Синдром парадоксального движения голосовых складок

     В статье с позиции врача-оториноларинголога рассматривается одна из форм дисфункции голосовых складок (ларингоневроза) – рефлекторный кашель. Он представляет собой невротическое состояние, проявляющееся приступообразным сухим кашлем, как правило, не связанным с патологией бронхолегочной системы. Этот кашель, в ряде случаев сопровождающийся ларинго- и эзофагоспазмами, тяжело переносится больными и может отмечаться на протяжении нескольких месяцев или лет, плохо поддается медикаментозному лечению и снижает работоспособность. По нашим наблюдениям, количество больных с рефлекторным кашлем в последние годы резко увеличилось, что соответствует общему увеличению числа больных неврозами. 
     Рефлекторный кашель может возникать при патологическом раздражении рецепторов кашлевого центра продолговатого мозга (кашель центрального генеза) или периферических рецепторов блуждающего нерва при различных заболеваниях. Выявить причину рефлекторного кашля часто бывает непросто, а назначение обычных противокашлевых препаратов оказывается неэффективным. Поэтому знание этиологических факторов, приводящих к возникновению рефлекторного кашля, критериев его диагностики и лечения крайне важно как для оториноларингологов, так и для пульмонологов. По клинической картине рефлекторный кашель напоминает БА, поэтому в литературе он описывается под разными названиями: «неконтролируемая астма», «псевдоастматический синдром», «атипичная астма», «искусственная астма», «ночная астма», «псевдоастма», «синдром кашлевой гиперчувствительности» и др. Однако при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) нарушений бронхиальной проходимости у этих больных не выявляется, а применение бронхолитиков и кортикостероидов бывает неэффективным.

     Этиология
     Рефлекторный кашель может возникать при следующей ЛОР-патологии: при увеличении небного язычка или язычной миндалины, хроническом тонзиллите с гипертрофией небных миндалин; хроническом рините, синусите, аденоидите, сумке Торнвальда вследствие так называемого «синдрома постназального затекания»; односторонних параличах гортани. Приступы рефлекторного кашля могут возникать при многоузловом зобе, особенно при его загрудинном расположении; пролапсе мембранозной части трахеи; гастроэзофагеальном рефлюксе вследствие пищевой или респираторной аллергии; лечении артериальной гипертензии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента; после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции (микоплазменная или хламидийная пневмония, коклюш, ОРЗ, ОРВИ, грипп). Мы также наблюдали случаи возникновения рефлекторного кашля после родов, операций под наркозом, наложения трахеостомы, что, вероятно, было связано с гипервентиляцией. 
     На основании многолетних исследований мы пришли к выводу, что основной причиной рефлекторного кашля является нейрогенный гипервентиляционный синдром (ГВС), а перечисленные заболевания или состояния являются лишь пусковым механизмом. Поэтому даже после устранения провоцирующих факторов рефлекторный кашель может длительно сохраняться.

     Патогенез
     ГВС – патологическое состояние, проявляющееся полиморфными клиническими нарушениями, связанное с психогенной (в 60% случаев) или органической (5% случаев) дисфункцией ЦНС и приводящее к формированию устойчивого патологического типа дыхания. Это вызывает увеличение легочной вентиляции, неадекватное уровню газообмена в организме, что ведет к избыточному выделению углекислого газа, развитию гипокапнии со снижением парциального давления СО2 в альвеолярном воздухе и респираторному алкалозу. Респираторный алкалоз наряду со снижением уровня ионизированной фракции кальция – тетаногенный фактор, что и приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости, а у больных с рефлекторным кашлем – к спазмированию голосовых складок [1]. 

     Клиника
     Для ГВС характерна многочисленность клинических проявлений (развитие тревоги, паники, изменения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, двигательные нарушения, тетания). Нарушения дыхания при ГВС в основном проявляются в виде рефлекторного кашля и ларингоспазмов. До настоящего времени факторы, которые вызывают и поддерживают ГВС, остаются неясными [1].
     Врачи часто не придают должного значения таким проявлениям ГВС, как периодические вздохи, аритмичность дыхания, немотивированная зевота, сопение, облизывание губ, покашливание, нередко их относят к вредным привычкам, между тем это гипервентиляционные эквиваленты. Этих стертых дыхательных нарушений вполне достаточно для поддержания длительной или постоянной гипокапнии и респираторного алкалоза, что в дальнейшем может привести к ярким проявлениям ГВС. Наибольшие диагностические трудности возникают довольно часто при таких парадоксальных формах ГВС, когда углубленного дыхания в привычном представлении нет. Таким образом, как это ни парадоксально, но ощущение нехватки воздуха у больных с ларингоневрозом возникает в результате неосознанного слишком глубокого и частого дыхания. 

