Синдром песочных часов в акушерстве
Классическая картина угрожающего разрыва матки в том виде, как ее представил Бандль, состоит в следующем. При наличии пространственного несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери на первый план выступают признаки, характеризующие затянувшиеся роды после отхождения вод, несмотря на бурную родовую деятельность. Начинает формироваться перерастяжение нижнего сегмента матки. Матка при этом вытягивается в длину и принимает форму «песочных часов» (рис. 79). Верхняя половина матки более плотная, хорошо контурируется, нижняя же расширена и не имеет четких контуров. Непостоянным признаком может быть появление напряжённых и болезненных круглых связок по краям от матки. Контракционное кольцо значительно поднимается и находится на уровне пупка или даже выше, нередко располагаясь в косом направлении. Пальпация живота, особенно в области нижнего сегмента, резко болезненна. Болезненность сохраняется и вне схватки. Роженица беспокойна, жалуется на распирающую боль в животе, губы и язык сухие, пульс учащен, температура может быть повышена, в глазах страх. Вследствие судорожности схваток ухудшается сердцебиение плода, а иногда и совсем не выслушивается.
Рис. 79. Угрожающий разрыв матки. Матка имеет форму «песочных часов».
При влагалищном исследовании определяется полное раскрытие зева, отсутствие плодного пузыря, в то время как предлежащая часть только прижата ко входу. Иногда из влагалища появляются кровянистые выделения. Однако описанная выше классическая картина угрожающего разрыва матки наблюдается относительно редко. Поданным Л. С. Персианинова, она встречается всего лишь в 5% случаях, а наличие отдельных симптомов этой картины было отмечено около 6%. В остальных приведенная картина совсем не имела места. Поэтому знание симптомов угрожающего разрыва матки, протекающего атипично, имеет особенно большое значение. При этом не следует забывать сказанного Я. Ф. Вербовым, что «не сила, а слабость есть источник разрыва».
Этим автор подчеркнул, что слабость родовой деятельности, связанная с патологическими изменениями в маточной стенке, чаще может привести к разрыву, чем энергичная родовая деятельность здоровой матки.
К числу симптомов угрожающего разрыва могут быть отнесены: болезненность схваток, вызывающих беспокойство роженицы при наличии слабых сокращений матки, непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке, появление выпячивания или припухлости над лоном. Такая припухлость есть следствие отека предпузырной клетчатки, ее легко можно принять за переполненный мочевой пузырь. Симптомами угрожающего разрыва могут быть также и затрудненное мочеиспускание при перерастянутом и распластанном на матке мочевом пузыре, болезненность внизу живота и судорожные схватки, наличие примеси крови в моче, очень активные движения плода и изменение сердечных тонов. Эти симптомы приобретают особенное значение, если анамнез роженицы подтверждает перенесенные в прошлом воспалительные заболевания, оперативное вмешательство на матке, тяжелые роды, многочисленные аборты и пр., т. е. наличие таких факторов, которые могли привести к структурным изменениям в мышечном слое матки. Настороженность должна быть у врача и при затяжных, вяло протекающих родах у повторнородящей, особенно при некотором несоответствии между предлежащей головкой плода и тазом матери и ущемлении губы шейки (рис. 80, 81,82). По И. Ф. Жорданиа, средняя продолжительность безводного периода, в случаях разрыва матки, составляет 35 ч, причем в 45% случаев он продолжался дольше суток. В периоде изгнания разрыв наблюдался в 47% — при длительности безводного периода свыше 5 ч и в 19% — в пределах 48 ч.
Рис. 80. Чрезмерное растяжение передней стенки шейки при ригидности наружного зева матки.
1 — наружный зев; 2 — внутренний зев матки.
Рис. 81. Чрезмерное растяжение передней стенки шейки и ущемление губы маточного зева при плоскорахитическом тазе.
1 — ущемленная влагалищная часть шейки матки; 2 и 5 — внутренний зев матки; 3 — отекшая передняя губа шейки; 4 — чрезмерно растянутая шейка; 5 — кольцо сокращения.
