Синдром печеночной недостаточности при беременности

Одним из редких заболеваний, возникающих во время беременности, при котором развивается острая печеночная, а вслед за ней и почечная недостаточность, является острая жировая дистрофия печени или гепатоз беременных, которые чаще всего возникают в третьем триместре беременности при осложнении ее поздним гестозом. Этиология данного заболевания не ясна до конца. Вместе с тем считают, что определенную роль в его развитии играет тромбоз сосудов печени, нарушения иммунного гомеостаза в системе мать—плод. Возможно, заболевание связано и с наследственными дефектами ферментных систем печени.

Гепатоз беременных проявляется тяжелой печеночной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, и поражением почек (развитием олиго- или анурии).

По клиническому течению рассматривают три стадии. Первая стадия — дожелтушная, начинается в сроки беременности 32—34 нед. Больные жалуются на тошноту, кожный зуд, слабость, недомогание, изжогу, которая постепенно приобретает мучительный характер. Вторая стадия — желтушная, при которой появляется желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Указанные симптомы нарастают, появляется кровавая рвота, жжение за грудиной, нарастают симптомы печеночной и почечной недостаточности. При пальпации отмечается быстрое уменьшение размеров печени. Данная стадия длится 1—2 нед. Третья стадия характеризуется тяжелой печеночной и почечной недостаточностью. Длительность острой жировой дистрофии печени может быть от нескольких дней до 7—8 нед. Следует отметить, что при данном заболевании не развивается энцефалопатия. При исследовании крови определяется анемия, лейкоцитоз, лимфопения, низкая СОЭ, гипопротеинемия, низкая активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия, высокое содержание мочевины, креатинина, азота, гипогликемия, снижение рН крови, свидетельствующие о развитии метаболического ацидоза. При исследовании системы гемостаза отмечается тромбоцитопения, появление маркеров активации внутрисосудистого свертывания (ПДФФ, положительные реакции на РКМФ, гипофибриногенемия, дефицит прокоагулянтов). При биопсии печени определяется массивное диффузное ожирение без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации, что и отличает данное заболевание от HELLP-синдрома, при котором происходит некроз гепатоцитов, воспалительный отек клеток.

При возникновении острой жировой дистрофии печени больным показано быстрое родоразрешение путем операции кесарева сечения после интенсивной предоперационной подготовки. Оно заключается в проведении плазмафереза, гемофильтрации с замещением детоксикационными растворами, растворами крахмала, свежезамороженной плазмы. В послеоперационном периоде проводится также экстракорпоральная детоксикационная, антибактериальная, гепатопротекторная терапия витаминами В1, В6, В12, С, фолиевой, липоевой кислоты, эссенциале, кокарбоксилазной, глютаминовой кислоты. Осуществляется и лечение ДВС-синдрома путем назначения реополиглюкина, курантила, трентала, ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал). Материнская и перинатальная смертность при остром гепатозе беременных высока и достигает 50%.

Ряд авторов считают, что острая жировая дистрофия печени очень близка по своей клинической картине к так называемому HELLP-синдрому, который относится к тяжелым формам гестозов и развивается в 3-м триместре беременности.

Некоторые исследователи считают синдром самостоятельным заболеванием, которое возникает на фоне тяжелого позднего гестоза. Гестоз сам по себе является синдромом полиорганной недостаточности, развившейся в связи с беременностью, а присоединение HELLP-синдрома указывает на крайнюю степень дезадаптации систем организма матери. При данном синдроме изменения паренхимы печени, обусловленные диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, включают перипортальные геморрагии различной степени выраженности, отложения фибрина в печеночных синусоидах. Следует отметить, что возможно обнаружить симптомы, характерные для HELLP-синдрома, при других патологических состояниях, помимо гестоза. HELLP-синдром характеризуется комплексом симптомов: гемолизом, повышением уровня ферментов печени, тромбоцитопенией. Аналогичные симптомы могут быть при кокаиновой наркомании и системной красной волчанке, тромбоцитопенической пурпуре, гемолитическом уремическом синдроме. Материнская смертность при данном синдроме составляет 3,5%, перинатальная — 7,9%. Этиология и патогенез этого тяжелого осложнения до сих пор остаются неясными. Нередко HELLP-синдром связывают с аутоиммунной агрессией, так как в крови у больных HELLP-синдромом обнаружены высокий титр антител к тромбоцитам и клеткам эндотелия. В других случаях исследователи рассматривают беременность как случай аллотрансплантации, а HELLP-синдром как аутоиммунную реакцию, достигающую своего пика развития в первые 24—48 ч после родов. У повторнородящих HELLP-синдром возникает чаще (42%) по сравнению с первородящими (20%), что также подтверждает аутоиммунный характер заболевания. Максимальное проявление HELLP-синдрома может быть в послеродовом периоде, что связывают с манифестацией антифосфолипидного синдрома у больных с высоким титром антикардиолипиновых антител. Кроме этого, в печеночных синусоидах обнаружены высокие титры иммунных комплексов (система комплемента, IgG, IgM), что подтверждает точку зрения об иммунной природе заболевания.

