Синдром острого нарушения мозгового кровообращения
Общая часть
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)
представляют собой группу заболеваний (точнее клинических синдромов), развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга при поражениях:
- В подавляющем большинстве артериосклеротических (
атеросклероз
,
ангиопатии и др.).- крупных экстракраниальных или интракраниальных сосудов
- мелких мозговых сосудов
- В результате кардиогенной эмболии (при заболеваниях сердца).
- Значительно реже, при неартериосклеротических поражениях сосудов (как то расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии и др.).
- При тромбозе венозных синусов.
Около 2/3 нарушений кровообращения происходит в бассейне сонных артерий, и 1/3 в вертебробазиллярном бассейне.
ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят название инсульта, а в случае регресса симптоматики в течение суток синдром классифицируют как
транзиторную ишемическую атаку
(ТИА). Различают
ишемический инсульт
(инфаркт мозга) и
геморрагический инсульт
(внутричерепное кровоизлияние). Ишемический инсульт и ТИА возникают в результате критического снижения или прекращения кровоснабжения участка мозга, и в случае инсульта, с последующим развитием очага некроза мозговой ткани — мозгового инфаркта. Геморрагические инсульты возникают в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга с образованием кровоизлияния в ткань мозга (внутримозговое кровоизлияние) или под мозговые оболочки (
спонтанное субарахноидальное кровоизлияние
).
При поражениях крупных артерий (макроангиопатиях) или кардиогенной эмболии обычно развиваются т.н. территориальные инфаркты, как правило, достаточно обширные, в зонах кровоснабжения, соответствующих пораженным артериям. Вследствие поражения мелких артерий (микроангиопатии) развиваются т.н. лакунарные инфаркты с мелкими очагами поражения.
Клинически инсульты могут проявляться:
- Очаговой симптоматикой (характеризующейся нарушением определенных неврологических функций в соответствии с местом (очагом) поражения мозга в виде параличей конечностей, нарушений чувствительности, слепоты на один глаз, нарушений речи и др.).
- Общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания).
Менингеальными знаками
(ригидность шейных мышц, светобоязнь, симптом Кернига и др.).
Как правило, при ишемических инсультах общемозговая симптоматика выражена умеренно или отсутствует, а при внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика и нередко менингеальная.
Диагностика инсульта осуществляется на основании клинического анализа характерных клинических синдромов – очаговых, общемозговых и менингеальных признаков – их выраженности, сочетания и динамики развития, а также наличия факторов риска развития инсульта. Достоверная диагностика характера инсульта в остром периоде возможна с применением МРТ или КТ томографии головного мозга.
Лечение инсульта необходимо начинать максимально рано. Оно включает в себя базисную и специфическую терапию.
К базисной терапии инсульта относят нормализацию дыхания, сердечно-сосудистой деятельности (в частности поддержание оптимального АД), гомеостаза, борьба с отеком головного мозга и внутричерепной гипертензией, судорогами, соматическими и неврологическими осложнениями.
Специфическая терапия с доказанной эффективностью при ишемическом инсульте зависит от времени с начала заболевания и включает в себя проведение по показаниям внутривенного тромболиза в первые 3 часа от момента появления симптомов, или внутриартериального тромболиза в первые 6 часов, и/или назначение аспирина, а также, в некоторых случаях, антикоагулянтов. Специфическая терапия кровоизлияния в мозг с доказанной эффективностью включает в себя поддержание оптимального АД. В ряде случаев применяются хирургические методы удаления острых гематом, а также
гемикраниэктомия
с целью декомпрессии мозга.
Инсульты характеризуются склонностью к рецидивам. Профилактика инсульта заключается в устранении или коррекции факторов риска (таких как артериальная гипертензия, курение, избыточный вес, гиперлипидемия и др.), дозированных физических нагрузках, здоровом питании, применении антиагрегантов, а в некоторых случаях антикоагулянтов, хирургической коррекции грубых стенозов сонных и позвоночных артерий.
