Синдром по пропедевтике внутренних болезней

При создании данной страницы использовалась лекция по соответствующей теме, составленная Кафедрой внутренних болезней БашГМУ

Навигация:

1. Хроническая сердечная недостаточность: жалобы
   • Одышка
   • Кашель
2. Данные клинического  исследования
3. Острая левожелудочковая недостаточность — приступы удушья (сердечная астма)
4. Понятие о легочном сердца (хроническая правожелудочковая СН)
   • Цианоз
   • Отеки

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

ХСН — клинический синдром, характеризующийся одышкой, тахикардией, слабостью, усиливающимися или провоцирующимися физической нагрузкой  (по возможности и в покое) и возникающими вследствие снижения сократительной способности миокарда, подтвержденной ЭхоКГ или иными инструментальными методами исследования.

Дополнительный признак – уменьшение или исчезновение симптомов при назначении препаратов, используемых для лечения ХСН

Жалобы

Боли в области сердца (кардиалгии) – один из наиболее частых симптомов различных заболеваний сердца, значение имеет болевой синдром при развитии коронарной недостаточности у больных ИБС (стенокардии и инфаркта миокарда).

Важнейшие гемодинамические следствия СН:

• относительное или абсолютное уменьшение сердечного выброса (ударного, минутного объема сердца);
• повышение конечного диастолического давления в желудочке;
• расширение сердца (миогенная дилатация);
• застой крови в венозном русле малого или/и большого кругов кровообращения.

Запомните!

При левожелудочковой СН развивается застой крови в малом круге кровообращения, а при правожелудочковой — в венозном русле большого круга.

Важнейшими проявлениями хронической левожелудочковой СН являются:

• одышка,
• кашель,
• кровохарканье,
• влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких.

Одышка

Причины одышки у больных с ХСН:

• существенные нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких (резкое замедление тока крови через нормально или даже гипервентилируемые альвеолы);
• отек межальвеолярной стенки и повышение ригидности альвеол, что приводит к уменьшению их растяжимости;
• нарушение диффузии газов через утолщенную альвеолярно-капиллярную мембрану.

Кашель

Причины у больных с ХСН:

• длительный застой крови в легких, набухание слизистой  бронхов и раздражение соответствующих кашлевых рецепторов («сердечный бронхит»).

Запомните!

Для кардиальной одышки и кашля характерно усиление (или их появление) в горизонтальном положении больного, при котором усиливается  приток крови к правому сердцу, что  способствует еще большему переполнению  малого круга кровообращения.

Данные клинического  исследования

• Наиболее специфические симптомы:
  • Смещение верхушечного толчка латеральнее левой  среднеключичной линии,
  • Повышение давления в яремных венах,
  • Выслушивание при аускультации сердца III тона ( ритм галопа);
• Менее специфические симптомы:
  • Тахикардия,
  • Влажные хрипы при аускультации сердца,
  • Увеличение печени,
  • Периферические отеки.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови,
• Компенсация мочевины и креатинина – выявление почечной недостаточности при ХСН,
• Электролиты – выявление электролитного дисбаланса,
• Определение концентрации билирубина и активности в крови печеночных ферментов,
• Альбумины.

ХСН — специальные исследования:

Всем пациентами с подозрением на ХСН необходимо провести:

1. ЭКГ в 12 отведениях для определения:
   • нарушений ритма,
   • выявления перенесенности инфаркта миокарда,
   • гипертрофии желудочков;
2. Рентгенография грудной клетки;
3. Эхо КГ для определения:
   • типа нарушения функции сердца,
   • выраженности нарушения функции сердца,
   • потенциально обратимых причин ХСН.

Острая левожелудочковая недостаточность — приступы удушья (сердечная астма)

Связаны:

• с острой левожелудочковой СН, обусловленной ишемией или острым инфарктом миокарда,
• нарушениями ритма сердца,
• резким подъемом АД.

Запомните!

Для сердечной астмы характерны:

1. приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в легких влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов;
2. для альвеолярного отека легких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая), крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Понятие о легочном сердца (хроническая правожелудочковая СН)

Объективные признаки, обусловленные застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения:

• цианоз,
• отеки,
• водянка полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард),
• увеличение печени,
• отек мошонки и полового члена и др.

