Синдром плеврального выпота дифференциальная диагностика и лечебная тактика

Âûïîò â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü åæåãîäíî äèàãíîñòèðóåòñÿ ïðèìåðíî ó 1 ìëí. áîëüíûõ. Íî èñòèííóþ ÷àñòîòó ïëåâðàëüíûõ âûïîòîâ óñòàíîâèòü òðóäíî, òàê êàê ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ïëåâðå èìåþò âòîðè÷íûé õàðàêòåð. Íå ñìîòðÿ íà âòîðè÷íûé õàðàêòåð íàêîïëåíèå æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, ÷àñòî îïðåäåëÿåòñÿ òÿæåñòü òå÷åíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, à â ðÿäå ñëó÷àåâ òðåáóåò ñïåöèàëüíûõ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñòðîèòñÿ ïî ïðèíöèïó: îò óñòàíîâëåíèÿ ôàêòà íàëè÷èÿ ïëåâðàëüíîãî âûïîòà ÷åðåç åãî õàðàêòåðèñòèêó (òðàíññóäàò èëè ýêññóäàò) ê âûÿâëåíèþ ýòèîëîãèè ýòîãî âûïîòà. Òàêîé ïîäõîä îáåñïå÷èò âîçìîæíîñòü ðàííåãî ðàñïîçíàâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ è ðàííåãî åãî ëå÷åíèÿ.

Íîðìàëüíàÿ è ïàòîëîãè÷åñêàÿ ôèçèîëîãèÿ.

 íîðìå ìåæäó ëèñòêàìè ïàðèåòàëüíîé è âèñöåðàëüíîé ïëåâðû èìååòñÿ 1-2 ìë æèäêîñòè, ÷òî ïîçâîëÿåò âèñöåðàëüíîé ïëåâðå ñêîëüçèòü âäîëü ïàðèåòàëüíîé âî âðåìÿ äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé. Êðîìå òîãî, òàêîå íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè îñóùåñòâëÿåò ñèëó ñöåïëåíèÿ äâóõ ïîâåðõíîñòåé.  íîðìå â ïàðèåòàëüíîé ïëåâðå áîëüøå ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ, â âèñöåðàëüíîé — áîëüøå êðîâåíîñíûõ. Äèàìåòð êðîâåíîñíûõ êàïèëëÿðîâ â âèñöåðàëüíîé ïëåâðå áîëüøå äèàìåòðà êàïèëëÿðîâ ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû. Äâèæåíèå æèäêîñòè â ïàðèåòàëüíîé ïëåâðå îñóùåñòâëÿåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè çàêîíà òðàíñêàïèëëÿðíîãî îáìåíà Ñòàðëèíãà. Ñóòü ýòîãî çàêîíà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî äâèæåíèå æèäêîñòè îñóùåñòâëÿåòñÿ â ñèëó ðàçíîñòè àáñîëþòíîãî ãðàäèåíòà ãèäðîñòàòè÷åñêîãî è îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ.  ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèì çàêîíîì â íîðìå ïëåâðàëüíàÿ æèäêîñòü èç ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû íàïðàâëÿåòñÿ â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü, îòêóäà àäñîðáèðóåòñÿ âèñöåðàëüíîé ïëåâðîé. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî â ïàðèåòàëüíîé ïëåâðå îáðàçóåòñÿ 100 ìë æèäêîñòè â ÷àñ, âñàñûâàåòñÿ æå 300 ìë, ïîýòîìó â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè æèäêîñòè ïðàêòè÷åñêè íåò. Äðóãèå ñïîñîáû ïåðåäâèæåíèÿ æèäêîñòè: âûâåäåíèå æèäêîñòè èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïî ëèìôàòè÷åñêèì ñîñóäàì ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû. Ó çäîðîâûõ ëèö äðåíàæ æèäêîñòè ÷åðåç ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû ñîñòàâëÿåò 20 ìë/÷àñ, òî åñòü ïî 500 ìë â ñóòêè.

Ìåõàíèçìû íàêîïëåíèÿ æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ïðè ïëåâðèòàõ.

1. Ïîâûøàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäîâ ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ êàïèëëÿðíîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â âèñöåðàëüíîé è ïàðèåòàëüíîé ïëåâðå.

2. Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áåëêà â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè,

3. Ñíèæåíèå îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè.

4. Ñíèæåíèå âíóòðèïëåâðàëüíîãî äàâëåíèÿ (ïðè àòåëåêòàçàõ âñëåäñòâèå áðîíõîãåííîãî ðàêà ëåãêîãî, ñàðêîèäîçå).

5. Íàðóøåíèå îòòîêà ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè ïî ëèìôàòè÷åñêèì ñîñóäàì.

Ïðè êàðöèíîìàòîçíûõ ïëåâðèòàõ âîçìîæíî ñî÷åòàíèå íåñêîëüêèõ ìåõàíèçìîâ.

Äèàãíîñòè÷åñêèé ïîèñê ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå 3 ýòàïà:

1. Ïåðâûé ýòàï — óñòàíîâëåíèå ôàêòà íàëè÷èÿ æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.

2. Óñòàíîâëåíèå õàðàêòåðà ïëåâðàëüíîãî âûïîòà — òðàíññóäàò èëè ýêññóäàò. Åñëè ýòî òðàíññóäàò — òî íåîáõîäèìî ëå÷èòü îñíîâíîå çàáîëåâàíèå è òîãäà òðàíññóäàò ðàññàñûâàåòñÿ. Åñëè âû óñòàíîâèëè ÷òî ýòî ýêññóäàò (ïîðàæåíèå ïëåâðû), òî íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü ïðè÷èíó ïîÿâëåíèÿ ýêññóäàòà.

3. Óñòàíîâëåíèå ïðè÷èíû ýêññóäàòà.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî ñ âûïîòîì â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè:

1. Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå: æàëîáû, àíàìíåç, ôèçèêàëüíûå äàííûå.

2. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå: ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè, òîìîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè, áðîíõîãðàôèÿ, ÊÒ.

3. Òîðàêîöåíòåç — ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ.

4. Èññëåäîâàíèå ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè: âíåøíèé âèä, íàëè÷èå áåëêà, óðîâåíü ëàêòàòäåãèäðîãåíàçû, óðîâåíü ãëþêîçû, àìèëàçû.

5. Öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïëåâðàëüíîãî âûïîòà.

6. Èíâàçèâíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ — îòêðûòàÿ áèîïñèÿ ïëåâðû, ñêàíèðîâàíèå ëåãêèõ, àíãèîãðàôèÿ ñîñóäîâ ëåãêèõ.

7. Ïðè îñóìêîâàííûõ ïëåâðèòàõ èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå ÓÇÈ.

Æàëîáû áîëüíîãî:

· íà áîëè â ãðóäíîé êëåòêå (áîëü âñåãäà ãîâîðèò î ïîðàæåíèå ïàðèåòàëüíîé ïëåâðû, è ÷àùå âñåãî ïðè ýêññóäàòèâíûõ ïëåâðèòàõ)

· ñóõîé íåïðîäóêòèâíûé êàøåëü. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî íàêîïëåíèå æèäêîñòè ïðèâîäèò ê ñáëèæåíèþ áðîíõîâ, ñäàâëåíèþ èõ è åñòåñòâåííî ê ðàçäðàæåíèþ, òî åñòü ê êàøëþ. Ñóõîé êàøåëü ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.

· Îäûøêà — îñíîâíîé ñèìïòîì âûïîòà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü. Íàêîïëåíèå æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè âåäåò ê óìåíüøåíèþ ÆÅË è ðàçâèòèþ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ îäûøêà.

Îáùèé îñìîòð:

· Ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì: íåò ëè: ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ, ïå÷åíî÷íûõ çíàêîâ, óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ, óâåëè÷åíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñåðäöà, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè, àñöèòà è äð.