- Эпидемиология
На сегодня отсутствуют данные государственной статистики и заболеваемости и смертности от инсульта в России. Частота инсультов в мире колеблется от 1 до 4, а в крупных городах России 3,3 – 3,5 случаев на 1000 населения в год. В последние годы в России регистрировалось более 400 000 инсультов в год.
ОНМК приблизительно в 70-85% случаев представляют собой ишемические поражения, а в 15-30% внутричерепные кровоизлияния, при этом на внутримозговые (нетравматические) кровоизлияния приходится 15 – 25%, а на спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) 5 – 8 % от всех инсультов. Летальность в остром периоде заболевания до 35%. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2 – 3 место в структуре общей смертности.
- Классификация ОНМК
ОНМК подразделяют на основные виды:
- Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ТИА).
- Инсульт,который подразделяется на основные виды:
- Ишемический инсульт
(инфаркт мозга). - Геморрагический инсульт
(внутричерепное кровоизлияние), который включает:- внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние
- спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК)
- спонтанные (нетравматические) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние.
- Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.
- Ишемический инсульт
В силу особенностей заболевания иногда в качестве отдельной разновидности ОНМК выделяют негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы (синус-тромбоз).
Также в нашей стране к ОНМК относят острую гипертоническую энцефалопатию.
Термин “ишемический инсульт” эквивалентен по содержанию термину “ОНМК по ишемическому типу”, а термин “геморрагический инсульт” термину “ОНМК по геморрагическому типу”.
- Код по МКБ-10
- G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
- G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
- G46.8* Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
- Код рубрики 160 Субарахноидальное кровоизлияние.
- Код рубрики 161 Внутримозговое кровоизлияние.
- Код рубрики 162 Другое внутричерепное кровоизлияние.
- Код рубрики 163 Инфаркт мозга
- Код рубрики 164 Инсульт, не уточненный как инфаркт мозга или кровоизлияние.
Источник
Нарушения трофики (питания) церебральных структур представлены большой группой патологических процессов.
Если исключить варианты с хроническим течением, можно выделить всего две острые разновидности, согласно классификации:
- Первая — классический инсульт. Острое нарушение питания головного мозга при параллельном развитии некроза скоплений нейронов. Представляет собой наиболее опасный тип нарушения.
Не гетерогенный (однородный) по своему характеру, имеет несколько подвидов. Геморрагический (кровоизлияние в мозг в результате разрыва сосуда) и ишемический (отмирание тканей по причине недостаточного кровоснабжения).
Также может быть первичным, вторичным, локализоваться в разных участках головного мозга.
Отличаются они и по обширности, площади пораженных тканей. Одна лишь эта болезнь заслуживает множества научных трудов.
- Вторая — микроинсульт. Такого диагноза в международном классификаторе не существует. Речь идет о транзиторной или преходящей ишемической атаке.
То есть резком существенном снижении качества питания головного мозга но при отсутствующем некрозе.
Потому эта форма считается менее опасной: нет отмирания тканей, наблюдается спонтанный регресс нарушения даже без медицинской помощи.
Таким образом, острое нарушение мозгового кровообращения, сокращенно ОНМК — это расстройство по типу недостаточной скорости и скудного качества кровотока в церебральных структурах, провоцирующее очаговую неврологическую симптоматику, редукцию некоторых функций ЦНС. Присутствует вероятность гибели.
Механизм становления и виды ОНМК
Острые нарушения кровообращения в головном мозге развиваются несколькими путями. Среди ключевых, можно назвать три.
Первый — атеросклероз. Суть расстройства заключается в сужении или закупорке артерии, локализованной в головном мозге. В 95% случаев виновником оказывается холестериновая бляшка.
Чуть реже тромб, оторвавшийся от места собственного образования (обычно это ноги или руки, иногда сердце).
Перекрытие просвета приводит к невозможности продвижения крови дальше или снижению эффективности циркуляции жидкой ткани. В большинстве своем это заканчивается падением качества трофики (питания) нервных волокон.
