Синдром округлых образований в легком

Соседние файлы в предмете Фтизиатрия

• #
• #
• #
• #
• #

Туберкулему легких нередко сравнивают с летучими эозинофильными пневмониями. Эозинофильные круглые инфильтраты относятся к аллергическим заболеваниям с различными по своей природе аллергенами. Протекают с маловыраженными клиническими проявлениями или они отсутствуют.

В легких над участком поражения выслушивается жесткое дыхание или мелкопузырчатые хрипы. Заболевание носит сезонный характер и чаще встречается в весенне-осенний период. Характерным клиническим признаком является выделение больным мокроты канареечного цвета, обусловленного распадом эозинофилов.

В крови отмечается эозинофилия до 20-40-70%.

На рентгенограмме отмечается любой локализации, но чаще справа в средней или нижней доле округлое средней интенсивности гомогенное образование с довольно четкими наружными контурами без очаговых и инфильтративных изменений вокруг, обладающие способностью быстро рассасываться, иногда в течение нескольких дней, и даже без лечения.

Периферический округлый рак как и туберкулема, особенно в начальной фазе может протекать с незначительными функциональными расстройствами и местными симптомами. Ряд признаков позволяет дифференцировать эти заболевания. Рак легкого поражает мужчин старше 40 лет. Больные туберкулезом нередко указывают на перенесенный в прошлом сухой или экссудативный плеврит, или специфический процесс в других органах. Туберкулиновая проба у больных раком легких, как правило, отрицательная. Различны частоты и характер болевого синдрома при этих заболеваниях. Острые, усиливающие при глубоком дыхании, но сравнительно быстро проходящие и разлитые боли в груди встречаются у меньшей части больных туберкулезом. При раке боли в груди наблюдаются значительно чаще (в 2,5 раза), а кроме того, они упорные, постепенно нарастают, не связанные с фазой дыхания, не уступают различным седативным средствам. Нередко эти боли сочетаются с болями в костях и суставах по ходу нервных стволов. Уже в начальной фазе у части больных раком отмечается гипертрофическая остеоартропатия (симптом Пьера-Мари-Бамбергера) в виде утолщения и склероза длинных трубчатых костей голени, предплечья, пястных и плюсневых костей и колбовидного утолщения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Этот феномен связывают с повышенным образованием у больных раком легкого эстрогенов. Тем же механизмом объясняют иногда наблюдаемую при этом заболевании гинекомастию у мужчин. Характерно, что и тот и другой симптомы исчезают после оперативного удаления раковых опухолей.

По мере прогрессирования болезни выявляются некоторые общие признаки: кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, утомляемость, похудание, одинаковые физические изменения, увеличенная СОЭ, увеличение уровня глобулинов в сыворотке крови. В отличие от туберкулеза при раке легкого может быть обнаружен синдром повышенной секреции АКТП, что клинически проявляется не только выраженной мышечной слабостью, но и отеками, а также признаками, характерными для болезни Ищёнко-Кушинга. Вместе с тем наблюдающиеся у больных раком легких анорексия и рвота могут быть обусловлены снижением содержания натрия в крови, усилением его выделением с мочой и сопутствующей гидремией.

Физические изменения в легких в начальной фазе как рака, так и туберкулемы выражены в незначительной степени или даже отсутствуют. При прогрессировании опухолевого процесса нередко возникают сдавления крупных сосудов, ателектаз, параканкрозная пневмония, что не характерно для туберкулемы.

Но основной причиной диагностических затруднений является сходная рентгенологическая картина туберкулемы и шаровидного периферического рака. При рентгенологическом исследовании можно установить зачастую локализацию рака не только в верхних, но и в нижних долях легких. В верхней доле он нередко находится в

3 сегменте. Маленькие периферические раки обычно имеют неправильную полигональную форму, а опухоли больших размеров (1,5-2; см и более) — неправильно округлую, бугристую или овально-шаровидную форму. Структура ракового узла чаще всего однородная, и э отличие от туберкулемы вкрапления извести в нем встречаются крайне редко. Контуры опухоли обычно бывают ясными, но не четкими, тяжистыми и волнистыми. Иногда по контуру опухолевого узла определяется «вырезка» (симптом Риглера).

