановуляцией и эхографическими
признаками ПКЯ.
СПКЯ — наиболее частая причина
эндокринно-метаболических
нарушений у женщин репродуктивного
возраста.

3. Эпидемиология

8 – 16 % в популяции
20 – 25 % среди причин женского
бесплодия
70 — 75 % в структуре
ановуляторного бесплодия
65 – 70 % среди причин
андрогензависимых дерматопатий

4.

Механизмы функциональной
овариальной гиперандрогении
Атрезия фоликулов
Гиперандрогения
Экстраовариальные
источники
(инсулин, жировая
ткань …)
Повышение синтеза
Генетические
факторы:
дисрегуляция
цитохрома
Р 450с17
овариальных
андрогенов
Повышенный
уровень ЛГ
или
Повышение
чувствительности тека клеток
к норм. уровню ЛГ

5.

Патогенез СПКЯ при гиперинсулинемии
(теория центрального генеза)
с ожирением
Предрасполагающие
факторы
без ожирения
ФИЗИОЛОГИЯ
ПУБЕРТАТА
ГР
Генетические
факторы
ЛГ
АКТГ
ДГА-С
+
кортизол
ОЖИРЕНИЕ
Гиперандрогения
ИНСУЛИН
Атрезия
фолликулов
Гиперплазия
стромы
Т, Е2
—
—

6.

Патогенез СПКЯ у пациенток с норм. м. тела
Частота перенесенных
заболевания не выше,
чем в популяции
Генетические
причины
дисрегуляция
цитохрома Р45017с
Надпочечн.
андрогенов
ГнРГ
овариальных
андрогенов
Атрезия
фолликулов
Нет психоэмоциональных симптомов
ЛГ
Гипердиагностика
ВДКН
+
Эстрадиол
НГА + ЯГА
Смешанная
ОНГА

7. Механизмы надпочечниковой гиперандрогении

30-35%
ПРИ СПКЯ (50%)
ПРИ НОРМАЛЬНОЙ
МАССЕ ТЕЛА
ДГЭА- С
ДИСРЕГУЛЯЦИЯ
ЦИТОХРОМА
P450c17
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ
70%
ПРИ ОЖИРЕНИИ
АКТИВАЦИЯ ГГНС
АКТГ
КОРТИЗОЛ
ПРИЧИНЫ
СРЕДОВЫЕ

8.

Частота инсулинорезистентности
При нормальной массе
от 30 до 60 %
При ожирении 80-90%

9. Роль инсулина в патофизиологии СПКЯ

Инсулин
ИФР СП
ПССГ
ИФР
инсулин
Гиперплазия тека-клеток
Цитохром Р450с17
Свободный
тестостерон
ЛГ
Биоактивность ИФР
ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ

10. Патогенез инсулинорезистентности

Генетический дефект
• Аутофосфорилирование серина вместо
тирозина в структуре инсулинового
рецептора
• Гиперфосфорилирование
и активация цитохрома
Р450с17

11. Механизмы инсулинорезистентности при СПКЯ

Серин фосфорелирование инсулин. рецепторов
Пострецепторные нарушения передачи сигнала
Нарушение метаболизма инсулина в печени
Нарушение секреции инсулина подж. железой
Периферическая
инсулинорезистентность
(следствие гиперандрогении)
Ожирение
ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ

12. Клиническая картина СПКЯ

Нарушение менструального цикла с
менархе (78%)
Хроническая ановуляция (90%)
Гирсутизм с менархе (58%)
Ожирение с менархе (5 3%)

13. Гирсутизм

Увеличение роста стержневых
волос в областях,
чувствительных к андрогенам

14. Шкала Ferriman — Gallwey

• < 7 баллов – нормальная
степень оволосения
• 8 – 12 – пограничная
• > 12 — избыточная

15. Акне (угревая сыпь)

Воспаление сальных желез,
характеризующееся появление папул
и пустул.