В случае преимущественной закупорки, тем более, если имеются проблемы с сосудами, не миновать разрыва с формированием гематомы и массивным кровотечением.
Состояние называется геморрагическим инсультом, который тоже относится к острому нарушению мозгового питания.
Атеросклероз представлен также и сужением (спазмом) сосуда. Обычно проблема наблюдается у курильщиков, больных сахарным диабетом, беременных женщин, пациентов с врожденными аномалиями строения артерий, лиц, перенесших воспалительные заболевания сосудов и прочих.
Второй возможный вариант — стойкая длительная гипертензия. При продолжительном повышении уровня давления, толщина стенок сосудов увеличивается, они теряют эластичность, а просвет сужается.
Отсюда высокая вероятность ишемии (отмирания клеток в результате недостаточного кровоснабжения).
Возможен и спонтанный скачок давления с тем же исходом, причем такой вариант встречается у людей без гипертензии и вообще без проблем со здоровьем. В случае неадекватной физической нагрузки, приема некоторых препаратов.
Наконец, есть и третий механизм. Он связан с перенесенными воспалительными заболеваниями (например васкулитом), затрагивающими сосудистую оболочку изнутри (интиму или эндотелий). Происходит рубцевание и механическое закрытие просвета трубчатой структуры.
Таким образом, несмотря на «косметические» различия, суть в одном: нарушение кровотока, рост давления в сосуде и дальнейшее отмирание тканей в результате невозможности движения крови или разрыва.
Этиология выявляется для предотвращения неотложного состояния.
Транзиторная ишемическая атака развивается по тем же законам, но при ней не бывает разрывов сосудов, также и отмирания нейронов не наблюдается.
Потому указанные патогенетические факторы имеют более мягкий характер. В остальном все идентично.
Симптомы похожие, но длительность расстройства максимум несколько часов, проходит оно бесследно и не оставляет неврологического дефицита.
Смерть также не наступает, если не считать одного исключения: вовлечения в процесс ствола головного мозга.
Причины и факторы риска
Моменты частично были названы. Если систематизировать все возможные, создается такая картина:
- Артериальная гипертензия. На первой стадии вероятность развития инсульта или транзиторной ишемической атаки минимальна. Затем риски растут. К 3 степени гипертонической болезни, когда артериальное давление постоянно высокое и пациент не чувствует проявления, вероятность негативного исхода максимальна и составляет от 15 до 25% в течение года. Постоянно.
- Атеросклероз. Сужение сосуда или закупорка структуры холестериновой бляшкой. Оба варианта опасны. Требуют срочного лечения.
- Эндокринные заболевания. Сахарный диабет, недостаточная или избыточная выработка гормонов щитовидной железы, вот лишь некоторые возможные состояния, провоцирующие инсульт. Косвенным путем или прямым.
- Остеохондроз или грыжа шейного отдела позвоночника. Провоцирует стеноз позвоночных и базилярной артерий, с нарушением питания затылочной доли мозга.
- Патологии сердечнососудистой системы. При малой сократительной способности миокарда крови оказывается недостаточно для питания церебральных структур.
При постепенном нарастании сердечной дисфункции, часто развиваются микроинсульты и только потом полноценный некроз нервных тканей.
Среди факторов риска:
- Вредные привычки. Злоупотребление спиртным, наркозависимость, курение.
- Физическая нагрузка неадекватная возможностям тела. Провоцирует избыточную активность сердца, а с определенного момента сократительная способность падает, и орган становится не в силах обеспечить головной мозг. Частый вариант отклонения на фоне этой причины — ишемический инсульт. Геморрагия встречается чуть реже.
- Стрессовые ситуации. Разовые или постоянные. Вызывают выработку гормонов, таких как кортизол, адреналин, а за ними ангиотензин, альдостерон. Вещества искусственно сужают сосуды, вызывают вторичный атеросклероз.
- Неправильное питание, обильное потребление животного жира.
