Синдром отмены при отмене глюкокортикоидов
В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников, так и их синтетические аналоги:
•с преимущественно глюкокортикоидной функцией — кортизон и гидрокортизон (кортизол)
•их синтезированные аналоги — преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и др.
•включая галогенированные (фторированные) производные — триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др.
Широкий спектр физиологических и фармакологических эффектов глюкокортикоидов:
•адаптогенный
•противовоспалительный
•обезболивающий
•жаропонижающий
•неспецифический мембраностабилизирующий
•противоотечный
•противоаллергический
•иммуносупрессивный
•гематологический
•гемодинамический
•противошоковый
•антитоксический
•противорвотный и др.
делает эти препараты чуть ли не универсальными лекарственными средствами, и сегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе развития они не были бы показаны.
Среди показаний в первую очередь можно выделить так называемые ревматические заболевания, болезни почек, крови, аллергические заболевания, трансплантации, ургентные состояния.
В зависимости от цели различаются три варианта терапии ГКС; при этом любая из них может быть как ургентной, так и плановой.
•
Заместительная терапия
, проводимая при надпочечниковой недостаточности, должна имитировать как базальную секрецию надпочечников и ее суточный ритм, так и ее усиление при стрессе; при этом используемые дозы близки к суточной секреции гормона. Здесь предпочтительнее применять естественный гормон — гидрокортизон, обладающий глюкокортикоидной и определенной минералокортикоидной активностью, в дозе от 20-25 до 30-37,5 мг в сутки. При незначительном выпадении минералокортикоидной функции (небольшие потери соли) бывает достаточно его одного. При выраженной потере соли или при использовании эквивалентных доз преднизолона (от 5 до 7,5 мг), который может оказаться более эффективным, добавляется кортикостероид с выраженной минерало- и некоторой глюкокортикостероидной активностью — флудрокортизон (кортинефф, кортеф). На практике применяются те минимальные дозы, которые обеспечивают хорошее самочувствие и работоспособность, нормальный уровень АД и электролитов крови. При стрессе доза гидрокортизона может достигать 250-300 мг в сутки. Для имитации ритма секреции 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — в 16.
•
При блокирующей (подавляющей) терапии
используется эффект, чаще всего рассматриваемый как побочный, — блокада оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (ГГКН). Так, при терапии адреногенитального синдрома вводимые извне ГКС кроме заместительной выполняют и блокирующую функцию в отношении гиперсекреции АКТГ и андрогенов. ГКС подавляют и секрецию ТТГ, что наряду со снижением уровня тиреоидсвязывающего глобулина и торможением конверсии Т4 в Т3 уменьшает тиреоидную активность и используется при лечении тиреотоксических кризов. Наиболее активно ось ГГКН подавляется естественными ГКС или препаратами с длительным тканевым периодом полураспада (фторированные гормоны — дексаметазон, бетаметазон); при этом применяются как физиологические, так и более высокие (фармакодинамические) дозы.
•
Большинство показаний к фармакодинамической терапии
базируются на одной особенности ГКС — уникальном сочетании противовоспалительного и иммунодепрессивного эффектов. Это сочетание лежит в основе традиционных представлений о том, что так называемые ревматические болезни, где воспаление является следствием иммунопатологического процесса, служат чуть ли не абсолютным показанием к ее проведению.
Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена в основном на достижение максимального эффекта при назначении минимальных доз, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; доза корректируется в соответствии с индивидуальной реакцией.
Приняты две принципиально разные схемы назначения ГКС:
•
начиная с наименьшей возможной дозы
, увеличивают ее при недостаточном эффекте до оптимальной; при этом возникает опасность увеличения сроков лечения, потери эффективности и развития побочного действия;
•
начиная с максимальных суточных доз,
их снижают после получения клинического эффекта; при этом достигается скорейший эффект, уменьшаются длительность лечения и суммарная доза ГКС.
