Синдром ограниченной и диффузной диссеминации

Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение легочного рисунка, изменение корней легких.

Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.

Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.

Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициальным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.

Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.

Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 7).

Рис. 7.Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких:

1. Обширное затенение легочного поля

2.  Ограниченное затенение

3.  Круглая тень

4.  Очаги и ограниченная очаговая диссеминация

5.  Обширная очаговая диссеминация

6. Обширное просветление

7. Ограниченное просветление

8. Изменение легочного рисунка

9.  Изменение корней легких

Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисиндромная диагностика с определением общего характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.

Синдром обширного затенения легочного поля.Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (рис. 8-10).

Рис. 8.Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ателектаз левого легкого)

Рис. 9.Тотальное неоднородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цирроз левого легкого)

Рис. 10.Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс)

Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 2.

Таблица 2.Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях

Ограниченное затенениемогут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем — с помощью многопроекционного рентгенологического исследования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастинальные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.

О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение — жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателектазы, локальные пневмосклерозы (рис. 11, 12).

Рис. 11.Ограниченное затенение правого легкого — ателектаз верхней доли

Рис. 12.Ограниченное затенение правого легкого — сегментарная пневмония

Синдром круглой тени— ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он вне или внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогического изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого — периферический рак; множественные образования — метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением — гамартома; образование с самостоятельной пульсацией — сосудистая аневризма (рис. 13).

Рис. 13.Синдром круглой тени — гамартома

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации— округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации — это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 14).

Рис. 14.Ограниченная очаговая диссеминация в верхней доле правого легкого (очаговый туберкулез)

Синдром обширной очаговой диссеминации— поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссеминация), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов — до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пневмокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 15).

Рис. 15.Диффузная двухсторонняя милиарная диссеминация легких

Синдром обширного просветления легочного поля.Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 16).

При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.

Рис. 16.Тотальное одностороннее просветление

Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).

Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гиперпневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.

Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.

Синдром ограниченного просветленияпредставляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберкулеза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмаль-ные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 17).

Рис. 17.Ограниченное просветление левого легочного поля

 (ограниченный пневмоторакс)

Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).

Синдром изменения легочного рисунка— все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.

Усиление легочного рисунка — увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.

Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.

Деформация — это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (рис. 18).

Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радионуклидного методов.

Таблица 8.3.Изменение корней легких при различных заболеваниях

Ñõåìà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà

Óñòàíîâèâ äèàãíîç ñèíäðîìà î÷àãîâ è îãðàíè÷åííîé äèññåìèíàöèè, íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ î÷àãîâ, èõ âåëè÷èíó, ïëîòíîñòü, î÷åðòàíèÿ, ñêëîííîñòü ê ñëèÿíèþ, äèíàìèêó ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíû è ò. ï.

Îñòðûå ïíåâìîíèè ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè ìîãóò îáóñëîâëèâàòü íà ðåíòãåíîãðàììàõ ðàçíîé âåëè÷èíû î÷àãè. Ýòèì î÷àãàì ïðèñóùè ìíîæåñòâåííîñòü, ðàçíàÿ âåëè÷èíà, ìàëàÿ èíòåíñèâíîñòü òåíè, íåðåçêèå î÷åðòàíèÿ, ñêëîííîñòü ê ñëèÿíèþ. Î÷àãè ðàñïîëîæåíû íà ôîíå óñèëåííîãî ëåãî÷íîãî ðèñóíêà.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ îòìå÷àåòñÿ áûñòðîå óìåíüøåíèå è çàòåì ïîëíîå ðàññàñûâàíèå î÷àãîâ.

Äëÿ î÷àãà, ïðåäñòàâëÿþùåãî ñîáîé ïåðâîå ïðîÿâëåíèå ðàêà ë¸ãêîãî, õàðàêòåðíû ïîëíîå îòñóòñòâèå êàêîé-ëèáî êëèíè÷åñêîé êàðòèíû áîëåçíè è ïîñòåïåííûé ðîñò î÷àãîâ (âðåìÿ óäâîåíèÿ îáúåìà îáðàçîâàíèÿ — â ñðåäíåì çà 100 äíåé).