HELLP-синдром, как правило, возникает при сроке 34—36 нед беременности. Больных беспокоит головная боль, тошнота, рвота, боль в правом подреберье в результате раздражения брюшины и растяжения глиссоновой капсулы. При повышении внутрипеченочного давления может произойти перипортальное кровотечение, которое прогрессирует, образуя под глиссоновой капсулой гематому, появляются кровоизлияния в местах инъекций, нарастает печеночная и почечная недостаточность, появляются судороги, коматозное состояние. Для HELLP-синдрома характерно желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, рвота с примесью крови и содержимым типа «кофейной гущи».

Для диагностики HELLP-синдрома очень важны лабораторные исследования, показатели которых изменяются задолго до клинических проявлений синдрома. Характерен гемолиз эритроцитов, о чем свидетельствует увеличение уровня лактатдегидрогеназы (более 600 ЕД/л), что в сочетании со снижением числа тромбоцитов в крови является лучшим тестом диагностики и оценки тяжести HELLP-синдрома.

Отмечается также выраженная билирубинемия, тромбоцитопения, внутрисосудистый гемолиз, вследствие чего развивается гемолитическая анемия, гипопротеинемия, гипогликемия, высокое содержание азотистых веществ. В мазке крови определяются сморщенные и деформированные эритроциты, их разрушенные фрагменты и полихромазия. При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипиды, приводящие к активации ДВС-синдрома.

Для HELLP-синдрома характерно резкое повышение активности трансфераз (ACT, АЛТ), которые обеспечивают перенос аминогрупп от аминокислот к кетокислотам и значительно диффундируют в кровоток при повреждении ткани печени. Активность ACT и АЛТ может достигать 200—300 ЕД/л.

При HELLP-синдроме наряду со снижением числа тромбоцитов, снижается содержание антитромбина III, увеличивается протромбиновое и АЧТВ, снижается содержание фибриногена, что свидетельствует об активации коагуляционного потенциала крови.

Лечение синдрома заключается в интенсивном использовании экстракорпоральных методов (плазмаферез, гемофильтрация, гемодиафильтрация), переливания свежезамороженной плазмы, обогащенной тромбоцитами, тромбомассы, глюкортикоидной терапии, введения иммуноглобулинов, гепатопротекторов, требуется экстренное родоразрешение.

Женщины, перенесшие HELLP-синдром, должны быть включены в группу высокого риска развития акушерских осложнений при последующей беременности. Риск рецидива HELLP-синдрома составляет 4%. При этом неблагоприятный прогноз имеют пациентки с клинической манифестацией HELLP-синдрома в послеродовом периоде в связи с повышенным риском присоединения почечной недостаточности и отека легких.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Острая печёночная недостаточность при инфекционных заболеваниях
Острая печеночная недостаточность и печеночная энцефалопатия
Острая печеночная недостаточность
Острая печеночная недостаточность
Острая печеночная недостаточность
ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая печеночная недостаточность
ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая печеночная и почечная недостаточность в акушерско-гинекологической практике
Острая печеночная недостаточность как первичный процесс
Острая печеночная недостаточность как вторичный процесс
42.СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА. СЕМИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Острая почечная недостаточность при проведении химиотерапии
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Печеночно-клеточная недостаточность
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Терапия при беременности у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы
Печеночная недостаточность

Источник

Время вынашивания ребенка – одновременно прекрасный и тяжелый период для женщины. Из-за увеличенной нагрузки системы и внутренние органы не справляются со своими задачами, что проявляется компенсаторными реакциями – организм работает на пределе.