В зависимости от суточной дозы (в пересчете на преднизолон) и длительности применения ГКС принято выделять несколько видов терапии, имеющих различные показания:
•в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни, назначается интенсивная терапия сверхвысокими (до 500–4000 мг внутривенно) или средними/высокими (25–150 мг внутрь) дозами (пероральная доза преднизолона эквивалентна примерно 1/6 внутривенной) — такая терапия может проводиться несколько дней и не требует постепенной отмены;
•при тяжелых обострениях или при хроническом течении тяжелых заболеваний (лейкозы, некоторые коллагенозы, гемолитическая анемия, тромбоцитопении) проводится лимитированная терапия, ограниченная неделями при использовании внутрь высоких доз (80–200 мг) и неделями или месяцами в случае применения средних доз (25–60 мг); максимальные дозы, назначаемые вначале, по мере улучшения состояния ступенчато уменьшаются с последующим переходом на поддерживающие;
•при ряде хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит) проводится длительная терапия низкими дозами (до 10 мг), однако дозы менее 5 мг скорее всего являются лишь заместительными и дают клинический эффект только при атрофии коры надпочечников, индуцированной длительной глюкокортикоидной терапией.
Режима дозирования:
•Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы применения, когда за счет увеличения суточной дозы препарат принимается не каждый день.
•Самой эффективной представляется внутривенная пульс-терапия максимальными дозами, однако она оказывается и самой небезопасной.
•Значительно более безопасным должен быть признан режим «мини-пульс», который, однако, уступает по эффективности пульс-терапии.
•Столь же эффективно назначение умеренной/высокой дозы, разделенной на несколько приемов; но по безопасности этот режим уступает «мини-пульсу».
•Далее по эффективности следуют альтернирующий режим (через день удвоенные суточные дозы с последующим постепенным уменьшением) и режим ежедневного однократного назначения умеренной/высокой дозы; первый из них безопаснее и по этому критерию приближается к «мини-пульсу».
•Наиболее безопасна терапия низкими дозами, которая, однако, обеспечивает лишь поддерживающий эффект.
При всех ежедневных схемах ГКС следует назначать в ранние утренние часы (между 6 и 8 часами); если же одноразовый прием невозможен из-за величины дозы, 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — днем (около полудня). При любом режиме дозирования по достижении планируемого эффекта доза постепенно снижается до поддерживающей или препарат отменяется вовсе.
Соотношение терапевтического и побочных эффектов позволяет утверждать, что в настоящее время препаратом выбора для длительной и пожизненной терапии является метилпреднизолон. В настоящий момент метилпреднизолон широко используется в лечении аутоиммунных заболеваний, в трансплантологии и интенсивной терапии. Многообразие форм выпуска позволяет использовать препарат во всех возрастных категориях в оптимальных дозировках.
Вторым по эффективности препаратом остается в большинстве случаев преднизолон.
Во многих же ургентных ситуациях определенными достоинствами обладают фторированные соединения: дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон, дипроспан).
Однако в случае неотложной терапии, при которой противовоспалительное действие не играет ведущей роли, сравнительная оценка эффективности и безопасности различных препаратов весьма затруднительна по крайней мере по двум причинам:
•соотносить эффективность и безопасность различных препаратов можно только на основе их эквивалентных доз. Между тем, если для различных побочных эффектов отдельных ГКС имеются характеристики относительной активности, из всех лечебных эффектов сравнивается только противовоспалительный, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная доза;
•о соотношении доз при пероральном и парентеральном применении конкретных препаратов отсутствуют однозначные данные даже тогда, когда речь идет о противовоспалительном эффекте, не говоря уже о других лечебных или побочных свойствах.
В связи с вышеуказанными трудностями была предложена условная эквивалентная единица (УЭЕ), за которую принимаются минимальные эффективные дозы. Показано, что выраженные в УЭЕ максимальные суточные эффективные дозы фторированных ГКС (дексаметазона и бетаметазона) в пять раз меньше, чем у негалогенированных препаратов. Это обеспечивает не только более высокую эффективность и безопасность данной группы препаратов, назначаемых в определенных ситуациях, но и их фармакоэкономические преимущества.