При росте опухоли на томограммах удается обнаружить, что тень опухоли как бы состоит из нескольких слившихся узлов. Нередко на рентгенограмме, преимущественно в периферических отделах легкого, можно обнаружить короткие поперечные линейные тени, так называемые В-линии Керли, по-видимому обусловленные лимфогенным распространением опухолевого процесса. Довольно часто определяется «дорожка» к корню легкого за счет развившегося перибронхиального и периваскулярного лимфангита. У 20-30% больных в раковом узле образуются мелкие полости распада. Иногда образуются крупные полости распада. Они имеют ландкартообразные очертания и содержат небольшое количество жидкости. Наружные контуры распавшегося периферического рака сохраняют характерные для него признаки, а стенка остается довольно толстой (более 5 мм). При этом в окружающей легочной ткани отсутствуют очаги обсеменения.

К важным диагностическим признакам прогрессирования раковой опухоли относятся появление ее метастазов в лимфатических узлах корня легкого и средостения, развитие плеврита, прорастание тканей грудной стенки, диафрагмы и т.д.

Определенное значение приобретают результаты бронхографии, при которой появляются симптомы, характерные для рака: признаки культи (ампутация) бронха в зоне опухоли, деструкцию, сужение мелких бронхов, оттеснение и смешение соседних бронхов.

Наиболее результативным и достоверным методом диагностики округлых образований легких является бронхологическое исследование с катетеризацией и взятием аспирата для бактериологического и цитологического исследования. Визуальная эндоскопия при круглых образованиях обычно мало информативна. При раке легкого до 80% обнаруживают опухолевые клетки, а у 3/4 больных — эритроциты. В пунктатах при туберкулемах обнаруживается казеоз, разрушенные эпителиоидные клетки Пирогова-Лангханса, микобактерии туберкулеза.

В мокроте при опухоли могут быть однократно обнаружены микобактерии туберкулеза в результате распада латентного туберкулезного очага в зоне опухоли. Такой же случайной находкой бывает обнаружение атипических клеток цилиндрического эпителия у больных туберкулезом, страдающих одновременно хроническим бронхитом, пневмосклерозом. Если эндоскопическое исследование не помогает в дифференциальной диагностике — показана пробная торакотомия. В отдельных случаях может помочь трансторакальная пункция при субплевральной локализации.

Страницы: 1 2 3 4 5

Диф диаг округлых образований в лёгких ( туберкулёма, абсцесс, эхинококкоз, опухоль).

Туберкулема и опухоль:

Первостепенная задача врача, выявившего в лёгком округлую тень, — исключение рака лёгкого или другой злокачественной опухоли в кратчайший срок, используя для этого трахеобронхоскопию с биопсией, КГ, микробиологические и цитологические методы. Врачу общей практики лучше сразу отправить пациента на консультацию к онкологу, морально подготовив пациента к возможному хирургическому вмешательству.

В случае диагностических сомнений между туберкулёмой и злокачественной опухолью тактическим выбором должна быть операция на лёгком. 

Каверна и абсцесс

Синдром кольцевидной тени в лёгком требует дифференциальной диагностики с абсцессом лёгкого. Абсцесс обычно сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Против кавернозного туберкулёза свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции, отсутствие М. tuberculosis в мокроте, резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости.

Каверна и опухоль:

Рак лёгкого. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающимися периферическими опухолями лёгкого. Для этого мокроту исследуют на атипические клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающую ткань. Внутренний контур полости, образующейся при распаде опухоли, чаще неровный, свойственна широкая тяжистая дорожка к корню лёгкого. В корне лёгкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Оптимальный метод лучевого исследования больного с полостными образованиями — КТ, позволяющая тщательно обследовать состояние как лёгких, так и средостения.