Рис. 82. Чрезмерно растянутая задняя стенка шейки матки и влагалища при крупной головке (несоразмерной с размерами таза) и отвислом животе.
1 — влагалище;
2 — чрезмерно растянутый и приподнятый задний свод влагалища;
3—4 — наружный зев матки;
5—7 — внутренний зев матки;
6 — кольцо сокращения.
Таким образом, внимательное наблюдение врача за ходом родов, при правильной оценке анамнестических сведений, дает возможность своевременно распознать состояние угрожающего разрыва матки и оказать своевременную необходимую акушерскую помощь.
Источник
Клиническая картина разрыва матки зависит от его причины.
Механический разрыв матки происходит только во время родов при несоответствии размеров таза и плода. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.
Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением ее нижнего сегмента, когда ни разрыва, ни надрывов в стенке еще не произошло. Картина угрожающего разрыва матки при механическом препятствии для родоразрешения ярко выражена после излития околоплодных вод:
- • частые, болезненные, постоянно усиливающиеся схватки;
- • беспокойное поведение роженицы не только во время схваток, но и между ними;
- • учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела;
- • высокое расположение мочевого пузыря над лоном;
- • затрудненное мочеиспускание или кровь в моче в результате сдавления головкой мочевого пузыря и уретры;
- • контракционное (ретракционное) кольцо за счет перерастяжения нижнего сегмента находится на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов. Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую несколько расплывчатую форму. Круглые связки расположены асимметрично, на разных уровнях, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяют-ся напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить часть плода, тело которого почти целиком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки;
- • отек наружных половых органов, возможно ущемление и отек шейки матки (иногда она свешивается во влагалище в виде мягкой, багрово-синей лопасти);
- • при влагалищном исследовании — отсутствие плодного пузыря, полное раскрытие шейки матки, высокое расположение головки, не соответствующее длительности родов и степени раскрытия шейки матки (над входом в таз или малым сегментом в плоскости входа в малый таз).
На головке может определяться большая родовая опухоль, занимающая всю полость малого таза и создающая впечатление низкого расположения головки.
Начавшийся разрыв матки при несоразмерности плода и родовых путей. Без своевременного родоразрешения нарушается целостность тканей перерастянутого нижнего сегмента, появляются надрыв мышцы и гематома. Гематома в большой мере обусловливает клинические проявления начавшегося разрыва.
К картине угрожающего разрыва (признаки перерастяжения нижнего сегмента матки) присоединяются:
- • симптомы эректильной стадии болевого шока — общее возбужденное состояние, громкий крик, чувство страха, гиперемия лица, расширение зрачков, тахикардия;
- • судорожный характер схваток, появление желания тужиться при высоко стоящей головке (раздражение мышцы матки, гематома, большая родовая опухоль);
- • сукровичные или кровяные выделения из половых путей, появление которых на фоне угрозы разрыва является достоверным признаком начавшегося разрыва матки.
- • острая гипоксия плода или его интранатальная гибель в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.
Совершившийся (полный) разрыв матки сопровождается выраженной клинической картиной торпидной фазы шока и внутрибрюшного кровотечения. Диагностика не представляет затруднений, особенно если до родов имелась типичная картина угрожающего разрыва. По образному выражению Г.Г. Гентера, «…симптомы разрыва матки зловещи. Буря сменяется жуткой тишиной. Наблюдая хоть раз это поразительное превращение, нельзя его уже забыть».
При совершившемся полном разрыве матки отмечаются:
- • резкая боль в животе на высоте одной из схваток;
- • прекращение родовой деятельности (основной симптом);
- • появление симптомов торпидной стадии шока в связи с внутренним кровотечением — кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение вплоть до потери сознания;
- • интранатальная гибель плода и его возможное перемещение в брюшную полость. Головка плода поднимается вверх и определяется подвижной высоко над входом в таз. При выходе плода в брюшную полость его части пальпируются непосредственно под передней брюшной стенкой и отдельно от него определяется сократившаяся матка;
- • вздутие живота, могут быть симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга);
- • кровяные выделения из половых путей.
Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер
Источник
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Угрозе разрыва матки
2) При совершившемся разрыве матки
3) Во время нормальной схватки
4) В промежутках между схватками
Задание #143
Вопрос:
При полном разрыве матки
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Схватки усиливаются
2) Схватки прекращаются
3) Схватки становятся дискоординированными
4) Ребенок не страдает
Задание #144
Вопрос:
Разрыв матки менее всего вероятен при
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Рубце на матке
2) Узком тазе
3) Гигантском плоде
4) Слабой родовой деятельности
Задание #145
Вопрос:
При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде можно ввести в задний свод для остановки кровотечения тампон с
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Йодом
2) Перекисью водорода
3) Эфиром
4) Антибиотиком
Задание #146
Вопрос:
Наложение окончатых зажимов по методу Квантилиани применяется для
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Зашивания разрыва шейки
2) Остановки гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде
3) Как этап плодоразрушающей операции
4) Как этап искусственного аборта
Задание #147
Вопрос:
Разрыв оболочек по краю свидетельствует о
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Нормальном прикреплении плаценты
2) Низком расположении плаценты
3) Отслойке плаценты
4) Преждевременных родах
Задание #148
Вопрос:
Локальная болезненность матки в 35 недель беременности, отсутствие сердцебиения плода и слабость у женщины
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Характерны для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
2) Являются показанием к началу родостимуляции
3) Показание к назначению окситоцина
4) Являются показанием к плодоразрушающей операции
Задание #149
Вопрос:
Желатиноль
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Не применяется в акушерской практике
2) Назначается при акушерских кровотечениях
3) Вводится с учетом группы крови
4) Является солевым раствором
Задание #150
Вопрос:
Реополиглюкин
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Применяется при нефропатии и акушерских кровотечениях
2) Является солевым препаратом
3) Назначается с учетом группы крови
4) Противопоказан при беременности
Задание #151
Вопрос:
К коллоидным растворам производным декстрана относится
Выберите несколько из 4 вариантов ответа:
1) Альбумин
2) Реополиглюкин
3) Хлосоль
4) Нативная плазма
Задание #152
Вопрос:
Реологические свойства крови наиболее эффективно улучшает
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Реополиглюкин
2) Физраствор
3) Натрия бикарбонат
4) Жировые эмульсии
Задание #153
Вопрос:
Переливание крови в раннем послеродовом периоде проводится при кровопотере
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) 0,3-0,5% от массы тела
2) 300 мл
3) 400 мл
4) 0,6-1,0% от массы тела
Задание #154
Вопрос:
Стандартная сыворотка четвертой группы крови
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Прозрачная бесцветная
2) Голубая
3) Розовая
4) Желтая
Задание #155
Вопрос:
Для определения группы крови используют стандартные групповые сыворотки
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Всех групп 2-х разных серий
2) Трех первых групп 2-х серий
3) Всех групп одной серии
4) Трех групп одной серии
Задание #156
Вопрос:
При отсутствии агглютинации во всех групповых сыворотках – исследуемая кровь
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Первой группы
2) Второй группы
3) Третей группы
4) Четвертой группы
Задание #157
Вопрос:
Внутреннее кровотечение возникает в случае
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Неполного выкидыша
2) Разрыва яичника
3) Предлежания плаценты
4) Эрозии шейки матки
Задание #158
Вопрос:
При первой стадии геморрагического шока
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Потеря ОЦК 10%
2) Анурия
3) Ступор и потеря сознания
4) Акроцианоз
Задание #159
Вопрос:
Потеря 50% ОЦК соответствует
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Стадии компенсированного шока
2) Стадии необратимого шока
3) Обратимой стадии шока
4) Называется синдромом малого выброса
Задание #160
Вопрос:
По величине АД, частоте пульса родильницы можно в большей степени оценить
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Стадии ДВС
2) Стадии геморрагического шока
3) Вид аномалии родовой деятельности
4) Степень гипоксии плода
Задание #161
Вопрос:
Гиперкоагуляция
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1) Является первой стадией ДВС
2) Переходит в стадию афибриногенемии
3) Не свойственна для нефропатии
4) Характеризуется выраженным фибринолизом
Задание #162
Вопрос:
Источник
.jpg)
Угрожающий разрыв матки — это состояние, предшествующее самопроизвольному разрыву матки, когда ни разрыва матки, ни надрывов в ее стенке еще не произошло.