· Îáñëåäîâàíèå ïî ñèñòåìû: îáðàòèòü îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè — ñãëàæåííîñòü ðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ, îòñòàâàíèå ïîðàæåííîé ïîëîâèíû êëåòêè, îñëàáëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ, ïåðêóòîðíîãî çâóêà, îòñóòñòâèå äûõàíèÿ â ìåñòàõ óêîðî÷åíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Åñëè êîëè÷åñòâî æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè íåáîëüøîå, òî ìîæíî íå ïîëó÷èòü óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Íàäî èçìåíèòü ïîëîæåíèå áîëüíîãî è åùå ðàç ïðîïåðêóòèðîâàòü.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè:

· Åñëè æèäêîñòè íåìíîãî (äî 1000 ìë), òî ìîæíî íè÷åãî íå óâèäåòü. Ìîæíî óâèäåòü ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ñèíóñàõ.

· Åñëè æèäêîñòè áîëåå 1000 ìë, òî ïîÿâëÿåòñÿ ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, ñ êîñûì âåðõíèì óðîâíåì. Òàê áûâàåò íå âñåãäà.

· Äèôôóçíîå ðàñïðîñòðàíåíèå æèäêîñòè

· Êîíòðàëàòåðàëüíîå ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ

Íàèáîëåå òðóäíûì äëÿ äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ëåâîñòîðîííèé âûïîò. Çäåñü íóæíî îáðàùàòü âíèìàíèå (îñîáåííî ïðè áàçàëüíîì ïëåâðèòå) íà ðàññòîÿíèå ìåæäó íèæíåé ãðàíèöåé ëåãêîãî è âîçäóøíûì ïóçûðåì (â íîðìå íå áîëåå 2 ñì, ïðè íàêîïëåíèè æèäêîñòè ýòî ðàññòîÿíèå çàìåòíî óâåëè÷èâàåòñÿ). Ïðè ìåæäîëåâûõ ïëåâðèòàõ èëè âûïîòàõ — òî ýòî äâîÿêîâûïóêëàÿ òåíü, ïðè ýòèõ ñîñòîÿíèÿõ òðåáóåòñÿ áîêîâîé ñíèìîê.

Åñëè ïîÿâëÿåòñÿ â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè âîçäóõ, òî îáðàçóåòñÿ ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè. Äèàãíîñòèêà òÿæåëåå, êîãäà æèäêîñòü çàïîëíÿåò âñþ ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü. Çàòåìíåíèå âñåé ïîëîñòè áûâàåò: ïðè òîòàëüíûõ ïíåâìîíèÿõ, îáëèòåðàöèè ïîëîâèíû ãðóäíîé ïîëîñòè, ïðè àòåëåêòàçàõ âñëåäñòâèå íîâîîáðàçîâàíèé. Ïðè æèäêîñòè â îäíîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, òî îðãàíû ñìåùàþòñÿ êîíòðàëàòåðàëüíî, à åñëè ýòî àòåëåêòàçû, òî îðãàíû ñìåùàþòñÿ â ñòîðîíó ïîðàæåíèÿ.

Ïðè òîòàëüíûõ ïíåâìîíèÿõ — ïîëíîãî çàòåìíåíèÿ íåò, îáÿçàòåëüíî íåîáõîäèìî âûïîëíèòü ñíèìêè â äèíàìèêå.

Åñëè ýòè îáñëåäîâàíèÿ íå ïîìîãëè, òî íàäî îáÿçàòåëüíî ïðèáåãíóòü ê ÊÒ, ïðè îñóìêîâàííûõ ïëåâðèòàõ ïîìîãàåò ÓÇÈ.

Åñëè óñòàíîâëåí ôàêò íàëè÷èÿ æèäêîñòè, òî ïåðåõîäÿò ê ñëåäóþùåìó ýòàïó — ýòàïó óñòàíîâëåíèÿ õàðàêòåðà ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè, äëÿ ÷åãî ïðîèçâîäèòñÿ ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ.

Àëãîðèòì äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè òðàíññóäàòà è ýêññóäàòà:

Åñëè óñòàíîâëåí òðàíññóäàò, òî íå òðóäíî ïðåäñòàâèòü ïðè÷èíû:

1. Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü

2. Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì: ãëîìåðóëîíåôðèòû,

3. Öèððîç ïå÷åíè

4. Ìèêñåäåìà

5. Ýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè, ñ ôîðìèðîâàíèåì èíôàðêò-ïíåâìîíèè è âûïîòà

6. Ñàðêîèäîç

Íåîáõîäèìî ëå÷èòü îñíîâíîå çàáîëåâàíèå.

