Синдром отмены наркотиков у новорожденных

Наркомания или частое использование матерью наркотических веществ увеличивают частоту развития у новорожденного синдрома отмены. Имея низкую относительную молекулярную массу (ОММ), героин и другие наркотики легко проникают через плаценту и распределяются в тканях плода. Ниже перечислены препараты, вызывающие синдром отмены у новорожденного.

Злоупотребление многими наркотическими препаратами, курением и алкоголем затрудняет попытки исследовать влияние на плод одного агента. К наркотикам, предположительно не вызывающим физической зависимости и синдрома отмены у новорожденного, относятся ЛСД и амфетамины.

Влияние наркотика на массу тела при рождении (новорожденный МГВ) может зависеть от популяции, в которой проводилось исследование. Наиболее серьезным медицинским осложнением является синдром внезапной смерти младенца, так как у новорожденных от матерей-наркоманок он встречается в 5 раз чаще, чем среди общей популяции. Определенное значение в этом играет пониженная чувствительность к двуокиси углерода.

I. Клинические проявления. И мать, и новорожденный входят в группу риска. Ее можно также использовать для ежедневной объективной оценки состояния ребенка. Первые симптомы обычно появляются через 24—48 ч после рождения. Могут отмечаться лихорадка, потливость, тахипноэ, пронзительный крик, тремор, повышенный мышечный тонус, спонтанный рефлекс Моро, частое зевание, чиханье, заложенность носа, диарея (часто водянистая), экскориации на коже или неистовое сосание кулачков.

II. Диагноз

A. Анамнез. Необходимо установить, принимала ли мать ребенка наркотики.

Б. Физикальное обследование. Типичные симптомы перечислены ниже.

B. Лабораторные исследования

1. Определение наркотика в моче. Продукты распада опиатов и других наркотиков экскретируются с мочой новорожденного, где их можно определить методом хроматографии. Обнаружение токсических веществ в моче не решает вопроса о необходимости лечения новорожденного, но часто позволяет проверить искренность показаний матери о потреблении наркотика (например, в моче наркоманов, потреблявших героин, можно обнаружить хинин, так как он используется при приготовлении этого наркотика).

2. Газы крови. У некоторых новорожденных обнаруживали респираторный алкалоз.

3. Оценка функции щитовидной железы. Есть сообщения о повышенном уровне T3 и T4 и тромбоцитозе с усиленной агрегацией тромбоцитов у матерей, принимающих метадон.

4. Изменения количества и функции тромбоцитов. У матерей, принимающих метадон, отмечается тромбоцитоз с повышенной агрегацией тромбоцитов.

5. Другие лабораторные исследования. При синдроме отмены у новорожденного содержание кальция, магния, натрия и глюкозы в сыворотке крови, а также уровень гематокрита соответствуют нормальным значениям. Расстройства электролитного баланса должно быть исключены перед началом лекарственной терапии.

III. Лечение

А. Исключите другие причины тремора, судорог, гипернатриемии, диареи (например, нарушения электролитного баланса, гипокальциемию, гипогликемию, гипомагниемию, гипотиреоз, кровоизлияние в мозг, инфекцию), прежде чем начинать лекарственную терапию.

Б. Осмотрите новорожденного в перерыве между кормлениями. Используйте систему оценки, предложенную выше. Начинайте медикаментозное лечение только тогда, когда оценка превышает 6 баллов и клинический статус новорожденного соответствует этому результату.

В. Поддерживающая терапия

1. В палате, где находится ребенок, должно быть тихо и она должна быть затемнена.

2. Пеленайте ребенка свободно.

3. Для предотвращения постоянного громкого крика можно использовать «пустышку».

4. Попытайтесь вводить жидкости через рот.

5. Контролируйте функцию жизненно важных органов и уровень тромбоцитов.

Г. Лекарственная терапия (табл. 30). Когда поддерживающая терапия оказывается неэффективной и у новорожденного сохраняются выраженное тахипноэ, гипертензия, респираторный алкалоз или он не прибавляет в весе из-за увеличенного потребления тканями кислорода, показано назначение фармакологических препаратов, хотя все существующие схемы лечения не лишены недостатков.

Анальгетик: вводите указанную дозу через рот каждые 6 ч.

Седуксен: вводите указанную дозу внутримышечно или внутривенно каждые 12—24 ч.

I. Общие принципы лекарственной терапии

а. Начинайте лечение только в том случае, если оценка по системе Fennegan равна 6 баллам и выше и клинический статус соответствует синдрому отмены.