Во время родов продвижение плода по родовому каналу требует значительной мускульной силы, развиваемой маткой, брюшным прессом и другими мышцами. Следствием этого является растяжение нижнего сегмента, которое во время физиологических родов при беспрепятственном продвижении плода но родовому каналу не бывает чрезмерным и не представляет угрозы разрыва маточной стенки. При механическом препятствии для родоразрешения и отсутствии продвижения плода по родовому каналу в периоде изгнания происходит перерастяжение нижнего сегмента и влагалища — возникает угрожающий разрыв матки.
Клиническая картина готовности матки к разрыву будет особенно ярко выраженной в тех случаях, когда возникает чрезмерное растяжение нижнего сегмента, шейки и влагалища.
У роженицы, имеющей пространственные несоответствия таза и предлежащей части плода, при бурной родовой деятельности после отхождения вод развиваются явления, перерастяжения нижнего сегмента. Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону. Контракционное (ретракционное) кольцо на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов (рис. 114). Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую и несколько расплывчатую форму. Круглые связки, особенно левая, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяется напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить части плода, тело которого почти цели* ком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки. При влагалищном исследовании обнаруживается отсутствие плодного пузыря, полное открытие зева, а высоко над входом или во входе в таз — предлежащая часть. В части случаев, несмотря на высокое стояние головки, все влагалище бывает занято большой родовой опухолью. При поперечных положениях плода влагалище заполнено вколотившимся плечиком (рис. 115). При ущемлении губы маточного зева между стенкой таза и вколоченной головкой отмечается выраженный отек губы зева, которая в виде мягкой, багрово-синей лопасти свешивается в просвет влагалища (рис. 116).
Рис. 114. Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента. Ретракционное кольцо выше уровня пупка.
Рис. 115. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки при запущенном поперечном положении плода.
Рис.116. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки при плоскорахитическом тазе. 1 — редакционное кольце; 2 — чрезмерно растянутый нижний сегмент; 3 — ущемление влагалищной части шейки матки; 4 — отечная передняя губа влагалищной части шейки.
Бурные схватки следуют одна за другой, матка почти не расслабляется и вне схваток. Роженица чрезвычайно беспокойна, чувствует в животе распирающую боль, хватается руками за живот, просит вынуть ребенка, кричит на все отделение не только при схватках, но и в паузах. Лицо у нее покрасневшее, язык и губы сухие, в глазах страх, пульс учащен, температура повышена. Ухудшается или исчезает сердцебиение плода.
Такая картина угрожающего разрыва соответствует механизму разрыва матки, описанному Бандлем; подобные разрывы и получили название «бандлевских».
Классическая картина угрожающего разрыва матки настолько типична и ясна, что ее нельзя не заметить, и происшедшие разрывы в этих случаях объясняются лишь отсутствием наблюдения за течением родов или акушерской неграмотностью врачей и среднего медицинского персонала, ведущих роды.
В сообщениях различных отечественных авторов о разрывах матки угрожающий разрыв с типичной картиной, описанной Бандлем, за последнюю четверть века встречается все реже и реже. Несомненно, что уменьшение количества бандлевских .разрывов зависит от системы советского родовспоможения и связано с развитием сети женских консультаций, увеличением числа родильных коек, медицинской помощью при родах, своевременной диагностикой и квалифицированной акушерской помощью при несоответствиях между величиной плода и тазом матери или при неправильных положениях и предлежаниях плода. В результате проводимых мероприятий акушеры предотвращают появление угрожающих, а тем более совершившихся разрывов матки.
