Синдром поликистозных яичников лечение у подростков
Одна из классических и ключевых особенностей СПКЯ у подростков – нерегулярные или отсутствующие менструальные циклы. Основная причина, по которой многие девушки с поликистозом яичников имеют нерегулярные периоды, связана с гормональным дисбалансом.
Содержание:
- Симптомы поликистоза яичников у подростков
- Как определить СПКЯ в подростковом возрасте
- Зачем идти на прием к гинекологу
- Фармакологическое лечение поликистоза яичников у подростков
Симптомы поликистоза яичников у подростков
Не часто бывает, что у молодой девушки диагностируется синдром поликистозных яичников. В большинстве случаев девочки, у которых еще не было естественного первого менструального периода (также известного как менархе), не испытывают симптомов, характерных для СПКЯ, таких как:
- нерегулярные менструальные циклы;
- аномальный рост волос;
- повышенные уровни андрогенов.
Однако существуют обстоятельства, при которых молодая девушка будет проходить через половое созревание гораздо раньше обычного. Это состояние известно как раннее половое созревание и обычно диагностируется, когда ребенок входит в половую зрелость до 8 лет для девочек.
В одном исследовании изучалось преобладание СПКЯ у молодых женщин, которые претерпели преждевременное половое созревание. Исследователи обнаружили, что женщины с преждевременным половым созреванием «склонны к развитию поликистоза яичников».
Как определить СПКЯ в подростковом возрасте
Диагноз синдром поликистозных яичников реже встречается у подростков, так как нерегулярные менструальные циклы из-за флуктуирующих гормонов могут встречаться в течение некоторого времени. Тем не менее, очень важно, чтобы СПКЯ становился симптоматичным в подростковом возрасте, так как по меньшей мере 5% женщин репродуктивного возраста страдают от хронического гиперандрогенизма (слишком большого количества мужских гормонов) и олиго-ановуляции (редкая, нерегулярная или отсутствующая овуляция), не зная о наличии у них поликистоза.
Некоторые общие признаки поликистоза яичников включают:
- нерегулярные циклы или слишком частые или их отсутствие;
- избыток волос на лице или других частях тела, называемый гирсутизмом;
- угри на лице и теле;
- ожирение, увеличение веса или проблемы с похудением (или всё сразу);
- пятна темной кожи (особенно на тыльной стороне шеи), это состояние называется акантозом ниггеры.
Исследования показывают, что СПКЯ может быть наследственным заболеванием. Поэтому, если женщина с поликистозом родила девочку, в подростковом возрасте стоит проверить ребенка на гормоны и следить за регулярностью циклов. Это также может быть связано с производством слишком большого количества инсулина в организме, что сигнализирует яичникам высвобождать лишние мужские гормоны (андрогены).
Зачем идти на прием к гинекологу
Синдром поликистозных яичников влияет на менструальный цикл: каждый месяц фолликул созревает и освобождается из яичников, чтобы оплодотворяться. Но из-за гормонального дисбаланса, наблюдаемого при СПКЯ (обычно более высокие уровни андрогенов, таких как тестостерон и высокий уровень лютеинизирующего гормона), фолликул не созревает или не выделяется. Вместо того, чтобы высвобождаться, он (часто сбитый с кисты) остается в яичниках, его можно увидеть на УЗИ. Высокий уровень циркулирующих андрогенов, таких как тестостерон, мешает менструальному циклу и может предотвратить овуляцию. Без овуляции и гормональных всплесков у вашей матки нет стимуляции. Это может привести к серьезным проблемам с зачатием в более позднем возрасте.
Имейте в виду, что синдром поликистозных яичников у подростков может протекать по-разному. У некоторых девушек с СПКЯ могут быть регулярные циклы каждые 28 дней, у других – периоды каждые 30-40 дней, а у остальных их нет вообще. Хотя это «нормально» при наличии поликистоза яичников, этот симптом нуждается в решении, особенно если у подростка менее восьми или девяти менструаций каждый год.
