Синдром опасного обращения с ребенком

Синдром жестокого обращения с ребенком — большая и полипрофессиональная проблема. Ранние выявления жестокого обращения с детьми зависят не только от педиатров, хирургов, травматологов и врачей других детских специальностей, но и очень многое зависит от школьных учителей, воспитателей дошкольных учреждений. И все таки роль медицинских работников (особенно участковых педиатров и медсестер, врачей общей практики, патронажных медсестер, фельдшеров) в распознавании синдрома жестокого обращения с ребенком — ведущая. Часто именно они первыми встречаются с детьми и подростками, пострадавшими от плохого обращения.

Синдром жестокого обращения с ребенком (СЖО) — любая форма плохого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет, допускаемая родителями, опекунами, воспитателями или другими людьми, ответственными за благополучие ребенка, или человеком, который живет в той же квартире, или любовником одного из родителей, и способная привести (или приводящая) к фактическому ущербу для здоровья ребенка, его выживания, развития или достоинства.

Таким образом, не все случаи насилия или избиения ребенка являются СЖО. Так, если дети избиты случайными прохожими и сверстниками, знакомыми родителей и людьми, не несущими ответственности за благополучие ребенка, то СЖО не регистрируется. Очевидно, что самой уязвимой группой детей являются младенцы первого года жизни, так как их благополучие полностью зависит от родителей, воспитателей и нянь (в возрастной структуре СЖО, по данным психологических консультаций, доля детей первого года жизни не превышает 1 %, в то время как среди детей, умерших от СЖО, 1/3 — дети до одного года).

Проблема жестокого обращения с детьми имеет глубокие исторические корни. Физические наказания на протяжении веков считались эффективным способом воспитания детей. Вплоть до IV века н.э. детоубийство не считалось нарушением правовых и моральных норм, а еще в начале ХХ века обычной практикой считалось запугивание, воспитание детей не собственными родителями, а кормилицами и воспитателями. При этом взрослые, наказывающие ребенка, не стеснялись в средствах. Ремень и «угол» были далеко не самыми сильными «педагогическими приемами». Детей били палкой, плетью, линейкой и т.п. В России физические наказания в учебных заведениях были официально запрещены лишь законом от 17 апреля 1863 г.

Впервые СЖО был выделен в самостоятельную причину насилия над ребенком в 1962 году американским педиатром C. Henry Kempe и подразумевал, в первую очередь, физическую жестокость. Следует обратить внимание на то, что в настоящее время к жестокому обращению с ребенком относят не только физическое (в т.ч. синдром «встряхнутого ребенка» —  shaken baby syndrome), сексуальное (! согласие ребенка на сексуальный контакт не позволяет считать его ненасильственным), психическое и эмоциональное насилие, но и пренебрежение основными нуждами ребенка или небрежное отношение к потребностям ребенка (в т.ч. многочисленные виды запущенности).

В последние несколько лет в некоторых странах появился еще один его вид — СЖО перинатального периода, когда беременная женщина курит, употребляет алкоголь или наркотики и тем самым сознательно наносит серьезный вред здоровью еще не родившегося ребенка.

Наиболее распространено психологическое насилие, или действия взрослых, унижающие достоинство ребенка (подростка) и создающие неблагоприятный эмоциональный микроклимат. Такие действия часто носят самостоятельный характер, не сочетаясь ни с другими видами насилия, ни с пренебрежением. Следующая возможная составляющая феномена жестокого обращения — это физическое насилие, то есть намеренное нанесение телесных повреждений различной степени тяжести. Реже всего встречается сексуальное насилие, или использование несовершеннолетнего взрослым человеком для получения последним сексуального удовлетворения.

По данным исследователей, частота применения телесных наказаний в российских семьях колеблется от 50 до 95%. Не менее 5% детей постоянно подвергаются физическим оскорблениям — получают пощечины, тычки, подзатыльники. В России, по сообщениям Комитета Госдумы по делам женщин, семьи и молодежи, ежегодно примерно 2 млн. детей в возрасте до 14 лет систематически подвергаются избиению в семье. Для большого числа этих несчастных детей истязания заканчиваются бегством из дома, смертью или самоубийством.

Выделяют следующие основные причины СЖО с детьми: безработица и низкая материальная обеспеченность родителей, алкоголизм и наркомания одного или обоих родителей, одиночество или распавшийся брак, озлобленность родителей и разочарование в жизни, физическое или психическое переутомление родителей или опекунов, моральная «незрелость» родителей, эгоизм родителей и стремление к развлечениям, отсутствие привязанности к ребенку, нежеланный брак (повод или принуждение к заключению брака), внебрачный ребёнок, ребёнок с физическими недостатками.

Проведенные исследования родителей, среди которых выявлены случаи жестокого обращения со своими детьми, показали, что у них имеются следующие психологические, поведенческие или личностные особенности: низкая самооценка, несдержанность, незрелость, склонность к диктату, агрессивность, отгороженность от семьи и друзей. При этом было отмечено, что жестокое обращение с детьми представляет собой гораздо более сложное явление, чем просто следствие патологического развития отдельно взятой личности.