Äëÿ î÷àãîâîãî òóáåðêóëåçà òèïè÷íî îäíîñòîðîííåå èëè äâóñòîðîííåå ðàñïîëîæåíèå ãðóïï î÷àãîâ, ïðåèìóùåñòâåííî â âåðõóøêàõ è ïîäêëþ÷è÷íûõ îòäåëàõ ëåãêèõ. Îãðàíè÷åííîå íåðàâíîìåðíîå îäíîñòîðîííåå ñêîïëåíèå î÷àãîâ â ïðåäåëàõ îäíîãî-äâóõ ñåãìåíòîâ çàñòàâëÿåò ïðåäïîëîæèòü áðîíõîãåííîå ïåðèôîêàëüíîå îáñåìåíåíèå èç ðàñïàâøåãîñÿ èíôèëüòðàòà èëè ñôîðìèðîâàâøåéñÿ êàâåðíû. Òàêîìó áîëüíîìó íåîáõîäèìî ñðàçó æå ïðîèçâåñòè ïðèöåëüíûå ñíèìêè è òîìîãðàììû, à òàêæå áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû ñ öåëüþ îáíàðóæåíèÿ êàâåðíû.

Íåðåçêèå è «ðàçìûòûå» êîíòóðû ÷àùå âñåãî áûâàþò ïðè ñâåæèõ òóáåðêóëåçíûõ î÷àãàõ. ×åòêèå è ðîâíûå êîíòóðû íàáëþäàþòñÿ ïðè ñòàðûõ î÷àãàõ. Ñâåæèå î÷àãè äàþò ìåíåå èíòåíñèâíóþ òåíü, ÷åì ñòàðûå, ñîäåðæàùèå ýëåìåíòû êàçåîçà. Î÷àãàì áðîíõîãåííîé òóáåðêóëåçíîé äèññåìèíàöèè ñâîéñòâåííà ñêëîííîñòü ê ñëèÿíèþ.

Äèññåìèíèðîâàííûé ïðîöåññ â ëåãêèõ ñëåäóåò ïðåäïîëàãàòü ïðè âûÿâëåíèè ó áîëüíîãî ñëåäóþùåãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà:

1. Îäûøêà, âîçíèêàþùàÿ èëè óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (åñëè îíà íå îáóñëîâëåíà äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè). Ïðîãðåññèðóþùàÿ îäûøêà îòòåñíÿåò «ñïåöèôè÷åñêèå» ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè — êàøåëü, êðîâîõàðêàíüå, óäóøüå (àñòìó), áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ïðè äûõàíèè, öèàíîç è ò.ï.
2. Êàøåëü ñóõîé èëè ñî ñêóäíîé ñëèçèñòîé ìîêðîòîé (îáèëüíàÿ ïåíèñòàÿ ìîêðîòà õàðàêòåðíà äëÿ áðîíõèîëîàëüâåîëÿðíîãî ðàêà, êðîâîõàðêàíüå — äëÿ èäèîïàòè÷åñêîãî ãåìîñèäåðîçà ëåãêèõ, ñèíäðîìà Ãóäïàñ÷åðà, ãðàíóëåìàòîçà Âåãåíåðà è äðóãèõ íåêðîòèçèðóþùèõ àíãèèòîâ).
3. Öèàíîç, âîçíèêàþùèìè èëè óñèëèâàþùèéñÿ â ïðîöåññå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.
4. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíîé èëè ôåáðèëüíîé (ïðèçíàê íåïîñòîÿííûé).
5. Óêîðî÷åíèå ôàçû âäîõà è âûäîõà ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ïðîãðåññèðóþùèì ôèáðîçèðîâàíè-åì ëåãî÷íîé òêàíè.
6. Êðåïèòèðóþùèå õðèïû íà âäîõå (ïðèçíàê íåïîñòîÿííûé).
7. Óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä îáëàñòüþ ïîðàæåíèÿ.
8. Èíòåðñòèöèàëüíûå è (èëè) î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ, âûÿâëÿåìûå ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ëåãêèõ.
9. Ãèïîêñåìèÿ (òîëüêî ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå).
10. Ðåñòðèêòèâíûå íàðóøåíèÿ âåíòèëÿöèîííîé ñïîñîáíîñòè ëåãêèõ.
11. Ñíèæåíèå äèôôóçèîííîé ñïîñîáíîñòè ëåãêèõ.