Картина угрожающего разрыва матки будет ярко выражена при механическом препятствии для родоразрешения, бурной родовой деятельности после отхождения вод и здоровой, неизмененной маточной стенке (бандлевские разрывы).
При патологических изменениях маточной стенки (рубцы, воспалительные процессы и т. п.) симптомы угрожающего разрыва матки будут варьировать в зависимости от характера и силы этих изменений. В одних случаях будет наблюдаться большинство симптомов, но слабее выраженных, чем при классической картине бандлевского разрыва, в других — будут налицо лишь отдельные признаки.
Измененная маточная стенка под влиянием тех или иных причин не дает возможности развиться всем симптомам угрожающего разрыва. В подобных случаях и нельзя ожидать появления полной, выраженной картины типичного угрожающего разрыва матки.
Совокупность патологических изменений маточной стенки и механического препятствия для родоразрешения, хотя бы и незначительного, особенно предрасполагает к разрыву матки. В этих случаях механическое препятствие будет фактором выявляющим, а изменение маточной стенки — фактором, предрасполагающим к разрыву.
Диагностика атипично протекающего угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и постоянного, тщательного наблюдения за течением родового процесса. Если в анамнезе имеются указания на разрывы матки, операции на матке (кесарево сечение, энуклеация фиброматрзных узлов и т. п.), перфорации при абортах, воспалительные заболевания, патологические роды (оперативное родоразрешение, ручное отделение последа) или длительные «трудные» роды, то от врача требуется особое внимание. Необходимо продумать вопрос о полноценности матки в каждом отдельном случае, взять такую беременную или роженицу под особый, контроль, во время родов путем тщательного наблюдения постараться улавливать факты и симптомы, которые заставляют думать о возможности разрыва матки.
Часто в подобных случаях имеет место не бурная, а слабая родовая деятельность, зависящая от патологически измененной маточной стенки. «Не сила, а слабость есть источник разрыва»,— писал Я. Ф. Вербов (1911). Затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящей после отхождения вод всегда должны вызывать настороженность у врача, особенно при появлении несоответствия между головкой и тазом.
Врачи иногда недоучитывают опасность родов у многорожавших женщин, узнав из анамнеза о благополучно протекавших предыдущих родах. Нередко при тщательном расспросе об имевшихся и благополучно закончившихся родах выясняется, что роды были длительными, «трудными», хотя и завершились самопроизвольно рождением живого плода. В таких случаях можно думать об известной неполноценности матки, пострадавшей при предыдущих родах. К этому присоединяется второй отягощающий момент у повторнородящих, а именно — наличие более крупных плодов при последующих беременностях.
Поэтому у повторнородящих, благополучно рожавших ранее, не исключена возможность несоответствия между головкой и тазом. Эти два момента — известную неполноценность матки у многорожавших и увеличение плода при каждой последующей беременности — всегда необходимо учитывать. В тех же случаях, когда имеется хотя бы незначительное уменьшение анатомических размеров таза, возможность угрозы разрыва матки возрастает.
Болезненные схватки, вызывающие беспокойство роженицы даже при объективно слабых сокращениях матки, являются одним из симптомов угрожающего разрыва. Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке является важным и довольно часто встречающимся признаком угрозы разрыва матки. Появление выпячивания или припухлости над лоном вследствие отека клетчатки вокруг мочевого пузыря, перерастяжение мочевого пузыря, распластанного на перерастянутом нижнем сегменте матки, затрудненное мочеиспускание также имеют место при угрожающем разрыве матки.
Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмента, наличие высоко стоящего ретракционного кольца облегчают диагноз угрожающего разрыва матки.
М. С. Малиновский (1939) в отличие от пограничного кольца при нормальных родах называет кольцо при угрожающем разрыве матки не контракционным, а ретракционным (кольцо перерастяження) и отмечает, что оно имеет вместо поперечного косое направление.
За последнее время появилось стремление разграничивать симптомы угрожающего и начавшегося (И. Ф. Жорданиа,. 1950; Л. С. Персианинов, 1952) или совершающегося (А. П. Николаев, 1932) разрыва матки.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.
Источник