Åñëè óñòàíîâëåí ýêññóäàò, òî ýòèîëîãèÿ ýêññóäàòà áîëåå ðàçíîîáðàçíà.

1. Ïåðâîå ìåñòî — íîâîîáðàçîâàíèÿ: ìåòàñòàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïëåâðû, ïåðâè÷íûå îïóõîëè ïëåâðû — ìåçîòåëèîìà.

2. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ:

· Àíàýðîáíàÿ ôëîðà

· Òóáåðêóëåç (20-50%)

· áàêòåðèàëüíûé

· ïíåâìîêîêê. Ïàðàëëåëüíî ñ ïíåâìîíèåé ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ïàðàïíåâìîíè÷åñêèå (ðàçâèâàþòñÿ âìåñòå ñ ïíåâìîíèåé) è ìåòàïíåâìîíè÷åñêèå (ïîñëå ïíåâìîíèè) ïëåâðèòû.

· ñòàôèëîêîêê.  îñíîâíîì ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ýìïèåì ïëåâðû.

· ìèêîïëàçìû

· ïàëî÷êà Ôðèäëåíäåðà

· ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà, êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà

· ãðèáêîâûå

· àñïåðãèëëåç

· êàíäèäîìèêîç

· áëàñòîìèêîç

· ïàðàçèòàðíûå

3. Ýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè

4. Çàáîëåâàíèÿ ÆÊÒ: îñòðûå è õðîíè÷åñêèå ïàíêðåàòèòû, îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïîääèàôðàãìàëüíûå àáñöåññû, ïåðôîðàöèÿ ïèùåâîäà

5. Ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè: ÑÊÂ, ðåâìàòîèäíûé àðòðèò.

6. Ñèñòåìíûå âàñêóëèòû: óçåëêîâûé ïåðèàðòåðèèò

7. Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ: ïîñòèíôàðêòíûé àëëåðãè÷åñêèé ñèíäðîì, ëåêàðñòâåííàÿ àëëåðãèÿ

8. Ïðî÷èå çàáîëåâàíèÿ è ñîñòîÿíèÿ: àñáåñòîç, ñàðêîèäîç, óðåìèÿ, ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ, õèëîòîðàêñ, ãåìîòîðàêñ, ýëåêòðîîæîãè è äð.

Òðåòèé ýòàï — óñòàíîâëåíèå ýòèîëîãèè ïëåâðèòà.

Ñîñòàâ íîðìàëüíîé ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè:

Íîðìàëüíûé ñîñòàâ ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè.

Óäåëüíûé âåñ 1015

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ

Íåâÿçêàÿ

Íå èìååò çàïàõà

Êëåòî÷íûé ñîñòàâ:

îáùåå êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ 2000-5000 â ìì3

îáùåå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ 800-900 ìì3

íåéòðîôèëû äî 10%

ýîçèíîôèëû äî 1%

áàçîôèëû äî 1%

ëèìôîöèòû äî 23%

ýíäîòåëèé äî 1%

ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè äî 5%

áåëîê 1.5 — 2 ã íà 100 ìë (15-25 ã/ë).

ËÄÃ 1.4 — 1.7 ììîëü/ë

ãëþêîçà 20-40 ìã íà 100 ìë (2.1 — 2.2 ììîëü/ë)

ðÍ 7.2

Àëãîðèòì îöåíêè âíåøíåãî âèäà ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè:

· Åñëè æèäêîñòü êðîâÿíèñòàÿ, òî îáÿçàòåëüíî íàäî îïðåäåëèòü ãåìàòîêðèò —

· åñëè ãåìàòîêðèò áîëåå 1% — òî íóæíî ïîäóìàòü îá îïóõîëè, òðàâìå, ýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè.

· ñâûøå 50% — ýòî ÿâíûé ãåìîòîðàêñ, òðåáóþùèé íåìåäëåííîãî äðåíèðîâàíèÿ.

