Синдром острого живота клинические рекомендации

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ЖИВОТЕ.

АВТОР: А.А. Захаренко, заведующий отделением онкологии клиники факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
R10.0 Острый живот

КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удаётся установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной доставки больного в стационар.
Клиническую картину острого живота могут обусловить:
1. Повреждения органов брюшной полости.
2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), в том числе перитонит.
3. Перфорация полого органа.
4. Механическая кишечная непроходимость.
5. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью.
6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины.
7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника.

Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, тошнота, рвота, анемия и шок (септический, травматический, геморрагический).
• Висцеросоматическая боль при воспалении органа.
• Острая спазматическая боль при обтурации полого органа (кишечник, желчные протоки) .
• Анемия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика (D,4).
На догоспитальном этапе ведущее значение имеют:
• Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота.
• Объективный осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь).
• Температура: подкрыльцовая и ректальная.
• Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.
• Исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок) .

Лечение и показания к доставке пациента в стационар (D,4).
Для определения показаний к срочной доставке пациента в стационар достаточно установить, имеются ли признаки острого воспаления одного из органов брюшной полости, перитонита или кровотечения.
Нельзя вводить анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения.
Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого живота являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.
При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствор папаверина гидрохлорида 2% — 2 мл). При рвоте показана установка желудочного зонда.
При развитии септического или геморрагического шока начать проведение соответствующей интенсивной терапии (см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при шоке).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Всех больных, поступающих в СтОСМП с диагнозом острый живот, делят на две группы:
— пациенты с признаками одной или более органных дисфункций («тяжёлые» больные);
— пациенты без признаков органных дисфункций («нетяжёлые» больные)
«Тяжёлые» больные для дальнейшего обследования и лечения направляются в ОРИТ, минуя СтОСМП.

Протоколы обследования «нетяжёлой» группы больных в СтОСМП (D,4):
1. Сбор анамнеза, объективный осмотр.
2. Производится термометрия.
3. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминисценция, глютатиопироксидаза и супероксиддисмутаза.
4. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография груди, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.
5. Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушер-гинеколога)
• В процессе обследования в СтОСМП или ОРИТ уточняется и формулируется предварительный диагноз пациента.
• Дальнейшая тактика ведения пациента определяется согласно протоколам оказания медицинской помощи при соответствующем диагнозе.

Рекомендации:
• Всем больным с подозрением на хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот), необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении (С, 2+).
• В случае острой хирургической патологии эффективность лечения может быть оценена только на стационарном этапе (D, 3).
• При решении вопроса о проведении консервативной терапии необходимо проводить динамическое наблюдение включающее в себя: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (амилаза, щелочная фосфатаза при остром панкреатите), УЗИ брюшной полости, малого таза, почек (С, 2+).
• При невозможности исключить острой хирургическое заболевание брюшной полости, либо отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии должно приниматься решение в пользу оперативного лечения- лапароскопическая диагностика (В, 1+).

25.05.2017 | 17:31:57

Источник

1. 2014 Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром животе (Российское общество скорой медицинской помощи)

Диагностика на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе ведущее значение имеют:

Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота.
Объективный осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь).
Температура: подкрыльцовая и ректальная.
Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.
Исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок) .

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)

Всех больных, поступающих в СтОСМП с диагнозом острый живот, делят на две группы:

пациенты с признаками одной или более органных дисфункций («тяжёлые» больные);
пациенты без признаков органных дисфункций («нетяжёлые» больные)

«Тяжёлые» больные для дальнейшего обследования и лечения направляются в ОРИТ, минуя СтОСМП.

Протоколы обследования «нетяжёлой» группы больных в СтОСМП:

Сбор анамнеза, объективный осмотр.
Производится термометрия.
Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминисценция, глютатиопироксидаза и супероксиддисмутаза.
Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография груди, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.

Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушер-гинеколога):

В процессе обследования в СтОСМП или ОРИТ уточняется и формулируется предварительный диагноз пациента.
Дальнейшая тактика ведения пациента определяется согласно протоколам оказания медицинской помощи при соответствующем диагнозе.

Рекомендации:

Всем больным с подозрением на хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот), необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении
В случае острой хирургической патологии эффективность лечения может быть оценена только на стационарном этапе.
При решении вопроса о проведении консервативной терапии необходимо проводить динамическое наблюдение включающее в себя: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (амилаза, щелочная фосфатаза при остром панкреатите), УЗИ брюшной полости, малого таза, почек.
При невозможности исключить острой хирургическое заболевание брюшной полости, либо отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии должно приниматься решение в пользу оперативного лечения- лапароскопическая диагностика.

Источник

Синдром «острого живота»

Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состояния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последствиями. Этот термин говорит о необходимости безотлагательных мероприятий по оказанию больному неотложной помощи.

Причиной «острого живота» может быть травма живота, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирургические заболевания живота с перфорацией внутренних органов.

Симптомы. Клиническими симптомами «острого живота» являются: внезапные сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина—Блюмберга!), симптомы интоксикации и мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки).