б. Вновь оценивайте тяжесть синдрома отмены между кормлениями при каждом изменении в состоянии ребенка.

в. Постепенно уменьшайте дозу препарата, если величина оценки снижается.

г. Повышайте дозу препарата, если оценка не меняется или увеличивается.

д. Следите за появлением симптомов рецидива в течение 7 дней после отмены препарата.

е. Длительность лечения. Длительность лечения зависит от степени наркомании и принимаемого наркотика. Например, длительность лечения при синдроме отмены, связанном с приемом матерью героина, колеблется от 4 дней до 6 нед, метадона — может достигать 4 мес.

2. Фармакологические препараты

а. Фенобарбитал. Фенобарбитал является седативным препаратом, который оказался эффективным в лечении синдрома отмены у новорожденных. Однако в недавно проведенных исследованиях отмечена более высокая частота судорог у новорожденных, получавших фенобарбитал, по сравнению с детьми, которых лечили болеутоляющими средствами. Фенобарбитал, являясь депрессантом центральной нервной системы, угнетает сосательный рефлекс и затрудняет контакт с ребенком. Могут быть использованы различные дозы препарата. Адекватная концентрация фенобарбитала в сыворотке крови при лечении новорожденных с синдромом отмены не установлена.

Фенобарбитал вводят внутримышечно или через рот в дозе 5—12 мг/кг/сут, разделенной на 3 или 4 приема. При лечении тяжелых форм синдрома отмены доза может быть увеличена до 40 мг/кг/сут. Возможен также подбор дозы на основании величины оценки по системе Fen-negan, представленной на с. 324 (см. табл. 30). Отмену фенобарбитала производят путем снижения дозы на 2 мг/кг каждые 48 ч, если оценка составляет менее 6 баллов.

б. Хлорпромазин. Хотя хлорпромазин малоэффективен в лечении синдрома отмены у взрослых, доказана его эффективность в лечении этого же синдрома у новорожденных. Ho в настоящее время от его использования отказались из-за отрицательного влияния на центральную нервную систему, эндокринные железы и вегетативную нервную систему.

в. Клонидин. В экспериментальных исследованиях введение клонидина в дозе 1 мг/кг/сут через рот каждые 6 ч способствовало быстрому улучшению состояния двух новорожденных от матерей, принимающих метадон.

г. Болеутоляющее средство (парегорин). Это препарат из группы опиатов, эквивалентный 0,4 мг/мл морфина, особенно эффективный в лечении диареи и судорог. Он быстро нормализует сосательный рефлекс, но вызывает ряд осложнений, связанных с действием компонентов, входящих в его состав (депрессию ЦНС под влиянием алкоголя, возбуждение ЦНС под влиянием камфоры, ацидоз, угнетение ЦНС, респираторный дистресс, почечную недостаточность и смерть под действием бензойной кислоты). Kandall и соавт. обнаружили преимущества фенобарбитала перед болеутоляющим средством (парегорик) в подавлении наиболее грубых проявлений синдрома отмены.

Следует соблюдать осторожность при лечении опиатами синдрома отмены, вызванного неопиатными наркотиками. Дозы представлены в табл. 30. При отмене препарата, после того как оценка по системе Fennegan уменьшилась до 6 баллов и ниже, дозу снижают на 15% каждый второй день.

д. Настойка опиума. Наркотик, эквивалентный 10 мг/мл морфина. Его следует разводить до той же концентрации и вводить в тех же дозах, что и болеутоляющее средство (парегорик). Добавок не содержит.

е. Седуксен (сибазон). В настоящее время доказано, что седуксен не имеет преимуществ перед другими препаратами, названными выше. Он угнетает сосательный рефлекс. Парентеральное введение седуксена противопоказано при желтухе из-за его свойства сохранять действие бензоата. Последний конкурирует с билирубином при связывании на альбумине, обусловливая предрасположение к развитию ядерной желтухи. В состав препарата входят также пропиленгликоль и этиловый спирт, которые оказывают повреждающее действие на мозг и печень.

Седуксен вводят через рот, внутримышечно или внутривенно в дозе 0,1—0,8 мг/кг каждые 6—8 ч. Можно также пользоваться табл. 30. Вследствие частых случаев рецидивов за новорожденным необходимо наблюдать в течение 5—7 дней после отмены препарата.

Д. Длительное наблюдение за ребенком

1. Необходимы частые визиты врача и активное участие служб социальной помощи.

2. Домашний мониторинг различные клиники рекомендуют проводить по-разному. Некоторые считают необходимым применять мониторинг апноэ после выписки домой ребенка, мать которого принимала наркотики. Другие принимают свои решения на основании пневмограмм, выполняемых у новорожденных с синдромом отмены. Однако на основе пневмограмм невозможно точно прогнозировать будущие проблемы, связанные с апноэ.