Методы контроля нежелательных реакций при пременении ГКС
1.Наблюдение за динамикой массы тела.
2.Контроль артериального давления.
3.Исследование сахара крови и мочи.
4.Контроль электролитного состава плазмы. Для профилактики гипокалиемии, риск которой возрастает при сопутствующем применении диуретиков, назначают препараты калия.
5.Контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта. У больных с диспептическими явлениями для предупреждения язвообразования назначают антациды, однако их протективное действие твердо не доказано.
6.Контроль за состоянием костно-мышечной системы. Длительный прием глюкокортикоидов в дозе >7,5 мг/день по преднизолону ведет к развитию остеопороза длинных трубчатых костей. Наиболее выраженные изменения отмечаются в первые 6 месяцев, причем назначение препаратов через день (альтернирующая схема) не ослабляет костных поражений. Для профилактики и лечения рекомендуются препараты кальция, витамин Д, тиазидовые диуретики с одновременным ограничением потребления натрия, бифосфонаты, половые гормоны.Особую настороженность следует проявлять в отношении наиболее опасного осложнения — асептического некроза костей. Необходимо предупреждать больных о возможности его развития. При появлении любых «новых» болей, особенно в плечевом, тазобедренном и коленном суставах, необходимо исключать асептический некроз кости.
7.Офтальмологическое обследование. Измерение внутриглазного давления и исследование с помощью щелевой лампы для выявления катаракты.
8.Контроль за развитием инфекционных осложнений.
ВТОРИЧНАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
К наиболее тяжелым осложнениям терапии глюкокортикоидов, потенциально опасным для жизни, относится вторичная надпочечниковая недостаточность, которая является следствием угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при длительном применении глюкокортикоидов, особенно при несоблюдении принципов длительного их назначения.
Факторы риска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
•
Доза.
При приеме глюкокортикоидов в физиологических дозах (у взрослого 2,5-5 мг/сутки преднизолона или 10-30 мг/сутки гидрокортизона) угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не происходит. Если используются более высокие дозы, то уже через 1-2 недели отмечается функциональное угнетение коры надпочечников, а в дальнейшем развивается ее атрофия. Причем, полное восстановление функции коры надпочечников при курсе глюкокортикоидов 2-3 недели происходит только через 6-12 месяцев.
•
Длительность курса.
При курсе глюкокортикоидов до 10 дней (в дозе не более 40 мг преднизолонав сутки) нет опасности значительного угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, при приеме глюкокортикоидов в течение нескольких недель может возникнуть атрофия коры надпочечников.
•
Время приема.
Необходимо учитывать циркадный ритм выработки глюкокортикоидов, поэтому опаснее давать 5 мг преднизолона вечером, чем 20 мг утром.
•
Вид препарата.
В наибольшей степени угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы отмечается при приеме фторированных глюкокортикоидов – триамценалона, дексаметазона, бетаметазона, обладающих наиболее продолжительным действием.
Клиника синдрома «отмены» глюкокортикоидов
Тяжесть синдрома «отмены» зависит от степени сохранности функции коры надпочечников. В легких случаях у больных после отмены глюкокортикоидов появляются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря аппетита, мышечные боли, обострение основного заболевания, повышение температуры. В тяжелых случаях, особенно при больших стрессах, может развиться классический аддисонический криз, сопровождающийся рвотой, коллапсом, судорогами. Без введения глюкокортикоидов больные быстро погибают от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Меры профилактики вторичной надпочечниковой недостаточности
1.За исключением неотложных состояний и специальных показаний применять глюкокортикоиды в соответствии с циркадным ритмом.
2.Максимально широко использовать альтернирующую терапию.
3.При курсе лечения более 10 дней отмену глюкокортикоидов производить с постепенным снижением их дозы. Режим отмены зависит от длительности приема глюкокортикоидов. При курсе от нескольких недель до нескольких месяцев допустимо снижение дозы на 2,5-5 мг преднизолона (или эквивалентное количество другого препарата) каждые 3-5 дней. При более продолжительном применении необходимо понижать дозу более медленно – на 2,5 мг каждые 1-3 недели. Особую осторожность следует соблюдать при снижении суточной дозы менее 10 мг (преднизолона).