Ïðè âûÿâëåíèè 1, 8, 10 è 11-ãî ïðèçíàêîâ âåðîÿòíîñòü çàáîëåâàíèÿ, âõîäÿùåãî â ãðóïïó äèññåìèíèðîâàííûõ ïðîöåññîâ â ëåãêèõ, íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ. Ïðîãðåññèðîâàíèå óêàçàííûõ ñèìïòîìîâ, íåñìîòðÿ íà àíòèáàêòåðèàëüíóþ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíóþ òåðàïèþ, ïîäòâåðæäàåò ïåðâîíà÷àëüíîå ïðåäïîëîæåíèå.

Ýòàïû äèàãíîñòè÷åñêîé ïðîãðàììû

Äèàãíîñòè÷åñêóþ ïðîãðàììó ïðè äèññåìèíèðîâàííûõ ïîðàæåíèÿõ öåëåñîîáðàçíî ðàçäåëèòü íà ñëåäóþùèå ýòàïû:

• 1-é — îïðåäåëåíèå õàðàêòåðà äèññåìèíàöèè;
• 2-é — ñîñòàâëåíèå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî ðÿäà;
• 3-é — âûÿâëåíèå ãðóïïîâîé èëè íîçîëîãè÷åñêîé ïðèíàäëåæíîñòè ïðîöåññà íà îñíîâàíèè êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ;
• 4-é — áèîïñèÿ ëåãêîãî è ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, åñëè ïîçâîëÿåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, à õàðàêòåð ïðîöåññà íåÿñåí.

Ëîêàëèçàöèÿ èçìåíåíèé

Ïðåèìóùåñòâåííàÿ ëîêàëèçàöèÿ èçìåíåíèé â âåðõóøå÷íî-çàäíèõ ñåãìåíòàõ ëåãêèõ, à òàêæå íåðàâíîìåðíîå ðàñïðåäåëåíèå èõ â äîëå èëè ñåãìåíòå ñâîéñòâåííû äèññåìèíèðîâàííîìó òóáåðêóëåçó ñ ïîäîñòðûì è õðîíè÷åñêèì òå÷åíèåì.

Ïîðàæåíèå â îñíîâíîì ïðèêîðíåâûõ çîí è íàðóæíûõ ñåãìåíòîâ ëåãêèõ õàðàêòåðíî äëÿ ñàðêîèäîçà.

Íàðàñòàíèå èçìåíåíèé ñâåðõó âíèç ñ ìàêñèìàëüíûì âîâëå÷åíèåì â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íèæíèõ îòäåëîâ ëåãêèõ ïðèñóùå ìåòàñòàòè÷åñêîìó ðàêó.

Õàðàêòåðèñòèêà î÷àãîâ

Íåïðàâèëüíàÿ ïîëèãîíàëüíàÿ ôîðìà î÷àãîâ, èõ ñêëîííîñòü ê ñëèÿíèþ è îáðàçîâàíèþ êîíãëîìåðàòîâ ñâîéñòâåííà òóáåðêóëåçó è ñèëèêîòóáåðêóëåçó. Ïðè òóáåðêóëåçå òîëüêî îòäåëüíûå ýëåìåíòû èìåþò ÷åòêèå êîíòóðû, áîëüøèíñòâî æå î÷àãîâ ðàçíîîáðàçíû ïî âåëè÷èíå, ÷åòêîñòè êîíòóðà è ôîðìå (ïîëèìîðôèçì).