16. Клинические признаки инсулинорезистентности

• Висцеральный тип ожирения
• Нигроидный акантоз
• Выраженный гирсутизм

17. Диагностические критерии

Stein и M. Leventhal (1935)
1. Большие склерокистозные яичники
2. Аменорея или менструации с
промежутками 3 месяцев и более,
3. Бсплодие
4. Гирсутизм
5. Ожирение
В 1984 году на одном из заседаний ВОЗ был
предложен и утвержден термин «Синдром
поликистозных яичников»

18. National Institutes of Health (1990)

• Гиперандрогения и/или
гиперандрогенемия
• Хроническая ановуляция
• Исключение другой патологии
УЗИ и морфологическое
подтверждение как необходимое
условие было отвергнуто

19. Европейские критерии

• Клинические симптомы (нарушение
менструального цикла, ановуляция,
бесплодие, гирсутизм)
• Эхографические признаки ПКЯ
Присутствие биохимических
маркеров не обязательно

20. Роттердамский консенсус (2003) European Society for Human Reproducton and Embryology American Society for Reproductive Medicine

1. Олиго- /ановуляция
2. Гиперандрогения и/или
гиперандрогенемия
3. Поликистозные яичники
Достаточно наличие
двух пунктов и
исключение
родственной
патологии

21. Androgen Excess Society (2006)

1. Гиперандрогения (гирсутизм
и/или гиперандрогенемия)
2. Овариальная дисфункция (олиго-,
ановуляция и/или поликистозные
яичники)
3. Исключение родственной
патологии

22. Распространенность

По критериям NIH частота СПКЯ составляет 4
–8%
• Сравнение критериев NIH и Роттердамского
консенсуса показало, что последний
увеличивает процент постановки диагноза СПКЯ
женщинам, имеющих гирсутизм или
олигоменорею, на 20 – 60 %
• По данным УЗИ частота ПКЯ (PCO) в общей
популяции женщин составила 21 – 22 %. Только
у каждой четвертой из них диагностируется
симптомокомплекс СПКЯ (PCOS)

23.

Критерии диагностики
для практической
работы
олиго/ановуляция
гиперандрогения
эхографические
признаки ПКЯ
Наличие 2-х из
трех критериев
При исключении других
причин формирования
ПКЯ
Роттердамский
консенсус
2003 г.

24. Эхографические критерии ПКЯ:

Норма
Доминантный
фолликул
Эхографические
критерии ПКЯ:
Объем яичников более 10 см3, за
счет гиперэхогенной стромы
Наличие более 10-12 фолликулов
диаметром менее 10 мм
Усиленный кровоток и обильная
сосудистая сеть в строме (при
доплерометрии)
ПКЯ

25. Цветовое доплеровское картирование

• Пульсационный индекс и
индекс резистентности
значительно ниже, а пиковая
систолическая скорость
кровотока значительно выше,
чем в нормальных яичниках
• Диференциальная диагностика
СПКЯ и МФЯ (ПИ < 1,2)
• Прогнозирование риска
развития СГЯ при индукции
овуляции гонадотропинами

26. Мультифолликулярные яичники

• Нормальная картина у девочек в
период препубертата
• На фоне гестационной, лактационной
аменореи
• На фоне медикаментозной менопаузы
• При гипогонадотропных формах
аменореи
Отсутствует увеличенная в объеме
гиперэхогенная строма

27. Типы ПКЯ в зависимости от расположения фолликулов

Диффузное
Периферическое

28. Два типа ПКЯ в зависимости от расположения фолликулов по отношению к строме независимо от длительности ановуляции (данные УЗИ и лапароско

Два типа ПКЯ в зависимости от расположения фолликулов
по отношению к строме независимо от длительности
ановуляции (данные УЗИ и лапароскопии)
Лютеиновые кисты по типу
эндогенной гиперстимуляции
могут быть
беременности
V=20+2,1 см³
при норме 6-7
см³
I тип ПКЯ
чаще при ИМТ<25
«овулирующие
ПКЯ»
Ранние
потери
беременности
II тип ПКЯ чаще
при ожирении

29.