IV. Прогноз

A. Повышенный риск СПИДа. Есть сообщения об увеличении частоты СПИДа у новорожденных от матерей, пользующихся внутривенным введением наркотиков и принимающих метадон.

Б. Проблемы, связанные с приемом метадона. У новорожденных от матерей, принимающих метадон, отмечено частое развитие возбуждения ЦНС, нарушений поведения и проблем с обучением.

B. Жестокое обращение с ребенком. В рассматриваемых семьях увеличена частота синдрома жестокого обращения с детьми.

Г. Есть сообщения о нарушениях поведения, задержке роста и низком интеллектуальном развитии у детей от матерей, принимающих наркотики.

За последние несколько десятилетий значительно увеличилась статистика, связанная со злоупотреблением наркотиками и наркоманией; в частности, злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость возросли до масштабов эпидемии. Это увеличение употребления наркотиков затронуло женщин детородного возраста и беременных женщин. Злоупотребление наркотиками во время беременности представляет серьезный риск для здоровья как матери, так и новорожденного. Младенцы, подвергшиеся воздействию препаратов, которые употребляла их мать во время беременности, проявляют признаки отмены препарата во время раннего неонатального периода. Эта группа признаков отмены называется синдромом абстиненции новорожденных (САН). Хотя САН не является смертельно опасным заболеванием, оно приводит к развитию других заболеваний и к длительной госпитализации.1)

Этиология

Опиоиды являются наиболее часто используемыми наркотиками, которые связаны со значительными неонатальными осложнениями. Полинаркомания получила сейчас чрезвычайно широкое распространение. Другие наркотики, применяемые с опиоидами – никотин, кокаин, бензодиазепины, амфетамины и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Эпидемиология

По данным 2013 года, 5,4% беременных женщин в возрасте от 15 до 44 лет использовали запрещенные наркотики. Тем не менее, этот показатель был выше у женщин в возрасте от 18 до 25 лет. Хотя расстройства употребления психоактивных веществ одинаково распространены в разных социально-экономических классах и расах, они чаще встречаются реди молодых, незамужних женщин и женщин с более низким образовательным статусом.
За последние два десятилетия, распространенность опиоидной наркомании увеличилась почти в пять раз. Одновременно с этим, распространенность синдрома абстиненции новорожденных увеличилась с 1,2 до 3,4 на 1000 живорождений в год. Наблюдается значительное увеличение расходов на здравоохранение, связанных с уходом за женщинами с опиоидной зависимостью и их новорожденными детьми, которые в течение нескольких недель оставались в больницах для лечения симптомов отмены.2)

Патофизиология

Клинические проявления у младенцев с симптомами отмены зависят от типа используемых лекарств, сроков и количества последнего использования наркотиков матерью, а также от генетических факторов, которые не были полностью оценены. Патофизиология отмены препарата является сложным биологическим явлением и, по-видимому, связана с изменениями уровней норэпинефрина, серотонина и дофамина в мозге. Точные молекулярные механизмы остаются недостаточно изученными.3)
В некоторых исследованиях была обнаружена связь генетических вариаций мю-опиоидного рецептора и фермента катехол-о-метилтрансферазы с потребностью и продолжительностью фармакотерапии у новорожденных, подвергавшихся пренатальному опиоидному воздействию.
Частота и тяжесть отмены остаются низкими у недоношенных детей. Это можно объяснить уменьшением воздействия, уменьшением клиренса морфина из-за функциональной незрелости и сниженного количества рецепторов.

История и физика

Оценка

Основой оценки служит предродовая история матери и скрининг мочи на наркотики. Идентификация препарата или его метаболита может проводиться на образцах мочи матери и / или новорожденных. Для этой цели также можно использовать неонатальный меконий (первый кал младенца). Были разработаны тесты для выявления веществ в волосах младенцев и в ткани пуповины.
Однако, все эти тесты имеют ограничения. Скрининг мочи на наркотики имеет низкую чувствительность и показывает положительные результаты только у младенцев, недавно подвергавшихся воздействию вещества. Тестирование мекония имеет высокую чувствительность и специфичность, но тест требует много времени и, вероятно, будет проводиться только в справочных лабораториях. Кроме того, присутствие лекарственного средства в меконии может не указывать на недавнее воздействие, так как тестирование мекония имеет более длинное окно обнаружения. Иногда меконий может не наблюдаться в течение нескольких дней. Тестирование волос новорожденных на присутствие лекарств затрудняется из-за небольшого количества вещества в волосах и медленных темпов роста волос. Несмотря на ограниченную клиническую полезность, такие анализы могут применяться в случаях, когда у младенца появляются признаки отмены, а мать отрицает употребление психоактивных веществ. 5)