· Ïðîçðà÷íîñòü

· Ïîëíàÿ ïðîçðà÷íîñòü — òî íàäî ïðèñòóïèòü ê áèîõèìè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ — óðîâåíü ãëþêîçû è àìèëàçû:

· Åñëè óðîâåíü ãëþêîçû ñíèæàåòñÿ, òî íàèáîëåå âåðîÿòíîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ çëîêà÷åñòâåííîå îáðàçîâàíèå èëè òóáåðêóëåç.

· Åñëè ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü àìèëàçû — ñêîðåå ïàòîëîãèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èëè çàáîëåâàíèå ïèùåâîäà (ðàê).

· Åñëè óðîâåíü àìèëàçû è ãëþêîçû íîðìàëüíûé, òî ïåðåõîäÿò ê öèòîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè.

· Ìóòíàÿ — õèëîòîðàêñ èëè ïñåâäîõèëîòîðàêñ — íàäî èññëåäîâàòü ëèïèäû

· Åñëè âûÿâèëè êðèñòàëëû õîëåñòåðèíà — ïñåâäîõèëîòîðàêñ

· Åñëè âûÿâèëè êðèñòàëëû òðèãëèöåðèäîâ — õèëîòîðàêñ, êîòîðûé âñåãäà ñëåäñòâèåì ïîðàæåíèåì ãëàâíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ ïóòåé îïóõîëüþ

Öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:

· Ïðè ïëîñêîêëåòî÷íîì ðàêå — ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî

· Ïîëîæèòåëüíûé îòâåò ÷àùå ïðè ëèìôîìàõ — 75%, îñîáåííî ïðè ãèñòèîöèòàðíûõ ëèìôîìàõ, â 20% — ëèìôîãðàíóëåìàòîçå.

Îïðåäåëåíèå êëåòî÷íîãî ñîñòàâà:

· Ïðåîáëàäàíèå ëåéêîöèòîâ — îñòðûé ïëåâðèò, ïðè ïíåâìîíèè — ïàðàïíåâìîíè÷åñêèé ïëåâðèò. Åñëè íåò ïíåâìîíèè — òî íàäî âûïîëíèòü ÊÒ, òîðàêîñêîïèþ, ñêàíèðîâàíèå ëåãêèõ, áèîïñèÿ ïëåâðû.

· Ïðåîáëàäàíèå ìîíîíóêëåàðîâ — ýòî äëèòåëüíîå íàêîïëåíèå æèäêîñòè. Äàëüíåéøèé ïîèñê — ýòî îáÿçàòåëüíî áèîïñèÿ ïëåâðû (äâóêðàòíàÿ) — ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ çëîêà÷åñòâåííîãî îáðàçîâàíèÿ èëè òóáåðêóëåçà. Åñëè äèàãíîç íå óñòàíîâëåí ïîñëå äâóõñòîðîííåé äâóêðàòíîé áèîïñèè ïëåâðû, òî òîãäà ïðèáåãàþò ê ÊÒ, ñêàíèðîâàíèþ ëåãêèõ, ïðè ñîìíèòåëüíûõ îòâåòàõ àíãèîãðàôèÿ. Ïðè ñêàíèðîâàíèè ëåãêèõ ìîæíî âûÿâèòü ýìáîëèþ.

Õàðàêòåðèñòèêà òðàíññóäàòà ïðè çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Òðàíññóäàò ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðè çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè: æàëîáû áîëüíîãî, ïðèçíàêè íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè: äâóñòîðîííåå íàêîïëåíèå îäèíàêîâîãî îáúåìà æèäêîñòè â îáåèõ ïîëîñòÿõ. Ïðè îäíîñòîðîííåì íàêîïëåíèè, èëè íåîäèíàêîâûõ óðîâíÿõ — îáÿçàòåëüíî ñäåëàòü ïëåâðàëüíóþ ïóíêöèþ, ïîòîìó ÷òî ïðè÷èíîé ìîæåò áûòü ïëåâðèò. Äèàãíîç çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü íå èñêëþ÷àåò äèàãíîç ðàê ëåãêîãî.

Åñëè äëèòåëüíî òðàíññóäàò íàõîäèòñÿ â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ, òî êîëè÷åñòâî áåëêà â íåé ìîæåò, óâåëè÷èâàåòñÿ äî òàêîãî, êàê ïðè ýêññóäàòèâíûõ âûïîòàõ!