4.После отмены глюкокортикоидов, которые применялись на протяжении 2 недель и более, в течение 1,5-2 лет контролировать состояние больного при стрессовых ситуациях. При необходимости проводить защитную терапию глюкокортикоидами.
Противопоказания для назначения глюкокортикоидов являются только относительными и должны приниматься во внимание при планировании длительной терапии. В неотложных ситуациях глюкокортикоиды вводят без учета противопоказаний.
Относительные противопоказания к назначению глкокортикоидов:
•Сахарный диабет (особенно опасны фторированные глюкокортикоиды)
•Психические заболевания, эпилепсия
•Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
•Выраженный остеопороз
•Тяжёлая артериальная гипертензия
•Тяжёлая сердечная недостаточность
Источник
Применение преднизолона в дозе более 10 мг уже через одну неделю вызывает функциональную недостаточность коры надпочечников, продолжающуюся 1-2 дня, а многомесячная терапия в дозах более 5 мг у половины больных ведет к структурной атрофии коры надпочечников.
При снижении суточной дозы ГК необходимо учитывать, что полным заместительным эффектом эндогенных гормонов обладают дозы препаратов (например, преднизолона), превышающие 10 мг. Поэтому снижение дозы преднизолона до 10-15 мг/сут с более высокой можно проводить быстро. Однако в дальнейшем все необходимо делать медленно, обычно не быстрее, чем на 2,5-5 мг в течение 5-7 дней.
В течение полугода с момента отмены длительной глюкокортикостероидной терапии в случаях стрессов, присоединения инфекционных заболеваний следует вновь назначать гормональные препараты.
Перед хиругической операцией (даже при экстракции зуба, эндоскопических исследованиях) больному нужно дать 25-30 мг преднизолона, повторить за час до операции и далее через каждые шесть часов в течение суток.
ОСЛОЖНЕНИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ
Количество осложнений и побочных эффектов очень велико, около 20-100%, в том числе :
1. Явления гипергликемии («стероидный диабет»).
В этой связи необходима диета, с ограничением углеводов, при необходимости применяют инсулин.
2. Снижение белкового синтеза, что реализуется в виде
— мышечных болей,повышенной мышечной утомляемости;
— остеопороза;
— задержки заживления ран;
— тератогенного действия;
— отставания детей в развитии и росте (при применении ГК в течении шести месяцев и более);
— снижения всасываемости (страдает слизистая желудка) ионов кальция и фосфора, что у детей приводит к рахиту;
— обострения или даже появления новых изъязвлений слизистой кишечника (торможение процессов пролиферации);
— помутнения хрусталика и развития катаракты. Особенно при длительном использовании ГК у детей;
— повышенной раздражительности у детей;
— повышения АД, задержки соли и жидкости, особенно у подростков;
— перераспределения жира («лунообразное лицо», «горб буйвола»);
— снижения иммунитета, иммунодепрессивного эффекта, что реализуется учащением простудных заболеваний.
3. Возможно развитие синдрома отмены, особенно при резкой отмене препаратов (надпочечниковая недостаточность). Поэтому, после длительного приема глюкокортикоидов, дозировки следует снижать крайне медленно. Можно провести стимуляцию коры надпочечников с помощью введения АКТГ или его синтетического аналога — кортикотропина.
Противопоказания к назначению глюкокортикоидов :
1. Сахарный диабет.
2. Остеопороз.
3. Беременность.
4. Язвенная болезнь.
5. Наличие раневого процесса.
6. Гипертоническая болезнь.
7. Эпилепсия.
Все перечисленные противопоказания являются относительными.
В настоящее время с целью предупреждения осложнений, связанных с резорбтивным действием ГК, создано большое количество их лекарственных форм для местного применения.