Если у подростка нет регулярного цикла, это не только может повлиять на фертильность в будущем, но и может увеличить риск развития рака эндометрия.
Когда отвести дочку к доктору
Если молодая девушка начинает испытывать болезненное половое созревание в очень раннем возрасте, или у подростка начинают проявляться вышеуказанные симптомы СПКЯ, она должна быть обследована врачом.
Необходимо выполнить полное гормональное обследование, чтобы определить наличие поликистозных яичников. Анализы могут не сразу привести к диагностическим критериям, но ребенок может быть более подвержен риску развития поликистоза позднее в подростковом возрасте.
Невыявленный синдром поликистозных яичников может поставить девушку под угрозу других проблем в будущем, поскольку у женщин с СПКЯ чаще возникают следующие проблемы:
- бесплодие;
- чрезмерный рост волос и прыщи;
- тучность;
- диабет;
- болезнь сердца;
- высокое кровяное давление;
- аномальное кровотечение из матки;
- рак.
Что доктор должен узнать на приеме
Ваш лечащий врач, скорее всего, должен задать ряд вопросов и провести некоторые тесты до того, как диагностировать СПКЯ. Это могут быть следующие вопросы:
- Подробная информация о менструальном цикле вашего ребенка;
- Общие вопросы о здоровье;
- Полный физический осмотр;
- Анализ крови для проверки уровня гормонов, сахара в крови и липидов (включая холестерин);
- Ультразвук – это тест, который использует звуковые волны для создания изображения ваших репродуктивных органов (яичников и матки) и мочевого пузыря. У девочек с СПКЯ яичники могут быть немного увеличены (часто> 10) и иметь несколько крошечных кист.
Диагностика состояния является важным первым шагом, потому что лечение поликистоза яичников снижает вероятность развития других серьезных проблем. Хорошей новостью является то, что симптомы СПКЯ поддаются лечению. Не забудьте обратиться к врачу, если вы подозреваете, что что-то не так со здоровьем вашего ребенка.
Конечно, вы должны поговорить с врачом, прежде чем начинать принимать какие-либо лекарства или пищевые добавки. Не стесняйтесь спрашивать своего врача о альтернативных методах лечения или почему он рекомендует предлагаемое лечение. И прежде всего, если вам не нравится предложенный план лечения, упомяните об этом.
Фармакологическое лечение поликистоза яичников у подростков
Есть несколько очень простых способов, которыми можно контролировать цикл.
- Потеря веса: даже потеря от 5% до 10% от общего веса тела может улучшить репродуктивные аспекты СПКЯ.
- Прием противозачаточных таблеток: препараты для контроля над рождаемостью могут регулировать уровень гормонов и понижать тестостерон, чтобы нормализовать цикл.
- Прием лекарств, таких как Глюкофаж или Провера: оба этих препарата могут вызвать у женщин с СПКЯ регулярный цикл. Провера используется больше в краткосрочной перспективе, тогда как Глюкофаж (Метформин) может помочь на регулярной основе.
- Прием комбинации Mио и d-Chiro Инозитола: доказано, что инозитол снижает тестостерон и помогает регулировать менструальные циклы, а также способствует овуляции.
Источник
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — клинический симптомокомплекс, развивающийся на фоне эндокринных нарушений и характеризующийся особыми структурными изменениями яичников.
Формирование этого синдрома у девочек чаще сопряжено с периодом полового созревания и «растянуто» во времени.
В этой связи в детской гинекологии наиболее целесообразно использовать термин «формирующийся СПКЯ».
Эпидемиология
Частота распространения СПКЯ среди девочек варьирует от 2,2 до 7,5%.
Классификация
Общепризнанным в современной литературе является выделение трех основных патогенетических форм СПКЯ:
■ типичная форма (сопровождается гиперандрогенемией яичникового происхождения);
■ центральная форма (развивается вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе, из-за которых страдает функция яичников);
■ смешанная форма (сопровождается гиперандрогенемией надпочечникового и яичникового происхождения).