Õàðàêòåðèñòèêà òðàíññóäàòà ïðè öèððîçàõ ïå÷åíè. Ïðè öèððîçàõ æèäêîñòü â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðè àñöèòå.  îòëè÷èå îò âûïîòà ïðè çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè âûïîò ìîæåò áûòü îäíî- èëè äâóñòîðîííèì.

Ìåõàíèçì îáðàçîâàíèÿ ïëåâðàëüíîãî âûïîòà ïðè öèððîçàõ ïå÷åíè:

1. Ñíèæåíèå îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè.

2. Íàèáîëåå âåðîÿòíîå — ïîïàäàíèå àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èç áðþøíîé ïîëîñòè â ãðóäíóþ ïî ëèìôàòè÷åñêèì ñîñóäàì èëè ÷åðåç äåôåêòû â äèàôðàãìå. Ïðè íàïðÿæåííîì àñöèòå ïîâûøàåòñÿ âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå, äèàôðàãìà ðàñòÿãèâàåòñÿ, à ðàñòÿæåíèå äèàôðàãìû ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ìèêðîäåôåêòîâ, ÷åðåç êîòîðûå æèäêîñòü è ïîïàäàåò â ãðóäíóþ ïîëîñòü.

Äèàãíîñòèêà ñëîæíà: íåîáõîäèìî ïðîâåñòè òîðàêîöåíòåç è ëàïàðîöåíòåç îäíîâðåìåííî. Ïðè ýòîì â òîé è äðóãîé æèäêîñòè áóäåò íèçêîå ñîäåðæàíèå áåëêà, íèçêèé óðîâåíü ËÄÃ. Æèäêîñòü â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ïðè àñöèòàõ ìîæåò áûòü êðîâÿíèñòîé, ÷òî ñâÿçàíî ñ íàðóøåíèåì âûðàáîòêè îñíîâíûõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ, âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè.

Õàðàêòåðèñòèêà íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ýêññóäàòîâ:

Ýêññóäàò ïðè íîâîîáðàçîâàíèÿõ:

Ïðè÷èíû ìåòàñòàçèðîâàíèÿ:

· Íàèáîëåå ÷àñòî ìåòàñòàçèðóåò ïåðèôåðè÷åñêèé ðàê ëåãêîãî, ðàê ìîëî÷íîé æåëåçû, ëèìôîìû. Ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå óñòàíàâëèâàåòñÿ ó 14%.

Ìåõàíèçì îáðàçîâàíèÿ ïëåâðàëüíîãî âûïîòà ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ.

· Ïðÿìîå âëèÿíèå îïóõîëè:

1. Ìåòàñòàçû îïóõîëè â ïëåâðó (óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäîâ ïëåâðû è ïðîèñõîäèò îáñòðóêöèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ).

2. ïîðàæåíèå ëèìôîóçëîâ ñðåäîñòåíèÿ (ñíèæåíèå ëèìôàòè÷åñêîãî îòòîêà èç ïëåâðû).

3. Çàêóïîðêà ãðóäíîãî ïðîòîêà (ñ ÷àñòûì ðàçâèòèåì õèëîòîðàêñà).

4. Îáñòðóêöèÿ áðîíõà (ñíèæàåòñÿ âíóòðèïëåâðàëüíîãî äàâëåíèÿ).

5. Ïîðàæåíèå ïåðèêàðäà.

· Îïîñðåäîâàííîå âëèÿíèå

6. ãèïîïðîòåèíåìèÿ âñëåäñòâèå ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè

7. ýìáîëèÿ ñîñóäîâ

Ñîñòàâ ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ:

· óâåëè÷åíèå ýðèòðîöèòîâ â 50%, îáùåå êîëè÷åñòâî ïðåâûøàåò 100 òûñ.