     Диагностика
     Сложность диагностики кашля психогенной природы связана с необходимостью установления характера психогенной болезни, что часто вызывает трудности, особенно в тех случаях, когда у больного не выявляется каких-либо органических нарушений. При этом, как правило, сам больной, родственники, а также лечащие врачи ориентированы на соматогенную основу заболевания. Необходимо учитывать, что многолетнее ошибочное лечение рефлекторного кашля общепринятыми противокашлевыми, антибактериальными и гормональными препаратами, а также неоднократные бронхоскопические исследования могут привести к ятрогенным последствиям со стороны дыхательных органов, серьезно осложнив клиническую диагностику [2]. В связи с резистентностью рефлекторного кашля к лечению и его длительностью (месяцы и годы) у больных нередко снижаются работоспособность и социальная активность.
    Рефлекторную природу кашля можно установить на основе опроса больного, попросив его указать место возникновения кашля. Если больной указывает только на область передней поверхности шеи, то это свидетельствует о рефлекторной природе кашля, если на область грудной клетки – о БА. Основными жалобами больных с рефлекторным кашлем являются ощущение нехватки воздуха, приступообразный сухой кашель и ощущения «кома» в горле. Приступу кашля практически всегда предшествует внезапно развившаяся сухость в горле. При чисто рефлекторном кашле на фоне ГВС больные испытывают некоторое затруднение дыхания на вдохе.
     Большую помощь в диагностике рефлекторного кашля может оказать гипервентиляционная проба, которая, как правило, провоцирует пароксизм, носящий характерные черты, специфичные для конкретного больного. Иногда уже нескольких глубоких вдохов достаточно, чтобы вызвать приступ кашля.
     Начало приступов кашля больные нередко связывают с простудными заболеваниями, особенно вирусными инфекциями, острым бронхитом, пневмонией, коклюшем. На фоне медикаментозного и физиотерапевтического лечения по мере стихания воспалительных явлений кашель обычно проходит в течение 2–4-х нед. Однако бывают случаи, когда приступы кашля продолжаются в течение нескольких месяцев или даже лет и уже не связаны с воспалительными заболеваниями дыхательных путей, таким образом, приобретая чисто рефлекторный характер. Вероятно, это вызвано тем, что первоначально воспалительные изменения дыхательных путей являются источником патологической импульсации с их рецепторов, которая, в свою очередь, изменяет функциональное состояние нервных центров, воспринимающих афферентную импульсацию. В результате этого сигнализация с рецепторов ранее пораженного органа, даже при небольшом дополнительном его раздражении, будет поступать в нервные центры, функциональное состояние которых уже изменено, что и может приводить к возникновению рефлекторного кашля [3]. Но основным фоном возникновения рефлекторного кашля, по нашим наблюдениям, является постоянная психотравмирующая ситуация, из которой больному самому трудно найти выход.
     Приступы рефлекторного кашля могут возникать как в дневное, так и в ночное время, иногда в четко определенные часы. По нашим наблюдениям, количество приступов может варьировать от 1–2-х до 15–20 р./сут, а продолжительность может колебаться от нескольких секунд до 5–10 мин и более. У больных рефлекторный кашель провоцируется глубоким вдохом, в то время как у больных БА кашель усиливается на глубоком выдохе. У некоторых больных на фоне приступа кашля возникает рвота, у пожилых людей – недержание мочи, а в ряде случаев приступы кашля могут заканчиваться ларингоспазмом – кратковременной остановкой дыхания. Особенно пугает больных, когда приступы кашля, особенно с остановкой дыхания, возникают ночью. Страх умереть во сне от удушья не дает некоторым больным спать длительное время, что негативным образом отражается на их психике.
     Нами были разработаны диагностические критерии рефлекторного (психогенного) кашля:
1. Психотравмирующие ситуации в анамнезе. 
2. Стрессовые ситуации, повышенная физическая или длительная голосовая нагрузка могут провоцировать приступы кашля. 
3. Приступы кашля начинаются всегда внезапно, с резко возникающей сухости и першения в горле. 
4. Классическая ларингоскопическая картина для ларингоневроза: повышенный глоточный рефлекс, широкая голосовая щель – ≥20 мм (обычно 13–15 мм), спазмирование голосовых складок на вдохе, иногда судорожное смыкание голосовых складок, продленная ларингоскопия провоцирует приступ кашля. 
5. При исследовании ФВД показатели – в пределах нормы, а приблизительно у 1/3 больных – умеренная гипервентиляция. 
6. Положительная гипервентиляционная проба. 
7. Положительный электромиографический тест на скрытую тетанию. 
8. Снижение уровня ионизированного кальция в крови. 
9. Неэффективность применения обычных противокашлевых препаратов [4].
     По нашим данным, при ГВС без нарушения дыхания нет отклонений от нормы в ларингоскопической картине. 
     С учетом важной роли психогенного фактора в возникновении рефлекторного кашля в нашей клинике 26 больным было проведено психодиагностическое исследование с помощью компьютерной системы «СМОЛ-Эксперт». У 22 пациентов выявили изменение структуры личности с преобладанием психастенических, ипохондрических и депрессивных изменений. Основными чертами личности являлись внутренняя напряженность, снижение настроения и тревожность, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям. У 4-х пациентов в структуре личности определялся истеро-ипохондрический радикал, для которого характерны тревожно-мнительные черты, предрасположенность к тревожным реакциям на любые события. С помощью теста тревожности Спилбергера был отмечен преимущественно высокий уровень тревоги с преобладанием личностной тревожности над реактивным компонентом в структуре тревожного синдрома [5]. 