Биохимические критерии
диагностики СПКЯ
ЛГ > 10, ЛГ/ФСГ
>2,5
Тестостерон
>2,5 нмоль/л 91%
65%
Пролактин
31%
ДГЭА-С
49%
ПССГ
ИСА
98%

30. Скрининг неклассической формы ВДКН По уровню 17-НР выявляется у 1-10% пациенток с гиперандрогенемией (этнические различия) . У 90% пациенток с В

Скрининг неклассической формы ВДКН
По уровню 17-НР выявляется у 1-10% пациенток с
гиперандрогенемией (этнические различия) .
У 90% пациенток с ВДКН повышены базальные
концентрации 17-НР более 2 нг/мл в
преовуляторном периоде (Azziz R. et al., 1999,
2007, Moran C et al, 2000) .
Использование пробы с дексаметазоном не
применяется для скрининга.
Уровень 17-НР менее 2 нг/мл исключает ВДКН.
Проба с АКТГ при 17-НР более 2 нг/мл –
повышение значения до 10-12 нг/мл через 30-60
мин после введения АКТГ диагностирует ВДКН.

31.

Глюкозотолерантный
тест
Показатель
В норме через 2 ч. после приема
75 г глюкозы исследуемые
показатели соответствуют
исходным данным
Инсулинорезистентность
Базальный
уровень глюкозы
N- 4,5 ммоль/л
норма
Базальный
уровень инсулина
N — 7 мМЕ/л
норма
НТГ
ИНСД
норма
повышен
повышен
норма
(> 12, 2 мМЕ/л)
Стимулированный
уровень глюкозы норма
повышен
Стимулированный
уровень инсулина повышен
повышен
ГТТ не
!
проводить

32.

Критерии диагностики инсулинорезистентности
Наличие в анамнезе
гестационного диабета
Висцеральное ожирение
при ИМТ > 26, ОТ/ОБ > 0,85
«Нигроидный акантоз»
Гиперинсулинемия
после нагрузки глюкозой
Инсулин натощак
более 12,2 мМЕ/л
Индекс HOMA > 2,5
Индекс Caro < 0,33
Клинические
признаки
Биохимические
признаки
Homeostasis model assessment:
инсулин x глюкозу натощак
22,5
Глюкоза натощак
инсулин

33. СПКЯ – диагноз исключения

ВДКН, синдром Кушинга,
гиперпролактинемия,
андрогенсекретирующие опухоли
Реже: опухоли гипофиза,
гипоталамической области,
кровоизлияния, инфекционнотоксическое воздействие,
лучевое поражение головного мозга,

34. Врожденная дисфункция коры надпочечников

Вирильная форма (21-гидроксилаза)
Гипертензивная (11β-гидроксилаза)
Сольтеряющая (3β-ол-дегидрогеназа)
• Врожденная (классическая) форма
• Пубертатная форма
• Неклассическая форма

35. Функциональные пробы

• Проба с дексаметазоном (малая проба
Лиддла)
o Снижение показателей 17-ОНП, ДГЭА-С
на 75 %
o Снижение показателей на 25 %
Отрицательная проба
• Проба с синактеном (АКТГ)
o Повышение 17-ОНП более чем в 5 раз
Повышение концентраций андрогенов
(ДГА-С и тестостерона) более чем на 50 %

36. Синдром Иценко — Кушинга

Синдром Иценко Кушинга
• Нарушение обмена
нейротрансмиттеров
• Повышенный синтез
кортиколиберина и АКТГ
• Нарушение пульсирующей
секреции гонадолиберина
• ПКЯ

37. Андрогенпродуцирующая опухоль

• Внезапное начало заболевания
• Быстрое прогрессирование клинической
симптоматики
• Развитие сначала аменореи,
дефеминизации, а затем вирилизации

38. Дифференциально-диагностические критерии ВДКН и СПКЯ при норм. массе тела

Показатель
ВДКН
СПКЯ
Морфотип
Интерсексуальный
Женский
Гирсутизм
II-III степень
Скудный
Менструальная Неустойчивый, реже
«нестойкая» олигоаменорея
функция
Олигоаменорея
Генеративная
функция
ТФД
Невынашивание 90%
Бесплодие 10%
Бесплодие I – 90%
Невынашивание 10%
НЛФ, периодически
ановуляция
Ановуляция,
периодически СЛНФ
ДГЭА-С
Повышен 100%
Повышен у 30%
УЗИ
Норм или МФЯ
ПКЯ I тип у 70%

39.