Печень при беременности подвергается колоссальной нагрузке, поскольку выполняет двойную работу. Иногда орган не справляется с функционалом, что приводит к развитию симптоматики – болевой синдром в правом боку, неприятный привкус во рту, ухудшение аппетита, тошнота, приступы рвоты.

В человеческом организме печень выполняет более 500 функций, каждый день фильтрует более 2000 литров крови. Поэтому железе требуется поддержка. Итак, разберемся, по какой причине появляется болевой синдром, какие заболевания проявляются у беременных женщин?

Патогенез болевого синдрома

Этиология болевого синдрома при беременности – патологии, которые развились уже во время вынашивания ребенка. К наиболее распространенным недугам относят острую форму жировой инфильтрации, гестоз, который провоцирует развитие преэклампсии и эклампсии.

У 5-10% развивается HELLP-синдром, который сопровождается комплексом негативной симптоматики. Спровоцировать боль могут нарушения желчевыводящих путей, острый разрыв железы, гепатозы.

В период беременности, особенно в третьем триместре либо во время вынашивания двойни, причиной боли выступает давление плода на печень. Вследствие сильного сдавливания печеночных участков нарушается отход желчи. Из-за этого выявляется расширение внутрипеченочных протоков, проявляются диспепсические симптомы.

Когда причиной боли является давление плода на печень, лечение не назначается. Для облегчения самочувствия рекомендуют больше времени проводить лежа на левом боку. После рождения ребенка симптом проходит самостоятельно.

Почему увеличивается железа?

Увеличение печени при беременности без преобразования структурных тканей и возрастания печеночных ферментов – это не признак патологического процесса. Причиной может быть высокая нагрузка на пищеварительную либо кровеносную систему. Такая проблема появляется в третьем триместре, на ранних сроках не возникает.

Механизм развития обусловлен отечностью паренхимы органа. Из-за нее нарушаются обменные процессы в организме, выявляется гипоксия железы. В таком случае печень нужно поддержать – осуществляется коррекционное лечение до родовой деятельности.

Если же увеличена печень, при этом выявлено преобразование структурного строения, повышены печеночные ферменты, пациентка жалуется на диспепсический синдром, то подозревают вирусное поражение, тяжелую форму гестоза, стеатоз.

Заболевания во время вынашивания ребенка и этиология

Медицинская практика знает немало заболеваний печени при беременности. Они несут определенную опасность для женщины и ребенка, поэтому требуется своевременное и соответствующее лечение.

Гемангиома

Появление проблем с печенью при беременности может быть следствием формирования гемангиомы. Это новообразование доброкачественной природы, сосудистого характера. Чаще всего это врожденное состояние, экстренное вмешательство медиков не нужно. Симптомы зависят от размера новообразования.

Если размер гемангиомы 60-70 мм, ее диагностировали при УЗИ, то лечение беременной женщине не назначается. В большинстве случаев симптомы отсутствуют. При большем размере проявляется тошнота, рвота, боль при беременности в правом боку, которая наблюдается постоянно.

В течение длительного времени гемангиома может «спать». Но вследствие изменения гормонального фона она способна стремительно расти. Опасность в том, что в период родовой деятельности может случиться разрыв. Поэтому в конце третьего триместра осуществляется контрольное ультразвуковое исследование железы.

На основании результатов инструментального обследования принимают решение о способе родоразрешения – естественные роды либо кесарево сечение. Само новообразование удаляют после родов. Проводится классическая операция, либо используют лазерное воздействие, криодеструкцию.

Увеличение ферментов печени

Иногда печень не справляется при беременности по причине высокой ферментной нагрузки в совокупности с давлением плода. Подтверждением этого факта выступает рост концентрации печеночных ферментов – АСТ, АЛТ, ЛДГ и др. веществ.

Увеличение концентрации базируется на токсическом влиянии на паренхиму железы, что приводит к разрушительному процессу в самом органе. В зависимости от сроков беременности допускаются некоторые отклонения от нормы. Поэтому всегда проводится динамический мониторинг возрастающих значений.

Жировая инфильтрация

Ожирение печени – редкое, но опасное явление во время вынашивания ребенка. Патология сопровождается скоплением липидов на самом органе. Основной причиной выступает наследственный фактор.