Этиология и патогенез
Этиология СПКЯ до настоящего времени остается предметом научных дискуссий.
Среди известных в настоящее время этиологических и патогенетических факторов наибольшее значение отводится следующим:
■ первичной патологии гипофиза или гипоталамуса, приводящей к относительному или абсолютному избытку лютеинизирующего гормона (ЛГ).
Пусковыми моментами развития СПКЯ в этом случае могут явиться:
— патология беременности и родов у матери пациентки;
— перенесенные инфекции, нейроинфекции, интоксикации;
— черепно-мозговые травмы;
— психоэмоциональное напряжение, стрессы;
■ избыточной секреции надпочечниками андрогенов в период адренархе. При этом формируется следующий порочный круг: превращение андрогенов в периферических тканях в эстрон — стимуляция секреции ЛГ и подавление секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) по принципу обратной связи — повышенная секреция андрогенов в яичниках;
■ нарушение стероидогенеза в яичниках, обусловленное повышением активности 17-гидроксилазы и дефицитом 17-гидроксистероиддегидрогеназы.
Ожирение в период адренархе считается ведущим фактором риска развития СПКЯ, поскольку периферическая конверсия андрогенов в эстрогены происходит преимущественно в жировой ткани.
Примерно у 50% пациенток имеется инсулинорезистентность на фоне гиперинсулинемии. Избыток инсулина стимулирует секрецию ЛГ в аденогипофизе и андрогенов в яичниках и надпочечниках.
Нередко СПКЯ развивается при первичном гипотиреозе. При этом происходит опосредованное повышение синтеза ЛГ на фоне увеличения свободных фракций андрогенов в результате уменьшения синтеза ГСПГ, в печени.
Формирование СПКЯ у девочек возможно на фоне прогрессирования неклассического варианта врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН).
Клинические проявления и симптомы
При формирующемся СПКЯ на фоне нормального полового развития, своевременного менархе через сравнительно короткий промежуток времени (2 месяца — 1 год) развивается нарушение менструального цикла по типу олигоменореи или вторичной аменореи, иногда маточного кровотечения.
Одновременно отмечается развитие гирсутизма и нередко ожирения.
Для девочек, достигших полового созревания задолго до начала заболевания, характерен феномен дефеминизации.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
При осмотре необходимо обращать внимание на признаки гирсутизма и вирилизации (рост волос на груди, животе, внутренней поверхности бедер, лице, по времени у 2/3 совпадающий с менархе, увеличение ширины плеч, множественные угри на коже лица, спины, плеч).
Характерно нарушение жирового обмена с равномерным распределением подкожной жировой клетчатки, прогрессирующее с возраста 11—16 лет.
При центральной форме СПКЯ нередко на коже бедер, груди, живота появляются розовые либо багровые стрии.
Гинекологический осмотр позволяет выявить двустороннее/одностороннее (чаще справа) увеличение яичников; тело матки нередко меньше нормы.
При биохимическом исследовании крови для СПКЯ характерно:
■ повышение в сыворотке крови уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПНОП, снижение уровня ЛПВП;
■ нарушение толерантности к глюкозе.
Изменения уровней гормонов в сыворотке крови:
■ повышение уровня ЛГ, нередко соотношение ЛГ/ФСГ > 3;
■ повышение уровня общего и свободного тестостерона при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОП;
■ снижение содержания в сыворотке крови ГСПГ;
■ повышение уровня инсулина в сыворотке крови (особенно при ожирении).
При УЗИ органов малого таза выявляют следующие изменения яичников:
■ объем яичников > 9 см3;
■ гиперплазия стромы (> 25% объема);
■ > 10 атретичных фолликулов диаметром 5—8 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.
Изменения при рентгенографии черепа и турецкого седла (более характерны для центральной формы СПКЯ):
■ внутренний гиперостоз пластинки лобной кости;
■ усиление пальцевых вдавлений;
■ гиперпневматизация основного синуса.