Ñàðêîèäîç õàðàêòåðèçóåòñÿ î÷àãàìè ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè. Ïðè ìåòàñòàòè÷åñêîì ðàêå î÷àãè ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû ñ ðîâíûìè ÷åòêèìè êîíòóðàìè.

Òóáåðêóëåç íåðåäêî äàåò ïîëèìîðôíóþ êàðòèíó â âèäå î÷àãîâ ñ ðàñïàäîì, îäèíî÷íûõ ïîëîñòåé äåñòðóêöèè íà ôîíå îñòðîé äèññåìèíàöèè è ñòàðûõ î÷àãîâ ñ îòëîæåíèåì èçâåñòè. Ïîëîñòè ðàñïàäà ëó÷øå âñåãî îïðåäåëÿþòñÿ íà òîìîãðàììàõ è âèäíû äàæå íà ôîíå ãóñòîé ìîíîòîííîé ìåëêîî÷àãîâîé äèññåìèíàöèè.

Èçìåíåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà (óñèëåíèå, èçáûòî÷íîñòü, äåôîðìàöèÿ) ÿâëÿåòñÿ îñîáîé ôîðìîé äèññåìèíàöèè, êîòîðàÿ íàçûâàåòñÿ èíòåðñòèöèàëüíîé èëè ðåòèêóëÿðíîé. Óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà â ïåðèôåðè÷åñêèõ îòäåëàõ ëåãêèõ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî ãèïåðòåíçèåé â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè ìèòðàëüíîì ñòåíîçå èëè ïðè âðîæäåííîì ïîðîêå ñåðäöà. Èçáûòî÷íîñòü, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, íå÷åòêîñòü åãî â ïðèêîðíåâûõ çîíàõ â ñî÷åòàíèè ñ óâåëè÷åíèåì âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñâîéñòâåííû ñàðêîèäîçó II ñòàäèè. Äèôôóçíîå óñèëåíèå ðèñóíêà, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ðàçâèòèåì ýìôèçåìû, íàáëþäàåòñÿ ïðè ïíåâìîêîíèîçàõ. Çîíû óñèëåíèÿ ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ìîãóò âîçíèêíóòü çà ñ÷åò âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ëåãî÷íîé òêàíè (ëèìôîñòàç) èëè âñëåäñòâèå ïíåâìîñêëåðîçà.

Îöåíêà äèíàìèêè äèññåìèíàöèè

Ïîìîùü â äèàãíîñòèêå äèññåìèíèðîâàííûõ ïîðàæåíèé ëåãêèõ îêàçûâàåò îöåíêà äèíàìèêè äèññåìèíàöèè. Òàê, ïðè îñòðîé áàêòåðèàëüíîé ïíåâìîíèè, ïðè ýîçèíîôèëüíîé ïíåâìîíèè ïî÷òè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå (ðåãðåññèÿ) î÷àãîâ ìîæåò ïðîèçîéòè â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé. Ìåäëåííàÿ 3-6-ìåñÿ÷íàÿ ðåãðåññèÿ ñâîéñòâåííà äèññåìèíàöèè ïðè òóáåðêóëåçå è ñàðêîèäîçå. Íåóêëîííîå è áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå äèññåìèíàöèè íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ ðàêîâûì ëèìôàíãèèòîì è ìèëèàðíûì êàðöèíîìàòîçîì. Ïðè êðóïíîî÷àãîâîé äèññåìèíàöèè, ýëåìåíòû êîòîðîé èìåþò äèàìåòð îò 7 äî 15 ìì, äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó â ïåðâóþ î÷åðåäü ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ òóáåðêóëåçîì, ñèëèêîòóáåðêóëåçîì, ìåòàñòàòè÷åñêèì ðàêîì, ñàðêîèäîçîì.