- Отсутствие нормального сна.
- Наличие заболеваний пульмонологического профиля (если страдает дыхательная система).
- Прием некоторых лекарственных средств: противовоспалительных нестероидного происхождения, гормонов, оральных контрацептивов, психотропов (нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов).
Причины оцениваются в системе, чтобы определить вероятный исход, пути диагностики и терапии пациентов.
Основу лечения составляет устранение основного провоцирующего фактора. Только при выявлении первопричины есть возможность кардинальным образом повлиять на ситуацию и предотвратить рецидив.
Симптомы ОНМК
Зависят как от формы патологического процесса, так и от локализации нарушения.
Признаки транзиторной ишемической атаки
Общие признаки ОНМК преходящего, транзиторного характера представлены классическими проявлениями инсульта, но отличаются рядом моментов:
- Незначительность по продолжительности. Состояние длится от пары минут до нескольких часов.
- Полный спонтанный регресс симптоматики. Без медицинского вмешательства.
- Отсутствие стойкого неврологического дефицита после. Человек возвращается к «исходной позиции» таким же, каким был до этого.
Подробнее о симптомах и лечении транзиторной ишемической атаки читайте здесь.
Сам же по себе инсульт много опаснее, потому все с точностью до наоборот. Симптомы острого нарушения мозгового кровообращения делятся на общие и очаговые.
Общие симптомы инсульта
Первые представлены неспецифичными проявлениями:
- Головная боль. Сильная, невыносимая. Локализуется в затылочной области, темени, висках, может охватывать весь череп, диффузно распространяясь и отдавая в глаза, шею.
- Вертиго. Неспособность ориентироваться. Мир буквально кружит, невозможно даже нормально ходить. Нередко человек занимает вынужденное положение лежа.
- Тошнота, рвота. Непродолжительные симптомы. Неукротимого рефлекторного опорожнения желудка почти не бывает. Облегчения после акта не наступает, потому как срабатывает ложный защитный механизм.
- Слабость, вялость, сонливость. Астенические моменты.
Подробное описание симптомов инсульта читайте в этой статье.
Очаговые признаки
Более специфичны и информативны. Возможно поражение нескольких областей головного мозга.
Лобная доля
Отвечает за познание. Творческое начало, мышление, поведение, все локализовано здесь.
Среди типичных симптомов:
- Выраженное снижение интеллекта, заторможенность и падение продуктивности мышления.
- Дурашливость, неуместные эмоциональные реакции. Поведенческие нарушения могут быть не заметны в первый момент, потому как пациент не в силах проявлять личностные качества. Он апатичен, преимущественно лежит и молчит.
- Регресс. Индуцированное младенчество. Полная инфантильность. Опять же относится к поведенческому расстройству.
- Эпилептические припадки. Тяжелые. Тонико-клонические. Могут повторяться неоднократно, складываясь не в приступ, а в статус (длительное течение пароксизмов непрерывно или один за другим на протяжении 30 минут и более).
- Параличи мускулатуры противоположной локализации поражения стороне.
- Афазия. Неспособность членораздельно говорить.
Теменная доля
Отвечает за интеллектуальную деятельность (частично), обработку тактильной информации (чувственный компонент человеческой активности), также восприятие запахов.
- Невозможность читать, писать, выполнять простейшие арифметические действия.
- Физические галлюцинации. Человеку кажется, что его кто-то трогает, под кожей что-то шевелится.
- Возможно отсутствие целостного восприятия собственного тела.
- Встречается агнозия, неспособность распознать предмет, даже простейший, известный всем, на ощупь с закрытыми глазами.
- Бывают сложные комплексные галлюцинации по типу онейродного помрачения сознания.
Височные доли
Отвечают за слуховой анализ, память, вербальные возможности.
- Глухота или тугоухость.
- Неспособность понимать речь на родном языке.
- Отсутствие речи, телеграфный тип процесса. Больной изъясняется отрывистыми словами при формальной сохранности логики.