Цианоз

Обусловлен замедлением кровотока на периферии, в результате чего увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина выше 40-50 г/л и сопровождается периферическим цианозом — акроцианозом.

Отеки

У больных с правожелудочковой СН обусловлены:

• увеличением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения;
• снижением онкотического давления плазмы (ОДП) в результате застоя крови в печени и нарушения синтеза белков;
• нарушением проницаемости сосудов;
• задержкой натрия и воды, вызванной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), возникающей в ответ на артериальную гиповолемию.

Запомните!

Для отеков, обусловленных правожелудочковой СН, характерны:

• первоначальное появление на стопах, голенях;
• сочетание с выраженным периферическим акроцианозом;
• усиление или появление отеков к вечеру.

4

0

1. Понятие пропедевтики и болезни Пропедевтика (от греческого «propaideueo» — предварительно обучаю) — подготовительный вводный курс во внутренние болезни (или какую-либо другую дисциплину), систематически изложенный в сжатой и элементарной форме.
Болезнь (morbus) — это патологическое состояние организма, связанное с повреждением органов и тканей патогенными факторами. Термин «болезнь» тесно связан с понятием «заболевание», используемым для констатации факта возникновения у конкретного человека болезни.

2. Понятие об этиологии Этиология («aеtia» — причина + «logos» — учение) — наука о причинах возникновения болезней.
К факторам (причинам), вызывающим заболевания внутренних органов, относятся:
— физические (ионизирующее излучение, термическое воздействие, механическая травма и др.);
— химические (воздействие кислот, щелочей, ядов);
— биологические (патогенные микроорганизмы, их токсины, эндогенные вещества);
— социальные (вредные условия труда, недостаточное, неполноценное питание, злоупотребление алкоголем и т. д.).
Наряду с вышеперечисленными причинами в возникновении патологических состояний важную роль играет индивидуальная способность внутренней среды человека отвечать на внешние факторы воздействия. Или, говоря другими словами, возникновение болезни во многом зависит от индивидуальной реактивности («reactio» — противодействие) организма. Сегодня в практической медицине термин «реактивность» чаще всего используется для характеристики какой-либо конкретной системы или органа организма. Например иммунологическая сосудистая, мышечная реактивность или реактивность сердца, печени и т. д.

3. Понятие о патогенезе, субъективных и объективных симптомах заболевания Патогенез («pathos» — страдание + «genesis» — зарождение) — учение о механизмах развития болезней и патологических процессов. Патогенез в значительной степени зависит от этиологических факторов, которые являются пусковым механизмом, а в некоторых случаях — и решающим фактором на протяжении всего заболевания. Примером могут служить эндокринные, наследственные заболевания, большинство инфекционных болезней. Патогенез изучают как на этапе возникновения и развития, так и этапе завершения заболевания.
Каждая болезнь характеризуется типичными для нее клиническими симптомами и синдромами.
Симптомы («ymptoma» — признак) — это обнаруженные при клинической диагностике признаки болезни. Многие из них названы именами описавших их ученых: симптом Бехтерева, симптом Боткина, симптом Василенко и др. Все симптомы делятся на субъективные (когда патологические проявления ощущаются самим больным) и объективные (изменения, выявляемые при обследовании больного клиницистом). По срокам появления в течение болезни симптомы подразделяют на ранние и поздние. Выделяют также специфические и неспецифические симптомы. Наличие специфического для конкретной болезни симптома повышает вероятность правильного распознавания болезни, хотя этого часто бывает недостаточно для постановки достоверного диагноза.
Синдром («syndrome» — скопление) — это совокупность симптомов с единым патогенезом. В настоящее время известно более 1500 синдромов. Понятия «синдром» и «симптом» не равнозначны определению болезни как нозологической единицы. Однако часто слово «синдром» входит в название той или иной нозологической единицы. Например синдром (болезнь) Иценко-Кушинга или синдром (болезнь) длительного сдавления.

