Синдром пейтца егерса дифференциальный диагноз

Синдром Пейтца-Егерса

Синдром Пейтца-Егерса — это редко встречающийся гамартомный гастроинтестинальный полипоз генетического происхождения. Проявляется абдоминальной болью разной интенсивности и локализации, метеоризмом, запорами, лентигообразной пигментацией, бледностью кожи и слизистых, частыми головокружениями и головной болью. Диагностируется с помощью УЗИ брюшной полости, контрастной рентгенографии органов ЖКТ, ЭГДС, колоноскопии и гистологического анализа биоптатов. Для терапии могут применяться ингибиторы циклооксигеназы-2, производные рапамицина, однако ведущими методами лечения являются лапаротомная или эндоскопическая полипэктомия, клиновидная резекция кишечника.

Общие сведения

Гамартомный полипоз Пейтца-Егерса — редкое (орфанное) заболевание: ежегодно синдром регистрируется у 1 пациента на 25 000-300 000 населения. Одинаково часто выявляется у мужчин и женщин независимо от этнических или расовых отличий. Описание характерных признаков синдрома было впервые представлено в 1921 году в работах голландского врача Я. Пейтца и позднее дополнено в трудах американского доктора Г. Егерса. Заболевание чаще всего диагностируется в 30-40-летнем возрасте, нередко ассоциируется с опухолями ЖКТ, яичника, молочной железы и шейки матки. Полипы могут развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Около 48% пациентов, страдающих гамартомным полипозом, умирают до 57 лет.

Синдром Пейтца-Егерса

Причины

Синдром Пейтца-Егерса принадлежит к категории врожденных заболеваний, связанных с хромосомными аномалиями. Развитие гамартомного полипоза ЖКТ вызвано делецией, сплайсингом, инсерцией или другим вариантом мутации гена STK11, который расположен на коротком плече 19-й хромосомы в локусе 13.3. Поскольку явные изменения участка 19p13.3 определяются только у 70-80% больных с клиникой синдрома, специалисты в сфере клинической гастроэнтерологии и медицинской генетики допускают существование другого регуляторного гена, локализованного в позиции 19q13.4.

Болезнь Пейтца-Егерса передается по аутосомно-доминантному типу, однако наследственная отягощенность прослеживается у половины пациентов. Допускается, что в остальных случаях критическая мутация происходит в половых клетках родителей под воздействием различных повреждающих факторов (радиации, токсических химических веществ, вирусов, эндогенных свободных радикалов). Отличия в клинической картине синдрома, манифестировавшего у разных больных, по-видимому, связаны с особенностями экспрессии гена.

Патогенез

Механизм развития синдрома Пейтца-Егерса основан на несостоятельности серин-треониновой протеинкиназы 11, синтез которой кодируется мутировавшим геном STK11. За счет снижения функциональной активности энзима ускоряется пролиферация и клеточный рост, нарушаются межклеточные взаимодействия, угнетается апоптоз, что приводит к формированию полипов в желудочно-кишечном тракте. Ситуация усугубляется высоким риском малигнизации при наличии у пациента двух мутировавших аллелей или утрате гетерозиготности вследствие дополнительной соматической мутации.

В отличие от классических аденоматозных полипов, гамартомы у пациентов с болезнью Пейтца-Егерса отличаются нарушением нормального соотношения основных тканевых элементов желудочной или кишечной стенки. Гладкомышечные волокна собственной пластинки эпителиального слоя пролабируют в строму полипозного образования и разветвляются, создавая ложный эффект инвазии эпителия. При этом эпителиоциты имеют нормальную цитологическую структуру, отсутствуют признаки их активной пролиферации. В тонкокишечных полипах, кроме энтероцитов, выявляются бокаловидные клетки и клетки Панета.

Симптомы

Заболевание проявляется с рождения, у ребенка обнаруживают множественные лентиго — пигментные пятна темно-коричневого цвета размером от нескольких миллиметров до 1 см. При болезни Пейтца-Егерса они преимущественно располагаются на губах и слизистой оболочке ротовой полости, второй по частоте локализацией является промежность (на наружных половых органах и вокруг анального отверстия). Изредка пятна выявляют на нижних конечностях. У некоторых пациентов пигментация исчезает самостоятельно после периода полового созревания.