Ïðè ìåëêîî÷àãîâîé äèññåìèíàíèè ñ äèàìåòðîì åå ýëåìåíòîâ îò 4 äî 6 ìì äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îñóùåñòâëÿåòñÿ ìåæäó ïíåâìîêîíèîçîì, òóáåðêóëåçîì, êàðöèíîìàòîçîì, ñàðêîèäîçîì II ñòàäèè è ðåäêèìè ïîðàæåíèÿìè.

Ìèëèàðíàÿ äèññåìèíàöèÿ êàê ÷àñòíûé âàðèàíò ìåëêîî÷àãîâîãî ïîðàæåíèÿ âñòðå÷àåòñÿ ëèøü ó áîëüíûõ ìèëèàðíûì òóáåðêóëåçîì è ðåäêèìè çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ. Ìèëèàðíûé òóáåðêóëåç õàðàêòåðèçóåòñÿ âûðàæåííûìè ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè, ÷àñòî ãåìàòîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè. Ðåäêèå çàáîëåâàíèÿ (íàïðèìåð, ïðîòåèíîç è ãèñòèîöèòîç) äîëãîå âðåìÿ ïðîòåêàþò ñ íåðåçêî âûðàæåííîé êëèíèêîé èëè áåññèìïòîìíî.

Èçó÷åíèå àíàìíåçà è êëèíè÷åñêîé êàðòèíû

Âàæíîå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå äèññåìèíàöèé ïðèîáðåòàåò èçó÷åíèå àíàìíåçà è êëèíè÷åñêîé êàðòèíû. Åñëè, íàïðèìåð, äèôôóçíàÿ äèññåìèíàöèÿ îáíàðóæèâàåòñÿ â ëåãêèõ ó áîëüíîãî, ñòðàäàþùåãî êàêîé-ëèáî äðóãîé ëîêàëèçàöèåé òóáåðêóëåçà, òî îíà, âåðîÿòíî, òàêæå ÿâëÿåòñÿ òóáåðêóëåçíîé. Åñëè äèññåìèíàöèÿ âîçíèêàåò ó æåíùèíû âñêîðå ïîñëå òîãî, êàê ó íåå áûëà óäàëåíà ìîëî÷íàÿ æåëåçà, ïîðàæåííàÿ ðàêîì, òî ïî÷òè íå îñòàåòñÿ ñîìíåíèé â ðàçâèòèè ìåòàñòàòè÷åñêîãî êàðöèíîìàòîçà ëåãêèõ. Íàëè÷èå ìèòðàëüíîãî ïîðîêà ñåðäöà âñåãäà çàñòàâëÿåò ïðåäïîëîæèòü âåíîçíîå ïîëíîêðîâèå â ëåãêèõ. Äëèòåëüíàÿ ðàáîòà â óñëîâèÿõ çàïûëåíèÿ ëåãêèõ — âàæíûé àíàìíåñòè÷åñêèé äîâîä â ïîëüçó ïíåâìîêîíèîçà.

 ñëó÷àÿõ, êîãäà êëèíèöèñò è ðåíòãåíîëîã áåññèëüíû â âåðèôèêàöèè äèàãíîçà, íåîáõîäèìî èññëåäîâàíèå áèîïòàòà.

Â.Ê. Ìèëüêaìaíoâè÷, ê.ì.í., äîö.

«Äèàãíîñòèêà ñèíäðîìà î÷àãîâ è îãðàíè÷åííîé äèññåìèíàöèè» — ñòàòüÿ èç ðàçäåëà Ïóëüìîíîëîãèÿ

Äîïîëíèòåëüíàÿ èíôîðìàöèÿ:

• Èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ ïðè ñêëåðîäåðìèè
• ×òî òàêîå ñèíäðîì ëåãî÷íîé èíôèëüòðàöèè
• Âñÿ èíôîðìàöèÿ ïî ýòîìó âîïðîñó