Клиника начинает проявляться в третьем триместре, представлена такими симптомами у беременной женщины:

Тошнота, рвота, которая не приносит облегчения.
Боль в эпигастральной области, в боку.
Общее ухудшение самочувствия.
Пожелтение кожи, слизистых и склер глаз.
Головные боли.

Если своевременно не начать терапию, то развивается кома, печеночная недостаточность при беременности. Высока вероятность смерти мамы и гибели плода.

Гепатоз

Гепатозы – группа патологий, которые характеризуются расстройством процессов обмена в печеночных клетках. Чаще всего диагностируют холестатическую форму гепатоза. Развитие происходит на 25-26 неделе, встречается у 1% женщин.

Клинические проявления похожи на жировую инфильтрацию. К основным признакам относят разбитость, усталость, тошноту, рвоту, ухудшение аппетита, зуд кожного покрова, желтуху, изменение цвета фекалий.

При таком диагнозе поддерживать печень нужно обязательно. В 80% случаев требуется преждевременное родоразрешение, чтобы предупредить негативные последствия. После родов гепатоз способен спровоцировать сильное кровотечение, поскольку в железе нарушается синтез свертывающих факторов крови.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Болезни печени при беременности включают в себя внутрипеченочный холестаз – патологию, которая характеризуется нарушением выработки и оттока желчи. По этой причине в крови скапливаются желчные кислоты.

Симптоматика проявляется во 2-3 триместре:

Начинают чесаться ладони рук и подошвы нижних конечностей, иногда сильно зудит все тело. В некоторых случаях зуд выраженный и постоянный, что приводит к нарушению сна, эмоциональной нестабильности.
Пожелтение кожи, белков глаз, потому что в крови увеличивается количество билирубина.

Внутрипеченочный холестаз в 60% случаев приводит к преждевременным родам. А недоношенные малыши подвержены повышенному риску проблем со здоровьем (вплоть до серьезных необратимых нарушений).

Диагностика патологий печени

При наличии характерных признаков следует посетить врача. Для диагностики используют лабораторные и инструментальные методы. Исследование крови позволяет определить количество лейкоцитов и тромбоцитов. С помощью коагулограммы определяют активность факторов свертывания.

Проводится биохимия – определяют общее количества белка и его фракции, концентрацию билирубина, печеночных ферментов, мочевины, электролитов. Обязательно проводится УЗИ, позволяющее оценить размеры, структурность, выявить наличие возможных новообразований.

УЗИ при беременности проводится только по показаниям, например, когда женщина жалуется на симптомы, проявляющиеся на фоне заболеваний печени.

В норме расшифровка УЗИ выглядит так:

Размеры правой доли 12-13 см, левой – 7-8 сантиметров.
Структура паренхимы однородная.
Обычная эхогенность.
Сосудистый рисунок в пределах нормы.
Отсутствует расширение воротной вены, ее диаметр 10-13 см.
Новообразований не выявлено.
Внутрипеченочные протоки не расширены.
Холедох не имеет расширения.

Любые отклонения на УЗИ следует рассматривать в совокупности с лабораторными анализами женщины.

Способы лечения и меры профилактики

Лекарства, направленные на улучшение работы печени, назначаются врачом. Конкретная схема терапии обусловлена заболеванием, степенью тяжести. При жировой инфильтрации рекомендуется кесарево сечение, если позволяет срок. На ранних сроках женщину госпитализируют, проводят глубокое обследование, используют симптоматические препараты.

При внутрипеченочном холестазе необходимо применение гепатопротекторов. По отзывам, самый хороший эффект дает Урсофальк. Лекарственное средство восстанавливает работу печени, быстро снимает зуд, предупреждает осложнения. Дополнительно назначают витамины.

Диффузные изменения, гемангиома не требуют медицинской коррекции, если отсутствуют негативные симптомы. Основное лечение проводится после рождения ребенка.

Вне зависимости от диагноза, женщине рекомендуется правильное питание, отказ от вредной пищи. В меню добавляют много полезных овощей и фруктов, натуральных соков, злаков, сокращают количество продуктов животного происхождения.

Эффективны народные средства, например, отвар на основе расторопши и травяные сборы для печени. Он обеспечивает очищение и восстановление органа. Но применение допускается только после консультации с медицинским специалистом.

Источник