Другой характерный признак синдрома — боли в животе различной локализации и интенсивности. Болевые ощущения могут сочетаться с хроническими запорами и вздутием живота. Об осложненном течении синдрома Пейтца-Егерса свидетельствуют примеси крови в кале, иногда развиваются профузные кровотечения из ЖКТ. Наблюдаются нарушения общего состояния: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частые головные боли и головокружения, непереносимость физических нагрузок.

Осложнения

Вследствие постоянной мацерации поверхности полипов каловыми массами отмечаются хронические кровотечения различной интенсивности. При незначительной кровопотере формируется анемический синдром, о чем свидетельствует одышка, бледность, проявления сидеропении (изменение вкусовых пристрастий, ломкость волос и ногтей). В редких случаях при патологии Пейтца-Егерса возникают обильные кровотечения, представляющие опасность для жизни больного из-за быстрого развития коллаптоидного состояния.

Почти у 50% пациентов наблюдается инвагинация участка кишечника, которая проявляется очень сильными болями, может приводить к ишемии и некрозу кишки. Изменение нормальной структуры тонкого кишечника способствует появлению синдромов мальабсорбции и мальдигестии, сопровождающихся значительной потерей веса. Наиболее опасное осложнение — малигнизация полипов. Распространенность озлокачествления, по разным источникам, составляет от 10% до 24% всех случаев заболевания Пейтца-Егерса.

Диагностика

Постановка диагноза зачастую затруднена, что обусловлено низкой распространенностью синдрома Пейтца-Егерса и неспецифичностью диспепсических симптомов. Заподозрить заболевание можно при обнаружении у пациента выраженной пигментации, которая появляется уже в раннем возрасте, наличии данных о наследственной отягощенности. Диагностический поиск предполагает проведение комплексного обследования пищеварительной системы. Наиболее информативными являются:

Сонография брюшной полости. Неинвазивное ультразвуковое сканирование применяется для экспресс-диагностики синдрома. УЗИ органов брюшной полости позволяет обнаружить объемные образования в просвете кишечника и патологию других органов ЖКТ. Сонография может быть недостаточно информативной при небольших размерах полипов (до 5 мм).
Контрастная рентгенография. Выполнение рентгенограмм после перорального введения густой бариевой взвеси необходимо для выявления полиповидных разрастаний. При аномалии Пейтца-Егерса просматриваются дефекты наполнения округлой формы. Прогностически неблагоприятно обнаружение нечетких контуров или локального нарушения перистальтики.
Эндоскопическое исследование. Для визуализации слизистой оболочки верхних отделов пищеварительной трубки осуществляют ЭГДС, для изучения состояния толстой кишки проводят колоноскопию. Полипы Пейтца-Егерса по внешнему виду напоминают аденомы, могут достигать нескольких сантиметров и иметь ножку. Иногда отмечают гиперемию и эрозии эпителия.
Гистологический анализ. Цитоморфологическое изучение биоптатов необходимо для дифференцировки с другими новообразованиями. Для заболевания характерно сохранение всех слоев слизистой оболочки, отсутствие клеточной атипии и патологических митозов, разрастание стромы и гладкомышечных волокон. По тканевой структуре полипы являются гамартомами.

В общем анализе крови обнаруживают признаки анемического синдрома – уменьшение количества гемоглобина и числа эритроцитов. В биохимическом анализе крови выявляют снижение уровня общего белка. Всем пациентам выполняют копрограмму, для подтверждения кровотечений из ЖКТ проводят реакцию Грегерсена на скрытую кровь. По показаниям производят цитологический анализ кожных биоптатов из пигментированных участков.

Дифференциальный диагноз при симптомокомплексе Пейтца-Егерса в первую очередь осуществляют с другими формами полипоза (диффузным семейным, ювенильным). Основными диагностическими отличиями являются наличие гиперпигментации отдельных участков кожного покрова и специфическое гистологическое строение полипов. Также нужно дифференцировать заболевание с множественным лентиго. Для обследования пациента с признаками полипозного синдрома привлекаются специалист-гастроэнтеролог, проктолог, дерматолог.

