Синдром острой кривошеи у детей

Острая кривошея — одно из самых частых детских вертебрологических синдромов, для которого характерно внезапное возникновение (обычно при пробуждении утром), резкая боль в шее и вынужденное положение головы (обратите внимание: «острая кривошея» — синдромальный диагноз). Ряд последних зарубежных исследований и работы А.В. Губина и соавт. (Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия) указывают на отсутствие в этиологии данного страдания поражения атланто-аксиального комплекса.

Этиология острой кривошеи. Синдром острой кривошеи может быть следствием травмы (и составляет 9% в структуре детского травматизма). Однако в подавляющем большинстве случаев возникновение острой кривошеи происходит при отсутствии факта травмы, либо при минимальной травмирующей силе, более того, часто имеет место спонтанное появление острой кривошеи после сна, что объясняется теорией «унковертебрального клина» А. В. Губина.

Теория «унковертебрального клина» А. В. Губина. Периостально-фасциальная ткань области унковертебрального сочленения заключена в жесткие границы фиброзного кольца диска изнутри, задней продольной связки сзади, крючковидным выростом каудального позвонка сбоку и замыкательной пластиной краниального позвонка сверху. Причиной острой кривошеи у детей является резкое или постепенное сдавление периостально-фасциальной ткани в унковертебральной щели в результате движения головой или длительного бокового сгибания шеи (сон) с образованием «клина» отечных тканей, который раздражает заднюю продольную связку. Это приводит к анталгической установке головы, а в некоторых случаях и к атланто-аксиальному блокированию. Поэтому так эффективна тракция, которая уменьшает давление в унковертебральной «щели» и способствует улучшению венозного оттока и разрешению проблемы. Также важными аргументами в пользу данного предположения являются следующие:

на рисунке сверху справа: МРТ в режиме подавления жира у больного 12 лет с острой кривошеей — четко визуализируется треугольная зона гиперинтенсивного сигнала в задне-боковых отделах межтелового пространства, контур диска отделен от этой зоны

Уменьшение с возрастом и исчезновение у взрослых острой кривошеи и атланто-аксиальных подвывихов связано с уменьшением эластичности межпозвонковых дисков, наличием мощных ограничителей движений в виде развитых унковертебральных суставов и дегенеративными изменениями в суставах Люшка.

Наиболее частый возрастной период, при котором развивается острая кривошея вследствие образования «унковертебрального клина» («клина» отечных тканей) — это группа старших школьников, при этом возникновение острой кривошеи наиболее характерно для зимне-весеннего периода (дети дошкольного возраста поступают преимущественно в летний период). У большинства пациентов преобладает боковой наклон головы в сторону, противоположную от болей (боковой наклон головы варьирует от 10 до 45 градусов). Объем ротационных движений ограничен в сторону болей, но всегда преобладает над возможностью выведения головы в правильное положение. Минимально болевой синдром купируется в течение суток, максимально — через 10 дней. Между возрастом пациентов с острой кривошеей и длительностью болевого синдрома имеется прямая взаимосвязь: чем старше ребенок, тем длительнее протекает у него болевой синдром. Так, у детей ясельного возраста максимальная длительность болевого синдрома составляет в среднем 5 дней, а у старших школьников — 10 дней.

На фоне синдрома острой кривошеи у детей в редких случаях развивается атланто-аксиальное ротационное блокирование (ААРБ), определяющими симптомами которого являются: [1] синдром острой кривошеи не купируется в течение нескольких дней, [2] резкое ограничение поворота головы и [3] отсутствие вращения С1 вокруг зуба С2 по данным функциональной (с поворотами головы) мультиспиральной компьютерной томографии [МСКТ] (выраженный блоком ротационных движений в шее). Применение термина ААРБ (atlanto-axial rotatory fixation) практически не встречается в отечественных публикациях. Широко применяемые у нас термины «подвывих С1» или «атланто-аксиальный ротационный подвывих» не отражают сути данного патологического процесса и вносят свою отрицательную лепту в раннюю диагностику и своевременное лечение ААРБ. Это приводит к продлению вытяжения на петле Глиссона или попыткам мануального воздействия на шейный отдел позвоночника. К сожалению, эти действия не обеспечивают желаемого успеха, а потерянное время ухудшает результаты оперативного лечения. Кривошея сохраняется и быстро приводит к формированию деформации лицевого черепа.