- Эпилептические припадки. На сей раз редко переходящие в полноценный статус с непрерывным продолжительным течением эпизода. В остальном клиника соответствует представлениям людей о подобном состоянии (припадке).
- Нарушения памяти. Антероградные, ретроградные. Глобальные и частичные амнезии.
Затылочная доля
Отвечает за зрительный анализ. Отсюда соответствующие симптомы: простейшие галлюцинации вроде светящихся точек и геометрических фигур, выпадения участков видимости, слепоты (временной) и прочих моментов.
Лимбическая система и мозжечок
При ее поражении отсутствует обоняние. На фоне деструкции экстрапирамидных структур (мозжечка) развивается неспособность ориентироваться в пространстве, мышечная слабость, отсутствует нормальная координация движений, провоцируется нистагм (быстрое спонтанное перемещение глазных яблок влево и вправо).
При вовлечении в патологический процесс ствола головного мозга возможны катастрофические последствия: нарушения сердечного ритма и дыхания вплоть до остановки того или другого, критические скачки температуры тела. Даже на фоне транзиторной атаки.
Принципиальной разницы между отдельными формами расстройства нет.
Отклонение по ишемическому типу протекает несколько легче, потому как отсутствует дополнительный негативный фактор. А именно кровяной сгусток, гематома, которая компрессирует ткани.
Поражение по геморрагическому типу более летально, для сравнения, соотношение смертей при первой и второй формах инсульта составляет 20 против 43% при мелкоочаговом типе и 70/98% на фоне обширной деструкции нервных тканей.
Первая помощь
Оказывается незамедлительно, на доврачебном этапе. Основное, что нужно сделать — вызвать скорую.
Затем алгоритм таков:
- Успокоиться и подбодрить пациента. Суетливость не приведет ни к чему хорошему.
- Уложить пострадавшего на спину в положение полусидя чтобы голова и туловище были чуть приподняты. Подойдет валик из подручных материалов или несколько подушек.
- Обеспечить приток свежего воздуха. Открыть форточку, окно. Это важно, потому как необходимо скорректировать гипоксию (кислородное голодание), которая неминуемо проявляется при инсульте и даже преходящей ишемической атаке.
- Ослабить воротник и снять нательные украшения. Если таковые есть.
- Внимательно следить за состоянием больного. Оценить частоту сокращений сердца (по пульсу на сонной артерии), уровень давления, количество дыхательных движений в минуту.
- При потере сознания голову повернуть на бок, чтобы предотвратить захлебывание рвотой.
- По необходимости провести реанимационные мероприятия: массаж сердца (ладонь на другую, обе на середину грудины, делать 80-100 продавливающих область на 5-6 см энергичных и ритмичных пассов до восстановления активности сердца).
Искусственное дыхание делается только при наличии навыка, каждые 10-20 массажных движений. При отсутствии такового это пустая трата времени.
Внимание:
Ни в коем случае нельзя класть голову ниже уровня туловища, давать любые препараты, позволять пациенту двигаться, тем более ходить, принимать ванну, душ, есть и много пить.
Подробный пошаговый алгоритм оказания первой помощи при инсульте читайте в этой статье.
Диагностика
Проводится уже после стабилизации состояния. Острое нарушение кровообращения головного мозга предполагает минимальное обследование: измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, дыхательных движений, выявления сохранности рефлексов. Далее оказывают помощь.
Только после восстановления есть смысл оценивать положение более тщательно, искать причины.
Перечень мероприятий довольно велик:
- Устный опрос больного и сбор анамнеза.
- Суточное мониторирование с помощью холтеровского программируемого аппарата. Он замеряет уровни артериального давления и частоты сердечных сокращений. Дает информацию о показателях в динамике на протяжении 24 часов.
- Электро- и эхокардиография. Чтобы исключить сердечную этиологию проблемы.
- МРТ головного мозга. Для выявления последствий нарушения.