Дифференциальный диагноз
Находки при УЗИ в случае подозрения на СПКЯ необходимо дифференцировать от мультифолликулярных яичников, характерных для препубертатного и первой фазы пубертатного периодов, длительной гипогонадотропной аменореи, длительного приема КПК.
Ультразвуковые признаки мультифолликулярных яичников:
■ небольшое количество фолликулов различного диаметра (от 5 до 10 мм), расположенных по всему яичнику;
■ обычная картина стромы;
■ нормальный объем яичников (4—8 см3).
Клинические рекомендации
Основные задачи терапии при формирующемся синдроме поликистозных яичников:
■ восстановление физиологического ритма менструаций за счет нормализации функции основных регулирующих звеньев репродуктивной системы;
■ нивелирование как гормональных, так и клинических симптомов гиперандрогенемии;
■ нормализация массо-ростовых соотношений за счет снижения массы тела у пациенток с избыточной массой тела с последующей коррекцией метаболических нарушений;
■ у девочек старше 16 лет либо у пациенток, желающих иметь в текущем году беременность, возможно проведение стимуляции овуляции.
Основное место в лечении формирующегося СПКЯ принадлежит фармакотерапии.
Оперативное лечение — лапароскопическая электрокаутеризация, демедуляция или клиновидная резекция яичников — показано девушкам старше 16 лет при неэффективности фармакотерапии, проводимой в течение 12 месяцев.
Базисная терапия
Базисная терапия при формирующемся СПКЯ включает 2 этапа:
■ 1-й этап направлен на нормализацию основных регулирующих звеньев репродуктивной системы;
■ 2-й этап (по показаниям) — стимуляция овуляции.
Схемы лечения на 1-м этапе базисной терапии зависят от предполагаемых и уточненных патогенетических механизмов развития СПКЯ в каждом конкретном случае.
Вспомогательная терапия
Вспомогательная терапия направлена на уменьшение выраженности гиперандрогенемии и применяется одновременно с базисной терапией:
Спиронолактон внутрь 50—200 мг/сут за 2—4 приема с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес.
При выраженных признаках андрогенизации (гипертрихоз, гирсутизм, угри, жирная себорея), невысоких уровнях сывороточного тестостерона или повышенном содержании в сыворотке крови дегидротестостерона показана терапия ЛС с антиандрогенным действием:
Пальмы ползучей плодов экстракт внутрь 80 мг 2 р/сут, 1 мес или
Финастерид внутрь 5 мг 1 р/сут, 1 мес или
Ципротерон внутрь 5—10 мг 1 р/сут с 5-го по 14-й день менструального цикла, 3—6 мес.
Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне нормальной массы тела
У пациенток с формирующимся СПКЯ на фоне нормальной массы тела возможны следующие схемы фармакотерапии.
При выраженной гиперандрогенемии, резко выраженных нарушениях секреции гонадотропных гормонов (ЛГ/ФСГ — значительно выше 3), опсоменорее назначают КПК:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг или 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг или 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.
При необходимости возможны повторные курсы (2—4).
При умеренных отклонениях в гормональных показателях, регулярном ритме менструаций либо как этапная терапия после курса КПК применяют гестагены: Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—8 мес или Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—8 мес. На фоне приема этих ЛС необходим контроль уровня в сыворотке крови ЛГ, пролактина, тестостерона (после первых 2 циклов терапии, затем 1 раз в 6 месяцев контроль уровня пролактина, тестостерона).
Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне избыточной массы тела
Пациенткам с избыточной массой тела алиментарного происхождения показана нормализация массы тела (диеты и усиление физической активности). При достижении параметров идеальной массы тела и ее стабилизации в течение 6 месяцев проводят только витаминотерапию и динамическое наблюдение за состоянием репродуктивной системы.
В отсутствие положительной динамики (нерегулярный менструальный цикл, прогрессируют клинические признаки гиперандрогенемии, отмечается тенденция к повышению массы тела) проводят терапию, аналогичную таковой при СПКЯ на фоне метаболических нарушений в период полового созревания.
Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне метаболических нарушений
При СПКЯ, развивающемся на фоне метаболических нарушений в период полового созревания, показана следующая схема фармакотерапии:
Винпоцетин внутрь 1 табл. 3 р/сут, 2—3 мес
+
Глицин внутрь 1 табл. 2 р/сут, 1—3 мес.
При наличии пароксизмальной активности в головном мозге, определяемой во время ЭЭГ, с целью восстановления основных регуляторных взаимоотношений в высших отделах регуляции эндокринной системы к терапии добавляют противосудорожные ЛС:
Карбамазепин внутрь 200—400 мг 2 р/сут, 3—6 мес или Ламотриджин внутрь 50—100 мг
2 р/сут, 3—6 мес или Фенитоин внутрь 1/2—1 табл. (0,117 г) 1—2 р/сут, 3—6 мес.
В случае выявления гиперинсулинемии и/или нарушения толерантности к глюкозе показано назначение гипогликемических ЛС:
Метформин внутрь 500—850 мг 2 р/сут (первую дозу 500 мг принимают вечером после ужина, затем в течение 1 нед дозу увеличивают до 1000—1700 мг/сут за счет дополнительного приема ЛС утром после завтрака). При применении гипогликемических ЛС обязателен контроль уровня гликемии натощак 1 раз в неделю, при снижении содержания глюкозы крови ниже 3 ммоль/л целесообразно снижение дозы ЛС.
Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне гиперпролактинемии
При сочетании формирующегося СПКЯ с гиперпролактинемией функционального или органического происхождения назначают дофаминомиметики:
Бромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи, с последующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня до дозы 2,5—5 мг/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625 — 1,25 мг до 12,5 мг/сут) или
Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 75 мкг 1 р/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут). При неэффективности терапии бромокриптином и хинаголидом применяют каберголин:
Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед).
Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников
В случае развития СПКЯ на фоне неклассической формы ВДКН показано применение ГКС в сочетании с низкодозированными КПК, обладающими антиандрогенной активностью:
Гидрокортизон внутрь 15—20 мг/м2
3 р/сут (в 7.00, 12.00, 16.30—17.00),
3—12 мес или Дексаметазон1 внутрь 0,25—0,5 мг
1 р/сут (в 22.00—23.00), 3—12 мес или
Преднизолон внутрь 2,5—5 мг 1 р/сут (в 7.00—8.00), 3—12 мес
+
Этинилэстрадиол/диеногест
внутрь 30 мкг/2мг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 9—12 мес.
Необходим контроль уровня 17-ОП и ДЭА-С в сыворотке крови каждые 2— 3 месяца.
Оценка эффективности лечения
Эффективность лечения оценивается на основании степени достижения поставленных целей.
См. «Клинические рекомендации».
Осложнения и побочные эффекты лечения
Основными побочными эффектами КПК являются увеличение массы тела развитие синдрома гиперторможения яичников. В этой связи целесообразно при выборе ЛС отдавать предпочтение микродозированным КПК, т.к. частота побочных эффектов при их использовании существенно ниже.
Если особенности гормонального статуса и клинического течения заболевания (гиперэстрогенемия, гиперплазия эндометрия на фоне относительной гиперэстрогенемии) не позволяют начинать фармакотерапию с микродозированных КПК (угроза прорывных маточных кровотечений), необходимо в течение 2—3 месяцев использовать низкодозированные ЛС, а затем переходить на микродозированные ЛС.
Ошибки и необоснованные назначения
Применение на первом этапе низкодозированных КПК необоснованно в следующих ситуациях:
■ при формирующемся СПКЯ на фоне гипоталамического синдрома пубертатного периода;
■ при верифицированной неклассической форме ВДКН;
■ при метаболическом синдроме.
Ошибочна краткосрочная (менее 3 месяцев) терапия гипогликемическими ЛС при подтвержденной гиперинсулинемии и/или инсулинорезистентности.
Прогноз
При своевременно начатом лечении прогноз в отношении восстановления регулярного менструального цикла и дальнейшей беременности благоприятный.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Опубликовал Константин Моканов
Источник