Лечение синдрома Пейтца-Егерса

Этиопатогенетическая терапия не предложена. Из медикаментозных средств применяют нестероидные противовоспалительные препараты группы коксибов, которые ингибируют циклооксигеназу 2-го типа и замедляют развитие полипоза. В качестве потенциально эффективной терапии рассматривается назначение производных рапамицина, продемонстрировавших хорошие результаты при сочетании рака поджелудочной железы с патологией Пейтца-Егерса. Наиболее распространенным способом лечения является удаление образовавшихся полипов:

При размерах новообразований до 15 мм: рекомендована эндоскопическая полипэктомия. Полипы желудка и двенадцатиперстной кишки удаляются в ходе ЭГДС, для иссечения полипов тонкого кишечника с учетом их локализации проводят интраоперационную или двойную баллонную энтероскопию.
При полипах размерами больше 15 мм: показано лапаротомное хирургическое вмешательство с интраоперационной эндоскопической полипэктомией. Больным с множественным кишечным полипозом осуществляется классическая или лапароскопическая клиновидная резекция тонкого или толстого кишечника.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от распространенности полипоза и своевременности диагностических мероприятий. При диффузном поражении желудка и всех отделов кишечника прогноз относительно неблагоприятный, часто возникают кровотечения, возможна злокачественная трансформация полипов. Из-за врожденного характера синдрома меры специфической профилактики не разработаны. Для предупреждения осложнений необходимо активное динамическое наблюдение за пациентами с наследственным полипозом Пейтца-Егерса.

Источник

Синдром
Пейтца-Егерса

Основной признак этого наследственного синдрома —
множественные мелкие пигментные пятна (лентиго) на губах и слизистой рта.
Вторая составляющая синдрома — полипоз тонкой кишки, толстой кишки и желудка,
который приводит к приступам боли в животе и желудочно-кишечным кровотечениям.
Полипы представляют собой гамартомы; они имеются у подавляющего большинства, но
не у всех больных.

Синонимы: периорифициальный лентигиноз, синдром
Пейтца—Турена, полипоз пиг-ментно-пятнистый.

Эпидемиология

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминант-ный. Частота
спонтанных мутаций составляет около 40%. Локус гена неизвестен.

Возраст

Лентиго обнаруживают у грудных детей и детей младшего
возраста; полипы — у детей старшего возраста и взрослых до 30 лет.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Анамнез

Течение

Лентиго бывает врожденным или появляется в грудном и младшем
детском возрасте. Пятна на губах со временем могут исчезнуть, но пигментация
слизистой рта сохраняется на всю жизнь — без этого признака нельзя поставить диагноз.
Лентиго обнаруживают и в отсутствие полипоза ЖКТ.

Общее состояние

Приступы боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения,
анемия. Приступы боли в животе начинаются в возрасте 10— 30 лет, реже — в более
старшем возрасте. Больные предрасположены к раку молочной железы, яичников и
поджелудочной железы.

Семейный анамнез

Сходные симптомы выявляют и у других членов семьи.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Пятна. Цвет. Темно-коричневый или черный.
Размеры. От 2 до 5 мм. Лентиго на лице — мельче, чем на ладонях, подошвах и
слизистой рта.

Форма. Круглая или овальная. Расположение. Тесные скопления
на губах, особенно на нижней (рис. 19-7), вокруг рта и на переносице.

Локализация. Губы, слизистая щек (рис. 19-8), окружность
естественных отверстий, нос, подбородок, ладони и подошвы, тыльная поверхность
кистей.

Слизистые

Обязательный признак синдрома Пейтца— Егерса — пятна
коричневого, черного или иссиня-черного цвета, беспорядочно рассеянные на
деснах, слизистой щек и твердого неба.

Ногти

Гиперпигментированные полоски, изредка — диффузная
гиперпигментация ногтевого ложа.

ЖКТ

Полипы тонкой, реже — толстой кишки. Возможны инвагинация и
обтурационная кишечная непроходимость. Из полипа может развиться
аденокарцинома.