- Анализ крови общий, биохимический (особенно с детализацией липидного спектра), на гормоны щитовидки, гипофиза, надпочечников.
Возможны и другие методики. Диагноз ОНМК конкретизируется и выставляется. Затем важно проводить регулярные профилактические осмотры, в рамках превенции и реабилитации.
Лечение
Консервативное (медикаментозное) по преимуществу. По прибытии в стационар начинается первый этап. В обязательном порядке назначаются такие медикаменты:
- Тромболитики. Стрептокиназа и прочие. Для растворения кровяных сгустков и нормализации тока жидкой ткани.
- Статины. Устраняют холестериновые отложения на стенках сосудов.
- Диуретики. Фуросемид или более мощные осмотические. В рамках превенции отека головного мозга.
- Антиагреганты. Восстанавливают реологические свойства крови. Текучесть. Аспирин Кардио, Гепарин.
- При критическом падении артериального давления используется Эпинефрин, Дофамин.
- Увеличенные показатели АД купируются противогипертензивными. Вариантов множество, потому конкретные названия приводить смысла не имеет.
Далее назначается терапия несколько более мягкими препаратами. Помимо диуретиков, антикоагулянтов, средств для нормализации АД, показаны:
- Цереброваскулярные. Нормализуют питание головного мозга, кровоток.
- Ноотропы. Глицин. Для восстановления обменных процессов в нервных волокнах.
Возможно применение прочих средств, вроде протекторов, предотвращающих деструкцию сосудов (Анавенол) и других. На усмотрение специалистов.
Операции проводятся по показаниям, если причиной стала сосудистая аномалия (например аневризма), выраженный атеросклероз, который не скорректировать препаратами.
Обязательно изменение образа жизни: отказ от курения, спиртного, наркотиков, самовольного приема лекарств, полноценный сон (минимум 7 часов за ночь), физическая активность в рамках разумного и позволенного (прогулки на свежем воздухе медленным шагом), ограничение количества соли (7 граммов в сутки и менее), коррекция рациона (отказ от животного жира, жареных блюд, витаминизация, подойдет лечебный стол №10).
Реабилитация
Проводится сразу после стабилизации состояния. Заключается в систематическом приеме препаратов (уже названы), активности (лечебная физкультура, зарядка), проведении массажа, кинезитерапии (та же ЛФК, но более вариативна, включает в себя пассивные методы, когда движения совершаются с помощью другого человека). Также психотерапия, восстановление эмоционального фона.
Реабилитация продолжается от 6 месяцев до года. В некоторых случаях и более. Транзиторная атака не требует восстановления в большинстве своем.
Как проходит лечение после инсульта читайте здесь, а процесс реабилитации описан в этой статье.
Возможные осложнения
Последствия ОНМК очевидные — гибель больного или тяжелая инвалидность на фоне неврологического дефицита.
Отсюда прочие варианты: пролежни у длительно иммобилизованных больных, застойная пневмония, атрофия мышц, заражение крови и прочие.
Как пример последствий после правостороннего инсульта читайте эту статью. Левосторонний не отличается.
Прогноз
При транзиторной ишемической атаке — позитивный. Но есть риск развития некроза в будущем (около 40-60% и становится больше с каждый годом).
Ишемический инсульт мелкоочагового типа провоцирует смерть в 20% ситуаций и менее. С вовлечением большой площади летальность составляет 60-70%. Прогноз описан здесь.
Геморрагия с незначительным количеством разрушенных тканей уносит жизни больных в 40% ситуаций и около того. В противном случае — уже 95%.
В заключение
Острое нарушение мозгового кровообращения — это одно из самых грозных неврологических расстройств. Оно смертельно во многих случаях.
Осложнения после ОНМК могут быть не фатальными, но поставят крест на жизни и приведут к существованию без возможности восстановления.
Чтобы минимизировать риски, нужно своевременно лечить все болезни, вести правильный образ жизни и регулярно проходить осмотры.
Первичная и вторичная профилактика инсульта описана здесь.
Источник