     Лечение
     Лечение рефлекторного кашля обязательно должно быть комплексным и включать: 
– устранение, по возможности, пускового фактора возникновения рефлекторного кашля; 
– психотерапию; 
– дыхательную гимнастику, направленную на снятие гипервентиляции;
– рефлексотерапию – внутрикожные новокаиновые блокады зон Захарьина – Геда для гортани; 
– витаминно-кальциевую терапию; 
– седативную терапию.
     Важным условием лечения рефлекторного кашля является хороший психологический контакт между врачом и пациентом. Следует убедить больного, что у него нет болезни легких (существует особый страх перед двумя заболеваниями: раком легких и туберкулезом), а дыхательные нарушения имеют нейрогенную природу и поддаются лечению. Также важно убедить больного, что приступы кашля и удушья никогда не приведут к смерти, объяснить механизм возникновения рефлекторного кашля. Следует провести гипервентиляционную пробу, чтобы больной смог убедиться, что ощущение нехватки воздуха, приступы кашля и удушья связаны не с недостатком кислорода, а с его избытком. Необходимо вселить в больного надежду на выздоровление, мотивировать его выполнять все рекомендации врача. 
     Основная роль в лечении рефлекторного кашля принадлежит разработанному нами методу внутрикожных новокаиновых блокад зон Захарьина – Геда для гортани – на этот способ лечения получен патент на изобретение [6]. Мы исходили из того, что внутренние органы и соответствующие им дерматомы имеют одинаковое представительство в церебральных структурах. Путем воздействия раствора новокаина на кожные афферентные рецепторы в зонах Захарьина – Геда для гортани происходит уменьшение патологической импульсации из глотки и гортани, что приводит к постепенной ликвидации патологической доминанты в соответствующих нервных центрах, в результате чего они начинают нормально функционировать. Таким образом, блокирующее действие новокаина на зоны Захарьина – Геда для гортани является важным моментом в разрушении устойчивой патологической системы, поддерживающей рефлекторный кашель. Полное прекращение рефлекторного кашля свидетельствует о ее распаде. 
     Дыхательная гимнастика включает: переход на диафрагмальный тип дыхания, формирование вдоха к выдоху как 1:2, урежение частоты дыхания.
     В комплексном лечении рефлекторного кашля хорошо зарекомендовал себя дневной анксиолитик грандаксин, являющийся психовегетативным регулятором (по 1 таблетке 2 р./сут в течение 1 мес.).
     Уже после 2-го сеанса лечения больные отмечали, что в той или иной мере могут контролировать развитие приступа кашля при помощи волевой задержки дыхания. На фоне лечения приступы кашля возникали реже и были меньшей продолжительности, ощущение сухости в горле заметно уменьшалось. При ларингоскопии отмечалось уменьшение спазмирования голосовых складок на вдохе, к концу курса лечения спазмирование практически исчезало. 
     В результате проведения более чем 300 больным с рефлекторным кашлем 1–2-х курсов комплексного консервативного лечения по 10 сеансов практически у всех удавалось прекратить либо свести к минимуму рефлекторный кашель, ликвидировать ларингоспазмы; больные становились спокойнее, исчезали страхи, улучшался сон, восстанавливалась трудоспособность [7]. 
     Однако рефлекторный кашель в ряде случаев может сочетаться с БА, утяжеляя ее течение. Снятие рефлекторного компонента кашля в результате проведенного нами лечения облегчает течение БА. У некоторых больных отменяли гормональные ингаляторы, были случаи, когда снимали инвалидность по БА.
     По нашему мнению, лечением больных с рефлекторным кашлем, как и ларингоневрозов, должен заниматься отоларинголог, имеющий опыт диагностирования и лечения этого контингента больных и владеющий методами рефлексотерапии, дыхательной гимнастики и психотерапии. В тех же случаях, когда рефлекторный кашель является лишь одним из проявлений тяжелого общего невроза, больных следует направлять на лечение к психоневрологу.