Синдром первичного и вторичного иммунодефицита

Иммунная система выполняет роль щита для человека. Она защищает его как внутри, так и снаружи для того, чтобы собственные органы и ткани функционировали правильно.

Но, как и любые системы организма, иммунная система подвержена патологическим процессам. Могут выпадать или быть недостаточными одно или несколько звеньев в цепочке иммунного ответа. В результате возникают иммунодефицитные состояния, первичные или вторичные иммунодефициты.

Первичные иммунодефициты

Эти заболевания, в основе которых лежит наследственно заложенный дефект строения и функционирования иммунной системы, достаточно распространены. Они проявляются серьезными нарушениями иммунной защиты. Многие синдромы сцеплены с Х-хромосомой, поэтому проявляются гораздо чаще у мальчиков. Другая часть имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и встречается в равной степени и у девочек.

В целом, это группа состоит из более 100 различных заболеваний, частота возникновения от одного больного на 1000000 человек до одного на 100000. Почти всегда встречаются в детском возрасте, так как значительная часть этих пациентов имеет тяжелые формы иммунодефицита и не доживает до 20 лет. При легких формах иммунологические дефекты могут с возрастом частично компенсироваться и не создавать риска для жизни носителя, тяжелые, наоборот, вызывают летальный исход еще в младенческом возрасте.

Классификация

Первичные иммунодефициты подразделяют по уровню поражения на:

1. Клеточные иммунодефициты:

— дефицит CD4 клеток (проявляется в раннем детстве в виде криптококкового менингита и хронического кандидоза ротовой полости);

— дефицит CD7 клеток (описан один клинический случай):

— дефицит интерлейкина двух или нескольких интерлейкинов;

— недостаточность одного или нескольких цитокинов;

— синдром Ди Джорджи (на ранних сроках беременности вилочковая железа эмбриона не получает предшественников Т-клеток, остаются недоразвитыми и паращитовидные железы — как следствие тетания, судороги, а также пороки сердца, нарушения строения лица в виде расщелины губы и неба, аномалии развития костей скелета, нервной системы, почек).

2. Гуморальные иммунодефициты

— Гипер-IgM-синдром: Т-клетки начинают синтезировать иммуноглобулин только одного типа М. При этом возникает дефицит остальных видов Ig. Проявляется с раннего возраста нейтропенией, пневмоцистной пневмонией, в течение первых лет жизни наблюдаются частые гнойные синусо-пульмональные инфекции. Если ребенок доживает до пубертатного периода, часто возникает цирроз печени или В-клеточные лимфомы.

— Дефицит IgA. Так как этот иммуноглобулин обеспечивает местный иммунитет кожи и слизистых оболочек, проявлениями дефицита становятся бронхит, конъюнктивит, диарея, синусит, пневмония, фурункулезные поражения кожи. Также возможна непереносимость лактозы, множественные аллергические проявления, аутоиммунные патологии.

— Дефицит IgG. Проявления зависят от того, какой именно G-субкласс страдает. В основном это постоянные отиты, синуситы, бронхиты, конъюнктивиты.

— Болезнь Брутона (агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромососой) — проявляется гнойными инфекциями желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, костно-мышечной системы, абсцессы и фурункулез, частые осложнения — менингиты и сепсис.

— Дефицит антител с нормальным уровнем иммуноглобулинов. Проявляется рецидивирующими синусо-пульмональными инфекциями, а также атопическими заболеваниями (астма, ринит, дерматит). Выявляется редко ранее возраста двух лет.

3. Комбинированные иммунодефициты

— Синдром Луи-Бар (атаксия телеангиэктазия), поражается много функций: недоразвита вилочковая железа, дефицит Т-клеток, IgG, IgE, IgA, атаксия, поражения сосудов, нарушение пигментации, синуситы, инфекции дыхания.

— Комбинированная иммунная недостаточность (проявления тяжелые, многочисленные поражения, прогноз плохой).

— Дефицит отдельных ферментов (пуриннуклеотидфосфорилазы, аденозиндезаминазы). Из-за накопления в клетках токсичных продуктов метаболизма в первом случае страдают Т-клетки, во втором — Т-клетки и В-лимфоциты. Клинически — это задержка развития, неврологические нарушения — спазмы, умственная отсталость, тиреоидит, системная красная волчанка.

— Дефицит CD3 и 8 — отличаются стандартными проявлениями иммунодефицитных состояний.