Таким образом, своевременная диагностика ААРБ (отсутствия подвижности в сегменте С1 — С2) позволяет подтвердить диагноз и перейти к другим методам лечения. Так, например, в случае неэффективности лечения вытяжением на петле Глиссона необходимо перейти к деротационной halo-тракции. При ее неэффективности методом выбора является открытая коррекция и задняя фиксация позвонков С1 — С2, которая может проводиться только в специализированных учреждениях. Целью лечения в застарелых случаях является устранение кривошеи и болей за счет создания правильного соотношения С1 — С2. Движения в атланто-аксиальном суставе, как правило, не восстанавливаются, там образуется фиброзный или костный блок.

Поскольку дети с внезапно развившимися болями в шее и вынужденным положением головы (острой кривошеей) — частые пациенты хирургических стационаров, поэтому основной задачей врача является выделение тех пациентов, чье состоянием требует более углубленного обследования, наблюдения и лечения. Но так как обеспечить каждому больному с острой кривошеей полное лучевое обследование и длительное наблюдение в стационаре невозможно, поэтом при анализе клинических данных конкретного пациента необходимо причислить последнего к одному из трех уровней опасности, предполагающего, в свою очередь, конкретный объем обследования и лечения.

[1] Первый уровень – это [!!!] основной поток пациентов с полиэтиологическими, в большинстве случаев «доброкачественными» поражениями шейного отдела позвоночника — острая кривошея вследствие образования «унковертебрального клина» в редких случаях с развитием ААРБ (сохранение ротационных движений у пациентов с острой кривошеей, преобладание бокового наклона головы над ротационной установкой, боль и напряженность мышц в средней части шеи свидетельствуют о незаинтересованности в патологическом процессе атланто-аксиального сочленения). [2] Второй уровень – пациенты с истинными атланто-аксиальными подвывихами, требующие обязательного тракционного лечения для предотвращения перехода патологии в хроническую стадию. [3] Третий уровень включает пациентов с опасностью механической и неврологической нестабильности, что, как правило, требует оперативного лечения. Помимо обычной травмы, сюда попадают дети с манифестацией пороков развития шеи.

Подробнее об острой кривошее у детей:

монография «Острая кривошея у детей» А.В. Губин; Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия [читать];

статья «Современная концепция лечения детей с патологией шейного отдела позвоночника» А.В. Губин, Э.В. Ульрих; Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия (журнал «Педиатр» том I, №1, 2010) [читать];

статья «Алгоритм действия хирурга при острой кривошее у детей» А.В. Губин; Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия (журнал «Травматология и ортопедия России» №1(51), 2009) [читать];

статья «Хирургическое лечение детей с нетравматическим застарелым атланто-аксиальным ротационным блокированием» А.В. Губин, А.В. Бурцев, С.О. Рябых, Д.М. Савин, П.В. Очирова, А.А. Коркин; ФГБУ «РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган (журнал «Травматология и ортопедия России» №4(78) — 2015) [читать];

статья «Синдром острой кривошеи у детей» О.О. Козлов, А.С. Цыбанов (Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В. В. Ангапова г. Улан-Удэ), Г.А. Краснояров (кафедра спортивной медицины, травматологии и ортопедии Бурятского государственного университета); журнал «Вестник Бурятского государственного университета» №12, 2015 [читать];

статья «Симптомокомплекс застарелого атланто-аксиального подвывиха у детей» А.Г. Баиндурашвили, А.Е. Кобызев, Е.Л.Кононова (ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России), Н.Е. Иванова (ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора А.Л. Поленова); журнал «Травматология и ортопедия России» №1(63) — 2012 [читать] ;

лекция «Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения» Э.А. Рамих; Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2004) [читать].

читайте также пост: Шейный отдел позвоночника у детей (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

ПЯТЬ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ, С КОТОРЫМИ У ДЕТЕЙ МОГУТ БЫТЬ СВЯЗАНЫ [!!!] НЕОТЛОЖНЫЕ СИТУАЦИИ СО СТОРОНЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Источник

Кривошея у ребенка — это патология, которая может привести к серьезной деформации позвоночника и асимметрии лица. О том, что следует знать о кривошее родителям, «Литтлвану» рассказал детский врач-ортопед Вадим Кемкин.

Синдром острой кривошеи у детей

Вадим Кемкин — детский ортопед, травматолог 2-го хирургического отделения ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», оперирующий хирург, стаж работы 24 года.