Многие авторы выделяют ряд факторов, определяющих развитие СЖО, такие как особенности взаимоотношений родителя и ребенка, сложившийся семейный уклад и проблемы внутри семьи, стрессы, обусловленные социально-экономической средой, в которой проживает семья, и, в более широком смысле слова, общественными условиями. Из них большинством исследователей выделены наиболее значимые. Это психологические нарушения, социально-экономические факторы, культурные традиции нарушение структуры и функции семьи (в т.ч. семейная «эстафета жестокости»: низкий «эталон» внутрисемейных отношений провоцирует жестокость взрослых по отношению друг к другу и к детям; агрессия, передаваемая из поколения к поколению, накладывается на семейный раздор, и тогда для ребенка повышается риск подвергнуться жестокому обращению).

Результатом насилия или пренебрежения основными нуждами детей являются последствия, которые можно определить как их травматизацию. В данном смысле понятие травмы, применяемое к жестокому обращению с детьми, включает вызванные действиями родителей или лиц, их заменяющих, нарушения психологического, эмоционального, когнитивного и социального функционирования ребенка.

Среди наиболее часто встречающихся и существенных последствий жестокого обращения с детьми авторы выделяют следующие: проблемы в создании собственной семьи, налаживании супружеских отношений, решении бытовых проблем; затрудненная социализация, неспособность добиться успеха в профессиональной карьере; расстройства гендерной идентичности; злоупотребление алкоголем, вовлечение в употребление наркотиков, занятия проституцией (распущенность в поведении может быть связана с перенесенным сексуальным насилием в детстве — девочка не стыдится собственного тела).

Особенностями детей, которые испытывают дефицит заботы, являются постоянный голод и жажда, неумение играть, поиск внимания/участия, немотивированные пропуски школьных занятий. Ребенок может красть пищу, рыться в отбросах, крайне инфантилен или играет роль взрослого и ведет себя в псевдовзрослой манере, агрессивен, замкнут, апатичен. Отмечаются неопрятность, задержка речи и психического развития, склонность к мастурбации, жестокость по отношению к животным; у таких детей отсутствуют прививки и т.д.

Особенности поведения детей, подвергающихся эмоциональному (психологическому) насилию со стороны взрослых: низкая самооценка; эмоциональная агрессия (обращенная даже против себя); подавленное состояние; избыточная потребность во внимании; депрессия; попытки суицида; неумение общаться со сверстниками (заискивание, чрезмерная уступчивость или агрессивность); девиантное поведение (асоциальные поступки); нервно-психические и психосоматические заболевания (энурез, энкопрез, тики, расстройства сна, ожирение, бронхиальная астма); плохая успеваемость и др.

К наиболее важным признакам перенесенного сексуального насилия относятся: враждебность или отчужденность, цинизм, эмоциональная неустойчивость, сексуализированное поведение, низкая самооценка, суицидальные угрозы или попытки, употребление психоактивных веществ. [Во время тренингов] такие подростки могут вести себя демонстративно по-взрослому, проявлять особый интерес и острое эмоциональное реагирование при обсуждении проблемы сексуального злоупотребления либо, напротив, избегать участия в обсуждении. К информативным индикаторам перенесенного сексуального насилия относятся также уотребление нецензурных выражений, специфический юмор.

Необходимо обратить внимание на группу детей, преимущественно младшего возраста, получивших повреждения или обиженных по вине родителей или родственников, к которым не было достаточного внимания или вследствие неосторожных действий. В связи с этим предлагается для клинического использования термин «Синдром неосторожного обращения с детьми», встречающийся чаще в благополучных семьях (дети, получившие повреждения или обиженные по вине родителей или родственников в результате неосторожных действий либо недостаточного внимания). К этой группе больных следует отнести отравления различными веществами (в т.ч лекарственными), используемыми в быту, термические ожоги, отморожения и электроожоги.

В практической работе довольно часто встречаются значительные трудности в отличии жестокого (умышленного) повреждения от несчастного случая. Основными ориентирами отличий являются: несоответствие тяжести травмы обстоятельствам, при которых она была получена; несоответствие времени получения травмы и ее внешних или рентгенологических проявлений; позднее обращение за медицинской помощью, наличие следов травм, полученных в разное время; отсутствие четких объяснений обстоятельств получения травмы ребенком и родителями. Все клинические признаки СЖО следует разделять на 2 группы — прямые и косвенные.

На неслучайный характер травм указывают множественность повреждений, различная степень давности кровоизлияний, специфический характер травм (отпечатки предметов, пальцев), появление травм у ребенка после выходных и праздничных дней и др., а также особенности поведения взрослых. Объяснения, которые они дают по поводу травмы у ребенка, всегда противоречивы и путанны. В травме могут обвинять самого ребенка. Также характерны (как было указано выше) позднее обращение за медицинской помощью или игнорирование этой возможности, неспровоцированная агрессия по отношению к медицинскому персоналу, отсутствие эмоциональной поддержки, ласки в общении с ребенком, больше внимания уделяется собственным проблемам, нежели имеющимся у ребенка повреждениям.