Дифференциально-диагностические критерии
ПКЯ на фоне МС и СПКЯ с ожирением
Показатель
Вторичные ПКЯ
СПКЯ
Нарушение
МЦ
Вторично на фоне
прибавки массы
тела
С менархе
у 40% после
замужества
Гирсутизм
На фоне прибавки
массы тела
С менархе
Генеративная
Бесплодие II – 80%
функция
ТФД
Ановуляция после
периода регулярных
овуляторных циклов
Бесплодие I – 98%
Ановуляция с
менархе

40.

Метаболическая терапия I этап
Рациональное
питание
Физические
нагрузки
Поведенческая
Фармакотерапия
Хирург. методы
терапия

41. Повышение чувствительности периферических тканей к инсулину

Метформин
(Сиофор,
Глюкофаж)
1500 мг в сутки 6 месяцев, в том
числе
и
овуляции
на
фоне
стимуляции

42. Лекарственная терапия ожирения

Меридиа – ускорение наступления
насыщения, усиление термогенеза
и расхода энергии
Орлистат (Ксеникал) – ингибитор
желудочно-кишечных липаз,
препятствует расщеплению и
всасыванию жиров
БодимариН – способствует разрушению
и полному выведению жиров

43.

На фоне проведения метаболической
терапии строгая контрацепция
1.
Джес
Регуляция цикла – гестагены с 16 по 25 день м.ц.
2.
Верошпирон 100 мг/сут – антиандрогенное действие

44. Эффективность метаболической терапии у пациенток с СПКЯ

16%
14%
12%
10%
8%
6%
% наблюдений
БЕЗ ОЖИРЕНИЯ
С ОЖИРЕНИЕМ
4%
2%
0%
ЯРН
Л
У
Г
РЕ
..
НСТ .
Е
М
ЫЕ
ЦИ Я
Я
Л
У
ОВ
НОС
Н
Е
М
БЕРЕ
ТЬ

45. На основании анализа содержания СЭФР с характеристиками СПКЯ выделены факторы риска развития СГЯ

I ТИП ПКЯ — ДИФФУЗНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ
ФОЛЛИКУЛОВ ПО ОТНОШЕНИЮ К СТРОМЕ
ВЫСОКИЕ УРОВНИ ЛГ (более 15 мМЕ/л)
ОБЪЕМ ПКЯ БОЛЕЕ 20 см³
КОЛИЧЕСТВО ФОЛЛИКУЛОВ БОЛЕЕ 15
ПСС КРОВОТОКА ПО ДАННЫМ ЦДК > 70 см/с
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

46. Стимуляция овуляции с учетом выделенных факторов риска СГЯ

Высокий
риск СГЯ
а ГнРГ (Люкрин-депо), Марвелон в
пролонгированном режиме
(ребаунд эффект), хирургическое
лечение
Незначительный Кломифен 50-100 мг,
Гонадотропины рФСГ (Пурегон
риск СГЯ
только при II типе ПКЯ — 4- 6 циклов)
У инсулинорезистентных
пациенток на фоне Метформина
При
Прл – парлодел 1,25-2,5 мг/с
При ДГЭА-С (при норм. массе тела)
Дексаметазон ½ т/с

47. Эффективность консервативных методов стимуляции овуляции в зависимости от типа ПКЯ ( ср. возраст 23±1,8 лет)

На фоне
приема
сиофора
II тип
До приема
сиофора
I тип
0%
10%
20%
30%
40%
50%

48.

Механизм действия
хирургической стимуляции
ЛГ
эстрон
андрогены

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57. Эффективность хирургической стимуляции овуляции в зависимости от типа ПКЯ

91%
II тип
На фоне приема
метформина
81%
83%
I тип
70%
До приема
метформина
79%
75%
80%
85%
90%
95%

58.

Регуляция цикла
Лечение гирсутизма Гиперплазия эндометрия
Прогрессирующий
КОК
КОК в
пролонгированном
режиме
Антиандрогены
Рецидивирующая
аГнРГ
КОК (Марвелон,
Регулон) в
пролонгированном
режиме
прогестагены
ЛСК : резекция ПКЯ

59. Заключение

Эфективность различных методов стимуляции
овуляции выше при II («классическом») типе ПКЯ
Метформин
результаты консервативных и
хирургических методов стимуляции овуляции
Риск СГЯ
у пациенток с I типом ПКЯ; при
уровне
ЛГ > 15 МЕ/л; гиперинсулинемии и высоких
концентрациях СЭФР
У пациенток в возрасте старше 35 лет все методы
лечения бесплодия мало эффективны

60.