4. Стадии течения болезни Различные заболевания внутренних органов протекают с характерными для них стадиями болезни. Однако, рассматривая данный вопрос в целом, можно выделить следующие наиболее характерные для многих болезней стадии:
— бессимптомный доклинический период болезни. Для большинства болезней точно установить момент их возникновения практически невозможно. Это в значительной степени связано с наличием компенсаторно-приспособительных реакций организма и недостаточной эффективностью современных лабораторно-поисковых методов;
— продромальный период с первыми клиническими проявлениями. Данную стадию заболевания выделяют не часто. Две вышеуказанные стадии наиболее характерны для целого ряда заболеваний, таких, как атеросклероз, онкологические заболевания. Атеросклеротические изменения сосудов нарастают в течение многих лет, не проявляясь клинически вследствие компенсации за счет развития коллатерального кровообращения и расширения просвета сосудов. При истощении компенсаторных механизмов появляются первые клинические признаки. Это могут быть инфаркт миокарда или острая коронарная недостаточность, а также внезапная смерть по этим причинам;
— период развернутых клинико-анатомических проявлений. Эту стадию болезни часто называют «манифестной» (от лат. «manifestatio» — обнаружение, проявление). На этой стадии заболевания отмечаются выраженные изменения в структуре и функциях органов и тканей, а, следовательно, и характерные клинические симптомы. Данный период заболевания может закончиться реконвалесценцией (от лат. «re» — вновь + «convalescere» — поправляться, выздоравливать), смертью или переходом болезни в хроническую форму. При выздоровлении организм леченный или нелеченный (с помощью собственных защитных сил) ликвидирует возникшие патологические изменения. Часто при протекании заболевания возникают характерные для него осложнения (например перфорация и кровотечение при язвенной болезни).
Для многих заболеваний является характерным чередование нескольких стадий:
— затухания заболевания, или ремиссии (от лат. «remissio»- понижение, уменьшение, т. е. временное ослабление проявлений болезни);
— обострения, или рецидива (от лат. «recidivus» — возвращающийся) — возврат болезни после кажущегося полного выздоровления или наступающий на фоне относительного клинического благополучия.

5. Понятие об анамнезе, диагнозе, лечении и профилактике заболеваний Анамнез (от греч. «anamnesis» — припоминание) — сведения, полученные от больного или лиц, его окружающих, о самом больном и развитии его болезни.
Различают анамнез болезни (anamnesis morbi) и анамнез жизни (anamnesis vitae). Сбор анамнеза осуществляют путем опроса больного или его родственников, знакомых (в случае невозможности получения информации от самого больного). Знание анамнеза помогает правильно поставить диагноз и своевременно назначить необходимое лечение.
Диагноз (от греч. «diagnosis» — распознавание, определение) — определение характера и существа болезни на основании исследования больного. Медицинское заключение (диагноз) выдается на заболевание, физиологическое состояние (беременность) или причину смерти.
Клинический диагноз записывается в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного и является основанием для проводимого лечения. Формулировка диагноза может быть сложной и состоять из названий основного заболевания, осложнений и сопутствующей патологии.
Основное заболевание — это то, с чем обратился больной за помощью. Его название должно соответствовать общепринятой действующей классификации данной нозологии. Осложнение — это вторично возникшая и патогенетически связанная с основным заболеванием патология. Сопутствующие заболевания патогенетически не связаны с основным и уже имеются в анамнезе у данного конкретного больного.
На этапах поступления больного, углубленного клинического, инструментального и лабораторного обследований и при выписке после лечения (смерти) формулировка диагноза может меняться (уточняться). В связи с этим различают предварительный, клинический и окончательный диагнозы.
Окончательный диагноз является неизменяемым, а его расхождение с патологоанатомическим диагнозом может стать предметом юридического рассмотрения.
Лечение (от греч. «therapeie» — лечение) — это комплекс мероприятий, направленных на устранение патологии и восстановление здоровья. В широком понимании терапия — это раздел медицины, изучающий методы распознавания и лечения внутренних болезней. Основными методами терапии являются так называемое консервативное лечение, хирургическая операция или их сочетание. Под консервативным лечением понимают все способы, противопоставляемые оперативному вмешательству.
Профилактика (от греч. «prophylaktikos» — предохранительный) — мероприятия, предупреждающие внутренние болезни — это комплекс мероприятий, направленных на сохранение здоровья путем устранения причин и источников заболевания.