При распознании сексуального насилия над ребенком обращают внимание на характер травм и заболеваний — повреждения генитальной, анальной областей, нарушение целостности девственной плевры, «зияние» ануса, следы спермы, наличие заболеваний, передающихся половым путем, беременность, энкопрез и энурез, нервно-психические расстройства. Как показывает практика, в 80% случаев сексуальное насилие над ребенком совершается его родственником или знакомым.

В современной медицинской литературе довольно четко обозначены косвенные признаки, позволяющие заподозрить жестокое обращение с ребенком. Их делят на 3 группы: (1) повторные травмы или отравления; (2) травмы, не характерные для возраста ребенка, – ушиб головы у ребенка, который не может стоять или ходить, кровоподтеки на спине у ребенка, который не умеет ползать, необычные ожоги и др.; (3) следы от побоев и насилия – линейные кровоподтеки после ударов палкой; кровоподтеки в виде петли от ударов проводом или ремнем; следы связывания, стягивания веревкой и др.; ожоги от сигарет, ожоги кипятком; винтообразные переломы бедра; кровоизлияния в сетчатку глаза от сильного сотрясения (shaken baby syndrome); субдуральные гематомы и др.

Давность кровоподтеков: 0 — 1 день — от красного до синего; 1 — 5 дней — от синего до пурпурного; 5 — 7 дней — от зеленого до желтого; 8 — 10 дней — от желтого до коричневого; 1,5 — 4 недели – исчезновение следов кровоподтека.

Осматривая избитого ребенка, медицинский работник должен ответить, по меньшей мере, на следующие вопросы: (1) согласуются ли обстоятельства травмы, описанные родителями, с результатами осмотра ребенка; (2) насколько убедительно объяснение механизма повреждения, учитывая возраст ребенка и его функциональные возможности; получал ли ранее ребенок травматические повреждения; (3) своевременно ли родители обратились за медицинской помощью?

Обязанность медицинских работников — врачей и медицинских сестер, всех, кто работает с детьми, — выявление признаков насилия и сообщение об этом в установленном порядке (предусмотрено ФЗ №120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» от 13.10.2009) компетентным органам (при подозрении на СЖО медицинские работники передают эту информацию руководителю лечебно-профилактического учреждения и в органы внутренних дел).

Жестокое обращение с детьми в России неизменно влечет наступление ответственности — уголовной, гражданско-правовой или административной. Так, в соответствии со статьей 156 УК РФ («Ответственность за неисполнение обязанностей по воспитанию ребенка»), родителям или лицам, призванным заменять их в силу закона, за применение насилия к ребенку грозит наказание в виде лишения свободы на срок до 3 лет либо уплата крупного штрафа.
Эта норма в равной степени распространяется также на педагогов, воспитателей или сотрудников учреждений, осуществляющих надзор за детьми, оставшимися без попечения родителей (детские дома, дома ребенка, приюты и пр.).

Важно: при нанесении ребенку телесных повреждений, допущении в отношении него развратных действий, сексуальных домогательств или полового насилия виновным лицам помимо статьи 156 вменяются также и иные преступления. Например, если в результате жестокого обращения здоровью ребенка был причинен вред средней тяжести, действия родителя (другого лица), применявшего насилие, подлежат квалификации по статьям 156 и 112 («Ответственность за вред здоровью средней тяжести») УК РФ.

В дополнение к судимости недобросовестные родители рискуют подвергнуться куда более жесткой санкции — лишению родительских прав, о чем недвусмысленно свидетельствует статья 69 Семейного кодекса РФ. Эта мера может быть необратимой: с появлением в России элементов ювенальной юстиции процедура восстановления в родительских правах стала гораздо сложнее, нежели процедура по их лишению.

Вопреки распространенному мнению, доказать применение насилия к ребенку вполне возможно, даже если последний это отрицает: плановый медицинский осмотр, появление в детском учреждении с явными следами побоев, показания соседей — этого более чем достаточно для привлечения родителей к ответственности. Сложнее обстоят дела с доказыванием насилия психологического характера, однако и в этом случае способы есть: патологические изменения эмоционального состояния ребенка являются бесспорным основанием для проведения проверки со стороны представителей органов опеки и попечительства.

Традиционно различают 3 уровня профилактики жестокого обращения с детьми. Первичная профилактика: своевременное установление факта жестокого обращения с ребенком, для чего следует распознать сам факт жестокого обращения, сообщить об этом в соответствующие инстанции, при необходимости госпитализировать ребенка, принять меры к пресечению насилия. Вторичная профилактика: привлечение к этой деятельности специальных служб, которые определяют группу высокого риска и меры профилактики насилия. В связи с социальной значимостью профилактики детской безнадзорности в России спонсируется создание сети специализированных учреждений для несовершеннолетних, оказавшихся в кризисной ситуации и нуждающихся в социальной реабилитации. Третичная профилактика: работа специальных служб, занимающихся социально неблагополучными семьями, в которых отсутствует должный уход за детьми или допускается насилие над ними.