Лечение

Мультидисциплинарный подход обеспечивает оптимальный уход за младенцем и матерью. Различные дисциплины, включая трудотерапию и физиотерапию; социальные услуги и развитие ребенка, должны быть включены в лечение пациентов, помимо услуг врачей и медсестер. Надлежащий уход после выписки и последующий уход так же важны, как и лечение во время пребывания в больнице. В каждом подразделении, занимающимся уходом за детьми, подвергшимися отмене наркотиков, должна проводиться стандартизированная политика лечения синдрома абстиненции новорожденных. Приверженность стандартизированной политике демонстрирует сокращение продолжительности пребывания в больнице для этих младенцев. Лечение во время пребывания в больнице включает поддерживающий уход с использованием фармакологических и нефармакологических средств. Цель нефармакологических вмешательств – уменьшить потребность в фармакотерапии. Эти вмешательства должны быть индивидуализированы на основе модели поведения каждого младенца. Они включают в себя соответствующее пеленание, размещение, качание, снижение слуховой и зрительной стимуляции, небольшое, но частое питание, нутритивную поддержку и лечение связанных заболеваний, таких как жидкий стул и перианальное рубцевание. Кормление грудью должно поощряться у женщин, находящихся на стабильных поддерживающих режимах, включающих употребление метадона, субоксона и подобных препаратов. Грудное вскармливание увеличивает связь между матерью и новорожденным и поощряет участие матери в заботе о детях. Исследования показали, что грудное вскармливание снижает потребность в лечении у младенцев, подвергшихся воздействию опиоидов. Кормящие женщины должны воздерживаться от употребления запрещенных наркотиков, должны получать соответствующую дородовую помощь и не должны иметь медицинских противопоказаний к грудному вскармливанию, таких как ВИЧ. Грудное вскармливание не должно допускаться у матерей, которые употребляли запрещенные наркотики за некоторое время до родов, имели недостаточную предродовую помощь и имели сопутствующие заболевания, такие как ВИЧ. Целью фармакотерапии является предоставление краткосрочной помощи при симптомах отмены. На основании доступных исследований, можно сказать, что опиоидная терапия является предпочтительной терапией. Текущая литература не устанавливает оптимального опиоидного препарата. Тем не менее, морфин является наиболее часто используемым лекарством. Метадон и бупренорфин также широко используются. Старые опиоиды, такие как настойка опиума и камфарная настойка опиума, больше не используются. Некоторым младенцам с серьезными симптомами отмены может потребоваться применение дополнительных лекарственных средств. Опять же, данные ограничены выбором второго препарата. Клонидин и фенобарбитал являются наиболее часто используемыми дополнительными вариантами. Фенобарбитал является препаратом выбора для неопиоидного лечения симптомов отмены. Различные системы оценки, такие как шкала Липшица, система оценки абстиненции новорожденных Финнегана и другие, были использованы для начала, титрования и прекращения опиоидной терапии. Эти системы оценки основаны на наличии и тяжести клинических признаков. Все эти системы оценки включают мониторинг признаков отмены, начиная с рождения, и оценку каждые три-четыре часа во время всей госпитализации. Хотя система оценки Фаннегана является наиболее широко используемой, нет данных для поддержки использования одной системы вместо другой. После того, как младенца полностью отучают от фармакотерапии и наблюдают стабильное состояние в течение, как минимум, 24 часов, ребенка можно выписывать из больницы. Некоторые учреждения выписывают младенцев, нуждающихся в нескольких лекарствах, после прекращения введения опиоидных препаратов. Затем их выписывают, назначая препарат второй линии лечения, который они принимали, после этого прекращают введение этого второго препарата при условии постоянного наблюдения у педиатра.6)

Дифференциальный диагноз

Учитывая подобие симптомов, клинические признаки отмены препарата должны быть дифференцированы от таких заболеваний, как:
Сепсис с температурной нестабильностью и раздражительностью
Гипоксическая ишемическая энцефалопатия с аномалиями тонуса, раздражительностью и судорогами
Метаболические аномалии, такие как гипокальциемия и гипогликемия
Эндокринные расстройства, такие как гипертиреоз, характеризующийся температурной нестабильностью, раздражительностью и жидким стулом.7)

Другие проблемы