Дифференциальная диагностика туберкулеза, рака

             и неспецифического воспаления легких по данным

                       клинического обследования

       Ограниченные формы   туберкулеза   легких,   которые   требуют    дифференциальной диагностики с неспецифическим воспалением и раком    легкого в  рентгенологическом отображении представляются в виде:

       — округлого  образования  легкого  (округлая  или  неправильно    округлая тень с резкими контурами);

       — ограниченного  инфильтрата (патологический фокус с нерезкими    контурами, не выходящий за пределы бронхолегочного сегмента);

       — обширного пневмониеподобного инфильтрата (затенение в легких    с нерезкими контурами, распространяющееся за пределы одного-двух и    более сегментов);

       — солитарного полостного образования.

       Для всех этих форм поражения выделены диагностические значимые    общие и частные признаки,  получаемые при применении  общепринятых методик обследования. К ним относятся:

       1. Начало заболевания:  острое при пневмонии,  постепенное или    неосознанное при раке и туберкулезе.

       2. Изменения  на  архивных  флюорограммах:   отсутствуют   при    воспалении; выраженное   прогрессирование   при   раке,  умеренное     прогрессирование или стабильность при туберкулезе.

       3. Динамика  процесса  в период между выявлением заболевания и    госпитализацией: инволюция  при  пневмонии,  прогрессирование  при    раке, стабильность при туберкулезе.

       4. Чувствительность к туберкулину  по  пробе  Манту  с  2  ТЕ:    выраженная при  туберкулезе,  отрицательная или нормергическая при    раке и воспалении.

       5. Серологические  реакции  с тубантигеном:  положительные при    туберкулезе, отрицательные при раке и воспалении.

       6. Уровень  фибриногена  в  сыворотке  крови:  нормальный  при    туберкулезе, стойко повышен или нарастает при  раке,  снижается  в    процессе лечения при воспалении.

       При различных формах поражения  выделены  характерные  частные    признаки, к которым относятся:

       Для ограниченных инфильтратов и округлых образований легких.

       1. Размеры  до  2  см  — при туберкулеме,  2-5 см — при раке и    свыше 5 см — при неспецифическом воспалении.

       2. Контуры  патологической  тени:  резкие  —  при туберкулезе,    нерезкие при неспецифическом воспалении и тубинфильтрате,  вырезка    и нерезкость   медиального  контура  —  при  раке.  Ровные  —  при   туберкулезе и  низкодифференцированном  раке,   неровные   —   при    воспалении, волнистые   —   при   туберкулеме,   лучистые   —  при

   плоскоклеточном и железистом раке.

       3. Структура    патологической    тени:   гомогенная   —   при    низкодифференцированном раке,     мультицентрическая     —     при    плоскоклеточном и  железистом раке,  хаотическая — при воспалении,    беспорядочная и особенно с кальцинациями — при туберкулезе.

       Для солитарных полостей:

       1. Размеры деструкции до 1 см — при туберкулезе,  1-3  см  при    абсцедировании, свыше 3 см — при раке.

       2. Изменения  в  окружающей  ткани:  отсутствуют   при   раке,    воспалительные при   пневмонии,   рубцовые   и   очаговые   —  при    туберкулезе.

       3. Толщина  стенок:  равномерная  до 0,5 см — при туберкулезе,    неравномерная свыше 0,5 см — при раке и абсцессе.

       4. Кашель — сухой при туберкулезе, со слизистой мокротой – при    раке, гнойный — при неспецифическом воспалении.

       Обнаружение при  бронхоскопии  прямых  или косвенных признаков    туберкулеза или рака легкого исключает  необходимость  дальнейшего  проведения отличительной  диагностики  так же,  как и получение из    лаборатории ответа о нахождении в мокроте микобактерий туберкулеза    или раковых клеток.