— Синдром «лысых лимфоцитов» — страдает количество Т-хелперов, проявляется иммунными расстройствами совместно с задержкой умственного развития и постоянной диареей.

— Синдром Вискотта-Олдрича — тромбоцитопения с геморрагическим синдромом, новообразования, экзема и комбинированный иммунодефицит.

4. Дефициты специфических факторов иммунитета

— Недостаточность системы комплемента. В зависимости от компонента, который поражен, клиническая картина различна. При одних это васкулиты, лимфомы, сепсис, синуситы, отиты, менингиты, при других пневмонии, поражения кожи, аутоиммунные патологии.

— Дефекты фагоцитоза — нейтропении (множество вариантов), частые поражения легких внутриклеточными возбудителями либо грибковыми инфекциями.

Клиника

Клинически первичные и вторичные иммунодефицитные состояния проявляются нарушением иммунной защиты и инфекционным синдромом. Понижается резистентность к инфекционным агентам не только патогенным, но и входящим в состав нормальной микрофлоры (например, Candida, Pneumocystis, цитомегаловирус, стафилококк, энтеровирусы, простейшие).

Характер проявлений нарушений иммунной защиты определяется локализацией поражения в иммунной системе и/или комбинацией пострадавших факторов.

— Возникают хронические поражения верхних дыхательных путей, уха, придаточных пазух, желудочно-кишечного тракта, кожи и слизистых. Инфекции склонны к генерализации и септицемии, не поддаются стандартной терапии.

— Аутоиммунные заболевания — склеродермия, тиреоидит, гепатит, артрит т.д.

— Анемии, снижение числа лейко- и лимфоцитов, тромбоцитопения.

— Задержка роста и развития ребенка.

— Часто присутствует склонность к аллергическим реакциям в виде гиперчувствительности немедленного типа — отек Квинке, экзема, аллергия на лекарственные препараты и продукты.

— Расстройства пищеварения, мальабсорбция, диарейный синдром.

— Неадекватная реакция организма на введение сывороток и вакцин, при введении живой вакцины возможно возникновение сепсиса.

— Предрасположенность к онкологическим заболеваниям, особенно клеток крови.

Диагностика

И первичные и вторичные иммунодефицитные состояния имеют схожую картину инфекционных поражений. Установить более точную причину поможет клинико-иммунологическое обследование. Если дефект локализован, можно выявить, например, отсутствие Т или В-лимфоцитов, либо снижение концентрации комплемента, цитокинов или определенных иммуноглобулинов.

Лечение

Поскольку причина первичных иммунодефицитов в дефекте генома, этиотропное лечение — генная терапия (если определен ген, ответственный за конкретный иммунодефицит). Ген можно выявить путем полимеразной цепной реакции. Остальные подходы — заместительная терапия (трансплантация костного мозга, переливание нейтрофилов и лимфоцитов, введение ферментов и цитокинов. И симптоматическое лечение — терапия инфекционных заболеваний, иммуномодуляторы, витамины.

Вторичные иммунодефицитные состояния

Приобретенные вторичные иммунодефициты развиваются вследствие действия внешних или внутренних факторов и не связаны с генетическим аппаратом. Фактически, это состояния, сопутствующие известным заболеваниям или действию повреждающих факторов.

Вторичные иммунодефицитные состояния: классификация

По развитию бывают:

— острые (из-за травмы, операции, острого инфекционного заболевания);

— хронические (при злокачественных новообразованиях, хронических инфекциях, гельминтозах, аутоиммунных процессах).

По степени тяжести:

— компенсированный (легкий, с неполным выпадением звена иммунитета);

— субкомпенсированный (состояние средней тяжести, полностью страдает какое-то звено иммунитета);

— декомпенсированный (чаще носит системный характер, состояние тяжелое).

По уровню патологического процесса: первичные и вторичные иммунодефицитные состояния. Патофизиология их очень схожа:

— нарушение Т-клеточного иммунитета;

— нарушение В-клеточного иммунитета;

— патология системы фагоцитоза;

— патология системы комплемента.

Вторичное иммунодефицитное состояние, МКБ 10:

D50-D89. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

D80-D89. Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

D84. Другие иммунодефициты:

— дефекты комплемента;

— иммунодефициты;

— иммунодефициты вторичные.

D84.9 Иммунодефицит неуточненный.