· íå õàðàêòåðíà ýîçèíîôèëèÿ

· ðåçêî ñíèæàåòñÿ óðîâåíü ãëþêîçû — íèæå 60 ìã íà 100 ìë æèäêîñòè

· ìîæåò ïîâûøàòüñÿ óðîâåíü àìèëàçû ïðè ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

 äèàãíîñòèêå ïîìîãàåò öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýêññóäàòà. Ïðè ìåòàñòàòè÷åñêèõ îïóõîëÿõ ìåòàñòàçû ëîêàëèçóþòñÿ â âèñöåðàëüíîé ïëåâðå, à íà áèîïñèþ áåðóò ïàðèåòàëüíóþ ïëåâðó.

Îáÿçàòåëüíî ïðîâîäèòñÿ ÊÒ, áðîíõîñêîïèÿ, áðîíõîãðàôèÿ ïîñëå äâóêðàòíîé îòêðûòîé áèîïñèè ïëåâðû.

Ïåðâè÷íîå ïîðàæåíèå ïëåâðû íàáëþäàåòñÿ ïðè ìåçîòåëèìàõ. Ìåçîòåëèîìà ðàçâèâàåòñÿ ÷àùå ó ëèö, èìåâøèõ êîíòàêò ñ àñáåñòîì. Ïåðèîä ìåæäó êîíòàêòîì è âîçíèêíîâåíèåì îïóõîëè ñîñòàâëÿåò 20-40 ëåò. Ýòè îïóõîëè ìîãóò ðàçâèòüñÿ ó äåòåé, ðîäèòåëè êîòîðûõ èìåëè êîíòàêò ñ àñáåñòîì.

Ñóùåñòâóþò äîáðîêà÷åñòâåííûå è çëîêà÷åñòâåííûå ìåçîòåëèîìû. Çëîêà÷åñòâåííàÿ ìåçîòåëèîìà îäíîâðåìåííî ïîðàæàåò ïëåâðó, ïåðèêàðä, ïå÷åíü, ÷àñòî ïîÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ. Áîëåþò â îñíîâíîì ìóæ÷èíû îò 40 äî 70 ëåò. Ïåðâîé æàëîáîé ÿâëÿåòñÿ îäûøêà, ïðèñòóïû êàøëÿ, ðåäêî — áîëè â ãðóäíîé êëåòêå. Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìååò ðåíòãåíîãðàôèÿ: îáøèðíûå (÷àñòî òîòàëüíûå) âûïîòû â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü, â 50% æèäêîñòü êðîâÿíèñòàÿ, ñ ðåçêèì ñíèæåíèåì óðîâíÿ ãëþêîçû. Æèäêîñòü âÿçêàÿ, òÿãó÷àÿ, çà ñ÷åò áîëüøîãî ñîäåðæàíèÿ ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Íàèëó÷øèé ìåòîä äèàãíîñòèêè — îòêðûòàÿ áèîïñèÿ ïëåâðû è ÊÒ. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æèäêîñòè — çëîêà÷åñòâåííûå ìåçîòåëèàëüíûå êëåòêè, êîëè÷åñòâî êîòîðûõ ïðåâûøàåò 5-15%. Ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòíûé, áîëüíûå ïîãèáàþò ÷åðåç 7-10 ìåñÿöåâ ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ïëåâðàëüíîãî âûïîòà. Åñëè çàáîëåâàíèå äèàãíîñòèðîâàíî â ïåðâûå 2 ñòàäèè, òî õèìèîòåðàïåâòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîäëåâàåò æèçíü è êà÷åñòâî åå.

Äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ìåçîòåëèîìà — îïóõîëü ñîñòîèò èç ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, íî äàåò âûïîòû, ÷àñòî ãåìîððàãè÷åñêèå. Ëå÷åíèå — õèðóðãè÷åñêîå, ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé.

Ýêññóäàò ïðè ïàðàïíåâìîíè÷åñêîì ïëåâðèòå. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ïàðàïíåâìîíè÷åñêîãî ïëåâðèòà ÿâëÿåòñÿ àíàýðîáíàÿ ôëîðà, ðåæå ïíåâìîêîêêè è ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ ôëîðà. Ïðè ïàðàïíåâìîíè÷åñêèõ ýêññóäàòàõ òå÷åíèå ïëåâðèòà èìååò 3 ñòàäèè:

1 ñòàäèÿ — ñòàäèÿ ñòåðèëüíîé æèäêîñòè

2 ñòàäèÿ — ôèáðèíîçíî-ãíîéíàÿ

3 ñòàäèÿ — ñòàäèÿ îðãàíèçàöèÿ âûïîòà ñ îáðàçîâàíèåì ïëåâðàëüíûõ íàñëîåíèé (øâàðò), êîòîðûå ìîãóò ïîëíîñòüþ îáëèòåðèðîâàòü ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü è ëåãêîå ïåðåñòàåò ôóíêöèîíèðîâàòü.