Например, выпускаемые фирмой «Гедеон Рихтер» (Венгрия) мази : апулеин (будесонид), ауробин, дермозолон, деперзолон (мазипредон), гидрокортизон, преднизолон, фторокорт (триацинолон), микозолон; глазные капли : преднизолон; глазная мазь : гидрокортизон и др.
Большое распространение получают комбинированные мази, содержащие не только ГК, но и вещества, оказывающие антисептическое действие (например, «Ауробин»); антифунгальное и антимикробное действие («Микозолон» и «Дермозолон») и др.
Источник
Многолетний опыт применения глюкокортикоидных средств при различных заболеваниях у детей выявил не только положительные, но и отрицательные стороны этого метода терапии. Было установлено, что у одних больных побочные реакции носят временный мало выраженный характер и с отменой препарата бесследно исчезают.
У других детей после отмены глюкокортикоидного средства возникшие осложнения, порой очень тяжелые, сохраняются на протяжении многих лет, а иногда и в течение всей жизни. Характер и тяжесть побочных реакций и осложнений зависят от суточной дозы и продолжительности курса лечения глюкокортикостероидными препаратами, возраста ребенка и индивидуальных особенностей реактивности его организма.
Механизмы побочных явлений, вызываемых глюкокортикостероидами, сложны, поскольку эти препараты вторгаются во все стороны жизнедеятельности детского организма. Однако с несомненностью можно говорить о токсических и аллергических влияниях этих препаратов, о их способности грубо нарушать состояние иммунитета, вызывать деструкцию тканей и тормозить процессы регенерации в них, значительно расстраивать обмен веществ. Побочные реакции и осложнения при лечении детей глюкокортикостероидами могут быть следующими.
1. Одним из частых проявлений искусственно создаваемого в организме ребенка лекарственного гиперкортицизма является кушингоидный синдром: прибавка массы тела с симптомами своеобразного ожирения (округление лица, избыточное отложение жира на лице, шее, плечах, животе) в сочетании с гипертрихозом, потливостью или сухостью кожи, ее пигментацией, усилением сосудистого рисунка кожи, появлением акне и стрий.
Усиленное отложение жира (ожирение по мужскому типу) связано с катаболическим действием глюкокортикостероидных препаратов, усилением процессов глюконеогенеза, превращением углеводов в жиры. Имеет значение также и угнетение жиромобилизующих процессов, стимулируемых соматотропным гормоном.
2. Нередкой побочной реакцией на введение глюкокортикостероидов является так называемый стероидный гастрит, который проявляется ухудшением аппетита, изжогой, тошнотой, иногда рвотой, кислой отрыжкой, болями в подложечной области.
Возможно и осложнение в виде эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки (они могут возникать также в тонкой и толстой кишках). Язвы желудка и кишок иногда осложняются кровотечением и перфорацией. Следует отметить, что язвы желудка и кишечника на начальных этапах их образования могут протекать бессимптомно, а признаком их существования является положительная реакция на скрытую кровь в кале.
Чаще желудочно-кишечные осложнения появляются после приема глюкокортикостероидных препаратов внутрь, хотя не исключается их развитие при парентеральном введении данных лекарственных средств. Возникновение язвенного процесса наиболее вероятно при назначении преднизолона и преднизона, особенно в сочетании с другими ульцерогенными средствами (иммунодепрессантами, ацетилсалициловой кислотой, тетрациклинами и др.).
Благоприятствуют развитию язв и другие факторы:
· прием глюкокортикостероидов до еды;
· длительное назначение высоких доз этих препаратов без перерывов в лечении;
· несоблюдение диеты в процессе курса глюкокортикостероидной терапии (прием острых и раздражающих пищевых продуктов, специй, холодной или горячей пищи и др.).
Глюкокортикостероиды вызывают образование язв желудка и кишечника в силу следующих причин:
· они повышают кислотность и секрецию желудочного сока и в то же время нарушают процесс образования слизи, предохраняющей слизистую оболочку желудка и кишечника от повреждающих воздействий (угнетается синтез полисахаридов, входящих в состав слизистых масс желудка и кишок);
· глюкокортикостероиды ослабляют процессы заживления микро- и макроязв желудка и кишок, то есть под их влиянием угнетается пролиферация клеток железистой и соединительной ткани стенок этих органов. Бессимптомное (безболезненное) течение язвенного процесса объясняется тем, что образование язв происходит на фоне противовоспалительного воздействия глюкокортикостероидных средств.