61. Лечение андрогензависимых дерматопатий

62. Гирсутизм

Увеличение роста стержневых
волос в областях,
чувствительных к андрогенам

63. Акне (угревая сыпь)

Воспаление сальных желез, характеризующееся
появление папул и пустул.

64. Аллопеция

Патологическое выпадение волос
по мужскому типу

65. Фазы роста волоса

Анаген
Катаген
Телоген
Поздний телоген
Гормональнозависимый рост

66.

Лечение андрогензависимых дерматопатий
Уменьшение
продукции
андрогенов
Увеличение
скорости
метаболизма
андрогенов
Блокада
андрогенных
рецепторов
5 редуктазы
тестостерон
дигидротестостерон
Эффективность
низкая
Эффективность высокая
Наилучшие результаты

67.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
в пролонгированном режиме
Синтеза ГТГ
Эстрогенный
компонент
овариального
стероидогенеза
клиренса ПССГ
Прогестагены
II поколения
Система гемостаза
уровня ПССГ
тестостерона
св. тестостерона
?
прогестагены
III поколения
•Наиболее популярная терапия
•Эффективность больше зависит от длительности приема ОК
•При выраженном гирсутизме на I этапе (6 мес) комбинировать
с блокаторами А-рецепторов

68.

Препарат
Андрокур
(ципротеронацетат)
Диане — 35
( 2 мг ЦА +
35 мкг ЭЭ)
Механизм
действия
Режим приема
Периферический 100 — 50 — 10 мг/c
блокатор
c 5 по 14 д. ц.
А- рецепторов
Комбинировать
с ЭЭ или КОК
с 5 по 25 д. ц.
блокатор
А- рецепторов +
за счет Эстр.
уровень ПССГ
с 5 по 25 д.ц.
эффекта при +
Андрокур 10-30
мг
с 5 по 14 д. ц.
Побочные
эффекты
Аменорея
Метаболические
ИР
ГА
ГИ

69.

Спиронолактон ( Верошпирон)
антагонист альдостерона
Блокада
рецепторов
Т и ДГТ
клиренса Т
в печени
Начальная доза 200 — 300 мг/с
Цитохрома Р 450 17
А в яичниках
и надпочечниках
поддерживающая — 100 мг /с
+
Патогенетическая терапия надпочечниковой гиперандрогении
+
Эффект в редукции
гирсутизма
побочное
действие
менометроррагии
ОК

70.

Флутамид — нестероидный блокатор
Нет синтеза ЛГ, ФСГ,
атрофии эндометрия
периферических рецепторов андрогенов
Активность
Р 450 с 17
Клиренс
андрогенов
Нет гиперторможения ГГЯС
Синтез Т, А, ДГЭА, ДГЭА-С
250 мг/с
+ ОК
3 — 6 — 9 мес
эффективности
в редукции гирсутизма
нет риска
беременности
Гепатотоксическое
действие
(наблюдали при дозе
1000 мг/с у мужчин 60 лет)
Тератогенный
эффект на плодов
мужского пола
?
Не назначать при
заболеваниях печени

71.

For more information !
Используется
в лечении
аденомы
простаты
Финастерид ингибитор фермента 5 редуктазы,
метаболизирующего Т в ДГТ
5 мг/с в непрерывном режиме
ДГТ и
Т
не влияет
на стероидогенез
метаболизм А
побочных
эффектов
нет
тератогенное
действие
на плод муж.пола
Кетоконазол — производное имидазола
200 мг/с в непрерывном режиме
Р 450 с 17
Длительный прием
препарата
Гепатотоксическое
действие
синтез А в яичниках и надпочечниках

72.

Лечение дерматопатий у пациенток с
классической формой ВДКН
(тенденция к гипогонадотропизму)
Гирсутизм III ст, тяжелые формы Акне: на фоне
дексаметазона 0,5 мг/сут
I этап — Джес 18 мес + Флутамид 250 мг 6 мес, 125 мг 6 мес
→ удовлетворительный результат
II этап – отмена ОК, поддерживающая терапия Верошпирон 100 мг/с + дексаметазон 0,25 мг/с 4 мес
тестирование овуляции, контроль 17-ОП, далее Джес
У пациенток с НК-ВДКН – ГК не целесообразны (только
при планировании беременности). Выраженный
гирсутизм не характерен, рекомендован прием Джес
Акне легкой и умеренной формы — Джес

73.