Ïàðàïíåâìîíè÷åñêèå ïëåâðèòû òðåáóþò ðàöèîíàëüíîãî íàçíà÷åíèÿ àíòèáèîòèêîâ.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå ðàçâèâàåòñÿ ýìïèåìà.

Ïðèçíàêè ïåðåõîäà â ýìïèåìó ïëåâðû:

1. Æèäêîñòü ñòàíîâèòñÿ ìóòíîé ñ ãíèëîñòíûì çàïàõîì.

2. Ïîâûøàåòñÿ óäåëüíûé âåñ ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè.

3. Ïðè ìèêðîñêîïèè óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâà áåëêà è ëåéêîöèòîâ.

4. Ïðè ïîñåâå ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè — ðîñò áàêòåðèé.

5. Íà÷èíàåò ñíèæàòüñÿ óðîâåíü ãëþêîçû, è åñëè îí íèæå 60 ìã íà 100 ìë, òî ïðîöåññ ÿâíî ïåðåõîäèò â ýìïèåìó.

6. Ñíèæàåòñÿ ðÍ æèäêîñòè.

7. Ðåçêî ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü ËÄÃ (ñâûøå 1000 åä.).

Òóáåðêóëåçíûé ïëåâðèò.

Åñëè íå óñòàíîâëåíà ïðè÷èíà, òî íå íàäî ïðîâîäèòü òåðàïèþ ex juvantibus, à ëó÷øå ñðàçó ïðîâåñòè òîðàêîñêîïèþ è áèîïñèþ ïëåâðû è óñòàíîâèòü äèàãíîç.

Ïëåâðèòû ïðè ïàíêðåàòèòàõ. Âñòðå÷àþòñÿ â 17-20% ñëó÷àåâ. Íàêîïëåíèå æèäêîñòè èäåò â ñèëó 3 ìåõàíèçìîâ:

1. Òðàíññóäàöèÿ ÷åðåç äèàôðàãìó, êîãäà âîñïàëèòåëüíûé ýêññóäàò èç ïîðàæåííîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðîíèêàåò ÷åðåç äèàôðàãìó.

2. Ïî ëèìôàòè÷åñêèì ïóòÿì.

3. Îáðàçîâàíèå ñâèùåé ìåæäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé è ïëåâðàëüíîé ïîëîñòüþ — íàèáîëåå ÷àñòî.

Íàèáîëåå ÷àñòî ïëåâðèòû áûâàþò ïðè õðîíè÷åñêèõ ïàíêðåàòèòàõ.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàâèñèò îò õàðàêòåðà ïðîöåññà: ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðèñîåäèíÿþòñÿ áîëè â ãðóäíîé êëåòêè, îäûøêà, íà ðåíòãåíîãðàììàõ — íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ÷òî âûÿâëÿåòñÿ â âèäå âûïóêëîñòè (ïðèïîäíÿòîñòè) è èíåðòíîñòè êóïîëà äèàôðàãìû ïðè åå äâèæåíèè. Ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ïðåâàëèðóþò ÷àùå ñèìïòîìû ñî ñòîðîíû ãðóäíîé êëåòêè (÷àùå ôîðìèðóþòñÿ ïàíêðåàòîïëåâðàëüíûå ñâèùè), ýêññóäàòà íàêàïëèâàåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî — îáøèðíûå èëè òîòàëüíûå ïëåâðèòû. Ïðè èññëåäîâàíèè ïëåâðàëüíîé æèäêîñòè îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííûé óðîâåíü àìèëàçû — ñâûøå 100 òûñ. åä., áîëüøîå ñîäåðæàíèå áåëêà, ËÄÃ, ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà ëåéêîöèòîâ äî 50 òûñ. â 1 ìì êóá.