Кривошея у ребенка: виды и формы

Синдром острой кривошеи у детей

— Что такое кривошея?

— Это стойкое неправильное положение головы с наклоном и поворотом к противоположному плечу. Кривошеи бывают двух видов: врожденные и приобретенные. А также разных форм: мышечной, нейрогенной, травматической, костной. Кроме того, выделяют так называемые компенсаторные виды кривошеи. Наиболее часто связана с нарушением зрения и ЛОР кривошея или болезнь Гризелля.

— Почему возникает такая патология?

— Причиной костной кривошеи могут быть врожденные пороки развития шейных позвонков. Причины мышечной остаются до конца неизученными. Некоторые специалисты рассматривают ее как порок развития. Другие — как последствие травмы шеи в родах. Приобретенные кривошеи возникают в результате травм или являются проявлениями других заболеваний.

— Чем отличаются разные формы кривошеи?

— Мышечная кривошея может быть связана с тяжелыми родами. Наиболее типичная ее клиническая картина — это рождение ребенка с небольшим опухолевидным образованием в толще мышцы на шее, которое не доставляет ему никаких неудобств. Через две недели это образование самостоятельно исчезает, но мышечная кривошея у грудничка остается.

Среди причин возникновения нейрогенной кривошеи достаточно часто имеет место указание на тяжелые роды в анамнезе. Шейный отдел позвоночника всегда страдает во время родоразрешения, являясь серьезной рефлексогенной зоной. В случаях длительных и тяжелых родов нейрогенная кривошея встречается достаточно часто.

Костная форма кривошеи является следствием различных аномалий шейного отдела позвоночника: недоразвитие всего шейного отдела, сращением отдельных тел позвонков. Она связана с нарушением эмбриогенеза на ранних стадиях развития.

— Какая форма кривошеи самая распространенная?

— Часто встречается врожденная мышечная кривошея, которая появляется в результате травматизации в родах или как вариант порока развития грудино-ключично-сосцевидной или, как ее еще называют, «кивательной» мышцы. В результате она теряет свои нормальные морфологические свойства, становится менее эластичной, укорачивается и фиброзно изменяется.

— Кто находится в зоне риска получения врожденной кривошеи?

— Дети, родившиеся с большим весом, в результате тяжелых родов, тазового предлежания. В таких случаях осмотр ортопеда лучше пройти до достижения 1 месяца.

Кривошея у ребенка: диагностика

Синдром острой кривошеи у детей

— Каковы признаки кривошеи у новорожденных? Что должно насторожить родителей?

— Например, когда ребенок все время смотрит в одну сторону, как бы его ни поворачивали в кроватке. Имеет разные щеки: одну больше, другую меньше, то есть вариант асимметрии лица.

У ребенка с костной кривошеей может быть не совсем типичное наклонное положение головы, ограничено и сгибание, и разгибание шеи, чего не бывает при мышечной кривошее.

Эти симптомы должны насторожить родителей, привести к мысли о том, что малыша должен осмотреть ортопед.

— Как диагностируют кривошею?

— Есть определенный стандарт обследования, который заключается в объективном осмотре. Так, для мышечной кривошеи необходимо иметь следующие симптомы:

типичное неправильное положение головы — наклон в больную сторону и поворот в здоровую сторону;
изменение «кивательной» мышцы на стороне наклона — в виде ее утолщения или фиброзного истончения у более старших детей.

Также на УЗИ можно увидеть измененную по сравнению с другой стороной мышцу: она будет уплотнена, укорочена и фиброзно изменена.

Для кривошеи характерно нарушение осанки: сколиотическое в шейном отделе, компенсаторное изменение в грудном отделе. А также типичное ограничение движений.

— Что это значит?

— Наклон головы в здоровую сторону будет всегда ограничен, а поворот — в больную. Все эти симптомы говорят о том, что фактически 100% речь идет о мышечной кривошее. Изменение одного из вышеперечисленных признаков приведет нас к тому, что может быть другая форма кривошеи, например, костная. Тогда необходимо будет сделать рентген шеи либо МРТ.

— Расскажите об особенностях травматической формы кривошеи? Это то, о чем говорят: «шею свернул»?

— Да, совершенно верно. Травма шейного отдела или острая кривошея может возникнуть у детей, занимающихся единоборствами, хоккеем, спортивной гимнастикой и другими видами спорта. Это варианты прямой травмы шейного отдела, когда моментально развивается неправильное положение головы. Для диагностики необходимо сделать рентгенологическое исследование, иногда МРТ. Компьютерную томографию проводят в случае серьезных травм.