Дифференциальный диагноз

Гиперпигментированные пятна на коже Веснушки (светлее, чем
лентиго при синдроме Пейтца—Егерса); старческое лентиго; синдром LEOPARD (Lentigines — множественные лентиго, Electrocardiographic abnormalities
— электрокардиографические нарушения, Ocular hypertelorism — гипертело-ризм, Pulmonary stenosis — стеноз легочной
артерии, Abnormalities of genitalia
— крип-торхизм, гипоспадия, Retardation of growth
— задержка роста, Deafness
— глухота; этот синдром встречается чаще, чем синдром Пейтца—Егерса); первичная
надпочечниковая недостаточность, синдром Кронкайта—Канады, синдром Гарднера.
Пигментация слизистых

Конституциональная пигментация у представителей цветных рас,
татуировка амальгамой, лечение зидовудином.

$TITLE$

Рисунок 19-7. Синдром Пейтца—Егерса. Множественные
темно-коричневые лентиго на красной кайме нижней губы

Дополнительные исследования

Патоморфология

Лентиго. Усиление синтеза меланина в эпидермисе (при
локализации лентиго на ладонях и подошвах возможно нарушение передачи меланосом
кератиноцитам). Усиленное накопление меланина в меланоцитах и клетках
базального слоя эпидермиса. Полипы ЖКТ. Гамартомы. Сочетание гладко-мышечных и
железистых элементов.

Общий анализ крови

Возможна постгеморрагическая анемия.

Гваяковая проба

Анализ кала на скрытую кровь позволяет выявить бессимптомные
кровотечения.

Лучевая диагностика

У каждого больного с лентигинозом необходимо исследовать
ЖКТ.

Диагноз

Анамнез, клиническая картина и выявление полипов ЖКТ.

Течение и прогноз

К преждевременной смерти может привести лишь вовремя не
распознанная злокачественная опухоль ЖКТ. У японцев с синдромом Пейтца—Егерса
злокачественные опухоли возникают особенно часто, поэтому им показана
профилактическая колэктомия.

Лечение

Лентиго

Если больной настаивает, лентиго можно удалить с помощью
лазера.

Полипы

Каждые 1—2 года больного должен осматривать гастроэнтеролог
или хирург. Полипы, превышающие в размерах 1,5 см, а также кровоточащие,
удаляют.

$TITLE$

Рисунок 19-8. Синдром Пейтца—Егерса. На слизистой щек
видны скопления темно-коричневых пятен

Источник

Синдром Пейтца-Егерса (Peutz-Jeghers syndrome, PJS) – это наследственное заболевание, при котором повышается риск образования полипов в желудочно-кишечном тракте, а также рака груди, кишечника, поджелудочной железы, желудка, яичников и других органов.

Вероятность рака в течение жизни у людей с синдромом Пейтца-Егерса составляет порядка 93%.

Каковы признаки синдрома Пейтца-Егерса?

Первые признаки заболевания, как правило, видны уже в детском возрасте, когда у ребенка появляются пигментированные пятна на границах кожи и слизистых оболочек. Пятна могут бледнеть с возрастом, поэтому иногда люди не обращают на них внимания.

Образования, возникающие при синдроме Пейтца-Егерса – гамарматомы – представляют собой скопления разросшейся нормальной ткани, которые иногда трансформируются в злокачественные опухоли. Гамарматозные полипы в желудочно-кишечном тракте могут приводить к кровотечениям и непроходимости – еще один признак заболевания.

В США средний возраст больных, у которых обнаруживают желудочно-кишечные проявления PJS, составляет 10 лет.

Что вызывает синдром Пейтца-Егерса?

Синдром Пейтца-Егерса – это генетическое заболевание, которое предрасполагает к развитию рака. PJS может передаваться от поколения к поколению.

Ген STK11, также известный как LKB1 ген – это единственный ген, который пока удалось связать с данным заболеванием. Мутация (альтерация) гена STK11 приводит к развитию PJS. Ученые предполагают, что есть и другие гены-виновники этой болезни, но они пока не изучены.

Как наследуется синдром Пейтца-Егерса?

В норме каждая клетка имеет две копии каждого гена: одна наследуется от матери, а другая от отца. Синдром Пейтца-Егерса наследуется по аутосомно-доминантному механизму от родителя, который несет мутацию STK11. Каждый родственник первой степени родства (брат, сестра) человека с PJS имеет 50% вероятность того, что у него есть та же болезнь.