Лечение дерматопатий у пациенток с
Метаболическим синдромом
Гирсутизм III ст, тяжелые формы Акне: на фоне
комплексной метаболической терапии (Сиофор)
I этап – Ярина в пролонгированном режиме или Джес +
Флутамид 250 мг 6 мес, 125 мг 6 мес →
удовлетворительный результат
II этап – Джес до планирования беременности
Гирсутизм I-II ст и Акне легкой и умеренной формы
Джес
Без нормализации массы тела лечение недостаточно
эффективно !

74.

Лечение дерматопатий у пациенток с СПКЯ
(большая частота инсулинрезистентности ! )
Гирсутизм III ст, тяжелые формы Акне: на фоне
комплексной метаболической терапии (Сиофор)
I этап – Ярина (Жанин) в пролонгированном режиме +
Флутамид 250 мг 6 мес, 125 мг 6 мес →
удовлетворительный результат. При отсутствии
эффекта — КРЯ
II этап – Джес до планирования беременности
Гирсутизм I-II ст и Акне легкой и умеренной формы
Джес
Верошпирон в сочетании с Яриной или Джес
не назначать – ↑ риск менометроррагий !

75.

Лечение идиопатических форм гирсутизма, акне
Причины – нарушение периферического
метаболизма андрогенов на уровне рецепторов
Нет избыточной продукции андрогенов)
Обследование: УЗИ на 21 день цикла, гормоны крови
4-5 день цикла: ЛГ, ФСГ для исключения гипофункции
яичников, Т, 17-ОП, Прл, ТТГ, ОГТТ.
Гирсутизм III ст, тяжелые формы Акне:
I этап — Джес 18-24 мес + Флутамид 250 мг 6 мес,
125 мг 6 мес → удовлетворительный результат
II этап – отмена ОК поддерживающая терапия
Верошпирон 100 мг/сут 4 – 6 мес, тестирование овуляции
Гирсутизм, Акне легкой и умеренной формы — Джес

76.

Оксидантный (окислительный) стресс
развивается при любом заболевании и даже у
здоровых людей при воздействии факторов
внешней среды
Неправильное питание
Лекарственные
препараты
Клетка
Окружающая среда

77. Что происходит в наших клетках под влиянием токсинов ?

ПМС
Ротвеллер
Гептрал- активное вещество (адеметионин)
осуществляет внутриклеточную детоксикацию,
нейтрализуя, свободные радикалы.
• Стимулирует синтез эндогенных детоксикантов.
• Способствует более быстрому эффекту основной
терапии: 800 мг/сут в течение 4 недель 2 раза в год

78.

ВЫВОДЫ по антиандрогенной терапии
Любая антиандрогенная терапия эффективна при длительном
применении !
Результатом длительного использование ОК с
антиандрогенным действием (3 — 4 года) являются инволютивные
процессы в периферических рецепторах → нет рецидива
дерматопатий в течении года отмены
При выраженном гирсутизме на первом этапе эффективно
комбинированное использование антиандрогенных препаратов
различного механизма действия
Рекомендуются различные методы эпиляции, эффективность,
которых повышается на фоне приема антиандрогенов
исключить инсулинрезистентность !

79.

ВЫВОДЫ по антиандрогенной терапии
Любая антиандрогенная терапия эффективна при длительном
применении
У
не
рожавших
пациенток
с
ВДКН
рекомендуются
ОК
последнего поколения (Джес), Ярина, Жанин в пролонгированном
режиме 12-24 мес
Далее 3-6 мес антиандрогены периферического действия с
тестированием овуляции (баз температура, УЗ мониторинг)
При выраженном гирсутизме на первом этапе эффективно
комбинированное использование антиандрогенных препаратов
различного механизма действия
При выраженном гирсутизме рекомендуются различные
методы эпиляции, эффективность, которых повышается
на фоне антиандрогенной терапии
исключить инсулинрезистентность !

80.

81.

Либидо, сексуальность и
антиандрогенная терапия ? !