Лечение кривошеи: «золотой период»

— В каком возрасте лучше лечить кривошею?

— «Золотым» периодом для лечения врожденной мышечной кривошеи у детей будет возраст до одного года. Мышечную кривошею у грудничка можно вылечить в это время консервативно, то есть без операции. Раньше мы оперировали мышечную кривошею у 8–10 детей в год. Сегодня количество оперативных вмешательств уменьшилось только благодаря очень хорошему раннему консервативному лечению.

— В чем оно заключается?

— Лечебная гимнастика, физиотерапия, массаж. Очень эффективна гидрокинезитерапия — форма лечебной физкультуры в воде. Грудничка опускают в воду. Затем берут за подбородок, пусть он даже еще голову хорошо не держит — вода ему помогает. Обученный врач осуществляет определенные движения, растягивая укороченную мышцу. Эта процедура приносит удовольствие и родителям, и ребенку.

— Нужно ли лечить кривошею у подростка?

— Да, нужно, если мы говорим о пропущенной мышечной кривошее. Бывает, что кривошею пропускают под видом сколиотических нарушений осанки, не обращая внимания на типичные изменения движений в шейном отделе. За 24 года работы у меня было двое детей с таким диагнозом: 15 и 12 лет.

В этом случае встает вопрос об оперативном лечении. Хотя все решается индивидуально.

— Если все-таки операция показана, то как она проходит? Каков после нее период реабилитации и какие существуют ограничения?

— Показания к оперативному лечению врожденной мышечной кривошеи могут появиться при неэффективности консервативного лечения или в случаях, ранее не диагностированных у детей старше 2–3 лет.

Оперативное лечение мышечной кривошеи чаще всего мы проводим в возрасте 4–5 лет. Это связано с возможностью участия детей в силу возраста в послеоперационном периоде. Он заключается в раннем начале движений в шейном отделе позвоночника на второй-третий день после операции. Занятия проводятся перед зеркалом и направлены на формирование правильного положения головы, сочетаются с массажем и ношением фиксирующего воротника. Первый период реабилитации составляет в среднем 1 месяц.

Синдром острой кривошеи у детей

— Как лечат травматическую острую кривошею?

— В большинстве случаях такая травма лечится консервативно. При стойком неправильном положении головы в стационаре используется вытяжение с помощью петли Глиссона — от 1 до 3 дней. Это система ремней с застежками, которые закрепляются под подбородком и удерживают голову в образующейся лямке. Верхняя часть конструкции фиксируется тросом на определенной высоте, к которому подвешен груз. Он оказывает растягивающее, тракционное действие на шейные позвонки.

Ребенок находится под наблюдением врача-ортопеда и невролога. После этого мы назначаем ношение «воротника» на месяц, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру.

— Можно ли надеяться на 100% выздоровление после вышеназванного лечения?

— Безусловно. Даже в случаях истинных подвывихов верхнешейного отдела позвоночника при правильном и своевременном лечении удается добиться выздоровления ребенка.

— Если врожденную кривошею не лечить, то какие могут быть последствия?

— В этом случае результат будет неутешительным. Потому что если вообще не лечить, например, мышечную кривошею, то у ребенка разовьется вариант, так называемого, «вторичного» сколиоза в шейном отделе позвоночника. Также будет присутствовать асимметрия лица, стойкое неправильное положение головы, возможно развитие нарушения кровоснабжения шейного отдела позвоночника и головы.

— Все формы кривошеи можно вылечить?

— Часть костных форм кривошеи не оперируются, они нуждаются в наблюдении. Это связано с высоким риском оперативного вмешательства, незначительной возможностью коррекции деформации и развитием вероятных осложнений в послеоперационном периоде. Если порок операбелен, оперативное лечение проводится у детей старше года. В других случаях маленькие пациенты находятся под наблюдением ортопеда и невролога, и решение об операции в каждом случае принимается индивидуально. Также не оперируют кривошею, когда риск оперативного вмешательства выше, чем эффект от него. Самый главный принцип, которого мы придерживаемся, — не навреди!

Многие могут и не знать, что у них есть какой-то минимальный порок в шее, и живут с ним всю жизнь. Такое тоже бывает.

Источник