Тем не менее, приблизительно у 45% пациентов с синдромом Пейтца-Егерса нет семейной истории PJS. Точная пропорция случаев, вызванных новой мутацией (de novo), неизвестна. Но если эта мутация возникла, то больной человек имеет такой же 50% шанс передать ее своему биологическому ребенку.

Парам, которые собираются расширить семью и опасаются за здоровье своих детей, следует обратиться в центр генетического консультирования. Для выявления мутации гена нужно провести генетический анализ обоим родителям. При искусственном оплодотворении есть процедура преимплантационной генетической диагностики (ПГД). Эта процедура позволит паре, где есть больной синдромом Пейтца-Егерса, родить здорового ребенка.

Женская яйцеклетка удаляется и оплодотворяется в лаборатории. Когда эмбрион достигает определенного размера, одну его клетку берут на анализ и тестируют на наследственные заболевания. Потом родители могут выбрать эмбрион без генетической мутации, который будет использован для трансфера. ПГД используется уже более десятка лет, позволяя родителям с тяжелыми наследственными болезнями избавить своих потомков от генетического груза.

Насколько распространен синдром Пейтца-Егерса?

Синдром Пейтца-Егерса относится к редким наследственным болезням. Частота этого заболевания колеблется, по разным данным, от 1:25000 до 1:300000 человек. Но эти данные нельзя считать окончательными, потому что синдром часто упускают или неверно диагностируют.

Как диагностируют синдром Пейтца-Егерса?

Критерии, которые позволяют предположить синдром Пейтца-Егерса:

• Характерные пигментные пятна на лице, пальцах.

• Наличие гамарматозных полипов в ЖКТ.

• Полипы в тонком кишечнике.

• Наличие родственников с PJS.

Люди, у которых предполагают синдром Пейтца-Егерса, должны пройти генетический анализ на наличие мутации STK11. Если болезнь подтверждается, американские врачи рекомендуют пройти обследование другим членам семьи больного. Интересно, что не у всех больных с симптомами PJS обнаруживается мутация STK11.

Какие риски связаны с синдромом Пейтца-Егерса?

При PJS у больных в течение жизни имеется высокий риск следующих типов рака:

• Колоректальный рак: риск 40%.

• Рак молочной железы: 50%.

• Рак поджелудочной железы: 35%.

• Рак желудка: 30%.

• Рак яичников: 20%.

• Рак легких: 15%.

• Рак тонкого кишечника: 12%.

• Рак шейки матки: 10%.

• Рак тела матки: до 10%.

• Рак яичек: до 10%.

• Рак пищевода: 2%.

Каковы возможности скрининга при синдроме Пейтца-Егерса?

Очень важно обсудить со своим врачом дальнейшие обследования, которые люди с синдромом Пейтца-Егерса по понятным причинам должны проходить гораздо чаще, чем здоровые люди.

Общий скрининг на рак для всех больных PJS, рекомендуемый в США:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: после 30 лет, каждый год-два.

• Эндоскопическое исследование желудка и пищевода: начиная с 10-летнего возраста, каждые 2 года.

• Колоноскопия: начиная с 10-летнего возраста, каждые 2 года.

Скрининг на рак для женщин с синдромом Пейтца-Егерса, рекомендуемый в США:

• Самостоятельный осмотр груди: ежемесячно, начиная с 20-летнего возраста.

• Осмотр груди у врача: ежегодно, начиная с 20-летнего возраста.

• Маммография: каждые 2-3 года, начиная с 20-летнего возраста; после 40 лет — ежегодно.

• Гинекологический осмотр, включая пап-тест и трансвагинальное УЗИ: каждый год.

Скрининг на рак для мужчин с синдромом PJS, рекомендуемый в США:

• Осмотр яичек и ультразвуковое исследование: ежегодно, начиная с 20 лет.

• Нужно учитывать, что у мужчин может развиться опухоль яичек из клеток Сертоли (LCST), которая секретирует эстроген и приводит к увеличению груди (гинекомастии) и нарушению телосложения.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Источник