3. В процессе приема глюкокортикостероидных препаратов может наблюдаться обострение очаговой инфекции (тонзиллита, гайморита, кариеса зубов, холецистита и других), генерализация инфекционного процесса. Описаны случаи пневмоний и легочных нагноений аутоинфекционного происхождения, обострения хронических заболеваний (гепатита, холецистита, панкреатита, туберкулеза и других).
Замечено, что назначение глюкокортикостероидов обусловливает более тяжелое течение вирусных инфекций у детей, резко ухудшает эффективность вакцинации. Перечисленные выше побочные явления объясняются способностью глюкокортикостероидов подавлять системные и местные защитные реакции.
4. При лечении глюкокортикостероидами возможны изменения психической и эмоциональной сферы: эмоциональная лабильность, логорея, психомоторное возбуждение, нарушение сна. Эти изменения у детей носят обратимый характер.
5. Нередкой побочной реакцией при глюкокортикостероидной терапии является повышение артериального давления. После выписки из стационара артериальная гипертензия у больных проходит, хотя у отдельных детей повышение артериального давления на 15 — 20 мм рт. ст. сохраняется в течение 1 — 3 лет при отсутствии каких-либо жалоб (А. В. Долгополова, Н. Н. Кузьмина, 1963).
Механизм артериальной гипертензии при лекарственном гиперкортицизме остается неясным. Чаще такая реакция регистрируется в препубертатном и пубертатном возрасте.
6. Некоторые глюкокортикостероиды (кортизон, гидрокортизон, преднизон, преднизолон) обладают способностью задерживать натрий и воду в организме больного, что способствует появлению отеков и нарастанию массы тела. Не задерживают натрий и воду такие глюкокортикостероидные препараты, как дексаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон.
7. При массивной и длительной глюкокортикостероидной терапии у девочек подросткового возраста наблюдаются нередко эндокринные нарушения: задержка появления первых менструаций, их нерегулярность, когда они уже установились. С этим необходимо считаться и без строгих показаний не назначать эти препараты девочкам в пубертатном периоде, отменять их при появлении первых признаков указанных отрицательных явлений.
8. В литературе приводятся данные о том, что под влиянием длительного назначения глюкокортикостероидных средств может происходить задержка роста детского организма. Объясняется это явление угнетающим влиянием глюкокортикостероидов на продукцию гипофизом гормона роста и образованием в печени соматомедина, усилением катаболических процессов в тканях, в том числе и костной.
9. В детском возрасте под влиянием глюкокортикостероидов из преддиабета может развиться сахарный диабет.
Механизм образования стероидного диабета связан с особенностями действия глюкокортикостероидных препаратов на углеводный обмен: они тормозят функцию инсулярного аппарата поджелудочной железы, стимулируют продукцию инсулинсвязывающих белков плазмы, активизируют процесс образования глюкозы из аминокислот и в то же время ослабляют утилизацию углеводов тканями.
В конечном счете развивается гипергликемия и глюкозурия, а у детей с наследственной ранимостью инсулярного аппарата — сахарный диабет. У большинства больных после отмены глюкокортикостероидов углеводный обмен нормализуется. Особенно выраженные нарушения углеводного обмена способен вызывать дексаметазон, меньше — триамцинолон, метилпреднизолон, преднизолон, преднизон. Минимальная диабетогенность свойственна кортизону и гидрокортизону.
10. Нередкой побочной реакцией детского организма на введение глюкокортикостероидов является усиленное выделение калия с мочой и развитие гипокалиемического синдрома.
Признаки последнего: чувство слабости, недомогания, падение тонуса и силы мышц (иногда возникают парезы конечностей), ослабление функции миокарда, аритмия сердца, тошнота, рвота, запоры.