Пальпаторное исследование живота

Специфический симптом	Техника выполнения	Заболевание
Щёткина- Блюмберга	Медленно надавливают на брюшную стенку, затем резко отпускают кисть руки. В этот момент боль усиливается	Выражен: острый перитонит; острый аппендицит; прободная язва желудка. Слабо выражен: острый холецистит; острый панкреатит
Воскресенского («рубашки»)	Левой рукой натягивают рубаху больного, а кончиками ΙΙ – ΙV пальцев правой руки с умеренным надавливанием на брюшную стенку выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подложечной области в правую подвздошную, не отрывая скользящую кисть от брюшной стенки. Усиливается боль в правой подвздошной области.	Острый аппендицит. Примечание: отсутствует при заболеваниях женской половой сферы
Ситковского	В положении больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздошной области	Острый аппендицит
Бартомье- Михельсона	В положении больного на левом боку фиксируют болезненность при пальпации правой подвздошной области	Острый аппендицит
Образцова	Слегка надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую вытянутую ногу. Усиливается боль в правой подвздошной области.	Острый аппендицит
Ортнера	Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге	Острый холецистит
Георгиевского- Мюсси (френикус)	Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы	Острый холецистит
Мерфи	При вдохе, когда левая ладонь лежит на правой реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в проекции желчного пузыря, фиксируют болезненность	Острый холецистит
Де Кервина	В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука	Прободная язва желудка; перфорация полых органов; гемоперитонеум
Валя	При осмотре определяется ассиметрия живота	ОКН
Обуховской больницы	Осмотр заднего прохода («зияющий анус»)	ОКН

Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции.

При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфорация стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя:

ü давать еду и питье;

ü промывать желудок;

ü ставить клизмы;

ü применять грелки;

ü давать обезболивающие.

Необходима только срочная госпитализация на носилках.

Лечение «острого живота» — только хирургическое!

Рекомендации по сбору анамнеза при подозрении на «острый живот».

1. Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.).

2. Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое или постепенное); сколько времени прошло с момента заболевания; изменились ли симптомы за этот период.

3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию: травма, нарушение диеты, обморок и др.

4. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболевания живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др.

5. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.

6. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, интенсивность, иррадиацию.

7. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей (крови и др.), приносит ли облегчение.

Рекомендации по осмотру больного при подозрении на «острый живот».

1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жёлтые; сухость).

3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин.

4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании.

5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверит симптом Щеткина—Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена).

В хирургических клиниках для быстрой и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сестра заносит эти данные в компьютер для обработки. Помимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и выбором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости.

Хирургические заболевания брюшной стенки связаны с воспалением брюшины (перитонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи)

Острый перитонит — это воспаление брюшины, и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70%.

Перитонит различают:

ü по этиологии — асептический и инфекционный;

ü по возбудителю — стафилококковый, стрептококковый и др.;

ü по причине – травматический, послеоперационный и др.;

ü по площади – местный и разлитой.

Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и её характер, характеристика пульса, показатели АД, данные анализа крови и др. К местным – состояние брюшной стенки, результат её пальпации, болевые очки, данные о метеоризме и перистальтике.

По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.

Стадии развития перитонита

Симптомы	1 стадия	2 стадия	3 стадия
Время с момента заболевания	1-2-е сутки или 12 ч при перфорации	2-5-е сутки или до 24 ч при перфорации	10-15-е сутки или больше 24 час. при перфорации
Состояние больного	Средней тяжести	Тяжелое	Крайне тяжёлое
Боль в животе	Локальная и умеренная	Разлитая и сильная	Разлитая и резкая
Температура тела	38-38,5º С	38-38,5º С	38-38,5º С
Пульс	Тахикардия, соответствует t тела	Около 120 уд/мин, может не соответствовать t тела	Около 140 уд/мин.
Положение больного	Вынужденное (согнувшись)	Вынужденное (согнувшись)	Вынужденное (согнувшись)
Сознание	Ясное	Ясное	Спутанное
Выражение лица	Страдальческое из-за боли	Беспокойство и страх	Маска Гиппократа
Язык	Влажный, с коричневым налётом	Сухой, коричневатый	Сухой, коричневатый, может быть с трещинами по краям
Икота	Появляется к концу стадии	Упорная	Упорная
Рвота	Отсутствует	Однократная или повторная	Частая, с резким запахом
Симптомы ОКН	Стула и газов нет	Стула и газов нет	Стула и газов нет
Передняя брюшная стенка при пальпации	Напряжена	Напряжена	Напряжена
Симптомы раздражения брюшины, в т.ч. Щёткина-Блюмберга	Положительные	Положительные	Положительные
Живот при осмотре	Умеренно вздут	Умеренно вздут, не участвует в дыхании	Умеренно вздут, не участвует в дыхании
АД	Нормальное	Нормальное	Пониженное
Анализ крови	С воспалительной реакцией	С воспалительной реакцией	С воспалительной реакцией
Анализ мочи	Нормальный	Может быть белок	Белка более 1%, гематурия, цилиндры на фоне олигурии

Исход заболевания зависит:

ü от того, насколько своевременно поставлен диагноз хирургического заболевания живота (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и др.), которое стало причиной перитонита;

ü от времени между началом заболевания и поступление больного в стационар;

ü от возможных ошибок при оказании первой доврачебной помощи.

Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать с транспортировкой на носилках. Проводится экстренная операция с ревизией органов брюшной полости и дренированием. В/м и через микродренажи вводятся антибиотики. Проводится борьба с метеоризмом и парезом кишечника (тонким зондом убирается желудочное содержимое, вводятся по назначению врача прозерин, гипертонический раствор хлористого натрия).

Осуществляется инфузионная терапия до 4-5 литров жидкости в сутки (плазма, полиглюкин, белковые кровезаменители, гемодез, полидез и др.) в течение нескольких дней с контролем диуреза. Питание парентеральное. Назначаются гормональные и сердечно-сосудистые препараты, витамины, кислород. Применяется гемосорбция. Необходима профилактика пролежней и застойной пневмонии.

Источник