Причины

Причины вторичных иммунодефицитных состояний могут быть экзогенными и эндогенными.

Внешние причины — все разрушительные факторы окружающей среды — плохая экологическая ситуация, хроническое отравление организма, вредные излучения (ионизирующее, СВЧ и т.д.), вредные воздействия шума, пыли, прием некоторых иммуносупрессивных и гормональных препаратов.

Внутренние причины — вторичные иммунодефицитные и иммунодепрессивные состояния в данном случае гораздо более многочисленны и разнообразны:

— детский возраст, до 1 года, особенно если при рождении была низкая масса тела, когда к физиологическому иммунодефициту добавляется недостаток питания (или искусственное вскармливание);

— старческий возраст;

— беременность и лактация — несут за собой физиологическую иммуносупрессию, нередко сочетаются с железодефицитной анемией;

— хронический дефицит питания, белков, микроэлементов, витаминов или воды;

— травмы, операции, длительное восстановление после них;

— хронические инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые) практически все очень сильно влияют на иммунитет (хронические гепатиты, гломерулонефриты, туберкулез, краснуха и т.д. Особенно, конечно же, ВИЧ);

— гельминтозы — вызывают и усиливают вторичные иммунодефицитные состояния (аскаридоз, трихинеллез, токсоплазмоз);

— потери плазмы — кровопотери, ожоги, поражения почек;

— злокачественные онкологические образования;

— сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз;

— аутоиммунные патологии (ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка и т.д), при них собственная иммунная система нацеливается против своих же органов и систем;

— прием некоторых видов лекарственных препаратов (циклоспорин, карбамазепин, вальпроат, азатиоприн, кортикостероиды, цитостатики, антибиотики);

— хроническая кровопотеря (например, при язвенной болезни желудочно-кишечного тракта);

— хроническая диарея;

— стресс.

Как мы видим, вторичные иммунодефицитные состояния имеют совершенно различное происхождение. Их вызывают и экзогенные, и эндогенные факторы. Они чрезвычайно широко распространены и сопутствуют как некоторым физиологическим, так и многим патологическим процессам. Так, в результате инфекций, стресса, неблагоприятных факторов внешней среды и особенно их сочетания, возникают вторичные иммунодефицитные состояния.

Патофизиология: основой проявлений вторичных иммунодефицитов является гибель клеток иммунной системы, которая происходит двумя путями. Первый — по типу некроза, когда клетки гибнут из-за повреждения мембраны, и второй — по типу апоптоза, гибель тогда происходит в результате деградации ДНК под действием собственных ферментов. Также нередко вторичные иммунодефицитные состояния появляются из-за нарушения баланса клеток иммунной системы, например хелперных и супрессорных.

Диагностика

1. Анамнез, жалобы, изучение наследственности.
2. Определение в крови Т-лимфоцитов, активности и числа фагоцитов, спектра иммуноглобулинов.
3. Тест на наличие ВИЧ, гепатитов, гельминтов и т.д.
4. Протеинограмма.
5. Выявление хронических инфекций.

Все исследования назначает специалист.

Лечение

Тактика лечения зависит напрямую от причины, вызвавшей вторичные иммунодефицитные состояния. Примеры терапии:

1. При действии неблагоприятных факторов (например, ионизирующего излучения) поможет только их устранение и иммунокоррекция.
2. При недостатке питания, белка или витаминов — добавление их в рацион.
3. При беременности и лактации — прием дополнительных витаминов и микроэлементов, лечение анемии (если имеется).
4. При хронических инфекциях и гельминтозе — в первую очередь санация инфекционных очагов и потом уже иммунотерапия.
5. При аутоиммунных заболеваниях необходима стойкая их ремиссия, поэтому проводится курсовая гормонотерапия.
6. Как симптоматическое лечение — заместительная терапия. Например, интерфероны, интерлейкины, цитокины, плазма.

В заключение

Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния имеют совершенно разное происхождение, поэтому и проявляются в разном возрасте.

При этом патофизиологические механизмы у них очень сходные и идут всего несколькими путями. И если первичные иммунодефициты сложно поддаются терапии из-за дефекта генома, то вторичные вылечить вполне реально. Для этого необходимо лишь установить причину, по которой выпало звено иммунитета. Особенно гибко, в этом плане, вторичное иммунодефицитное состояние у ребенка — при своевременной коррекции прогноз в большинстве случаев очень благоприятный.