Возможность развития гипокалиемического синдрома возрастает при назначении глюкокортикостероидов в комбинации с сердечными гликозидами и диуретическими средствами, при игнорировании соблюдения калиевой диеты и недостаточной компенсаций фармакогенных потерь калия за счет дополнительного введения калийсодержащих химиопрепаратов.
11. Накоплено много клинических наблюдений, свидетельствующих об отрицательных воздействиях глюкокортикостероидных препаратов на костную систему растущего детского организма. Стероидная остеопатия выражается в появлении остеопороза пре-имущественно длинных трубчатых костей, ребер и тел позвонков. Нередко нарушается развитие эпифизарных хрящей, иногда появляются признаки асептического некроза костей.
Очень тяжелым осложнением является бревиспондилия: образование рыбьих позвонков (из-за деструкции тел позвонков и межпозвоночных дисков) с последующим возможным ущемлением нервных корешков, переломом позвоночника, сдавливанием спинного мозга.
Стероидная остеопатия является следствием грубых нарушений синтеза белковых структур костной ткани (снижения в ней количества коллагена, мукополисахаридов, гексозамина), усиления процессов реабсорбции кальция из костной ткани и избыточного выведения его и фосфора с мочой. Репаративные процессы в костной ткани больных со стероидной остеопатией характеризуются вялостью и длительностью.
12. У некоторых больных под влиянием глюкокортикостероидных препаратов развивается миопатия.
Симптомы ее: мышечная слабость (преимущественно в проксимальных отделах нижних конечностей и мышцах туловища), гипотония, снижение сухожильных рефлексов. При осмотре можно заметить признаки гипертрофии мышц, особенно нижних конечностей (в мышцах увеличивается содержание гликогена). Доказано нарушение структуры нервно-мышечных синапсов. Чаще вызывает миопатию триамцинолон, содержащий фтор. Стероидная миопатия после отмены препаратов постепенно проходит, а функция и структура мышц полиостью восстанавливаются.
13. Применение глюкокортикостероидов (особенно в случаях длительного назначения массивных доз препаратов) чревато опасностью развития осложнений со стороны органа зрения в виде помутнения хрусталика и глаукомы. Изменения хрусталика могут приобретать необратимое состояние в связи с инкапсулированием водянистой влаги, уплотнением задней части его. Глаукома в детском возрасте наблюдается редко.
14. Хотя глюкокортикостероидные препараты являются мощным лечебным фактором при аллергии, они в некоторых случаях сами дают аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. Такие реакции чаще возникают при повторных курсах глюкокортикостероидной терапии и проявляются в виде крапивницы, отека Квинке, многоформной эритемы, зуда кожи и других признаков.
15. Длительное применение глюкокортикостероидных препаратов и возникающее при этом состояние фармакогенного гиперкортицизма чревато опасностью угнетения функции коркового слоя надпочечников и компенсаторной перестройки гипоталамо-гинофизарно-надпочечниковой системы.
На этом фоне при внезапной отмене препарата может развиться синдром отмены в виде приступа резкой слабости, разбитости, головной боли, понижения умственной и физической работоспособности, умеренного повышения температуры тела.
Синдром отмены особенно опасен в тех случаях, когда прекращается введение больших доз глюкокортикостероидов без какой-либо предварительной подготовки организма больного, а именно без постепенного снижения суточной дозы препарата, введения химиотерапевтических средств, стимулирующих функцию коркового слоя надпочечников.
Таким образом, группа глюкокортикостероидных препаратов характеризуется не только своими мощными терапевтическими воздействиями на организм больного, но и многими отрицательными явлениями, выраженность и сущность которых зависит как о г самого препарата, методики его применения, возраста и пола ребенка, так и других факторов, к сожалению, пока не изученных.
Фармакологическая терапия ГК может быть интенсивной (кратковременной), лимитированной (в течение нескольких дней или месяцев) и длительной (лечение на протяжении нескольких месяцев, лет и даже пожизненное).
Источник