             Значение одновременной встречи наиболее часто

             встречающихся непатогномоничных признаков для

                вероятности диагноза туберкулеза легких

Эхинококк развивается медленно, иногда в течение нескольких лет не давая клинических проявлений; чаще начинается в молодом возрасте. Обычно различают три стадии развития болезни. Стадия I бессимптомная, может тянуться годами. Заболевание обнаруживают случайно при проведении рентгенологического исследования. Стадия II сопровождается тупыми болями в груди и спине, одышкой, кашлем. Кашель вначале сухой и обусловлен раздражением нервных рецепторов плевры и бронхов. Затем с развитием пе-рифокального воспалительного процесса, деформации бронхов и затруднением отделения секрета появляется слизистая мокрота, иногда с прожилками крови, что обусловлено разрывом мелких сосудов, окружающих кисту. Стадия III характеризуется развитием осложнений инфицирования и нагноения эхинококковой кисты, очень часто с прорывом ее в бронх. Осложнения: в результате попадания в бронхи здоровых отделов легких эхинококковой жидкости и оболочек пузырей может наступить асфиксия.

При наличии эхинококка легкого больные нередко отмечают повышение температуры тела, обусловленное перифокальным воспалением. При нагноении эхинококковой кисты температура тела повышается до 38—39°С и держится долгое время. При разрыве нагноившейся кисты откашливается гнойное ее содержимое с остатками оболочек эхинококковых кист, сколексов и крючьев. Диагностика: при осмотре грудной клетки больного эхинококком легкого иногда’можно видеть выбухание того или иного отдела, изменение межреберных промежутков по сравнению со здоровой стороной. При перкуссии в области прилежания эхинококкового пузыря отмечают притупление.

Аускультативные данные очень разнообразны: хрипы при перифокальном воспалении; бронхиальное, иногда амфорическое дыхание при наличии полости с воздухом. Кисты, расположенные у корня легкого, а также кисты небольших размеров не дают указанных изменений.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в легком одну или несколько округлых или овальной формы гомогенных теней с ровными контурами. Однако диагностика затруднена потому, что тень кисты не всегда имеет ровные контуры. Нередко они изменяются вследствие перифокального воспаления; сдавление прилежащих бронхов вызывает ателектаз легочной ткани, что затрудняет трактовку выявляемых изменений. При гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха («симптом отслоения»). При бронхографии это пространство заполняется контрастным веществом (феномен субкапсулярного контрастирования). При прорыве эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична наблюдаемой при абсцессе легкого выявляется полость с ровными внутренними стенками и уровнем жидкости.

Лабораторные данные зависят более от стадии развития заболевания. Нередко можно отметить эозинофилию (более 4%), при нагноении кисты повышение СОЭ, лейкоцитоз. Постановке диагноза в значительной мере (более чем у 75% больных) помогает анафилактическая проба Казони, при которой в толщу кожи предплечья вводят 0,1 мл стерильной эхинококковой жидкости (антигена), в кожу другого предплечья для контроля вводят такое же количество изотонического раствора хлорида натрия. У больного эхинококком через 30 мин Зч вокруг места введения эхинококковой жидкости появляются гиперемия, отек и кожный зуд, которые держатся от нескольких часов до 1—2 сут.

Подтверждает диагноз эхинококка также положительная реакция латекс-агглютинации. При ней наблюдают агглютинацию антителами частиц латекса, на поверхности которых адсорбирован антиген. Сочетание наличия округлой формы тени с ровными контурами в легком на рентгеновском снимке и положительной пробы Казони или Латекс-теста делают диагноз несомненным. При отрицательной пробе дифференциальный диагноз проводят между эхинококком, туберкулемой, периферической карциномой, т. е. между заболеваниями, дающими шаровидные образования в легких. Используют весь комплекс специальных методов исследования за исключением пункции. Последняя при подозрении на эхинококк недопустима из-за возможности разрыва кисты, опасности попадания эхинококковой жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменения паразитом.